急性感染性心內(nèi)膜炎

有心臟基礎(chǔ)疾病時更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，比如先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，心臟退行性瓣膜病（老年人），既往心臟動過手術(shù)、換過瓣膜，等等。這些高危人群，要盡可能避免發(fā)生菌血癥，比如小心一點，避免磕碰擦傷，如果要拔牙或者進行口腔科有創(chuàng)操作，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，必要時使用抗生素預(yù)防感染。感染性心內(nèi)膜炎一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。您可以想象，細(xì)菌的大本營在心臟里，隨著每一次心臟的跳動，細(xì)菌就會不斷地釋放入血，隨著血液循環(huán)播散到全身的各個角落，這些細(xì)菌的小塊塊叫做菌栓。一旦菌栓栓塞到關(guān)鍵部位，比如腦、脾臟、腎臟等，就會造成相應(yīng)部位的梗死（腦梗、脾梗死、腎梗死），病情也會更加嚴(yán)重。心臟瓣膜結(jié)構(gòu)被細(xì)菌侵蝕破壞、毀損，造成難以糾正的心衰，嚴(yán)重者死亡。感染性心內(nèi)膜炎的典型癥狀是反復(fù)發(fā)熱，但也有相當(dāng)一部分患者病情隱匿，沒有明顯的發(fā)熱，這時疾病就容易被掩蓋，等到病情加重、再診斷出來時，往往已經(jīng)發(fā)生了腦梗、心衰等嚴(yán)重的并發(fā)癥，都不一定有心外科手術(shù)的機會了，非?？上?。如果有感染性心內(nèi)膜炎的高危因素，又有反復(fù)發(fā)熱的情況，建議做一下超聲心動圖（簡稱心超）篩查，沒有輻射、綠色安全，便捷快速、經(jīng)濟實惠，如果真的有問題，早發(fā)現(xiàn)早治療。您也可以來線下感染科門診咨詢。

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是由細(xì)菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原體等）感染產(chǎn)生的心臟瓣膜和/或心臟內(nèi)膜炎癥。根據(jù)文獻報道，IE發(fā)病率大概在3-15/10萬，瓣膜手術(shù)是主要治療方式，占50%以上。IE發(fā)病初期最常見的表現(xiàn)是發(fā)熱，但有些患者不表現(xiàn)發(fā)熱，而是伴有其他一些非特異性癥狀，導(dǎo)致延誤診斷和治療。近期黃先生就經(jīng)歷了曲折的診斷之路，最終手術(shù)治愈。黃先生，54歲，江蘇省南通市人，半年前開始出現(xiàn)乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腸鏡，發(fā)現(xiàn)腸息肉，行內(nèi)鏡下切除，但術(shù)后乏力癥狀無改善。后在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院住院，檢查發(fā)現(xiàn)存在貧血和慢性腎功能不全，但無法確定病因，且治療后無明顯改善。后到上海某醫(yī)院腎內(nèi)科門診，檢查腎功能不全的原因，做了多項檢查，仍不能確定病因，因這家醫(yī)院床位緊張，很難住院，后到上海另一家三甲醫(yī)院腎內(nèi)科住院檢查和治療，住院期間有過一次高熱，超過39℃，當(dāng)時抽血培養(yǎng)檢查，后來血培養(yǎng)回報陽性（格氏鏈球菌），馬上安排心超，提示感染性心內(nèi)膜炎伴大量贅生物形成。黃先生家屬聯(lián)系我院后，安排急診入院，復(fù)查心超提示：心臟增大，主動脈瓣贅生物形成（24mm9mm），極重度主動脈瓣反流，二尖瓣穿孔伴贅生物形成（16mm），重度二尖瓣反流?；灆z查提示：貧血和腎功能不全?？紤]黃先生心臟內(nèi)贅生物較大（>10mm），隨時有脫落造成重要器官栓塞風(fēng)險，因此完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于入院第2天，就安排了急診手術(shù)。手術(shù)如期進行，建立體外循環(huán)，探查主動脈瓣、二尖瓣，均有明顯贅生物形成，瓣葉損毀嚴(yán)重，遂切除瓣葉，置換人工心臟瓣膜。手術(shù)過程順利，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，康復(fù)過程順利。復(fù)查心臟彩超，提示人工瓣膜功能良好。黃先生從發(fā)病到明確診斷，經(jīng)歷了半年之久，起初發(fā)病表現(xiàn)只有乏力，消瘦，半年內(nèi)體重下降約10公斤，化驗檢查提示有貧血和腎功能損傷。感染性心內(nèi)膜炎通過自身的免疫反應(yīng)，可發(fā)生腎小球腎炎，損害腎功能，而慢性腎功能不全可以導(dǎo)致貧血。貧血可表現(xiàn)為乏力，腎功能下降可引起食欲下降，進而加重貧血，黃先生就是這樣的發(fā)病機制。最終，通過及時的手術(shù)治療，黃先生又恢復(fù)了健康。

感染性心內(nèi)膜炎也稱為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，是一種因為有毒力的細(xì)菌侵入血流，并隨著血流定植到心臟瓣膜，最終毀損心臟瓣膜或者血管而引起一系列心臟功能失常的感染性疾病。一般來說，正常人發(fā)生血液感染的概率并不高。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生需要兩個必要條件，即人體自身的免疫功能下降和毒力較強的細(xì)菌侵入血液。常見的可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險因素包括： 心臟瓣膜病 既往有過心臟人工瓣膜置換史 先天性心臟病，例如房缺，室缺，卵圓孔未閉等 不潔靜脈，例如靜脈吸毒，不正規(guī)獻血，未按規(guī)范操作的醫(yī)療等 既往有過感染性心內(nèi)膜炎病史 牙科疾病與感染性心內(nèi)膜炎 牙科疾病常常要對牙齦組織，牙根以及牙齒和口腔黏膜等部位進行醫(yī)療操作，在充滿各種細(xì)菌的口腔內(nèi)，給細(xì)菌侵入血液提供了便利條件。因此，對于以下一些人群在進行口腔治療操作之前，應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素： 心臟人工瓣膜，包括所有類型的外科瓣膜和最近幾年發(fā)展的經(jīng)導(dǎo)管植入的免縫合瓣膜 植入人工材料的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)，例如瓣膜成形環(huán)，人工腱索，人工血管等 過去有過感染性心內(nèi)膜炎 未治療的先天性心臟缺損，存在左右心交通的 心臟移植 除了以上的情況，口腔科的操作一般情況下是不推薦給予預(yù)防性的抗生素的。另外， 心臟瓣膜有問題的患者在進行其他非口腔科的操作例如食道心超，胃鏡腸鏡，膀胱鏡等有創(chuàng)檢查時，也不建議給予預(yù)防性的抗生素。 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 如上所述，口腔衛(wèi)生關(guān)系到心臟瓣膜的健康，特別是那些置換了人工瓣膜的心臟病人。平時應(yīng)該注重口腔衛(wèi)生，堅持科學(xué)規(guī)律的刷牙，定期到牙科接受專業(yè)化的治療，例如洗牙，去除牙結(jié)石。 如果您在醫(yī)療結(jié)構(gòu)進行了心臟疾病的診斷和治療，您應(yīng)該最好隨身保存一張由專業(yè)的心臟醫(yī)生開具的診斷卡，以便在接受口腔治療時出示給您的口腔科醫(yī)生看。

我之前就介紹過，我們醫(yī)院急診科非常繁忙，每年就診的患者數(shù)量，怎么也得排進全市前五名了。在急診，發(fā)熱永遠(yuǎn)是一個繞不開的話題，既有常見的上呼吸道感染、肺炎、胃腸炎、泌感等，也有膽囊炎、闌尾炎、腫瘤等，當(dāng)然還有不明原因發(fā)熱（FUO）。 今天的這個病例是一個71歲的老年女性，發(fā)熱一天來診，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，皮膚黃染，這種情況一般考慮膽道感染。發(fā)熱、黃疸、右上腹痛是典型的膽道感染三聯(lián)征（急性梗阻性化膿性膽管炎），雖然這個患者右上腹痛不明顯，但是CT提示膽道新發(fā)積氣，也算是一個膽道感染的證據(jù)（她4年前做過膽囊切除）。白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高膽紅素升高可疑膽道感染，pct升高說明有細(xì)菌感染膽管積氣增多 因為我們醫(yī)院留觀床位非常緊張，患者又急需抗炎治療，就轉(zhuǎn)到我們的合作病房抗炎（我目前就負(fù)責(zé)管理合作病房）。患者轉(zhuǎn)來以后也是按照膽道感染，予碳青霉烯類抗生素抗感染，很快體溫和黃疸都開始下降，說明治療有效，三天后改為左氧氟沙星抗炎，一周左右就可以出院了。 不過患者來了以后仔細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)存在幾個問題：一是患者在這次住院之前1年內(nèi)出現(xiàn)好幾次發(fā)熱，都是考慮膽道感染，在外院治療好轉(zhuǎn)出院?；颊呤?年前做的膽囊切除，術(shù)后恢復(fù)一直很好，為什么近一年反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，有沒有什么誘因？二是患者一年前因為風(fēng)心病主動脈重度狹窄伴關(guān)閉不全做了主動脈瓣置換術(shù)，患者恰恰是術(shù)后開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，會不會是并發(fā)了感染性心內(nèi)膜炎？三是患者既往存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征等免疫性疾病病史，發(fā)熱會不會是自身免疫性疾病復(fù)發(fā)的表現(xiàn)？ 基于以上考慮：1、根據(jù)患者發(fā)熱、黃疸、CT膽道新發(fā)積氣，我們還是首先考慮膽道感染，而且應(yīng)做個核磁胰膽管成像（MRCP）看看有沒有泥沙樣結(jié)石等引起的梗阻，黃疸不明顯，但會反復(fù)地發(fā)生膽道炎癥，但是患者年輕時做過骨科手術(shù)，身體內(nèi)有金屬異物，沒辦法做核磁；2、做了心臟彩超沒有發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，不過由于心臟瓣膜贅生物往往很小，體外超聲容易漏診，又安排了經(jīng)食道心臟超聲，還是沒有發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎證據(jù)，查閱患者在友誼的病例資料，半年前曾經(jīng)也復(fù)查過一次心臟彩超沒有發(fā)現(xiàn)問題，暫時排除了心臟問題導(dǎo)致的感染；3、患者自身免疫抗體SSA、SSB陽性診斷干燥綜合征明確，不過血常規(guī)沒有血小板、白細(xì)胞降低表現(xiàn)，發(fā)熱時有畏寒寒戰(zhàn)，抗生素有效等，考慮不是免疫性疾病引起的發(fā)熱，但是免疫低下應(yīng)該是感染反復(fù)發(fā)作，不容易徹底治愈的一個誘因。心臟彩超沒發(fā)現(xiàn)瓣膜病變經(jīng)食道超聲也沒有發(fā)現(xiàn)，我前一段的一個病例反復(fù)心臟超聲沒發(fā)現(xiàn)贅生物，就是通過經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)的提示干燥綜合癥的指標(biāo)強陽性 經(jīng)過一周的治療沒有任何不適癥狀，血常規(guī)和肝功能基本恢復(fù)血常規(guī)只有點輕度貧血肝功能也大體正常PCT也正常了 鑒于患者反復(fù)出現(xiàn)膽道感染，建議患者延長抗感染療程，但是因為恰逢國慶中秋節(jié)，患者還是抗感染一周左右就出院了，不過出院一周再次出現(xiàn)發(fā)熱黃疸入院。雖然抗感染治療后很快好轉(zhuǎn)，我們還是很重視，因為一年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膽道感染，越來越頻繁，而且她有心瓣膜置換，發(fā)熱恰恰在置換之后開始出現(xiàn)，雖然兩次超聲心動圖沒有發(fā)現(xiàn)異常，也還是我心里的一根刺。經(jīng)過電話與我們心內(nèi)科、消化科二線溝通，建議轉(zhuǎn)回友誼進一步檢查，一是再次復(fù)查超聲心動，二是行超聲內(nèi)鏡檢查，觀察一下膽管下段有沒有泥沙樣結(jié)石、炎癥、腫瘤等導(dǎo)致反復(fù)膽道感染的因素。超聲內(nèi)鏡類似于胃鏡攜帶了超聲探頭，用來觀察胃粘膜下病變、胰腺、膽管等位置，因為距離近、沒有氣體干擾，可以取得比經(jīng)腹部超聲清晰的多的效果。 患者轉(zhuǎn)入友誼急診以后，再次行心臟彩超檢查，意外的（也算意料之中）發(fā)現(xiàn)了二尖瓣贅生物，這樣感染性心內(nèi)膜炎（SBE）診斷就明確了。感染性心內(nèi)膜炎容易發(fā)生在風(fēng)心病患者病變的瓣膜上，二尖瓣多見，也容易發(fā)生在人工瓣膜上，這也是我們一直考慮患者可能有心內(nèi)膜炎的原因。心內(nèi)膜炎倒是能夠解釋患者反復(fù)發(fā)熱，伴有畏寒寒戰(zhàn)、黃疸等一系列癥狀。心內(nèi)膜炎超聲是容易漏診，但是經(jīng)食道超聲也沒有發(fā)現(xiàn)還是有點疑惑。難道是新發(fā)的急性感染性心內(nèi)膜炎，之前的癥狀還是膽管炎？因此請了心內(nèi)科、心外科、感染科、消化科、風(fēng)濕科等多科室會診，還是考慮整體病程符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，收入感染科治療，感染控制后轉(zhuǎn)心外科手術(shù)。心臟彩超發(fā)現(xiàn)了瓣膜贅生物 感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)主要是反復(fù)發(fā)熱，伴有納差消瘦，貧血，黃疸等，多見于有瓣膜病的病人，尤其是風(fēng)心病二尖瓣病變，其次是有人工瓣膜的患者，近年來因為風(fēng)心病越來越少見，加上抗生素廣泛使用等因素，心內(nèi)膜炎已經(jīng)是少見病了。不過一旦出現(xiàn)，抗感染周期比較長，并發(fā)癥多，往往還需要手術(shù)治療。這個患者既有瓣膜病變，又有人工瓣膜，屬于高風(fēng)險人群，同時合并有干燥綜合癥，這是一種自身免疫病，可以累及全身多器官損害，導(dǎo)致免疫功能低下，都是預(yù)后不良的因素。而且風(fēng)濕免疫指標(biāo)都是強陽性，風(fēng)濕科考慮不能除外干燥綜合癥也是發(fā)熱的一個因素，因為治療免疫性疾病需要用到激素和免疫抑制劑，可能加重感染，家屬拒絕了干燥綜合癥的治療建議。 患者在這次住院的時候一般狀態(tài)還是不錯的，雖然反復(fù)發(fā)熱、黃疸，消瘦明顯，不過體溫一旦好還可以在走廊活動一下。但是之后的發(fā)展沒有向好，在抗感染的情況下發(fā)熱的頻率越來越高，血培養(yǎng)陽性，心內(nèi)膜炎的病人血培養(yǎng)陽性率還是比較高的，不過之前的幾次都沒有培養(yǎng)到，這次培養(yǎng)是肺炎克雷伯菌，根據(jù)藥敏使用了最強的抗生素，病人的狀況依然是每況愈下，逐漸出現(xiàn)了肝腎損害，血小板降低，心衰，血壓不穩(wěn)等一系列問題，病情加重以后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU，一直也沒有調(diào)整出手術(shù)機會，大約兩個月以后患者還是去世了。血小板開始下降血培養(yǎng)陽性 一般來說對于發(fā)熱的病人，要弄明白3個問題：一是感染部位，二是病原學(xué)，三是制定治療方案。難點其實是在前兩個，往往我們碰到的慢性發(fā)熱病人，就是因為不能明確病灶、病菌才導(dǎo)致治療無從下手。像這種已經(jīng)明確感染灶和病原學(xué)的，其實用藥方案相對簡單了，但是還是會因為各種因素導(dǎo)致治療失敗。 這位阿姨性格比較隨和，心態(tài)也比較好，治療配合度也很好，所以查房的時候會經(jīng)常聊聊天，轉(zhuǎn)到其他科室治療，也一直在關(guān)注病情發(fā)展和治療情況，真是看著一個鮮活的生命，逐漸凋落，讓人格 外傷感，但這就是醫(yī)生的日常，每天都有可能見到生離死別。我所能做的唯有盡自己的綿薄之力。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是特魯多醫(yī)生的墓志銘，翻譯過來就是：有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰。我希望如果我沒有辦法挽回一個生命，就給她最大的安慰。

細(xì)菌竟會“吃掉”心臟瓣膜，警惕感染性心內(nèi)膜炎上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心外科張步升63歲的張先生，因為平時口腔衛(wèi)生狀況不佳，患有牙周病，最近他發(fā)現(xiàn)一顆蛀牙，牙齒已經(jīng)爛掉了一半。他貪圖方便，去了家小診所拔牙齒，拔牙后牙齒是不痛了，但沒想到莫名其妙出現(xiàn)了感冒癥狀，渾身乏力伴有發(fā)熱。后來病情越來越重，引起了感染性心內(nèi)膜炎，細(xì)菌甚至“吃掉”了一部分心臟瓣膜。還好老張及時來醫(yī)院院就診，做了瓣膜置換的手術(shù)才轉(zhuǎn)危為安。什么是感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎多是由口腔、腸道、泌尿道的細(xì)菌或者真菌經(jīng)過血液入侵心臟，引起心臟內(nèi)膜或者瓣膜的感染，并造成瓣膜的受損。感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病情病程分為急性、亞急性兩種。最常見引起感染的細(xì)菌類型是葡萄球菌。感染性心內(nèi)膜炎的死亡率居高不下，院內(nèi)或 3 個月內(nèi)死亡率為 18%～25%。感染性心內(nèi)膜炎的癥狀是什么？感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)多種多樣，最常見表現(xiàn)是全身感染的癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲減退等，其次是新出現(xiàn)的心臟雜音。其他表現(xiàn)包括血管和免疫學(xué)異常，以及腦、肺或脾栓塞等。感染性心內(nèi)膜炎如何診斷？目前，改良Duke 診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是臨床最實用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生會根據(jù)患者的臨床癥狀、血培養(yǎng)和心臟超聲檢查等綜合做出判斷。哪些是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的高危人群？本身患有各種心臟瓣膜病、先天性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病的患者因免疫性疾病而長期服用激素治療的患者過去曾罹患感染性心內(nèi)膜炎的患者曾接受瓣膜置換手術(shù)或者紫紺型先天性心臟病經(jīng)手術(shù)修補仍有殘余缺損、分流的患者口腔衛(wèi)生不佳的患者靜脈藥癮（吸毒）者等當(dāng)這些高危患者在進行有創(chuàng)操作如拔牙、氣管鏡、胃鏡等之前需要咨詢醫(yī)生是否需要預(yù)防性使用抗生素。如何預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎非常兇險，因此預(yù)防其發(fā)生就顯得非常重要。癥菌血癥是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病的必要條件。因此，平時要注意口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生, 防止繼發(fā)性感染, 避免不必要的有創(chuàng)檢查，如果要進行則嚴(yán)格遵循無菌操。如何治療感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎的治療包括抗感染治療和外科手術(shù)治療?？垢腥局委熯x用兩種抗生素聯(lián)合靜脈給藥、藥物劑量要足夠，同時需要較長的療程（一般為4～6周）。大約一半的感染性心內(nèi)膜炎的患者由于存在嚴(yán)重并發(fā)癥需手術(shù)治療。外科手術(shù)的目標(biāo)是清除感染組織或植入物；清除瓣膜周圍的感染；重建心臟的結(jié)構(gòu)和瓣膜功能。外科手術(shù)指征是患者出現(xiàn)心力衰竭、感染無法控制以及預(yù)防栓塞事件。對于感染性心內(nèi)膜炎的患者，具體選擇何種類型的瓣膜以及采用何種手術(shù)方式，需要詳細(xì)咨詢你的醫(yī)生。

今年5月初，來自孝感的53歲王先生，因為“肢體乏力”到我院就診，入院后被診斷為腦梗塞。在進行腦卒中原因篩查時，發(fā)現(xiàn)患者有陣發(fā)性房顫，同時心臟彩超提示二尖瓣重度反流，左房、左室增大，其中左室舒張未徑為67mm，已明顯超過正常值，需要通過外科手術(shù)對二尖瓣進行修復(fù)或者置換人工瓣膜?？紤]患者處于腦卒中的急性期，為減少心臟手術(shù)過程中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險，心胸外科醫(yī)生擬在腦卒中病情穩(wěn)定3個月后再對患者進行二尖瓣手術(shù)。雖然患者左室已明顯增大，但患者無明顯心衰癥狀，加上抗心衰藥物的應(yīng)用可暫時改善心功能，本以為應(yīng)該很順利渡過的術(shù)前等待時間，卻因為一場毫不經(jīng)意的雨，讓王先生的病情變得兇險而復(fù)雜。出院后，王先生淋了一場小雨。一場小雨對正常人來講件很普通的事情，但淋雨后王先生出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，并反復(fù)發(fā)作。以為就是淋雨導(dǎo)致的普通感染，王先生對此并沒有在意，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心進行輸液治療和口服抗感冒藥后就沒有再治療。六月底時，王先生感覺精神狀態(tài)越來越差，乏力、胸悶癥狀越來越明顯。來我院復(fù)查心臟彩超顯示二尖瓣瓣葉多發(fā)贅生物形成，考慮感染性心內(nèi)膜炎。對此新發(fā)情況，心胸外科醫(yī)生高度重視，立即安排患者住院治療，血培養(yǎng)結(jié)果為鏈球菌陽性，證實患者為二尖瓣反流合并感染性心內(nèi)膜炎，并立即進行抗生素治療?？紤]患者為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，無明顯心衰癥狀，贅生物不大，無明顯發(fā)熱，也無栓塞癥狀，心外科醫(yī)生擬對患者進行4周正規(guī)抗感染治療后再對患者進行手術(shù)，以減少圍術(shù)期感染風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。但在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心進行抗生素治療時，王先生病情再次進展，突然出現(xiàn)左手掌紅腫、疼痛，來我院行B超檢查示：左側(cè)指掌側(cè)總動脈中間支栓塞。同時，心臟彩超提示二尖瓣贅生物增大?？紤]患者抗生素治療效果不佳，且出現(xiàn)體循環(huán)栓塞癥狀，心胸外科為患者急診進行了二尖瓣置換和三尖瓣成形手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者二尖瓣、三尖瓣環(huán)明顯擴大，二尖瓣前、后瓣葉多處贅生物形成，考慮成形成功率不高，手術(shù)醫(yī)生直接為患者進行了二尖瓣機械瓣置換+三尖瓣成形手術(shù)。手術(shù)過程順利，患者術(shù)后5小時脫離呼吸機，術(shù)后第一天即從監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，在醫(yī)院進行三周抗生素治療后，出院回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)進行5個星期的抗生素治療。術(shù)后第四周時，患者在門診復(fù)查心臟彩超示：心臟大小完全恢復(fù)正常，恢復(fù)竇性心律，貧血、感染癥狀和指標(biāo)完全糾正。感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)，由細(xì)菌、真菌、立克次體、衣原體等病原微生物經(jīng)血行途經(jīng)引起。在病原菌中，鏈球菌約占65%，葡萄球菌占25%，真菌、立克次體等少見，依據(jù)病情和嚴(yán)重程度分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎，是一種死亡率很高的急重癥，經(jīng)過正規(guī)的抗生素治療和其它支持治療后，院內(nèi)死亡率仍可達(dá)15-30%，其中未經(jīng)治療的急性感染性心內(nèi)膜炎死亡率接近100%。約50%的感染性心內(nèi)膜炎患者需要外科手術(shù)治療，通過外科手術(shù)可使感染性心內(nèi)膜炎的死亡率從60%降低至20%左右，極大的提高了感染性心內(nèi)膜炎的治療效果。孝感市中心醫(yī)院心胸外科自2012年開展心臟外科手術(shù)以來，目前可以開展包括各類瓣膜置換、修復(fù)成形、不停跳冠脈搭橋、先天性心臟病矯治、感染性心內(nèi)膜炎外科治療、肥厚性梗阻性心肌病外科治療、胸腔鏡輔助的微創(chuàng)瓣膜手術(shù)、主動脈夾層介入治療、PFO封堵、 經(jīng)X線或胸超聲引導(dǎo)的先心病封堵治療等各類心臟手術(shù)。另外，隨著醫(yī)改進一步推進和報銷比例提高，目前在我院進行心臟手術(shù)醫(yī)保報銷比例可達(dá)70%，為患者提供安全、方便、有效治療的同時，可最大限度地減少患者醫(yī)療費用。

感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良。何時考慮外科手術(shù)治療？到目前為止，仍然是一個很大的挑戰(zhàn)。不過，目前學(xué)界認(rèn)為出現(xiàn)之一下列情況之一，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 第一，心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的嚴(yán)重的二尖瓣反流或者是嚴(yán)重主動脈瓣反流。不論是不是合并心力衰竭均應(yīng)手術(shù)。 第二，心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的主動脈瓣或者二尖瓣的急性病變，而且出現(xiàn)血流動力學(xué)異常。比如出現(xiàn)低血壓、休克、嚴(yán)重的心動過速等。 第三，合理的抗生素治療下，仍然不能控制的膿毒血癥。 第四，致病微生物對抗生素耐藥。 第五，心內(nèi)膜炎的致病微生物是真菌、金黃色葡萄球菌、或者是革蘭氏陰性細(xì)菌。 第六，存在二尖瓣環(huán)的膿腫，或感染灶擴展到瓣葉中間的纖維，或者是已經(jīng)形成心臟內(nèi)的瘺管或瘺道。 第七，在心內(nèi)膜炎的發(fā)展過程中，新發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯。 第八，發(fā)現(xiàn)有一厘米以上的贅生物。尤其是贅生物活動度較大。這種情況比較容易產(chǎn)生脫落，而導(dǎo)致血栓栓塞的并發(fā)癥。 第九，合理的抗生素治療之后仍然反復(fù)發(fā)生血栓栓塞事件。

患者，男，68歲，既往體健，因“反復(fù)發(fā)熱1月余”入院。 患者入院前1月余因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，伴寒顫、嘔吐、肌肉酸痛，下蹲后起身時頭暈明顯，無其余不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗感染治療(具體藥物不詳)后體溫可恢復(fù)正常，停藥后發(fā)熱仍反復(fù)發(fā)作。 2017年6月24日至我院門診就診，相關(guān)檢查結(jié)果與相關(guān)處理如下: 血常規(guī)+CRP：WBC 11.50109/L，CRP 69.9mg/L； 胸片：兩肺野紋理稍增多，左側(cè)肺門影增大。 予左氧氟沙星片500mg qd抗感染治療發(fā)熱仍有反復(fù)。 7月6日復(fù)查結(jié)果與處理如下： CRP =120.2mg/L， 胸片：兩肺散在炎性改變，右肺上葉粟粒結(jié)節(jié)。 予頭孢曲松針2.0g qd抗感染治療后，患者體溫有所下降。 7月9日出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀。再次來我院急診科就診，檢查結(jié)果與處理如下： 血常規(guī)+CRP：WBC 11.98109/L，HGB 109.0g/L，CRP 59.6mg/L， NT-Pro-BNP 7580.00pg/ml，TNI 0.400g/L， 心電圖：1.竇性心律，2.室性早搏；床邊心臟B超：二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退。 擬“發(fā)熱待查”收住入院。入院查體：P 94次/分，R 20次/分，BP 93/47mmHg，T 37.3℃。神志清，精神差，慢性病容。皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音稍粗，左肺聞及少許濕性羅音，心律齊，心音無減弱，未及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)無殊。浙江省人民醫(yī)院感染病科黃益澄 患者入科后予完善血培養(yǎng)，繼續(xù)予莫西沙星針0.4g qd抗感染以及補液等治療，此時患者仍有低熱，伴活動后胸悶。 7月14日檢查結(jié)果與處理： 肝、膽、脾、胰、腎B超顯示：肝多發(fā)囊腫； 24小時動態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.房性早搏28次；3.室性早搏70次，其中成對4次，短陣室性心動過速1次。 胸部增強顯示：1.兩肺滲出性病變，伴小葉間隔增厚，考慮肺水腫可能，合并感染不除外，伴雙側(cè)胸腔積液。2.右肺上葉粟粒結(jié)節(jié)，考慮增殖灶。3.冠脈鈣化，左心增大。 予胸腔穿刺置管引流胸水，胸水檢查提示漏出液。結(jié)合患者NT-Pro-BNP升高、雙側(cè)胸腔積液、肺水腫、左心增大、漏出性胸腔積液的檢查結(jié)果，考慮將該病例診斷為“急性左心衰”，但考慮到患者無基礎(chǔ)心臟疾病及高血壓、糖尿病、高血脂病史，于是，決定復(fù)查心臟B超， 7月17日檢查結(jié)果與處理： 心臟B超顯示：主動脈瓣上贅生物考慮，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，心包少量積液。 考慮“感染性心內(nèi)膜炎”，予限制補液量，并加用頭孢美唑針2g q12h加強抗感染后體溫恢復(fù)正常。 7月19日患者突發(fā)端坐呼吸，請心胸外科醫(yī)師會診，會診醫(yī)師表示該患者符合手術(shù)指證，7月20日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+二尖瓣成形術(shù)。 術(shù)前檢查：經(jīng)食管心臟B超：主動脈瓣穿孔伴重度關(guān)閉不全，二尖瓣中重度關(guān)閉不全。 術(shù)中探查：主動脈瓣、左冠瓣及無冠瓣均可見直徑約1.5cm贅生物伴瓣葉穿孔，呈明顯關(guān)閉不全，瓣環(huán)及周圍組織質(zhì)脆，二尖瓣瓣葉菲薄，瓣環(huán)增大，呈明顯關(guān)閉不全。 患者血培養(yǎng)回報呈陰性，術(shù)后予亞胺培南西司他丁鈉針1g q8h+達(dá)托霉素針0.5g qd加強抗感染治療。 7月28日術(shù)后病理檢查顯示：“主動脈瓣”瓣膜組織伴贅生物形成，局部纖維組織增生及多量中性粒細(xì)胞浸潤，符合感染性心內(nèi)膜炎改變。 8月3日調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦鈉針4.5g q8h+萬古霉素針1000mg q12h抗感染 。之后患者順利出院。 感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis, IE)是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、衣原體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。 IE最常見的臨床癥狀和體征分別為發(fā)熱、新發(fā)心臟雜音。目前IE的診斷主要根據(jù)改良的Duke標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)需根據(jù)臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查等綜合分析作出診斷。 主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)血培養(yǎng)陽性：兩次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌(草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組細(xì)菌、金黃色葡萄球菌或社區(qū)獲得性腸球菌而無原發(fā)病灶)；或非上述細(xì)菌但與IE一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽性(持續(xù)性陽性定義為相隔>12小時的2次或2次以上血培養(yǎng)陽性；或首末次血培養(yǎng)相隔時間>1小時的3次血培養(yǎng)全部陽性、4次全部陽性)。(2)單次血培養(yǎng)陽性為貝氏柯克斯體或I相IgG滴度>1:800。(3)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)IE的陽性表現(xiàn)：①贅生物；②心臟膿腫；③新發(fā)生的人工瓣膜裂開。(4)新發(fā)生的瓣膜反流。次要標(biāo)準(zhǔn)：①易患因素、基礎(chǔ)心臟病或靜脈吸毒成癮。②體溫>38℃的發(fā)熱。③血管損害征象：大動脈栓塞，膿毒栓塞性肺梗死，真菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway損傷等。④免疫異常征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth出血點及類風(fēng)濕因子。⑤微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但未能達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)要求；或與IE一致的活動性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)。確診需滿足下列3條之一：①符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；②符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；③符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)。疑似診斷需有下列2條之一：①符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；②符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)。 本例患者發(fā)熱伴血象、炎癥指標(biāo)升高，病程中抗感染有效，但停藥后很快復(fù)發(fā)，考慮存在抗感染療程不足的可能，總體上支持感染性發(fā)熱的診斷。雖然篩查了常見的感染部位，但感染灶始終不明確，這種情況下我們需要特別警惕隱匿部位的感染，尤其是IE、肝膿腫、腹腔膿腫、牙齦膿腫等。該患者伴有胸悶等心功能不全的表現(xiàn)，但急診心臟B超檢查無明顯贅生物的發(fā)現(xiàn)，誤導(dǎo)了我們的診斷，所以當(dāng)輔助檢查和臨床表現(xiàn)不符時，不能盲目相信輔助檢查診斷，必要時須進行復(fù)查。建議對心臟B超初步檢查結(jié)果為陰性而臨床仍疑診IE的病例在5-7天內(nèi)進行復(fù)查。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸心臟B超的敏感性為40-66%、特異性為94%，而經(jīng)食管心臟B超的敏感性為90-100%、特異性為90-100%。當(dāng)心臟B超不確定時，心臟CT和核素成像等輔助成像可以提高診斷的敏感性。IE的1年死亡率高達(dá)30%，其核心問題是各種病原體的感染，有效的抗感染治療是控制疾病進展的關(guān)鍵?？咕幬锏倪x擇原則為：(1)殺菌劑；(2)聯(lián)合應(yīng)用；(3)大劑量；(4)靜脈給藥；(5)長療程：一般為4-6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎需6-8周或更長。出現(xiàn)以下情況需手術(shù)干預(yù)：進展性瓣膜和組織損傷、感染難以控制、栓塞高危人群。本例患者血培養(yǎng)陰性，病原暫不明確，臨床上對其使用了經(jīng)驗性抗感染治療，目前新興的檢測手段如二代測序?qū)⒂兄谖覀冞M行精準(zhǔn)治療。患者病程中出現(xiàn)進展性瓣膜和組織損傷，手術(shù)指針明確，最終經(jīng)過內(nèi)科抗感染和外科瓣膜置換而痊愈，這提示IE的診治需要多學(xué)科的協(xié)作。