陰莖癌

丁丁癌明確的病因尚不清楚。目前以包皮過長，包莖，包皮垢學(xué)說較為公認(rèn)。丁丁癌主要是鱗狀上皮癌為主，約占95%。丁丁癌主要分為乳頭狀癌和浸潤性癌二類。始發(fā)于丁丁冠狀溝包皮內(nèi)板和龜頭處。丁丁癌分為三級，Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；Ⅱ級分化居中，屬于中度惡性；Ⅲ級分化不良屬于高度惡性。丁丁癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。早期臨床表現(xiàn)為小的硬結(jié)，紅斑，丘疹狀或疣狀突起。隨著腫塊逐漸增大基底部可出現(xiàn)淺或深的難治性潰瘍，邊緣隆起或卷起。包莖可以掩蓋病變而易忽視。腫瘤增大甚至可糜爛和破壞包皮，常有血性惡臭分泌物。腫塊一般不侵犯尿道，排尿很少出現(xiàn)問題。如果腫瘤潰爛得不到及時治療可出現(xiàn)嚴(yán)重的局部感染和局部的淋巴結(jié)腫大。丁丁癌主要以手術(shù)治療為主，Ⅰ級陰莖癌可以做部分丁丁切除術(shù)，Ⅱ級和Ⅲ級陰莖癌需做全丁丁切除術(shù)和腹股溝淋巴結(jié)清掃。丁丁癌術(shù)后造成陰莖缺損可以行自體組織移植丁丁再造術(shù)。再造丁丁同樣有排尿，生育和性生活功能。部分丁丁缺損部分丁丁再造，全丁丁缺損全丁丁再造。丁丁癌術(shù)后1.5-2年內(nèi)無復(fù)發(fā)即可行丁丁再造術(shù)。

近年來，隨著衛(wèi)生條件及衛(wèi)生健康意識的提高，陰莖癌的發(fā)病率越來越低，但仍有一些患者因各種原因未能及時就診，延誤了治療。在此我建議：對于包莖的患者，如果發(fā)現(xiàn)陰莖頭部包塊，陰莖癌的可能性極大，應(yīng)及早就診。陰莖癌常常會出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大或同時有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影響了患者生存時間和生活質(zhì)量。腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是近年來興起的一種治療陰莖癌 術(shù)式，較以往的開放手術(shù)優(yōu)點很多，基本不會出現(xiàn)皮瓣的壞死，改善了預(yù)后，我們采用的是順行性方式，可以在大腿部不會出現(xiàn)刀口，不影響術(shù)后的活動，因為這種術(shù)式的切口在下腹部，并且很小，愈合很快。并且能做到規(guī)范的清掃。效果良好。最后再一次提醒患者，得了陰莖癌盡早規(guī)范治療，可以收到很好的效果。

【導(dǎo)讀】美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）2021年年會將于美國東部時間6月4日~6月8日召開。在本屆大會上，特瑞普利單抗數(shù)十項研究入選，其中在陰莖癌領(lǐng)域，ASCO公布了一項由我國專家報道的特瑞普利單抗在晚期陰莖癌的隊列研究結(jié)果，為未來陰莖癌免疫治療策略提供了探索方向。 一項免疫檢查點抑制劑（特瑞普利單抗）聯(lián)合抗EGFR靶向治療加化療治療局部晚期陰莖鱗癌的隊列研究結(jié)果 作者簡介 中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 韓輝 教授 泌尿外科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，腎癌及陰莖癌單病種首席專家。廣東省抗癌協(xié)會泌尿生殖系腫瘤專業(yè)委員會副主任委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)外科分會副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會廣東省泌尿外科分會委員。專注于腹腔鏡技術(shù)在泌尿腫瘤領(lǐng)域治療技術(shù)，陰莖癌多項研究成果被2020年歐洲泌尿協(xié)會（EAU）和2020NCCN寫入陰莖癌診療指南。主編國內(nèi)第一本全面介紹泌尿腫瘤手術(shù)學(xué)專著，《泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤外科手術(shù)圖譜》（人民衛(wèi)生出版社）。近5年以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI收錄論文23篇。 01 研究背景 陰莖癌（Penile Cancer,是一種好發(fā)于包皮內(nèi)板和龜頭的惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌（SquamousCell Carcinoma，SCC）是其中最常見的病理類型。局部早期陰莖癌及時進(jìn)行手術(shù)根治預(yù)后良好，而一旦發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后就急劇惡化[1]。最近的研究表明，相較于傳統(tǒng)化療，ICIs和靶向治療的聯(lián)合可能是一個有前途的治療策略。本文報道了特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠單抗和TIP化療的療效和安全性。 02 研究方法 研究納入有可測量目標(biāo)病灶（RECIST v1.1標(biāo)準(zhǔn)），且符合條件(18-75周歲，分期為局部晚期（如任何 T, N＞2，M0;T4,任何 N，M0）的PSCC患者12例。所有患者接受特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠單抗加順鉑、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇或白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療，療程21天，共4個周期或直至 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)定義的疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性反應(yīng)。主要評估項目是病理完全緩解率（pCR）。次要終點包括無進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）和安全性。 03研究結(jié)果 直至摘要投稿，研究共納入12例接受托特瑞普利單抗加尼妥珠單抗加TIP(TNTIP)作為新輔助治療并隨后進(jìn)行根治性手術(shù)的患者。中位年齡51歲(95%CI：44-60.5)歲。10例（83.3%）患者接受了3或4個療程的TNTIP新輔助治療。在新輔助治療和根治性手術(shù)后，8例（66.7%）患者出現(xiàn)PCR。2例（16.7%）出現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，其中1例（8.3%）在TNTIP治療2個療程后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，1例（8.3%）在根治術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。中位隨訪時間21.3個月(95%CI：19.9-22.6)。PFS和OS的中位隨訪時間未達(dá)到。1年P(guān)FS率為83.3%，1年OS率為91.7%。治療相關(guān)的3級不良事件有3例（25%）患者出現(xiàn)。沒有發(fā)生與治療相關(guān)的4級、5級不良事件或死亡。 04研究結(jié)論 研究結(jié)果顯示，新輔助階段使用特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠+TIP化療有效的改善了局部晚期PSCC的疾病控制和預(yù)后，為局部晚期陰莖癌的治療策略提供了新的卓有成效的探索。 「專家點評」 中山大學(xué)腫瘤防治中心 史艷俠 教授 內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。中國臨床腫瘤協(xié)會（CSCO）理事；中國抗癌協(xié)會青年常務(wù)理事；中國抗癌協(xié)會少見病及原發(fā)灶不明腫瘤專委會副主委；中國抗癌協(xié)會臨床化療專業(yè)委員會秘書長，青委會常務(wù)副主委；廣東省醫(yī)學(xué)會腫瘤內(nèi)科分會秘書長兼青委會主委；廣東省胸部腫瘤防治研究會乳腺癌分會副主任委員；從事乳腺腫瘤及泌尿系統(tǒng)腫瘤內(nèi)科治療臨床工作20余年；近年來在PNAS、Cancer Research等I類SCI雜志上發(fā)表論文20余篇。 陰莖癌的治療目前以外科治療為主，早期無轉(zhuǎn)移（T1～3N0M0）的陰莖癌可通過手術(shù)切除病灶達(dá)到根治，5年生存率高達(dá)90%。而一旦腫瘤局部進(jìn)展至出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N＞0），5年生存率大幅下降至50% ；出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）時，5年生存率可低至0[1]。 晚期陰莖癌的綜合治療一直困擾著泌尿外科和內(nèi)科醫(yī)生，化療作為輔助治療手段療效有限。目前，陰莖癌一線化療緩解率普遍徘徊在30%～40%，主要化療方案是以順鉑為核心，手術(shù)聯(lián)合化療仍然是絕大多數(shù)患者獲得根治的唯一希望[2]。然而，由于陰莖癌的低發(fā)病率，其系統(tǒng)治療經(jīng)驗大多來源于小樣本、回顧性研究，缺乏隨機(jī)隊列的研究數(shù)據(jù)，在新輔助化療方面經(jīng)驗則更為稀少。 表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）近年來被認(rèn)為在陰莖癌的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。雖然有研究表示，EGFR 的激活形式 p-EGFR 只在 25-50%的患者中被檢測到，而且更傾向于在早期癌組織中出現(xiàn)，但p-EGFR 的表達(dá)對術(shù)后復(fù)發(fā)的優(yōu)勢比（Odds Ratio, OR） 為 7.6 (95% CI=1.49 to 50;p=0.009)，死亡風(fēng)險比（Hazard Ratio, HR）為 9.0 (95% CI=1.0 to 100;p=0.01)[18, 19]，因此 EGFR 是目前陰莖癌系統(tǒng)治療的靶點之一[3-4]。 PD-1 是 T 細(xì)胞表面的免疫檢查點分子，機(jī)體正常組織細(xì)胞表達(dá)其配體 PD-L1，二者結(jié)合可以抑制 T 細(xì)胞的功能，這是避免免疫系統(tǒng)攻擊自身組織的重要機(jī)制。然而，腫瘤微環(huán)境中 T 細(xì)胞表面的PD-1 與腫瘤細(xì)胞 PD-L1 的結(jié)合，介導(dǎo)了腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸過程。此前的研究發(fā)現(xiàn) 40%-60%的陰莖癌 PD-L1 高表達(dá)[5-7]，這提示陰莖癌中存在免疫抑制，患者可能從免疫治療中獲益。 免疫治療重塑了包括肺癌、黑色素瘤等多種實體腫瘤的治療格局。在本研究中，從目前的研究結(jié)果來看，雖然納入的患者數(shù)量有限，但取得的pCR、PFS、OS結(jié)果十分令人驚喜。基于上述研究結(jié)果，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院韓輝、史艷俠團(tuán)隊作為研究者發(fā)起的相關(guān)研究，得到國內(nèi)君實等制藥企業(yè)支持，二期臨床研究已經(jīng)完成第一階段入組，結(jié)果和前期研究的結(jié)果接近，部分病人中期隨訪時間還未達(dá)到，隨著研究的進(jìn)展，未來局部晚期陰莖癌新輔助治療策略可能會發(fā)生變化。 轉(zhuǎn)載自公眾號“VIP說”

陰莖癌是一個相對少見的惡性疾病，每每看到有些患者在治療上走了彎路或者耽誤了治療時間，導(dǎo)致效果不佳，作為醫(yī)生我的心情都是很沉重的。下面是以科普通俗易懂的方式，將陰莖癌國際國內(nèi)的指南和本人治療大量病例的經(jīng)驗做一總結(jié)，希望能夠給廣大患者帶來幫助！ 1、陰莖癌是一個以手術(shù)治療為核心和關(guān)鍵的疾病，對于沒有到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度的患者，只有切除干凈了，才有機(jī)會治愈?；熀退幬镏委煟ū热绨邢蛑委煟┲皇亲鳛檩o助地位，單一應(yīng)用是無法達(dá)到治愈的。 2、對于局部晚期患者，需要聯(lián)合藥物治療，可以術(shù)前應(yīng)用或者術(shù)后應(yīng)用，當(dāng)然術(shù)后應(yīng)用會更精準(zhǔn)，因為有明確的術(shù)后病理。對于腹股溝或者盆腔淋巴結(jié)臨床檢查已提示有廣泛病灶的患者，也是可以采用術(shù)前藥物治療的（新輔助）。 3、陰莖癌是一個相對少見的疾病，治療的經(jīng)驗和規(guī)范性非常重要，建議盡量到每年診治不少于10-20例的醫(yī)院就診，以保證治療的質(zhì)量。 4、我們建議在處理陰莖原發(fā)灶的同時盡量同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃，從而保證腫瘤治療的最佳療效。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥—皮瓣壞死，在本治療組已經(jīng)10年未發(fā)生，我們不應(yīng)該以此不清掃而最終影響到療效。對于合適的患者采用微創(chuàng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，最快術(shù)后2天就可以出院。 5、指南不推薦放療用于治療陰莖癌。我們每年收治不少外院復(fù)發(fā)的病例，其中有部分患者在出現(xiàn)復(fù)發(fā)后外院采用放療作為補(bǔ)救措施，幾乎沒有控制住腫瘤的。采用放療后，對疾病控制基本沒有幫助，而且對后面的外科治療帶來困難，因為做過放療的大范圍皮膚因為愈合能力極差，在切除腫瘤的同時需要一并切除，從而必須要做更復(fù)雜的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)。陰莖原發(fā)灶也不推薦放療，原因有二：一、作用很有限；二、做過放療后，陰莖會組織纖維化，看起來是保留了部分器官，但實際器官的血供差，功能也不好。 6、不建議淋巴結(jié)穿刺或者切除活檢，首先有不少比例的假陰性，其次可能會帶來腫瘤播種的風(fēng)險。我們建議行經(jīng)典的根治性范圍淋巴結(jié)清掃，從而達(dá)到診斷和治療的雙重目的。 7、對于少數(shù)惡性程度很高的病理類型，比如低分化癌、脈管內(nèi)癌栓和肉瘤樣癌等，建議原發(fā)灶切除范圍要廣泛，并且即使術(shù)后淋巴結(jié)病理為陰性，這部分患者仍然要建議術(shù)后輔助藥物治療。因為上述情況出現(xiàn)血性轉(zhuǎn)移途徑的概率較高。

陰莖癌的治療主要是外科治療，也是目前主要的治愈手段，如果外科不能控制陰莖癌，腫瘤進(jìn)展，患者多在2年內(nèi)死亡。陰莖癌的治療包括原發(fā)灶的處理和腹股溝淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的處理。治療的方法包括局部治療和全身治療。局部治療的手段有：手術(shù)切除、激光、放療和冷凍等，全身治療有化療、靶向治療和免疫治療等。

早期可沒有任何臨床癥狀或不適。早期可表現(xiàn)為龜頭，包皮內(nèi)板或冠狀溝部位的丘疹、紅斑、白斑、潰瘍、菜花狀小腫物。小腫物逐漸增大，形成明顯的腫塊。可累及龜頭和陰莖體部，甚至整個陰莖被腫瘤破壞而完全消失，但是不會伴有疼痛和排尿困難。腹股溝可摸到腫大的淋巴結(jié)，可以破潰，有獨特的惡臭。

不一定會得，但是得陰莖癌的幾率較高。包皮過長且個人衛(wèi)生習(xí)慣不良的情況下，包皮內(nèi)形成包皮垢，包皮垢合并慢性感染，反復(fù)刺激，容易導(dǎo)致癌變，誘發(fā)陰莖癌的可能。有研究顯示，新生兒或童年行包皮環(huán)切或注意清潔衛(wèi)生，可以預(yù)防陰莖癌的發(fā)生，但如果成年后再行包皮環(huán)切則無助于陰莖癌的預(yù)防。成年男性需要注意清潔衛(wèi)生，定期自查自檢，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時到醫(yī)院就醫(yī)。早期的陰莖癌通過規(guī)范的治療，可以取得很好的治療效果。

在全球范圍內(nèi)，陰莖癌的發(fā)病率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)相對較高。在上個世紀(jì)50年代以前，由于衛(wèi)生條件惡劣，陰莖癌曾是我國最為常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，陰莖癌在我國的發(fā)病率（0.61/10萬人）逐漸下降至接近歐美等發(fā)達(dá)國家水平（0.4-0.6/10萬人），已經(jīng)成為了罕見腫瘤。陰莖癌的高發(fā)年齡是50-70歲。腫瘤多發(fā)生于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板，很少發(fā)生在陰莖體部。原發(fā)腫瘤中約95%是鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等其他病理類型，轉(zhuǎn)移性腫瘤則更為罕見。此外，陰莖上皮內(nèi)瘤變（PeIN）則被認(rèn)為是可進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變。陰莖局部衛(wèi)生狀況欠佳引起的反復(fù)感染是目前公認(rèn)的惡變危險因素。有包莖或包皮過長者如不注意個人衛(wèi)生，由于包皮垢蓄積容易導(dǎo)致反復(fù)感染進(jìn)而增加罹患陰莖癌的風(fēng)險。一般來說，6周歲之前的兒童多有生理性包莖，如沒有反復(fù)感染或排尿障礙，在保持清潔的前提下可以不急于處理，但如超過6周歲，特別是青春期后仍不能上翻顯露陰莖頭，則建議盡早外科處理。而對于包皮過長者，如能夠每天上翻清洗保持局部清潔，也可不行包皮環(huán)切術(shù)。此外，與陰莖癌相關(guān)的可能致病因素還包括吸煙、陰莖硬化性苔蘚以及性病史等。陰莖癌早期可表現(xiàn)為丘疹、斑塊、乳頭狀或扁平突起、疣狀或菜花狀腫物等。隱藏于包莖內(nèi)的早期病變?nèi)菀妆谎谏w，許多患者往往也羞于早期就醫(yī)而導(dǎo)致病情進(jìn)展形成潰瘍及感染，其表面常伴有惡臭分泌物。筆者迄今還記得當(dāng)年我的老師說的一句話，“有經(jīng)驗的泌尿外科大夫靠嗅覺就能診斷陰莖癌”。陰莖癌患者常伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中約50%是由于炎癥導(dǎo)致，經(jīng)規(guī)范抗炎治療后如淋巴結(jié)仍未縮小或活動度差的則多為腫瘤轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除原發(fā)病變是最重要的治療方法。對于腫瘤僅發(fā)生于包皮遠(yuǎn)端的（T1）可僅行包皮環(huán)切術(shù)，如包皮缺損較多可行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。對于腫瘤侵及遠(yuǎn)端陰莖范圍較小且浸潤深度較淺的病例（T1），特別是較年輕的患者，可以考慮行激光灼燒、陰莖頭切除等保留陰莖的術(shù)式，酌情結(jié)合放化療，盡可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。對于腫瘤范圍大且浸潤較深的病例（T2-T3），則多需行陰莖全切或部分切除，術(shù)后如有必要可考慮行陰莖再造。如腫瘤侵犯陰囊、恥骨、前列腺等鄰近臟器組織（T4）需考慮一并切除。此外，部分有陰莖全切指征的患者，可能有強(qiáng)烈的保陰莖意愿，對于病變相對較輕的選擇性患者，經(jīng)過充分評估，在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)及放化療等綜合措施可進(jìn)行保陰莖嘗試，但需進(jìn)行密切隨訪。 對于確診時腹股溝無可觸及腫大淋巴結(jié)的患者（cN0），如腫瘤局限，進(jìn)行規(guī)律復(fù)診即可；但對于腫瘤侵及尿道或陰莖海綿體甚至更大范圍，以及切除腫瘤標(biāo)本提示有周圍淋巴管、血管和/或神經(jīng)侵犯、腫瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），應(yīng)進(jìn)行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評估，酌情行腹股溝淋巴清掃。對于存在腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)的患者，目前臨床醫(yī)生多首先進(jìn)行術(shù)后3-4周的口服抗炎治療，如淋巴結(jié)仍未縮小或活動度較差的則多考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)一步行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評估。對于臨床診斷有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，必要時也可在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺進(jìn)一步病理確診后再行淋巴清掃。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)（>3個）、較大（>4cm），粘連固定嚴(yán)重和/或存在前述原發(fā)腫瘤高危因素的病例（N2-N3），應(yīng)考慮在新輔助化療后再行淋巴清掃，術(shù)后根據(jù)病理情況還需在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上探討是否行進(jìn)一步放化療等綜合治療。陰莖癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的幾率很低（約2.3%），因此僅在診有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，才主張行胸/腹/盆腔CT等檢查以排除區(qū)域外淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的可能。對于轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，在手術(shù)切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，還需酌情采取放化療等綜合治療措施，但治療效果欠佳。， 陰莖癌行陰莖全部或部分切除后的局部復(fù)發(fā)率一般不超過7%，而采用保留陰莖的治療方案后，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)約50%，其中約27%在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。如及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并進(jìn)行積極治療，局部復(fù)發(fā)并不會顯著降低患者的生存率，因此，陰莖癌術(shù)后隨訪非常重要。一般，在術(shù)后的前兩年建議患者應(yīng)每3月進(jìn)行一次規(guī)律的復(fù)診，如情況穩(wěn)定則在術(shù)后的第3-5年可將復(fù)診間期延長至每隔半年1次，如5年無復(fù)發(fā)，則可將隨訪間期延長至一年1次。多數(shù)陰莖癌惡性程度較低，積極治療預(yù)后良好。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期陰莖癌患者，術(shù)后5年生存率可高達(dá)85%以上，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，其5年生存率降至29%～40%，如腫瘤進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)隔器官則預(yù)后極差，其5年生存率近乎于零。因此早診早治，更進(jìn)一步的說，注意個人衛(wèi)生、盡早去除包莖等危險因素，是戰(zhàn)勝陰莖癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*參考《2019中國泌尿外科和男科疾病診療指南》及《NCCN2020.V2陰莖癌指南》。

隨著人民生活質(zhì)量的提高，保健意識的增強(qiáng)，陰莖癌的發(fā)病率越來越低。但臨床上依然會收治這樣的患者。 對于陰莖龜頭或包皮上的原發(fā)病灶的手術(shù)治療以及相關(guān)放、化療這里暫且略過。這里主要淺談原發(fā)病后的淋巴結(jié)清掃術(shù)式問題。 這里主要涉及腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃的時機(jī)和方法。 1、腹股溝淋巴結(jié)可以預(yù)防性清掃。清掃的指征根據(jù)原發(fā)病灶的病理分級分期。如果不滿足指征，就可以密切隨診。 2、隨診中如果發(fā)現(xiàn)可觸及的淋巴結(jié)增大，抗炎治療數(shù)周無效，基本可以斷定有轉(zhuǎn)移，這時可以行淋巴結(jié)穿刺活檢。 3、對于尚無法觸及的淋巴結(jié)也可以行活檢，操作難度偏大。 一旦證實為轉(zhuǎn)移，則需行雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)≥2個淋巴結(jié)陽性，則建議行盆腔淋巴清掃術(shù)。 在預(yù)防性清掃過程中，如果術(shù)中冰凍病理如果發(fā)現(xiàn)≥2個淋巴結(jié)陽性，則建議同時行盆腔淋巴清掃術(shù)。但術(shù)中冰凍病理需病理科強(qiáng)大的支持，難度極大。 目前淋巴清掃很少行開放手術(shù)了，創(chuàng)傷極大，腔鏡手術(shù)越來越普及。手術(shù)入路基本上是經(jīng)雙側(cè)大腿入路清掃雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，每側(cè)需3個穿刺孔。如果需要清掃盆腔淋巴結(jié)，需再行腹部穿刺3至4個穿刺孔。 本手術(shù)團(tuán)隊于本科開展了“下腹壁4個穿刺孔雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，大幅減少穿刺孔數(shù)量，極大地減輕了創(chuàng)傷并增加了美觀性，收到很好的手術(shù)效果。

一例前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例分析和討論江西省腫瘤醫(yī)院周偉敏【引言（導(dǎo)讀）】轉(zhuǎn)移性陰莖癌發(fā)病十分罕見。其中，前列腺癌、膀胱癌來源最為常見。陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的預(yù)后和生存極差，治療上應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點，采用放射治療、化學(xué)治療及內(nèi)分泌治療等方案進(jìn)行治療，同時也應(yīng)該注意腫瘤變異情況，調(diào)整治療策略。本例患者在行前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過全身化療后病情得到一定時間的控制，但是很快病情惡化，值得深入思考?！静±榻B】 一般信息：患者，男性，52歲 主訴：前列腺癌電切術(shù)后3月，陰莖異常勃起1月?，F(xiàn)病史：患者3月前因進(jìn)行性排尿困難在外院就診，查腹部CT：前列腺增生并鈣化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1）。術(shù)后排尿功能恢復(fù)正常，并規(guī)律內(nèi)分泌治療：比卡魯胺+戈舍瑞林。擬在新輔助內(nèi)分泌治療半年后行前列腺癌根治術(shù)。1月前患者出現(xiàn)陰莖異常勃起，伴疼痛，癥狀逐漸加重，難以忍受，并出現(xiàn)排尿困難。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移。在外院行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后，2020年2月轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。 體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦面容，輪椅推入病房，神志清晰。恥骨上膀胱區(qū)留置導(dǎo)尿管，引流尿液清亮。陰莖呈青紫色，持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖海綿體、尿道海綿體僵硬，可觸及多個綠豆大小腫物，龜頭表面可見散在突出新生物（圖2）。雙下肢可見數(shù)個黃豆大小腫物（圖2）。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，表面凹凸不平。輔助檢查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并鈣化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺電切術(shù)后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1），免疫組化標(biāo)記：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及雙側(cè)精囊腺，伴骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)髂血管旁、盆底及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰莖和后尿道腫脹并異常強(qiáng)化，考慮腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移可能（圖3）。肺部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，與2019年12月老片（術(shù)前）相比新增，考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。初步診斷：1.陰莖異常勃起 2.陰莖轉(zhuǎn)移瘤3.前列腺癌全身轉(zhuǎn)移（T4N1M1c，Ⅳ期）圖1初診前列腺病理圖2陰莖及左下肢腫物圖3盆腔MR和肺部CT【病情討論及臨床決策分析】根據(jù)①前列腺癌病史、②查體、③影像學(xué)等證據(jù)進(jìn)行初步診斷。患者非刺激條件下陰莖長時間、持續(xù)勃起，考慮為陰莖異常勃起。既往有前列腺癌手術(shù)病史，2月后陰莖體、陰莖頭出現(xiàn)多發(fā)腫物，首先考慮為陰莖轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)2002年AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）的TNM分期，該病例腫瘤侵犯精囊腺、陰莖海綿體，并有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。故分期為T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分級公認(rèn)為Gleason評分系統(tǒng)。據(jù)2018年AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版，該患者初診前列腺癌的評分為Gleason 5+4，分級分組為5組，惡性程度極高。臨床決策：①止痛對癥治療； ②復(fù)查腫瘤相關(guān)指標(biāo)，包括PSA，NSE，糖類抗原等； ③行陰莖腫物活檢，明確病理性質(zhì)?！緳z查結(jié)果】① 腫瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤標(biāo)正常；② 活檢病理：陰莖腫物低分化癌，傾向前列腺癌來源（圖4）。免疫標(biāo)記：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。圖4陰莖腫物病理【多學(xué)科會診】參與學(xué)科：泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科診斷方向：結(jié)合患者病史、影像檢查，病理檢查，診斷明確為前列腺癌陰莖、全身轉(zhuǎn)移。患者初診PSA不高，屬于偶發(fā)前列腺癌，Gleason評分9分，病理惡性程度極高?；颊咴趦?nèi)分泌治療后2個月后，現(xiàn)PSA低于檢測下限，但NSE增高；陰莖腫物活檢病理考慮前列腺癌來源，免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物部分陽性。綜合考慮腫瘤可能具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。治療選擇：泌尿外科認(rèn)為，患者腫瘤低分化，不分泌PSA，惡性程度高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療無效，手術(shù)無法改善患者生存，如對癥治療疼痛癥狀控制滿意，暫可不行手術(shù)處理。放療科認(rèn)為，對于陰莖惡性異常勃起，使用阿片類止痛藥物治療，疼痛控制可，患者全身轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷嚴(yán)重，暫不考慮局部行放療。病理科閱片意見，陰莖腫瘤同源于前列腺，但發(fā)生一定的神經(jīng)內(nèi)分泌分化。腫瘤內(nèi)科意見，低PSA下的前列腺癌進(jìn)展，惡性程度高、預(yù)后差，使用含鉑類為主的化療，可能一定程度改善患者預(yù)后。治療決策：化療：順鉑20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天為一個療程。療效評價：用藥1個療程，患者陰莖勃起硬度明顯減輕，止痛藥物減量。化療三個療程復(fù)查胸部CT，胸部腫瘤明顯縮?。▓D5），血清瘤標(biāo)NSE明顯下降，陰莖疼痛癥狀明顯緩解。tPSA＜0.008ng/ml。圖5 化療3程后化療六個療程后，患者病情進(jìn)展，陰莖異常勃起加重，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤明顯增多（圖6），血清瘤標(biāo)NSE明顯增高（圖7），tPSA＜0.008ng/ml?；颊呔芙^進(jìn)一步治療，9個月后患者因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。圖6 化療6程后圖7 NSE變化趨勢圖【經(jīng)驗與體會】1.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制是什么？盡管陰莖血流豐富，但是轉(zhuǎn)移到陰莖的惡性腫瘤極為罕見。文獻(xiàn)報道的陰莖轉(zhuǎn)移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直腸乙狀結(jié)腸癌最常見1。這些癌種均為盆腔器官，解剖上與陰莖關(guān)系密切。然而，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚無定論。陰莖與通過尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜與盆腔臟器隔開，這可能是前列腺癌直接蔓延至陰莖的天然屏障。如果腫瘤累及尿道，則有可能隨尿道直接浸潤至陰莖尿道海綿體并突破陰莖白膜蔓延至陰莖海綿體。逆行靜脈擴(kuò)散被認(rèn)為是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖的主要途徑。前列腺的血液回流至盆底靜脈叢，而陰莖背靜脈和盆底靜脈叢之間存在復(fù)雜的交通支。這些微靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣并且壓力低。因此，腫瘤細(xì)胞可能通過靜脈血流逆向轉(zhuǎn)移至陰莖。另外，腹股溝淋巴結(jié)與閉孔淋巴結(jié)可經(jīng)由髂淋巴結(jié)相互溝通，前列腺腫瘤也可能通過淋巴途徑進(jìn)行擴(kuò)散。動脈血型擴(kuò)散也可能是陰莖轉(zhuǎn)移的重要原因。幾乎所有報道的前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例均有其他臟器轉(zhuǎn)移。不可忽視的是，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移可能是醫(yī)源性原因2。統(tǒng)計國內(nèi)文獻(xiàn)，具有完整資料報道的5例患者中，除了1例初診時即出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移外，其余4例均為電切術(shù)后轉(zhuǎn)移（發(fā)生在術(shù)后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺電切術(shù)后2月發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移。我們推測，手術(shù)過程中電切鏡設(shè)備接觸了前列腺癌組織后，器械表面的腫瘤細(xì)胞通過鏡體進(jìn)出尿道，造成腫瘤在陰莖上的播散。2.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行診斷及鑒別診斷陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等等3。本例患者以陰莖異常勃起為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)排尿困難。增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查，有助于明確腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移情況。在診斷此類陰莖轉(zhuǎn)移癌的時候還應(yīng)注意與原發(fā)性陰莖癌、鐮狀細(xì)胞貧血、脊髓外傷或者藥物源性陰莖異常勃起相鑒別。病史詢問中，還應(yīng)該追溯患者腫瘤病史情況，關(guān)注有無經(jīng)尿道前列腺手術(shù)病史。陰莖腫物病灶活檢可提供明確的病理資料，通過與原發(fā)腫瘤進(jìn)行病理比對，可有力證明其為癌癥轉(zhuǎn)移而非原發(fā)腫瘤。本例患者將陰莖腫物病理和前列腺癌病理切片相對比，并通過免疫組化證實為前列腺癌轉(zhuǎn)移。但是，值得注意的是，由于患者接受了內(nèi)分泌治療，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在免疫標(biāo)記上有所差別，說明腫瘤在藥物治療后發(fā)生一定程度上的變異。3. 前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移治療和預(yù)后如何？陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后很差，平均生存時間10個月1。幾乎所有前列腺癌發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移時合并有其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況較差。國內(nèi)報道的5例患者生存時間大多在1年以內(nèi)4。因此，這類患者的治療應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陰莖切除+尿流改道手術(shù)是目前治療陰莖轉(zhuǎn)移癌的主要手術(shù)方式，但是術(shù)后生存并不樂觀，手術(shù)主要起緩解癥狀的目的，但是也會帶來新的創(chuàng)傷5。本例患者使用阿片類藥物可控制陰莖勃起引起的疼痛癥狀，故未采取手術(shù)切除陰莖。陰莖轉(zhuǎn)移瘤的治療重點應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點進(jìn)行針對性治療，例如放療、化療、內(nèi)分泌治療6。本例患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移?；颊哐錚SA無法檢出，但NSE指標(biāo)較高，結(jié)合免疫組化病理，考慮腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。該類型腫瘤治療上推薦以順鉑為主的化療7。本例患者用藥后腫瘤得到一定程度控制，癥狀明顯緩解，NSE指標(biāo)恢復(fù)正常。然而，很快患者病情加重，NSE指標(biāo)隨之升高，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭。【總結(jié)】前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的臨床病例非常罕見。逆行靜脈擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、動脈血型轉(zhuǎn)移可能是發(fā)病的重要機(jī)制。這類患者的腫瘤惡性程度高，多合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)尿道前列腺癌的手術(shù)操作是腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移不可忽視的醫(yī)源性問題。因此，我們呼吁，未經(jīng)藥物控制的前列腺癌謹(jǐn)慎通過前列腺電切術(shù)改善排尿癥狀。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，治療上應(yīng)該在明確轉(zhuǎn)移腫瘤的生物學(xué)特點后進(jìn)行多學(xué)科會診討論，個體化定制治療方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用順鉑為主的化療方案，一定程度上改善了患者的臨床癥狀。同時提示，對于PSA不升高的患者，應(yīng)該關(guān)注其他瘤標(biāo)并注意密切追蹤復(fù)查。本例患者NSE與腫瘤的療效關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，可能作為療效評價的一個重要指標(biāo)。【參考文獻(xiàn)】[1]Cocci 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