肺部疾病

前言：肺實性小結節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時再觀察隨訪下，看有無進展再決定。但若已經隨訪，確實有所變化，但變化又不大，這時候還是會良惡性難以確定，對于手術與否會比較猶豫。如果激進一點，位置還好，切了也無所謂，至少明確診斷也解除反復隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結了。本來PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實在實際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會是浸潤性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準確。今天分享的的這個病例有些糾結。基本信息：?男性?35歲?。第一次問診：2022.12主訴：發(fā)現肺結節(jié)3年。現病史：3年前患者檢查發(fā)現肺結節(jié)，定期隨訪復查，目前已復查故就診。希望獲得的幫助：主要問題就是，這三年多以來右下肺那個實性結節(jié)大小沒什么變化，但是之前兩次結節(jié)看起來圓一些，最近兩次那個結節(jié)看起來周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說這個特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時的報告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結節(jié)狀密度增高影。當時右上胸膜下有微小實性結節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結節(jié)實性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時右下病灶較前似乎密度顯得高點，邊緣光滑，更像良性點。到了2022年5月，右下結節(jié)好像又小了點去。2022年11月時冠狀位見病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見病灶類三角形，而且沒有膨脹感，也無收縮力。右上病灶仍是微小實性結節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當時輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強，收縮力不明顯。我的意見：左下葉5月份說的磨玻璃結節(jié)我覺得不確切，太淡也不明顯，有些牽強了。好在11月份復查沒有報了，我們暫且不管它。右下的結節(jié)密度高，邊緣凹陷沒有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒有轉彎或進入，總體密度過高，加上右上葉也有小結節(jié)實性的，況且隨訪對比也無顯著進展，所以此灶基本上考慮是良性的，風險低，能年度隨訪復查。應該是慢性炎或淋巴結可能性較大。以上意見供參考！第二次問診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過，本次復查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現肺結節(jié)，定期隨訪復查，目前已復查故就診。兩年前已咨詢過葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個定心丸，然后繼續(xù)復查。2023年復查時顯示未增大，今年2024年復查顯示有增大，一看這個結果就有點焦慮，這邊醫(yī)生建議做個增強ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復查一次，本次復查顯示有增大，不知是否有風險？應該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現，實性，邊上有血管經過，緊貼著病灶。病灶邊上有擴張的細支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導致來解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴張伴痰栓或支氣管來源的鱗癌之類也是可能的。實性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實性。右上結節(jié)一直沒有明顯變化進展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見：右肺下的這個病灶跟2022年比，確實有所增大，感覺也有點鼓鼓囊囊的感覺。感覺有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強CT可能價值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細支氣管擴張，來源于細支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴張伴有痰栓，也有可能會增大。我倒覺得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒有增高就4個月到6個月再復查一下再決定。上葉胸膜下的實性結節(jié)沒有膨脹性，考慮是良性的。意見供參考！后續(xù)再回復：你這個病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實在2022年時的是較之前顯得小點，邊緣更平直點的，而今年這次的也確實膨脹性又明顯些。所以會大小有變化的話，感覺與惡性又不太符合，若是淋巴結反應性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過幾個月復查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實性小結節(jié)的判斷有些難，關鍵是這種表現不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結節(jié)。對于此例來說，我是之前傾向良性是因為實性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實有增大了，而且也有一些用良性無法解釋的表現，基于這樣邊緣部位的位置，其實應該單孔局部切了化驗更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因為真惡性，這種密度放著是擔心的，睡不踏實的。

前言：檢查發(fā)現肺結節(jié)，結友最關注的一是結節(jié)有沒有增大，這主要看報告上寫的大??；二是結節(jié)有不有新增，這主要也是看報告上的描述。若是肺結節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實際上有時報告可能會由于結節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報出來，而換個醫(yī)生寫報告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報出更多的結節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經常強調，不必過于關注有幾處結節(jié)，也不必過于在意大小上的細微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現肺結節(jié)不要太著急干預處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預與否看風險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現肺部有結節(jié)3年余。現病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現肺結節(jié)，CT報告提示：右肺上葉前段、中葉內側段磨玻璃結節(jié)，考慮右肺中葉外側段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內側段直徑約7mm磨玻璃樣結節(jié)，性質待定；右肺上葉前段及右肺下葉內基底段直徑小于5mm磨玻璃結節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內側段可見一磨玻璃密度小結節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側肺野內未見明確異常密度病變征象。結論右肺中葉內側段磨玻璃密度小結節(jié)，考慮炎性結節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復查CT，與2022年4月份CT結果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內側段、右肺下葉背段數個磨玻璃結節(jié)，其中右肺中葉內側段磨玻璃結節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內側段磨玻璃結節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結節(jié)，右肺中葉外側段實性結節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學附屬第一醫(yī)院行CT復查顯示右肺中葉外側段混合磨玻璃密度結節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內見實性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內側段直徑約6mm磨玻璃密度結節(jié)影，邊界較清，其內似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結節(jié)影，邊界清，右肺下葉內基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實性小結節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現為進一步咨詢來診?；疾r長：2021年8月發(fā)現至今曾就診醫(yī)院：某大學附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側段結節(jié)是1年內新增還是自21年或22年起已經存在（只是可能當時CT結論未提及）？此處結節(jié)如為1年內新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結節(jié)的性質和風險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術與近期手術相比風險是否會明顯增大？3.如右肺結節(jié)建議手術處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內側和外側段三個結節(jié)嗎？某大學附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結節(jié)雖然尺寸小，但風險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術切除右肺中葉兩處結節(jié)，右肺上葉結節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術您推薦的手術方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術切除基本上要肺段。當然此時小而非實性，能隨訪的。右中葉外側段混合密度結節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現炎性與腫瘤均可類似表現，需隨訪對比。右中葉內側段磨玻璃結節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細毛刺樣，沒有吸收好轉，考慮腫瘤范疇的可能性大。內側段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側段結節(jié)較前無明顯進展，收縮力是有的，偏實性密度也是有的，整體輪廓較清。內側段結節(jié)輪廓與邊界清，較前無進展，血管與之貼著，未見明顯實性成分。右下背段斜裂側有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結節(jié)仍在，輪廓清。外側段結節(jié)密度顯得有點高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點的。內側段病灶仍是純磨，有細毛刺征，血管貼著，實性成分不明顯。2024年9月復查的并非薄層的，不展示了。我的回復：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側段一直是有的，而且相比其他兩處結節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風險相對較高點，但畢竟一來是多發(fā)結節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內側段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進展的應該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風險不大，能隨訪；3、右上葉前段結節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風險是小的，能隨訪的；4、對于肺結節(jié)是否要手術干預，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結合病灶位置和患者年紀等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預，尤其是多發(fā)結節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預防機體再長的病灶的情況下，處理已經發(fā)現的病灶無法做到一勞永逸。在總體風險可控，還不至于有大的轉移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復查不至于突然爆發(fā)性進展而失控，導致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側段的，目前仍小，風險個人認為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復查隨訪更為妥當；5、以后若主病灶風險增加要干預了，由于多發(fā)結節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實施手術，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術并發(fā)癥與本身的風險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結節(jié)的處理估計真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結。但我宣揚的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預真的風險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經是多原發(fā)的了，所以追求一網打盡必無法杜絕此后再新長結節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網打盡而不顧肺功能的損失或機體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關系，平衡的考慮點仍是：遺留次病灶在體內風險性大??！

有一位家住河北省的男士在線上問診平臺申請了我的電話咨詢，他今年三十八歲，半年前在滄州的一家三甲醫(yī)院體檢，發(fā)現報告里面寫著右下肺條索。他想了解這樣的描述是什么意思？有沒有肺癌的可能，多久再復查一次。在電話咨詢過程中，他說出報告醫(yī)生的也不知看到他肺里邊有什么，就給他寫上這句話，是不是說明就是肺癌？關于肺部條索，在之前我給大家講過。這個詞都是用來描述肺部良性改變的，比如說肺內的慢性炎癥，也就是之前肺里面出現過感染，在肺里面留下的影子，會用條索這個詞來描述，用這個詞來描述肺癌的幾乎沒有。有朋友說你說的不對，我肺里面就是寫的條索，手術之后就是肺癌。這種情況有沒有呢？當然是有的，報告里的肺部病變是條索，是放射科醫(yī)生根據自己的經驗做出的判斷，這是一個主觀的判斷，也許其他的醫(yī)生會認為這并不是一個條索，而是惡性的，這也是有可能的。

一些細心的患者在看到他的CT圖像時說：“醫(yī)生，我的肺在CT片子上怎么這么黑，我也沒干過煤礦啊，這是不是不正常？”答：肺部在影像學檢查，如胸片或CT上，表現出黑色，大多數情況下屬于正?，F象。這是因為吸進去的空氣儲留在氣管和肺泡內，胸部檢查，使得X光線透過肺而形成的一種表現。密度高的組織吸收的X射線較多，檢測器檢測到的信號較弱，如腫瘤、骨骼和鈣化灶等，如圖2。密度低的組織吸收的X射線少，檢測器檢測到的信號較強，表現為黑色，如肺部、脂肪組織、液體等。如果是長期接觸粉塵、油煙等環(huán)境，長期抽煙患者，胸部影像會表現出肺氣腫，肺的透亮度會增加，表現為黑色程度要比正常情況更深；如果是大面積肺炎，肺部發(fā)生炎癥滲出實變，肺泡腔里面充滿了從肺間質組織滲出的蛋白成分、纖維素成分再混合一些液性成分，此時病變的肺泡腔里面幾乎不在含有氣體，猶如海綿吸入了大量的粘稠液體，變得沉重腫脹，CT掃描時呈現為“白肺”，如圖3。

肺挫傷如何診治？一文掌握導讀肺挫傷是指胸部創(chuàng)傷后對肺實質造成的直接或間接的損傷，肺挫傷后血液和其他體液在肺組織內積聚，過多的液體使通氣/血流比失衡，從而導致缺氧。肺挫傷是引起急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和肺炎的獨立危險因素。本文介紹了肺挫傷的診斷和治療，以加深讀者認識。臨床表現肺挫傷臨床表現各不相同，取決于病情的嚴重程度。嚴重肺挫傷的癥狀會在數小時內出現，輕度損傷的癥狀可能在24-48小時內逐漸出現。輕度肺挫傷可能沒有癥狀，聽診時呼吸音降低，胸痛、咳嗽較為多見，部分有咳血表現?；颊咄ǔＴ诔霈F癥狀之前有創(chuàng)傷史。在嚴重的情況下，肺泡氣體交換被破壞，低氧血癥和高碳酸血癥，出現呼吸困難，可伴隨明顯胸腔積液及肺撕裂傷。診斷詳細外傷病史、體格檢查和影像學檢查有助于診斷肺挫傷。明確的胸部外傷病史，胸痛、氣短、咳嗽、咯血甚至呼吸困難等臨床表現，再結合胸部聽診啰音、呼吸音減弱的體格檢查，大部分肺挫傷病例可得到臨床診斷。胸部X線檢查是胸部創(chuàng)傷最常用的影像學診斷的方法，但傳統(tǒng)的胸部X線檢查有明顯的不足之處即對肺挫傷的顯示效果欠佳，難以判斷患者肺損傷程度；肺挫傷跡象可能不會在受傷后立即出現在胸片上，可能會延遲6-48小時。血胸和氣胸也使得肺挫傷的診斷更加困難。輕微挫傷表現為胸部X光片上的玻璃霧霾，嚴重挫傷表現為肺紋理增粗，大片狀陰影，邊緣模糊，界限不清。若胸部X線檢查結果不明確，建議進行CT檢查。與X線不同，CT在傷后能立即顯示肺挫傷部位及范圍，能夠對肺挫傷進行早期診斷，從而實現早期干預。此外，胸部CT還可以確定挫傷肺的總體積，判斷病情的危急程度：輕度肺挫傷CT表現為跨越肺葉和肺段的邊界不清、片狀、磨玻璃樣非均質密度增高區(qū)；中、重度肺挫傷則為邊界不清的實變區(qū)，且無含氣支氣管征。此外，超聲檢查、液體活檢、血氣分析也有助于評估和診斷。治療肺挫傷以對癥支持治療為主。需要持續(xù)緊密監(jiān)測病情，因為肺挫傷可能會在創(chuàng)傷后24-48小時內進展。應預防患者呼吸功能不全，常規(guī)治療包括呼吸通暢、氧氣支持、補液、化痰鎮(zhèn)痛、胸腔引流等。體位療法肺挫傷患者有單側大量咳血的傾向時，可予以患側臥位，使血液不會在重力作用下進入健側肺，從而保證了健側肺的呼吸功能。對于嚴重肺挫傷并發(fā)ARDS的患者，可以采用一些特殊的體位療法。有研究報道，對肺挫傷所引起的中、重度ARDS患者運用俯臥位療法，可減少肺不張，提高拔管率，并降低死亡率。維持液體平衡在肺挫傷的治療過程中，維持血容量是非常重要的環(huán)節(jié)。補液過多會使得液體超載，加重肺水腫，因此應限制補液量，維持體液平衡，必要時可使用利尿劑。對于尚無休克風險的肺挫傷患者，是否需要進行液體復蘇治療的問題仍存在爭議，合理的液體復蘇方案也需要更多的研究來證實。支持性氧療肺挫傷患者在使用有創(chuàng)通氣之前，應首先嘗試無創(chuàng)通氣。有研究表明，在病情可控且無明顯禁忌證的情況下，無創(chuàng)通氣的治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣。但使用無創(chuàng)正壓通氣可能會使空氣進入胃內而出現胃脹，當患者意識水平下降時，易導致胃內容物誤吸。而進行有創(chuàng)通氣的患者，有發(fā)生呼吸機延遲呼吸損傷和呼吸機相關性肺炎的風險。疼痛控制肺挫傷患者常合并胸壁損傷，疼痛常較劇烈，如不能妥善解決常會導致通氣不足、肺不張和肺功能障礙等并發(fā)癥，所有肺挫傷患者都應進行積極的疼痛控制。胸部鎮(zhèn)痛可以通過胸帶固定、運用鎮(zhèn)痛藥物和肋間神經阻滯等方法進行。而疼痛對身體損傷具有警示作用，外傷后遲發(fā)性的損傷在鎮(zhèn)痛后往往不易察覺，應提高警惕。藥物治療肺挫傷患者有較大的肺部感染風險，但目前還沒有證據支持預防性使用抗生素對肺挫傷患者的預后帶來好處，因此應避免濫用抗生素，以限制細菌產生耐藥性。要點總結肺挫傷患者可表現為胸痛、呼吸困難、咳嗽和低氧血癥，但癥狀可能并不總是立即顯現。尤其在嚴重胸部外傷后，應高度懷疑此病。診斷包括評估病史、全面的體格檢查、胸部X線檢查，有時還需行CT檢查等，以評估挫傷和嚴重程度。治療的重點是支持性治療，以確保充足的氧合并預防并發(fā)癥，包括輔助氧療、疼痛管理和充分呼吸支持等措施。肺挫傷患者可能會出現肺炎、ARDS和感染等并發(fā)癥，注意密切監(jiān)測病情變化，以便及時干預治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nS58uwbe1Q54_j3mVYzzsw

對于門診就就診患者來說，常規(guī)就診流程是先門診就診，開檢查單預約檢查，檢查完等報告，再預約門診，這一圈下來，少則兩三天，多則一周以上。如何在就診當天或者就診前一天就完成檢查，不僅可以節(jié)約大量時間，還可以節(jié)省費用。為此以胸外科肺部高分辨率CT檢查為例，就如何進行網上預現將流程梳理如下。第一步：先關注新橋醫(yī)院公眾號，然后選擇“互聯網醫(yī)院”，點擊“個人中心”，選擇“添加就診人”，選擇“建檔案方式”，填寫“建檔基本信息”；（以往已在新橋掌上醫(yī)院注冊的患者，可直接進入互聯網醫(yī)院就診）第二步：點擊“在線門診”，選擇“外科------胸外科”，點擊“醫(yī)生名片”進入在線問診界面，輸入“病情描述”，上傳“病癥相關圖片”，支付掛號費；第三步：進入“診室”與醫(yī)生溝通，醫(yī)生開具肺部高分辨率CT檢查單，患者繳納檢查費，預約檢查；?請注意，預約成功后，您需要按照預約時間準時前往醫(yī)院就診。在就診當天，請攜帶好相關證件和預約信息，以便順利就診。同時，為了確保檢查的準確性，建議您在檢查前仔細閱讀醫(yī)院提供的注意事項，如穿著寬松衣物、避免佩戴金屬飾品等。在線預約肺部CT檢查既方便又快捷，能夠節(jié)省您的時間和精力。通過預約系統(tǒng)，您可以輕松安排自己的就診計劃，享受到更加便捷和高效的醫(yī)療服務。?

前言：現在的胸部CT檢查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是橫斷面的，也就是從胸頂到膈面橫切掃描的影像。但在肺部陰影的性質判斷中，其中有時候非常需要縱向影像的信息，所謂冠狀面與矢狀面的影像資料。前段時間有位門診病人來診，查了胸部CT平掃后見多處磨玻璃結節(jié)均無明顯進展，囑其定期復查。后回病房再復習他的影像時，我發(fā)現左胸頂有處陰影看著不舒服，而且是混合磨玻璃偏實性密度，而之前根本沒向他提這事，影像報告上也沒說。這嚇了我一跳！會不會把最要緊的病灶漏了？簡要病史：患者，檢查發(fā)現肺部結節(jié)，按時隨訪中，沒有癥狀。影像展示與分析：左肺尖陰影，與胸壁之間有縫隙，而且靠胸壁側的邊緣顯得有毛刺或毛糙。整體輪廓又是較為清楚，密度基本實性，但不是特別密實。鄰近層面見病灶相對疏松，像混合磨玻璃密度。與胸壁間是有間隙存在的。病灶邊緣區(qū)有少許磨玻璃成分。上圖見有小血管走向病灶，灶內有細小空泡或細支氣管擴張，灶內有實性成分明顯，整體輪廓較清。影像初判斷：肺尖部纖維增殖灶是常見的，但在右側或同部分層面其他地方都已經沒有纖維增殖灶的情況下，仍非常突兀的出現這樣的陰影，而且與胸壁之間有間隙，不是連著的話，再加上整體輪廓較清，惡性的可能性還真的有！若惡性，則應該是浸潤性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到過。所以此灶惡性不能除外，需要從縱向再看看與周圍結構的關系。縱向冠狀位與矢狀位影像情況：矢狀位看病灶密度過高，與胸壁之間沒有間隙（在橫斷面上有間隙，而在矢狀位上有的層面沒有間隙，說明病灶突向肺組織內，但基部連著胸壁，就像掛在胸壁上似的）。冠狀位居然顯示有明顯的血管進入病灶，而且其表面不平，但好的特點仍是與胸壁之間緊挨，沒有間隙。調整顯示發(fā)現病灶內有的地方密度過高，像鈣化或纖維化。上圖顯示病灶密度高，輪廓較清。病灶基底好像比較寬。上圖也是基底寬，表面不平整。影像再判斷：有了縱向角度的展示，我們發(fā)現此灶良性的可能性大增，因為寬的基底與胸壁相連、部分區(qū)域與胸壁沒有間隙、病灶內有傾向鈣化的密度區(qū)域等影像特征。但會不會腫瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！這時候再用到的是：前后對比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因為基本沒有明顯變化，那總是良性的了。感悟：肺部陰影，要準確判斷其良惡性，關鍵是影像細節(jié)信息。除了橫斷面上薄層以外，許多時候要用到一是縱向的影像學表現；二是前后對比有無變化進展。目的是要盡可能精確判斷病灶的性質，從而決定是否要干預處理。醫(yī)生應該盡量避免建議病人手術，結果切了是良性。雖然良性結果好于已經是肺癌，尤其是實性密度的，但畢竟從結果反推，良性的本不一定要切除。當然，著眼于磨玻璃結節(jié)，若漏了邊邊角角部位的實性病灶，真的是惡性的，那也可惜的。

很多朋友去體檢或者去檢查，看到肺部CT報告上寫著“纖維灶、纖維條索影”，就十分緊張，害怕是不是得了肺癌。其實這兩種描述的意思，都是炎癥的可能性大。打個簡單的比方，方面大家理解這兩個概念：肺部就像一個海綿，里面都充滿了血液和氣體，當出現炎癥的時候，我們機體就會去抵抗炎癥，會殺滅細菌、消除炎癥，此消彼長。在敵我雙方作斗爭的過程中，把細菌病毒殺滅了，就會留下留下殘骸，殺了敵人，敵人的尸體丟在戰(zhàn)場，就形成了這種纖維灶和條索影。為什么叫纖維灶和條索影？也就是不規(guī)則的，不規(guī)則的可能云霧狀、長條狀，而腫瘤的生長往往是球形的。所以大家在報告上看到這2個詞時，就不要擔心了，大多數都是良性的。https://mp.weixin.qq.com/s/LLhTEDYK8afkG7pZd9NnJw