肺部疾病

業(yè)界時有傳言，磨玻璃結(jié)節(jié)不會變化！其實這個觀點(diǎn)是錯誤的！下面，我以這個經(jīng)典的實例告訴大家。一位75歲老者，2015年發(fā)現(xiàn)了右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)5mm，當(dāng)時不以為然，任憑其發(fā)展。（圖一，圖二）時光荏苒，該磨玻璃結(jié)節(jié)蓄勢而長！8年后的2023年，他已是83歲高齡長者，身體依舊健碩！右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)也長成18mm，直徑長了3.6倍，體積長了46.6倍。（圖三，圖四）家屬經(jīng)過一番思量后，放棄射頻消融，堅持選擇微創(chuàng)手術(shù)。綜合患者的病情、影像特征、治療指南，我們給他設(shè)計了右上肺S2段精準(zhǔn)切除手術(shù)（圖五）。?手術(shù)標(biāo)本及術(shù)中冰凍病理證實為微浸潤性腺癌（圖六，圖七）。

先給大家說聲抱歉，最近帖子的更新有些慢。這是因為，排隊入院的患者越來越多，科室手術(shù)的壓力越來越大了。每每看到那些餓了一天卻最終沒等上手術(shù)的患者，心里總是特別慚愧，沒辦法，只能暫時擱置公眾號的更新，把全部精力都投入到臨床工作中。希望大家能夠理解。今天我想跟大家聊一個耳熟能詳?shù)膯栴}：混雜了實性成分的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，怎么隨訪才安全？什么是混雜磨玻璃結(jié)節(jié)如上所述，就是我們常見的早期肺癌的典型表現(xiàn)。其中，左邊是純磨玻璃結(jié)節(jié)，右邊是純實性結(jié)節(jié)，而中間是混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。所謂混雜磨玻璃，就是在磨玻璃的成分中，混雜有一部分的實性成分。之所以專門挑這個群體講隨訪，是因為這個群體的預(yù)后特殊性。一方面，磨玻璃肺結(jié)節(jié)的總體生物學(xué)行為比較惰性，具備隨訪的可能。另一方面，中間混雜的那部分實性成分，很有可能就是侵襲成分（乳頭、腺泡、微乳頭、實體），因此具備浸潤風(fēng)險。所以，這個群體在隨訪過程中往往會遇見很多問題。隨訪吧，害怕進(jìn)展，手術(shù)吧，又擔(dān)心開早了。那么，怎樣制定安全的隨訪策略呢？病例分享這是我最近在網(wǎng)上接診的一個病友，現(xiàn)年60歲?；颊邚?018年就發(fā)現(xiàn)了肺部的磨玻璃結(jié)節(jié)，未予以處理，而是采用定期隨訪的策略。有些早年的片子，因為年代久遠(yuǎn)沒找到電子版資料，所以最早的片子是2020年。讓我們看看這個患者的隨訪資料：No.1-2020.9.24如上圖所見，這是一個位于左上肺的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，最大徑7.7mm左右。仔細(xì)觀察，結(jié)節(jié)有血管穿行（黑色箭頭）和空泡表現(xiàn)（綠色箭頭）。No.2-2021.9.22可以看到，一年之后復(fù)查，這個結(jié)節(jié)已經(jīng)增大到8.5mm，而此時的實性成分尚未明顯增加，更多的是一種磨玻璃范圍增大的情況。仔細(xì)觀察，結(jié)節(jié)的血管穿行（黑色箭頭）和空泡表現(xiàn)（綠色箭頭）跟之前相比，并沒有明顯的變化。No.3-2022.9.18可以看到，再1年之后復(fù)查，這個結(jié)節(jié)再次增大，已經(jīng)達(dá)到了接近9.7mm的水平。仔細(xì)觀察，結(jié)節(jié)的血管穿行（黑色箭頭）依然存在，而原有的空泡區(qū)域此時已經(jīng)看的不太清楚，似乎正在逐漸消退（綠色箭頭）。No.4-2023.5.25這是最新的片子，也就是最近一次的復(fù)查結(jié)果，可以看到，這個結(jié)節(jié)再次增大，最大已經(jīng)達(dá)到10.1mm。仔細(xì)觀察，結(jié)節(jié)的血管穿行（黑色箭頭）依然存在，原有的空泡區(qū)域基本消失，而周圍的實性成分比例增加，病灶整體密度在增加?；颊咧园l(fā)起問診，主要想求證一下結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及所需要的最佳治療手段。還有就是，能否繼續(xù)隨訪下去？問題分析其實，當(dāng)時看到這個患者的資料，面對她的疑惑，我大腦中首先打出的是這么三個問題。第一、是不是癌？第二、有沒有浸潤？第三、具體到什么程度？先說第一個問題，這個結(jié)節(jié)持續(xù)4年不斷增大，毫無疑問，是癌。第二個問題，這個結(jié)節(jié)在最新的影像資料上，最大徑達(dá)到10mm，包括實性成分的增加以及CT值的測量也均提示病灶合并浸潤成分，而且可能還不少，因此基本考慮浸潤性腺癌。<肺部磨玻璃結(jié)節(jié)到底有沒有侵襲性，秘密就藏在CT上的兩組數(shù)據(jù)中>第三個問題，這個結(jié)節(jié)目前到了什么階段了，生長亞型分布具體到了什么程度。面對這個問題，我非常熟練的打開我們團(tuán)隊開發(fā)的那個軟件，就是肺結(jié)節(jié)倍增時間計算器。感興趣的朋友，可以關(guān)注鄭正有詞話肺癌公眾號，在公眾號后臺輸入“倍增時間”就可以獲得相關(guān)工具介紹。<摸骨算命肺結(jié)節(jié)|有這個技術(shù)，我們不用開刀就可以知道它是不是癌>為了更好地了解整個過程結(jié)節(jié)的生長速度乃至性質(zhì)的變化，我將結(jié)節(jié)的倍增時間分為4個不同的階段進(jìn)行測算：結(jié)果顯示，成長期1的倍增時間為899天、成長期2的倍增時間為649天、成長期3的倍增時間為561天。而總體的成長周期中，結(jié)節(jié)的倍增時間為698天。對應(yīng)最早我給大家總結(jié)的那個生長速度表，我們就可以很好地理解混雜磨玻璃肺癌的發(fā)展變化：在成長期1階段，結(jié)節(jié)的倍增時間為900天級別，基本考慮貼壁為主型肺腺癌；到了成長期2，病灶的倍增時間達(dá)到了649天，基本達(dá)到貼壁為主的邊緣狀態(tài)，可見此時病灶的侵襲成分在不斷增加，因此帶來了結(jié)節(jié)侵襲性的不斷增強(qiáng)；到了成長期3，病灶的倍增時間突破了600天，進(jìn)一步縮小到了561天，基本達(dá)到腺泡/乳頭為主型肺腺癌的階段，但仍處于一種相對邊緣的狀態(tài)?；谝陨蠑?shù)據(jù)，我們可以大致判斷出，在階段1的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該是一個高分化的肺腺癌，而到了階段2乃至階段3的肺腺癌，應(yīng)該是一個貼壁成分不斷被蠶食而乳頭/腺泡成分不斷增加的階段，直至2023.5，應(yīng)該是一個高-中分化階段交界的邊緣狀態(tài)。這樣的狀態(tài)，就應(yīng)該毫不猶豫地去開刀了。背后的邏輯是，絕大多數(shù)的高分化腺癌都可以治愈，而一旦突破這個界值到中分化，治愈率就開始下降了。<浸潤性腺癌只要有了這兩個特征，5年生存率就能接近100%！>所以，為了治愈，別再猶豫，請盡快開刀。所以，當(dāng)患者再咨詢我，能否再寬限三個月半年等天氣涼一些再做時，我拒絕了。因為有的病能拖，有的病卻不能拖。最后，回到那個問題，如何安全地隨訪混雜實性磨玻璃結(jié)節(jié)。1.看影像：最好是持續(xù)穩(wěn)定，就算有進(jìn)展也應(yīng)該是磨玻璃成分增多，而不伴隨實性成分的增加。因為單獨(dú)的磨玻璃成分增加不會顯著降低遠(yuǎn)期療效，而實性成分增多卻存在此風(fēng)險。2.看生長速度：當(dāng)病灶在隨訪過程中，表現(xiàn)出加快的生長速度，就意味著病灶的侵襲性在增加，也就是侵襲成分在增多，此時就要引起我們警惕了。而當(dāng)計算出的倍增時間在不斷下降的過程中，出現(xiàn)突破700的安全節(jié)點(diǎn)時，就意味著這個病灶可能突破高分化邊界，向中分化邁進(jìn)了，此時就應(yīng)該盡快結(jié)束隨訪，及早手術(shù)了。可能有人會問，鄭醫(yī)生，你不是說600是邊界，這樣看生長速度只要高于600就沒事呀？為什么一定要強(qiáng)調(diào)700呢？我的朋友，一方面數(shù)據(jù)可能有偏移，600只是個模糊的邊界，在具體患者中，它可能是550，可能是640，甚至也可能是700。既然隨訪是溜車，手術(shù)是剎車，那么安全隨訪的邊界，一定是溜車離安全線還有一段距離但是眼見快要突破的時刻。看見斑馬線，提前減速，及早剎車。想安全駕駛，就必須遵守交通規(guī)則

之前網(wǎng)上有人流傳憋氣時間越長，肺功能越好，這句話有一些場景下是正確的，但大部分情況下不全面，而且肺功能有非常多的項目，和憋氣相關(guān)的項目不多。網(wǎng)友演示憋氣一般都是深吸一口氣然后屏住不呼吸，憋氣時間長短決定于兩方面，一方面是吸入空氣的多少和身體消耗氧氣的快慢，顯然，和肺相關(guān)的主要是吸入氣體的多少，這只說明肺容積的大小，因此肺容積較大的人會占有很大的優(yōu)勢，同時，如果人的代謝率很低，也可以憋氣較長時間。其實肺功能是一個相對指標(biāo)，測出來的數(shù)值是要和自己相同體型，性別，年齡的人相比較的，好比一個人一口氣可以吸入2L空氣，另外一個人可以吸入3L空氣，只看這兩個數(shù)據(jù)是不能說前者肺功能差的，有可能前者是一個一米六身高，后者一米八，那有可能后者的肺功能反而不正常。其實醫(yī)學(xué)意義上肺功能有兩部分，一個是通氣功能，就是人吸吐空氣的通暢度，吸煙的人通暢度會下降，稱為阻塞，嚴(yán)重者就叫作慢性阻塞性肺病，另外一個是把吸入肺泡的空氣中的氧氣吸入血液的能力，叫作彌散功能，有些間質(zhì)性肺病患者彌散功能會下降。憋氣時間長不代表呼吸通暢度高，也不代表彌散功能強(qiáng)，但這個指標(biāo)自我對比時倒是有一定的意義，如果憋氣時間縮短了是要當(dāng)心的。

在肺部結(jié)節(jié)的診治過程中，如果結(jié)節(jié)較小，特別是在＜1cm時，良惡性的判斷就相對困難。如果結(jié)節(jié)以純磨玻璃（pGGN）狀態(tài)持續(xù)存在，則惡性可能性較大（惰性），但多數(shù)是可以隨訪觀察。但如果結(jié)節(jié)為實性或混合性時，良惡性質(zhì)的判斷更是困難。常常出現(xiàn)誤診或漏診，其中鑒別診斷不容忽視的病變之一就是肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLN）。近年來由于薄層CT的普及，肺部結(jié)節(jié)越來越多被發(fā)現(xiàn)，包括以肺部結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺內(nèi)淋巴結(jié)也越來越多被發(fā)現(xiàn)，給臨床醫(yī)生術(shù)前的診斷和決策造成了一定困擾。一些我們認(rèn)為是惡性的結(jié)節(jié)，切除后病理卻是肺內(nèi)淋巴結(jié)。不同于肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)，肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLN）是指發(fā)生在第4級支氣管平面以下、肺實質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)，其發(fā)生率為1.5%～7.0%。一般來說，人的支氣管(第1級)至肺泡大致有24級分支，支氣管（第1級）分為葉支氣管（第2級），再分為段支氣管（第3~4級），逐漸往下為：小支氣管（第5~10級）、細(xì)支氣管（第11~13級）、終末細(xì)支氣管（第14~16級）、呼吸細(xì)支氣管（第17~19級）、肺泡管（第20~22級）、肺泡囊（第23級）最終到肺泡（第24級）。肺內(nèi)淋巴結(jié)最早在1964年，Trapnell在進(jìn)行淋巴管造影過程中發(fā)現(xiàn)并報道。正常情況下，肺內(nèi)淋巴結(jié)在CT影像上是不顯示的，但是在某次感染后出現(xiàn)肺內(nèi)淋巴結(jié)腫大；感染吸收后，腫大的淋巴結(jié)未縮小而在影像上表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。中、老年男性、長期吸煙者、長期吸入粉塵的職業(yè)人員多見。形成原因肺內(nèi)淋巴結(jié)，目前認(rèn)為是后天形成的。由于吸煙或吸入性粉塵顆粒等被肺內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬分解，因粉塵等刺激在肺間質(zhì)內(nèi)局部形成炎癥和免疫反應(yīng)，從而形成肺內(nèi)淋巴結(jié)。隨著炎癥的持續(xù)性刺激，淋巴結(jié)周圍血管增生，淋巴濾泡反應(yīng)性增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)不斷增大。若再次受到抗原刺激，在肺內(nèi)淋巴結(jié)周邊產(chǎn)生炎性反應(yīng)時，則出現(xiàn)肺內(nèi)淋巴結(jié)伴周圍炎癥的特殊狀態(tài)，影像上表現(xiàn)為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。部分學(xué)者認(rèn)為，肺內(nèi)受細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等病原體感染時也可形成肺內(nèi)淋巴結(jié)。有些報道肺內(nèi)淋巴結(jié)可并發(fā)肺大泡、肺氣腫或特發(fā)性肺纖維化（IPF），并認(rèn)為IPF或肺氣腫可導(dǎo)致淋巴管阻塞，進(jìn)而促使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集在肺外圍實質(zhì)內(nèi)，進(jìn)而形成肺內(nèi)淋巴結(jié)。病理特征肺內(nèi)淋巴結(jié)大體呈暗褐或灰黑色，大部分質(zhì)韌偏硬；顯微鏡下均可見不同程度炭末（或粉塵）沉著。有研究發(fā)現(xiàn)，兒童的肺內(nèi)淋巴結(jié)呈灰紅色，質(zhì)地偏軟，塵細(xì)胞少，而成人者多呈黑色、質(zhì)硬，塵細(xì)胞密集、均見炭末沉著，此外還包括炎癥細(xì)胞浸潤、玻璃樣變性、纖維化等。年齡越大，淋巴結(jié)內(nèi)炭末沉著越多、質(zhì)地越硬、色澤越黑?？傊磕ɑ蚍蹓m）沉著為病理診斷肺內(nèi)淋巴結(jié)的特征性改變。影像表現(xiàn)1.常見于胸膜或葉間胸膜下10mm以內(nèi)，也有報道距離小于20mm以內(nèi)；或者表現(xiàn)為與胸膜或葉間胸膜相貼的結(jié)節(jié)（稱為葉間淋巴結(jié)）。絕大多數(shù)位于雙肺下葉胸膜下，可能是由于肺下葉近胸膜處的淋巴網(wǎng)絡(luò)豐富有關(guān)。其次可見于右肺中葉，上葉比較少見。2.直徑≤10mm，以5~6mm多見。單發(fā)多見，2個次之，3個或以上少見。3.典型的特征形狀為三角形，也可以為梭形、圓形或橢圓形，不規(guī)則多角形少見，邊界清楚。4.多為質(zhì)地均勻?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，極少鈣化。5.多不伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。6.診斷的關(guān)鍵，可見1條或多條線狀影與肺靜脈或胸膜相連，與毛刺征有所不同，其遠(yuǎn)近端粗細(xì)均勻，胸膜側(cè)無凹陷或局部增厚等改變。病理證實為增厚的小葉間隔，內(nèi)含增粗的淋巴管，有部分肺內(nèi)淋巴結(jié)與周圍肺靜脈相鄰。此征象有時可在軸位或MPR冠矢狀位重建圖上看到，是診斷肺內(nèi)淋巴結(jié)最具有價值的影像特征。6.動態(tài)隨訪，結(jié)節(jié)一般無明顯變化，個別在復(fù)查時可有增大。鑒別有困難肺內(nèi)淋巴結(jié)需要與小肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。肺內(nèi)淋巴結(jié)除細(xì)線狀影外，邊緣清晰無分葉，無毛刺，沒有磨玻璃暈，少張力等是與肺癌鑒別的關(guān)鍵。對懷疑肺內(nèi)淋巴結(jié)的病例，必須行薄層CT掃描，推薦至少1.5mm及以下。正常5mm層厚的CT圖像上，肺內(nèi)淋巴結(jié)可由于部分容積效應(yīng)表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而且對線狀影及病變形狀的顯示也欠清晰。如果行CT增強(qiáng)檢查，部分肺內(nèi)淋巴結(jié)有強(qiáng)化，強(qiáng)化程度在36~85HU之間（平均約66.6HU），其CT值范圍與肺惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度（約20~108HU）有所重疊，故與肺惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定困難。當(dāng)然如果有很典型的三角形的特征影像，有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生也會出肺內(nèi)淋巴結(jié)的報告。臨床處理對于獨(dú)立的肺內(nèi)淋巴結(jié)，臨床處理主要以CT檢查隨訪為主。典型的影像容易診斷，但如果不典型，或是多個結(jié)節(jié)，認(rèn)定為肺內(nèi)淋巴結(jié)就有困難。就算你覺得這個結(jié)節(jié)好像是肺內(nèi)淋巴結(jié)，你也不敢輕易下這個結(jié)論。需要采用多平面重建技術(shù)（MPR）重建圖像，橫斷面、矢狀面及冠狀面多方位的全面分析，觀察形狀、位置、尋找那幾條特征的線狀影。如果肺內(nèi)淋巴結(jié)伴周圍炎癥，影像上表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，很難與肺微浸潤性腺癌鑒別。除非這個小肺癌結(jié)節(jié)有典型的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等惡性表現(xiàn)的征象，但＜1cm的小結(jié)節(jié)的惡性影像特征絕大多數(shù)不典型，有時通過PET-CT也很難確診（若＜8mm）。如果無法通過肺穿刺活檢明確的話，最終需要進(jìn)行胸腔鏡切除病理活檢證實。如果出現(xiàn)在原發(fā)性肺癌或其他惡性腫瘤的患者中，其周圍的小結(jié)節(jié)的鑒別診斷十分重要，肺內(nèi)淋巴結(jié)容易被誤認(rèn)為單獨(dú)的腫瘤或轉(zhuǎn)移灶。這個時候處理起來就比較棘手，直接影響到后面的治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/NhiDN3EycoWnlvW5_iT-Tg

從每一次手術(shù)的順利完成，到患者康復(fù)痊愈，需要外科醫(yī)生的醫(yī)術(shù)與管理，也離不開患者的理解與配合，下面我們整理了五項圍手術(shù)期注意事項，期望通過醫(yī)患共同努力，幫助患者獲得最佳康復(fù)。1、術(shù)后切口疼痛：屬于正?，F(xiàn)象，常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵與靜脈鎮(zhèn)痛藥物，通常患者可耐受，如無法忍受，請及時口服止痛藥物，不必過分擔(dān)心；2、主動咳嗽：手術(shù)當(dāng)天臥床休息，第二天開始主動咳嗽，每間隔1-2小時持續(xù)咳嗽1分鐘，(咳時疼痛會稍加重，請堅持）。睡著時不用特地喚醒咳嗽。直到拔除胸管后，不再主動咳嗽；全肺切除術(shù)后患者要求絕對臥床4-5天，無需過多主動咳嗽，定期咳痰即可；（主動咳嗽的益處：A、促進(jìn)排痰；B、促進(jìn)肺擴(kuò)張，利于創(chuàng)面愈合；C、促進(jìn)胸水排出）3、下床活動：第二天開始可以下床，適當(dāng)走動，循序漸進(jìn)，不建議走過多太疲勞，活動量以不喘、不累為前提；4、臥床體位：根據(jù)患者的病灶位置與切除方式，術(shù)者采用不同的操作孔數(shù)量，如為三孔術(shù)后的患者，建議轉(zhuǎn)向非手術(shù)側(cè)以側(cè)臥，避免壓迫手術(shù)側(cè)背部切口；5、圍手術(shù)期飲食：建議高蛋白飲食，除常規(guī)飲食外，適當(dāng)補(bǔ)充白煮蛋的蛋白，牛肉，魚肉，蝦，豆制品等。以上是這次為大家分享的內(nèi)容，今后我們還會不斷發(fā)布醫(yī)學(xué)專業(yè)科普內(nèi)容，包括：食管疾病圍手術(shù)期（住院期間）注意事項，術(shù)后復(fù)查方案制定，腫瘤復(fù)發(fā)后的診療建議，肺結(jié)節(jié)就醫(yī)與隨訪攻略，免疫治療不良反應(yīng)的識別與處理等等，希望給讀者帶來幫助。

1.需要明確性質(zhì)的孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，肺實變等；2.惡性腫瘤化療、靶向治療前需要明確病理類型，同時需要明確相關(guān)基因突變情況；3.疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后局部組織學(xué)或分子類型再評估；4.晚期肺部惡性腫瘤治療后復(fù)發(fā)，需要明確耐藥機(jī)制；5.經(jīng)過正規(guī)抗炎感染治療不吸收的肺部周圍型病變；6.部分病變需要動態(tài)病理檢查調(diào)整治療方案；7.炎性病變進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；8.支氣管鏡檢查難以到達(dá)，反復(fù)留痰進(jìn)行脫落細(xì)胞檢查均陰性；