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劉懿博士說肺癌（八四四三）右肺兩個六毫米實性結節(jié)都位于葉間裂有一位家住天津的中年女士在門診找到我，說要在我們醫(yī)院復查一下肺結節(jié)。之前她就知道自己肺里有結節(jié)，但都是在外院復查的，現在到了計劃復查的時間，想以后來我們醫(yī)院復查。我給她安排做了胸部CT，過了一會兒，從電腦里面看到了清晰的電子圖像。在她的右肺有兩個實性的結節(jié)，直徑都是六毫米。這兩個結節(jié)有一個共同的特點，那就是生長在葉裂間。其中一個在水平裂上，一個在斜裂上。形態(tài)上，一個像三角形，一個是橢圓形。這兩個肺結節(jié)有沒有惡性的可能呢？給我的感覺，它們惡性的概率非常低，首先考慮是兩個葉間裂位置的肺內淋巴結。這兩個肺結節(jié)都不需要手術，繼續(xù)定期復查就可以。有些實性肺結節(jié)看起來良性的可能性比較大，而有些看起來就有惡性的可能。需要經驗豐富的肺外科醫(yī)生仔細閱片，制定后續(xù)診療方案。劉懿醫(yī)生的科普號
劉懿博士說肺癌（八四四二）肺磨玻璃結節(jié)是惡性復查要做PET么？前段時間，有一位年輕的女士做了肺磨玻璃結節(jié)手術，她的肺磨玻璃結節(jié)直徑不大，手術后的病理顯示是很早期的肺腺癌。她看到病理后，心里有些緊張，這段時間在網上也學習了很多相關的知識。她問我在術后復查的時候需不需要做骨掃描和顱腦的核磁，還有PET-CT？大家知道骨掃描是判斷肺癌有沒有骨轉移的一個基礎檢查。雙倍劑量顱腦增強核磁是看肺癌腦轉移最好的檢查，而PET-CT可以看到肺癌全身有沒有轉移。但這些檢查對于磨玻璃結節(jié)型肺癌術后復查都需要安排做么？我的經驗是不需要的，比較小的肺磨玻璃結節(jié)即使是惡性的，也不會發(fā)生局部和遠處的轉移。也就是說局部淋巴結轉移的概率都很低，更何況遠處轉移呢？所以沒有必要術后復查安排那么精細的項目，如果心里特別緊張，想做一下也是可以的，但我個人并不推薦這樣。劉懿醫(yī)生的科普號
70歲老人純磨伴血管進入穿行，術前考慮微浸潤性腺癌，術后病理原位癌，白挨一刀了嗎？前言：我們在公眾號上一直強調只要是磨玻璃密度，風險就低，就能安全隨訪，不需要過于關注病理到底是不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌還是浸潤性腺癌的貼壁為主型，在開始有風險時再干預結果沒什么區(qū)別，因為都是幾乎切除即治愈。那么這個風險的評估我們強調的是密度純不純以及有無血管進入、胸膜牽拉、細毛刺征等傾向有浸潤行為的影像表現。其實在臨床實踐中，還要考慮患者的年紀。如果年紀已經比較大，繼續(xù)隨訪待年紀更大后手術耐受性差，而近期手術切除能楔形切除，創(chuàng)傷不大，預計能耐受，則應該考慮時相對可以積極點。今天分享的這位結友，已經70歲，雖然病灶仍是純磨密度，但因有兩個特征，我們還是建議她手術為宜。但術后的病理略有意外，與術前判斷有所出入，回頭看，這刀開的劃不劃算呢？病史信息：主訴：發(fā)現右肺結節(jié)7月余?，F病史：患者7月前因“上呼吸道感染”至當地醫(yī)院就診，查胸部CT平掃發(fā)現右中肺磨玻璃樣結節(jié)（具體不詳），當時伴有咳嗽咳痰，發(fā)熱，經抗炎治療后，癥狀緩解。四月前至杭州市某區(qū)第二人民醫(yī)院復查胸部CT提示右中肺磨玻璃樣結節(jié)仍存在，繼續(xù)隨訪復查。今患者至杭州市腫瘤醫(yī)院復查胸部CT靶掃描：【靶結節(jié)】位置：右肺中葉（SE4，IM213）。大?。?6×14mm。密度：磨玻璃。內部：密度略欠均勻。邊界：清晰，可見淺分葉。支氣管：未見相應支氣管截斷。鄰近胸膜：可見胸膜增厚、凹陷。鄰近胸壁：無軟組織影，無肋骨骨質破壞。【余肺部】：右肺上葉（SE4，IM117）、左肺斜裂（SE4，IM206）見兩枚實性結節(jié)影，長徑范圍約3-4mm，較大者大小約4mm×3mm，位于左肺斜裂。右肺上葉（SE4，IM114、IM122）見兩枚鈣化結節(jié)影，長徑范圍約6-8mm，較大者大小約8mm×5mm，位于右肺上葉尖段。余兩肺未見明顯異常密度灶?！練夤堋⒅夤堋孔咝腥绯?，管腔未見狹窄級擴張，管壁未見明顯增厚?！臼车馈孔咝腥绯?，管壁未見明顯增厚，管腔未見明顯擴張及局部偏心性狹窄?！究v隔】兩肺門、縱隔及腋窩未見明顯腫大淋巴結。【心臟大血管】心影未見增大，冠脈走行區(qū)致密影，心包膜未見增厚，心包腔未見明顯積液?！拘啬?、胸壁、胸腔】雙側胸腔無積液。附見：膽囊結石。）。診斷結論：1【靶結節(jié)】右肺中葉外側段結節(jié)，MIA考慮，請結合肺結節(jié)門診意見。2右肺上葉、左肺斜裂小結節(jié)，建議年度復診，LUNG-RADS2。3冠脈多支管壁鈣化，請結合相關檢查?；颊邽檫M一步手術治療，來我院就診，門診擬“肺結節(jié)”收入院。本次發(fā)病以來，患者精神軟，胃納一般，睡眠可，二便如常，體重無明顯改變。影像展示與分析：非薄層平掃：右肺磨玻璃結節(jié)，密度較淡，但輪廓與邊界顯得較清，表面有淺分葉。薄層平掃：水平裂處略有增厚樣，磨玻璃密度。病灶出現，緊貼著水平裂，輪廓與邊界清。內部密度不是很均勻，輪廓與界限是清楚的。病灶貼葉間裂，輪廓清，內部稍顯雜亂密度。有微小血管進入與穿行，表面不平。此處貼近胸膜。微小血管進入并散開來一點，以致局部偏向實性密度，但沒到縱隔窗可見的實性成分。內部有小空泡征，表面不平。邊緣區(qū)也是輪廓與邊界清楚，符合腫瘤范疇結節(jié)的表現。靶重建影像：病灶明顯密度欠均勻，灶內多支血管走行，病灶緊貼水平裂。與葉間裂處沒有間隙，灶內密度雜亂，有少許偏實性成分。密度不均，灶內細支氣管擴張，有微小血管進入，緊貼葉裂。灶內多發(fā)小空泡征，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，表面不平有淺分葉。血管進入明顯，灶內細支氣管通氣征也明顯。進入的血管有所增粗，與葉間胸膜沒有間隙。密度顯得欠均勻，灶內細支氣管通氣明顯。臨床考慮：1、診斷問題：這樣的病灶隨訪過7個月，持續(xù)存在，磨玻璃密度且欠均勻、表現不平有分葉、血管進入并異常增粗與穿行、緊貼葉間裂間隙消失、灶內細支氣管擴張與通氣、整體輪廓與瘤肺邊界清楚，是非常典型的惡性磨玻璃結節(jié)的影像表現。但由于其灶內仍無明顯實性成分，風險仍是低的，按以往經驗，若是純磨密度伴有血管征，則考慮時以純磨的原位癌加一級，也就是說要考慮微浸潤性腺癌可能性大，不能完全除外浸潤性腺癌的貼壁為主型。2、手術與否問題：這種純磨略不純的密度，短期內風險仍是低的，要有明顯實性成分才會侵襲性增加。但考慮到兩個問題：一是年紀已經70歲，若繼續(xù)隨訪，此后年紀更大后手術耐受性會不如現在；二是病灶緊貼葉間胸膜，又有血管進入，目前雖無突破胸膜的擔心，但此后較短年限內進展的概率是大的，而若侵犯葉間胸膜，則存在一定風險?；诓≡钗恢迷谶吘壊糠?，單孔楔形切除非常方便，安全性高、手術風險小，能完整切除病變肺組織，我們傾向近期微創(chuàng)切除。最后結果：經過與患者及家屬的充分溝通并陳明手術與隨訪的利弊和選擇不同策略的風險與獲益情況，在完全知情同意的情況下，患方同意我們的建議，選擇單孔胸腔鏡下手術切除。表面略顯僵硬，質稍偏硬。剖面是很淡的灰白色，質稍硬。術中快速病理示：腺癌，以貼壁狀生長為主。常規(guī)病理出來報：原位腺癌，淋巴結采樣陰性。感悟：病理居然是原位癌！這與術前的考慮略有差異。那么在原位癌已經被剔除出肺腺癌概念之外后，這手術做得還劃算嗎？如果知道是原位癌，是不是可以不用開刀？我想這也是我們一直強調不要在意最后病理，從風險角度以及年紀、是否多發(fā)、病灶位置等綜合來評估考慮是否手術的要旨所在。此例雖然術后病理報的是原位癌，但術前影像上確實有許多偏向有風險的影像特征在，而且緊貼葉間胸膜，隨訪還是要有擔心的。況且肺癌診療指南中也指出，原位癌的診斷不能是小標本（即穿刺或活檢標本），而是要全部取材后才能診斷，那么不切下來就沒有辦法百分之百確定是原位癌，而且這樣的影像表現的，是要考慮會進展成微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的原位癌，隨訪若有進展仍是免不了要手術的，加上年紀與手術創(chuàng)傷方面的評估，我們認為手術仍是合理與有效的，劃算的策略之選。杭州市腫瘤醫(yī)院科普號