甲狀腺外科

甲狀腺結(jié)節(jié)怎么處理呢？這是很多患者要問的問題，一般來說主要是根據(jù)甲狀腺超聲檢查報(bào)告單，如果超聲報(bào)告單描述結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)見細(xì)點(diǎn)樣的強(qiáng)回聲或砂礫樣鈣化、縱橫比大于一，結(jié)節(jié)內(nèi)有血流等其中兩項(xiàng)以上提示結(jié)節(jié)惡性可能性較大；反之結(jié)節(jié)邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)無鈣化、縱橫比小于一、結(jié)節(jié)內(nèi)無血流均提示良性可能性大。如果超聲報(bào)告單診斷提示：3類或2類甚至是1類基本就是良性的；如果超聲報(bào)告單診斷提示4類就要注意了，4a有惡性傾向、4b惡性可能性較大，4c基本考慮惡性，5類、6類就是惡性。 如果這些還不能夠明確可以考慮細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查以明確良性或惡性結(jié)節(jié)。

46歲的張女士，一直是干農(nóng)活的好手，可近些年卻總是力不從心，動不動就骨頭疼，一個小磕碰就骨折，去醫(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松，還做了骨科手術(shù)。可奇怪的是幾年后，她的身高居然矮了5厘米，出現(xiàn)了“逆生長”，吃什么吐什么，精神萎靡，無法正常行走，最后被家人抬到了醫(yī)院。而導(dǎo)致張女士這些怪病的根源，居然是它——甲狀旁腺出了問題, 甲狀旁腺出現(xiàn)病變，導(dǎo)致分泌的甲狀旁腺激素增高，骨頭里的鈣流失到血液中，而血液中的鈣又會通過人體排泄不斷丟失，造成骨質(zhì)疏松，身高變矮。本期我們就來談?wù)劶谞钆韵俚倪@些事兒。結(jié)石反復(fù)發(fā)作？身材短時間迅速變矮？咋回事?【邊學(xué)海】：如果出現(xiàn)長期的不符合性別、年齡的骨質(zhì)疏松，反復(fù)的腎臟結(jié)石有可能是甲狀旁腺出現(xiàn)了問題。甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，分泌的甲狀旁腺素（PTH）在一定范圍內(nèi)。如果超出正常稱為甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢），低于正常稱為甲狀旁腺功能減退（甲旁減）。有位患者，中年男性，年輕時奮斗打拼，現(xiàn)在公司上市，事業(yè)有成。不過就是有一個持續(xù)多年的“老毛病”--尿路結(jié)石，有時候疼得腰都直不起來，但自己總是忍著繼續(xù)工作。他也曾做過數(shù)次碎石，但結(jié)石還是反復(fù)出現(xiàn)，也沒有進(jìn)一步檢查。近期總是感覺乏力，骨痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松明顯，來我院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素明顯增高，頸部彩超發(fā)現(xiàn)長了一個超過3cm的甲狀旁腺瘤，通過手術(shù)切除甲狀旁腺瘤，他的身體恢復(fù)了健康，再也沒有發(fā)生尿路結(jié)石。小器官，大作用【邊學(xué)海】：甲狀旁腺是人類發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識最晚的一個器官，因?yàn)橐栏皆诩谞钕俚呐赃?，所以稱為甲狀旁腺。正常人平均有4枚甲狀旁腺，多位于頸前甲狀腺側(cè)葉的后面，一般分為上下兩對，有時也隱藏在甲狀腺腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)或胸腺內(nèi)。正常的每一枚甲狀旁腺長約5毫米，僅重約30毫克，也就是像綠豆粒大小。但別小看甲狀旁腺，它是身體非常重要的內(nèi)分泌器官，在醫(yī)學(xué)界喻之為“人體的精靈”，它所分泌的甲狀旁腺素對人體鈣、磷的代謝，維持血鈣的平衡起到至關(guān)重要的作用。甲狀旁腺素主要使骨骼內(nèi)的鈣質(zhì)釋出入血，再由腎排出進(jìn)行調(diào)節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。甲狀旁腺素分泌不足時可引起血鈣下降，出現(xiàn)手足、口周麻木，肌肉抽筋；功能亢進(jìn)時則引起骨質(zhì)脫鈣，容易發(fā)生骨折，其他器官的鈣異常沉積，容易發(fā)生結(jié)石。這些癥狀，要小心【邊學(xué)?！浚杭谞钆韵偌膊『苋菀妆缓鲆?，有些病人起病隱匿、病程長；有些病人發(fā)病急驟，癥狀復(fù)雜、多器官功能障礙表現(xiàn)明顯。甲狀旁腺疾病從功能上大體分為甲旁亢和甲旁減。甲旁亢癥病人表現(xiàn)：1.不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛；2.反復(fù)泌尿系結(jié)石發(fā)作者；3.不明原因精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等；4.不明原因的便秘、食欲減退、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎等；5.長期腎功能不良者；6.血鈣升高者；7.骨密度明顯比同性別同年齡人降低者；8.有甲狀腺、腎上腺或垂體腺等腫瘤病史者。甲旁亢病人除了骨質(zhì)普遍性脫鈣、骨質(zhì)疏松，形成泌尿系結(jié)石和腎鈣化以外，如果功能亢進(jìn)嚴(yán)重，血鈣高于3.7mmol/L，稱為“高鈣危象”，病人表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)上輕者情緒低沉，失眠和表情淡漠等，重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想；高滲性利尿，病人常多尿、多飲。若搶救不及時會造成急性腎功能衰竭，引發(fā)多器官功能衰竭，危機(jī)生命。追本溯源，好預(yù)防【邊學(xué)?！浚杭着钥海?.原發(fā)性甲旁亢：也就是甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，病理改變有腺瘤、增生和腺癌3種，其中甲狀旁腺腺瘤最常見，約占78％~90％，大多為單個；甲狀旁腺癌罕見。2.繼發(fā)性甲旁亢：臨床上最常見為慢性腎功能不全，長期透析的病人的并發(fā)癥，慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂藥物控制欠佳病人，使甲狀旁腺增生肥大所致的甲旁亢。甲旁減：甲狀腺手術(shù)后或先天性甲狀旁腺發(fā)育不全，先天性身體組織對甲狀旁腺素不應(yīng)答導(dǎo)致。一旦懷疑，盡快查【邊學(xué)海】：一些人在頸部彩超或采血的檢查中，發(fā)現(xiàn)可能存在甲狀旁腺疾病，加之上述的一些癥狀，若懷疑甲狀旁腺疾病需要到醫(yī)院專業(yè)科室進(jìn)行檢查。1.功能定性檢查：采血檢查甲狀旁腺素，這是檢查甲狀旁腺功能的金標(biāo)準(zhǔn)；同時檢測血清鈣、磷，堿性磷酸酶，骨密度測定等；2.甲狀旁腺定位檢查：甲狀腺、甲狀旁腺彩超；甲狀旁腺雙時相掃描；必要時CT、MRI；3.其他檢查：雙腎彩超、腹部彩超；尤其對腎功能不全繼發(fā)甲旁亢癥病人，心臟彩超，腹部側(cè)位片、四肢平片、血?dú)夥治龅取５昧诉@病，咋治療？【邊學(xué)?！浚寒?dāng)診斷清楚是甲旁亢的病人，一般需要手術(shù)治療，沒有藥物能夠徹底糾正高鈣血癥，因?yàn)樵l(fā)的病灶在體內(nèi)就會一直發(fā)揮作用。確實(shí)一般人很難想象，骨痛、骨折，反復(fù)尿路結(jié)石需要在脖子上開刀手術(shù)，不過這是唯一有效的治療方案。有明顯癥狀的甲旁亢的病人需要手術(shù)，沒有癥狀甲旁亢的病人合并以下任一情況：1.高鈣血癥超過正常值0.25mmol/L；2.腎臟損害的臨床證據(jù)；3.任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(T值＜－2.5)，和/或出現(xiàn)脆性骨折;4.年齡小于50歲；5.不能接受常規(guī)隨訪，也需要積極手術(shù)治療。如果暫不需要手術(shù)的病人，也必須定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。對于甲旁減的病人最主要的方法長期口服鈣劑和維生素D維持血鈣水平；甲狀旁腺素替代治療，長期應(yīng)用的安全性證據(jù)仍不充分；甲狀旁腺移植目前還存在供體來源、排異反應(yīng)等諸多問題，因此尚在研究中，未應(yīng)用于臨床治療。手術(shù)治療，能去根？【邊學(xué)海】：原發(fā)性甲旁亢病人在切除導(dǎo)致亢進(jìn)的病變甲狀旁腺后，會立刻扭轉(zhuǎn)病人血鈣的異常，解除危機(jī)生命的高鈣危象，解除導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、腎臟結(jié)石的根本原因，不過想要恢復(fù)原疾病造成的長期骨質(zhì)疏松等癥狀，需要一段時間正規(guī)的鈣劑和骨化三醇的補(bǔ)充。原發(fā)性甲旁亢病人在異常增高的甲狀旁腺素作用下，骨骼存在長期持續(xù)脫鈣狀態(tài)，當(dāng)手術(shù)將病灶切除后，甲狀旁腺素迅速下降至正?；蛟缙诼缘停趋佬枰罅课昭}進(jìn)行補(bǔ)充，病人會出現(xiàn)口周麻木，“過電感”或手足抽筋等低鈣血癥表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)界稱之為“骨饑餓”，需要專科醫(yī)生指導(dǎo)補(bǔ)鈣，盡快改善癥狀。繼發(fā)性甲旁亢，求關(guān)注【邊學(xué)?！浚耗壳埃I臟功能衰竭需要長期透析的病人不斷增多，很多病人遭受骨痛、骨骼畸形的折磨，這是腎病及透析的并發(fā)癥——繼發(fā)性甲旁亢。慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及甲狀旁腺素的分泌增加。頑固的繼發(fā)性甲旁亢可導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以想象的骨痛，如蟻蝕般疼痛無法入睡，骨骼嚴(yán)重變形，身長短縮，異位鈣化，面部猙獰畸形；因繼發(fā)甲旁亢血管異位鈣化等導(dǎo)致的心血管疾病，是這群人死亡的主要原因之一。早、中期病人可通過低磷飲食、透析監(jiān)控、藥物治療在一定程度上可以控制，但是藥物治療昂貴，需要長期服用，也有一部分病人對藥物抵抗，限制了早期藥物治療；另外，很多病人本人和腎內(nèi)科、外科醫(yī)生沒有認(rèn)識該病的進(jìn)展，使其發(fā)展嚴(yán)重。甲狀旁腺切除術(shù)是對內(nèi)科療效不佳，甲狀旁腺素＞800pg/ml，同時伴有高磷和（或）高鈣血癥的繼發(fā)甲旁亢病人有效的治療手段，可提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，延長生存期。繼發(fā)性甲旁亢需要得到足夠重視，早期控制會減少手術(shù)率，減少病人痛苦。但如果內(nèi)科藥物治療不佳，應(yīng)盡早手術(shù)治療，越早病人恢復(fù)得越快，效果越明顯。

甲狀腺手術(shù)患者隨訪流程手術(shù)后第一個月進(jìn)行常規(guī)復(fù)查，需攜帶出院診斷書以及出院隨訪卡片。復(fù)查內(nèi)容包括：甲功五項(xiàng)+血鈣，頸部超聲。根據(jù)甲功結(jié)果，可以為您系統(tǒng)調(diào)整藥量。在復(fù)查當(dāng)日，可正常吃飯及服用優(yōu)甲樂等藥物，進(jìn)行甲功檢查盡量在上午10點(diǎn)之前，以保證甲功的準(zhǔn)確性。