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疾?。? 膀胱癌
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膀胱癌早診早治專家共識(shí)（2024版）——膀胱癌早期治療及監(jiān)測(cè)膀胱癌早期治療1.手術(shù)治療①經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）：TURBT是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，也是除極高危組外NMIBC的首選治療方式。TURBT要求對(duì)內(nèi)鏡下可見(jiàn)的所有膀胱腫瘤行深達(dá)肌層的切除，腫瘤切除方式包括分塊切除或整塊切除。對(duì)于較小腫瘤（直徑＜1cm），可將腫瘤與其基底的部分膀胱壁同時(shí)切除進(jìn)行病理學(xué)檢查；對(duì)于較大腫瘤，進(jìn)行分塊切除，直至露出正常的膀胱壁肌層。對(duì)于可疑CIS區(qū)域進(jìn)行選擇性活檢，不要求全部切除。送檢標(biāo)本要求包含膀胱肌層成分，并盡量減少灼燒對(duì)標(biāo)本組織的破壞。②二次電切術(shù)（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能殘留腫瘤。Re-TURBT的適應(yīng)證包括：首次TURBT未切除全部肉眼可見(jiàn)腫瘤或懷疑存在殘余病灶；首次TURBT標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織（TaLG/G1腫瘤或原發(fā)性CIS除外）；T1期腫瘤。③根治性膀胱切除術(shù)（RC）：RC的手術(shù)指征為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；極高危和部分高危組的NMIBC。對(duì)于診斷為MIBC的患者，新輔助化療后行RC并聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是這類人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。經(jīng)典的RC手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性患者還應(yīng)包括前列腺、精囊；女性還應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁、附件。如果腫瘤侵犯女性膀胱頸部或男性尿道前列腺部，或術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查顯示切緣陽(yáng)性，則應(yīng)考慮同時(shí)行全尿道切除。專家共識(shí)對(duì)于膀胱癌的手術(shù)治療：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治療中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦。對(duì)于MIBC的治療，RC的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；膀胱部分切除術(shù)的證據(jù)級(jí)別為中，推薦級(jí)別為一般推薦。2.膀胱灌注治療NMIBC危險(xiǎn)程度分組膀胱灌注化療TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療能顯著降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率，其原理是術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞。因此，為了預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)盡早完成膀胱灌注化療。當(dāng)存在TURBT術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)，不建議術(shù)后即刻膀胱灌注化療。低危NMIBC術(shù)后即刻灌注化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率，可以不進(jìn)行后續(xù)維持膀胱灌注化療；中、高危NMIBC則需要誘導(dǎo)和維持膀胱灌注化療或膀胱灌注卡介苗（BCG）治療。膀胱灌注化療常用藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、表柔比星（常用劑量為每次50~80mg）、多柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、羥基喜樹(shù)堿（常用劑量為每次10~20mg）、絲裂霉素（常用劑量為每次20~60mg）和吉西他濱（常用劑量為每次1000mg）。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要使用的藥物是BCG——卡介苗（商品名為：必賽吉），國(guó)內(nèi)也有A群鏈球菌、紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等生物制劑，但這些生物制劑需要RCT和長(zhǎng)期隨訪來(lái)完善相關(guān)證據(jù)。BCG膀胱灌注適應(yīng)證包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推薦BCG灌注治療，高危NMIBC和CIS，強(qiáng)烈推薦BCG灌注。基于上述的治療策略，具體的膀胱癌早期治療流程如圖3。專家共識(shí)對(duì)于NMIBC的膀胱灌注治療：TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療在低危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱灌注化療或膀胱BCG灌注治療在中危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱BCG灌注治療在高危和極高危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦。術(shù)后隨訪和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測(cè)膀胱癌術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括膀胱鏡檢查、影像學(xué)檢查（上尿路影像學(xué)檢查、腹盆腔影像學(xué)檢查）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。②RC的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括體格檢查、血液生化檢查、影像學(xué)檢查（胸腹部CT或MRI）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。專家共識(shí)對(duì)于膀胱癌術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)的方法：膀胱鏡在TURBT后的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；影像學(xué)檢查及尿液細(xì)胞學(xué)檢查的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；膀胱癌的MRD檢測(cè)的證據(jù)級(jí)別為中，推薦級(jí)別為一般推薦。術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪方案推薦所有NMIBC患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第1次膀胱鏡檢查。低?；颊呷绻?次膀胱鏡檢查結(jié)果為陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第2次膀胱鏡檢查，以后每年1次，共5年。高?；颊咄扑]術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢查，以后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。中?；颊叩碾S訪方案介于低危和高危患者之間。此外，中危和高?；颊咄扑]每年1次上尿路影像學(xué)檢查（CTU檢查）。②RC的術(shù)后隨訪方案可根治性切除的膀胱癌患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第1次檢查，包括體格檢查、血液生化檢查，以及胸腹部CT或MRI，懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)可進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）檢查。另外，可以進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)和尿液腫瘤標(biāo)志物檢查?？偨Y(jié)來(lái)源：中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.膀胱癌早診早治專家共識(shí)（2024年版）［J］.中國(guó)癌癥雜志,2024,34(6):607-618.轉(zhuǎn)自：?大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA上海市同仁醫(yī)院泌尿外科科普號(hào)
ADC藥物聯(lián)合免疫治療在MIBC保膀胱治療中展現(xiàn)廣闊前景膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)腫瘤是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）[1]。人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）在尿路上皮癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，HER-2高表達(dá)與尿路上皮癌預(yù)后差有關(guān)[2]。近年來(lái)，我國(guó)自主研發(fā)的抗HER-2抗體偶聯(lián)藥物（ADC）維迪西妥單抗單藥或聯(lián)合PD-1單抗在HER-2過(guò)表達(dá)轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌治療中顯示出了顯著的臨床療效和良好的安全性[3,4]。近期《Frontiers?In?Pharmacology》發(fā)表的一項(xiàng)國(guó)內(nèi)雙中心真實(shí)世界研究表明，維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗用于HER-2IHC有表達(dá)（1~3+）的MIBC患者新輔助治療療效顯著，客觀緩解率（ORR）達(dá)到100%，PCR率為62.5%。該方案還報(bào)告了迄今為止最長(zhǎng)的中位影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期（rPFS），鞏固了維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗作為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者新輔助治療方案的令人信服的地位。此外，該研究證實(shí)，即使延長(zhǎng)治療時(shí)間，維迪西妥單抗聯(lián)合免疫治療仍保持可管理的安全性[5]。該真實(shí)世界研究的主要研究者之一、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院陳劍暉教授分享了2例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）保膀胱治療病例，病例1患者為cT3bN2M0，HER-2（2+），患者接受維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗新輔助治療達(dá)到病理完全緩解（pCR），成功實(shí)施保膀胱治療（膀胱部分切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+術(shù)后輔助治療3周期），目前無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）已經(jīng)超過(guò)21個(gè)月；病例2患者HER-2（3+），采用維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗新輔助治療達(dá)到pCR，同樣方案進(jìn)行保膀胱治療，目前RFS已經(jīng)超過(guò)9個(gè)月?！灸[瘤資訊】將病例診療過(guò)程整理如下，并邀請(qǐng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院朱紹興教授對(duì)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以饗讀者。陳劍暉副教授副主任醫(yī)師碩士研究生導(dǎo)師福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿系腫瘤多學(xué)科綜合診治（MDT）主診醫(yī)師中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)男生殖腫瘤專業(yè)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)少見(jiàn)腎癌協(xié)作組委員海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)泌尿外科專業(yè)委員會(huì)超聲影像學(xué)組委員福建省抗癌協(xié)會(huì)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤分會(huì)青年委員福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員福建省健康宣傳教育專家智庫(kù)中青年專家組成員專業(yè)特長(zhǎng)：1、擅長(zhǎng)復(fù)雜性上尿路結(jié)石的診治，超過(guò)三千例經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2、上尿路腫瘤的機(jī)器人及腹腔鏡手術(shù)、泌尿系腫瘤的全程管理：擅長(zhǎng)上尿路腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)、復(fù)雜性腎腫瘤的機(jī)器人保腎手術(shù)，從事腎癌全程管理工作10年以上，累積了數(shù)百例晚期腎癌患者診治經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)重點(diǎn)開(kāi)展少見(jiàn)腎癌的相關(guān)研究。3、泌尿系統(tǒng)介入超聲：擅長(zhǎng)高能聚焦超聲(HIFU)、放射性粒子植入等前列腺癌局灶治療手段，mpMRI-TURS融合影像前列腺活檢，機(jī)器人及腹腔鏡術(shù)中超聲定位等。主持完成省、廳級(jí)課題多項(xiàng)，完成發(fā)明及新型實(shí)用專利各一項(xiàng)，發(fā)表中英論文數(shù)十篇，獲福建省醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)一項(xiàng)。基本情況患者，男性，72歲。主訴：因“膀胱癌”于2021年12月就診。診療經(jīng)過(guò)2021年12月因“肉眼血尿”就診外院，CT提示：膀胱右側(cè)壁占位，累及右側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段。MR示：右側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，需警惕轉(zhuǎn)移。全麻下行“經(jīng)尿道膀胱腫物診斷性電切術(shù)（TURBT）”，術(shù)后“吡柔比星”膀胱灌注化療2次。術(shù)后病理提示：膀胱癌。2021年12月我院MR示：膀胱右側(cè)壁MT累及右輸尿管膀胱壁內(nèi)段（VI-RADS=5），右側(cè)盆壁多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)，最大1.1cm，需警惕轉(zhuǎn)移（圖1）。病理檢查示：（膀胱腫物）高級(jí)別尿路上皮癌，侵犯固有層，未見(jiàn)明確固有肌層結(jié)構(gòu)。免疫組化：PD-L1低表達(dá)，HER-2(2+)，錯(cuò)配修復(fù)功能完整（pMMR），微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。臨床診斷：高級(jí)別膀胱尿路上皮癌，cT3bN2M0期。經(jīng)過(guò)我院泌尿腫瘤MDT專家集體討論及與患者溝通新輔助治療方案（化療/化療聯(lián)合免疫/ADC聯(lián)合免疫），患者及家屬?zèng)Q定進(jìn)行副作用較小、預(yù)期療效可期的ADC聯(lián)合免疫方案。2022年1月給予維迪西妥單抗（2mg/kg）+替雷利珠單抗（200mg）新輔助治療。2022年3月13日開(kāi)始第四周期新輔助治療，期間出現(xiàn)感冒癥狀，咳嗽、輕微胸悶、氣促（肺部影像陰性、心肌酶肌鈣正常），故僅行維迪西妥單抗治療，暫緩PD-1單抗用藥，擬手術(shù)治療。新輔助效果良好，患者強(qiáng)烈要求保膀胱。2022年4月行腹腔鏡右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃+術(shù)中實(shí)時(shí)膀胱軟鏡檢查定位+膀胱部分切+右輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)中膀胱內(nèi)灌注化療藥。術(shù)后病理：未見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞，粘膜下見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（免疫反應(yīng)），右側(cè)盆腔淋巴結(jié)0/6（-）。療效評(píng)估：pCR。術(shù)后病理示：送檢組織表面襯覆少量尿路上皮呈慢性炎癥，間質(zhì)小血管及纖維組織增生伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞，標(biāo)本中可見(jiàn)肌層。后續(xù)給予維迪西妥單抗聯(lián)合替雷利珠單抗輔助治療3周期，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2023年1月23日、2023年3月31日、2023年7月7日多次復(fù)查MR：盆腔淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)征象（圖2）。2024年1月全腹MR示：殘余膀胱壁未見(jiàn)明顯異常增厚及異常信號(hào)灶，淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)征象。肺部CT示：無(wú)異常結(jié)節(jié)，雙肺散在炎癥較前相仿。多次查尿常規(guī)正常?；颊呱钪委熭^高，無(wú)排尿困難，夜尿1次左右，可以正常生活及從事輕度體力勞動(dòng)。目前患者RFS已經(jīng)超過(guò)21個(gè)月?；厩闆r患者，男性，60歲。主訴：因“膀胱癌”于2022年9月就診。診療經(jīng)過(guò)2022年9月因“間歇性肉眼血尿1年余”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膀胱鏡檢查，活檢病理提示：（膀胱右側(cè)壁腫物）肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。2022.09.21我院PET-CT示：膀胱右側(cè)壁及上壁高代謝腫塊（5.2cm），考慮MT；左髂血管旁高代謝淋巴結(jié)（3.5cm），考慮轉(zhuǎn)移；膀胱右旁輕微代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖3）。臨床診斷：膀胱尿路上皮癌，cT3N2M0期。2022年9月23日、2022年10月15日、2022年11月7日行“GC”方案化療3個(gè)周期。2022年12月復(fù)查MR示：膀胱頂壁不均勻增厚腫塊(5.9cm)，考慮膀胱癌；左側(cè)髂外血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1.9cm）（圖4）。療效評(píng)價(jià)：疾病進(jìn)展（PD）。2022年12月病理檢查示：PD-L1（-）；HER-2（3+）。經(jīng)過(guò)我院泌尿腫瘤MDT專家集體討論，決定行“維迪西妥單抗（120mg)+替雷利珠單抗（200mgq3w）方案”新輔助治療3周期。2023年3月復(fù)查MR示：膀胱頂壁腫塊較前明顯縮小，原左髂外血管旁腫大淋巴結(jié)較前縮?。▓D5）。2023年3月28日行“電切鏡檢查標(biāo)定病灶+機(jī)器人輔助膀胱部分切除+盆腔淋巴清掃術(shù)”。術(shù)后病理示:(膀胱腫物：電切標(biāo)本)：見(jiàn)肌組織，未見(jiàn)腫瘤；（膀胱腫物：部分切除標(biāo)本）：符合化療后改變，未見(jiàn)腫瘤，手術(shù)切緣未見(jiàn)腫瘤；淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤：左盆腔淋巴結(jié)0/7，右盆腔淋巴結(jié)0/9。療效評(píng)估：pCR。2023年4月、2023年7月復(fù)查全腹MR示：膀胱部分切除術(shù)后，殘余膀胱壁增厚，雙側(cè)髂血管旁見(jiàn)小淋巴結(jié)（均未超過(guò)1cm，影像無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移征象）。2024年1月全腹MR示：膀胱右側(cè)壁結(jié)節(jié)較前相仿，雙側(cè)髂血管旁及腹股溝區(qū)可見(jiàn)多發(fā)稍大淋巴結(jié)，較前大致相仿。肺部CT示：雙肺新增斑片影，考慮炎癥；雙側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)，較前縮小。目前患者RFS已經(jīng)超過(guò)9個(gè)月，患者因手術(shù)切除約1/3膀胱壁，術(shù)后膀胱容量較小，術(shù)后一個(gè)月夜尿3-4次，每次約100-150ml左右，此后逐漸恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月左右夜尿僅1-2次，目前夜尿1次左右，患者生活質(zhì)量好，恢復(fù)正常生活。朱紹興主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科主任（原浙江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科主任）中國(guó)科學(xué)院大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)男生殖系腫瘤專委會(huì)副主任委員浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)泌尿系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主委中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專委會(huì)常委中國(guó)初級(jí)保健基金會(huì)泌尿外科專委會(huì)常委中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）前列腺癌專委會(huì)常委中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腔鏡與機(jī)器人專委會(huì)委員浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專委會(huì)常委中華醫(yī)學(xué)會(huì)浙江省泌尿外科學(xué)分會(huì)常委浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科專委會(huì)常委浙江省中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科學(xué)分會(huì)常委浙江省微創(chuàng)外科聯(lián)盟泌尿系腫瘤專委會(huì)主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)浙江省腫瘤外科學(xué)分會(huì)委員《腫瘤學(xué)雜志》、《JCO中文版_泌尿系統(tǒng)腫瘤》等雜志編委在新診斷膀胱癌患者中，約30%為MIBC。MIBC患者行根治性膀胱切除術(shù)后，總體5年生存率約為56%~66%[5]。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術(shù)。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是根治性膀胱切除術(shù)的替代及補(bǔ)充。包含最大化TURBT、系統(tǒng)化療以及局部放療的保膀胱三聯(lián)治療（TMT）是現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的保膀胱治療方案，但是TMT對(duì)患者的依從性要求高[1]，化療的副作用大，療效維持時(shí)間較短，且需要有經(jīng)驗(yàn)的放療專家支持，同時(shí)若TMT保留膀胱治療失敗再行補(bǔ)救手術(shù)，由于盆腔既往放療史可能導(dǎo)致手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，從而導(dǎo)致局部治療機(jī)會(huì)有限。因此，尋求更加安全高效、低毒藥物治療方案，以及是否有除TMT治療之外的其他保留膀胱治療方案成為這一領(lǐng)域需要探索的方向。HER-2是尿路上皮癌的重要治療靶點(diǎn)，但是研究發(fā)現(xiàn)單純HER-2單抗類藥物和抗HER-2酪氨酸激酶抑制劑在轉(zhuǎn)移性HER-2過(guò)表達(dá)尿路上皮癌中并未顯示出顯著的臨床療效，而抗HER-2ADC藥物能夠給這些患者帶來(lái)顯著獲益[2]。維迪西妥單抗是全球首個(gè)獲批用于治療尿路上皮癌的抗HER-2ADC，RC48-C014研究[4]表明，維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌可以大幅提升有效率，所有患者確認(rèn)的ORR達(dá)到73.2%，其中一線治療的ORR達(dá)到76.0%。根據(jù)HER-2表達(dá)狀態(tài)分層分析發(fā)現(xiàn)，HER-2IHC3+/2+、IHC1+和IHC0人群的ORR分別為83.3%、64.3%和33.3%，表明維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗能夠給不同HER-2表達(dá)狀態(tài)的人群都帶來(lái)獲益，且聯(lián)合治療的安全性良好，由于免疫治療的療效在一定程度上受患者身體狀態(tài)（免疫力）的影響，既往多數(shù)研究均提示一般情況較好的患者，免疫治療獲益或有反應(yīng)的可能性越大，因此維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗前移至身體條件總體較好的MIBC患者，從理論上來(lái)說(shuō)有望獲得更高的ORR和完全緩解的比例，維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗在尿路上皮癌圍手術(shù)期治療應(yīng)具有極大潛力。在我們這項(xiàng)雙中心真實(shí)世界研究中，HER-2IHC陽(yáng)性（1~3+）的MIBC患者客觀緩解率（ORR）達(dá)到100%、PCR率為62.5%。新輔助治療后CR患者是保膀胱的優(yōu)勢(shì)人群，對(duì)于已經(jīng)獲得cCR的患者參照既往乳腺癌、結(jié)直腸癌等其他癌腫的經(jīng)驗(yàn)，還需要積極進(jìn)行局部治療以獲得長(zhǎng)期的腫瘤控制。我們局部治療的方案選擇膀胱部分切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，若后續(xù)病理提示切下標(biāo)本仍有腫瘤或今后局部復(fù)發(fā)，仍有再次手術(shù)或放療等多次局部治療機(jī)會(huì)。以上兩例局部晚期并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MIBC患者在我們MDT專家團(tuán)隊(duì)的會(huì)診支持下，制定了維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1單抗的新輔助治療方案后達(dá)到pCR后行手術(shù)，后續(xù)手術(shù)后短期輔助治療后停藥，成功實(shí)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)瘤狀態(tài)的膀胱保留，患者生活質(zhì)量高，獲益明顯。期待未來(lái)開(kāi)展更多相關(guān)臨床研究和真實(shí)世界研究，為ADC聯(lián)合免疫治療在尿路上皮癌新輔助或保膀胱治療中的應(yīng)用提供更多證據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)泌尿外科醫(yī)師能為MIBC患者制定精準(zhǔn)化、個(gè)體化的保留膀胱治療策略，在腫瘤控制的前提下最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。[1]中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.中國(guó)膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識(shí)[J].中華腫瘤雜志,2022,44(3):209-218.[2]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì),中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)尿路上皮癌專家委員會(huì).中國(guó)尿路上皮癌人表皮生長(zhǎng)因子受體2檢測(cè)臨床病理專家共識(shí)[J].中華腫瘤雜志,2021,43(10):1001-1006.[3]ShengXN,etal.2022ASCO,Abstract4520.[4]ShengXN,etal.2023ASCO,Abstract4566.[5]YongbaoWei,RuochenZhang,ChenboYu,etal.Disitamabvedotinincombinationwithimmunecheckpointinhibitorsforlocallyandlocallyadvancedbladderurothelialcarcinoma:atwo-center’sreal-worldstudy.Frontiers?In?Pharmacology.?Front.Pharmacol.2023,14:1230395.朱紹興醫(yī)生的科普號(hào)
中山大學(xué)堯凱團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次提出：HER2表達(dá)是中高危NMIBC患者BCG灌注失敗的預(yù)測(cè)因子中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科堯凱教授及其團(tuán)隊(duì)在泌尿腫瘤權(quán)威期刊《EuropeanUrologyOncology》上發(fā)表了題為“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（點(diǎn)擊文末閱讀原文）。該研究揭示了HER2表達(dá)分層能有效預(yù)測(cè)中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的療效，有助于提前甄別BCG灌注后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，并提供個(gè)體化治療靶點(diǎn)。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用?！驹逆溄印縣ttps://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此項(xiàng)研究的背景及設(shè)計(jì)依據(jù)膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的三大惡性腫瘤，其中超過(guò)75%的患者首診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC），5年復(fù)發(fā)率高達(dá)31%~78%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是首選治療，術(shù)后病理證實(shí)約80%的患者為中?；蚋呶７謱印Ｖ改辖ㄗh術(shù)后對(duì)中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者行BCG膀胱內(nèi)灌注，以減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。然而，患者治療響應(yīng)率、耐受性等均存在個(gè)體化差異，且部分患者治療結(jié)局差。而缺乏預(yù)測(cè)患者治療結(jié)局的生物標(biāo)記物，正是臨床長(zhǎng)期以來(lái)的治療痛點(diǎn)！一旦卡介苗灌注治療失敗且疾病進(jìn)展，患者將大概率接受根治性膀胱切除術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期療效，還承擔(dān)卡介苗治療的額外費(fèi)用以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為此，及早發(fā)現(xiàn)BCG灌注高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC患者，并針對(duì)性采取積極有效的靶向治療，可顯著提高中、高危NMIBC患者的整體生存。隨著ADC類藥物進(jìn)入膀胱癌領(lǐng)域，特別是HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）用藥經(jīng)驗(yàn)的積累，NMIBC患者的HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療療效可能存在相關(guān)性。目前，HER2-ADC已獲批用于一線鉑類化療抵抗的HER2高表達(dá)局部晚期/轉(zhuǎn)移性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。而對(duì)于NMIBC患者，尚缺乏大樣本量且明確的研究探索HER2表達(dá)與BCG灌注的療效關(guān)系。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給予我們以下啟發(fā)：①多數(shù)膀胱癌患者為NMIBC；②相當(dāng)比例NMIBC患者具有HER2表達(dá)；③HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療NMIBC療效或存在相關(guān)性。因此，HER2表達(dá)對(duì)于NMIBC治療的臨床意義值得進(jìn)一步探索。為了驗(yàn)證猜想，開(kāi)展了這項(xiàng)針對(duì)我國(guó)中高危NMIBC患者的大規(guī)?；仡櫺耘R床研究，研究共納入454例。所有患者在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后2-6周開(kāi)始膀胱內(nèi)BCG灌注，并在1年內(nèi)接受19次治療的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫組化（IHC）結(jié)果。希望通過(guò)分析IHC結(jié)果，探究HER2對(duì)于BCG灌注治療NMIBC患者的療效預(yù)測(cè)價(jià)值和意義，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療患者。此項(xiàng)研究取得的亮點(diǎn)數(shù)據(jù)有哪些？本研究HER2有明確表達(dá)的患者比例高達(dá)70.4%，其中HER2表達(dá)0，1+，2+，3+的患者分別為29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表達(dá)（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立不良因素。HER2低表達(dá)（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治療效果顯著優(yōu)于HER2高表達(dá)患者。亞組分析表明，高危HER2高表達(dá)的NMIBC卡介苗灌注失敗的風(fēng)險(xiǎn)最高，3年RFS、PFS分別為35.6%和58.7%；相反，高危HER2陰性的NMIBC患者術(shù)后僅接受卡介苗膀胱灌注即可長(zhǎng)期獲益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究結(jié)果顯示，HER2過(guò)表達(dá)（IHC2+/3+，n=112）患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）率顯著低于HER2陰性/低表達(dá)（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2過(guò)表達(dá)的高危NMIBC患者失敗的風(fēng)險(xiǎn)最高，5年RFS和無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率分別僅為19.0%和58.2%。相反，HER2陰性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療能長(zhǎng)期獲益，5年RFS和PFS率可達(dá)到80.8%和92.1%。上述結(jié)果驗(yàn)證了我們的思考，HER2是BCG灌注治療NMIBC療效不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。并且，研究結(jié)果提示，HER2過(guò)表達(dá)的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療后疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)BCG膀胱灌注前后HER2一直維持在低表達(dá)的患者，預(yù)后也要顯著優(yōu)于HER2表達(dá)升高的患者。為此，針對(duì)高危HER2高表達(dá)的NMIBC患者，積極且個(gè)性化的抗HER2靶向治療，可能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)并改善預(yù)后。此項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)于NMIBC患者管理有何意義？如何看待HER2表達(dá)在NMIBC預(yù)后判斷和治療格局中的地位？2022年，全國(guó)多中心尿路上皮癌（UC）真實(shí)世界HER2IHC檢測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，HER2IHC總體表達(dá)率達(dá)71%，過(guò)表達(dá)患者（2+/3+）高達(dá)48%。2023年，四川大學(xué)華西醫(yī)院429例UCHER2IHC回顧性數(shù)據(jù)顯示，HER23+為5.6%，HER22+為40.1%，HER21+為34.0%，總體表達(dá)率高達(dá)79.7%。這些數(shù)據(jù)也與我們中心的檢測(cè)數(shù)據(jù)相一致。已有多項(xiàng)研究顯示UC患者HER2表達(dá)較高，并證實(shí)了HER2與UC患者預(yù)后密切相關(guān)。這些結(jié)果表明有必要進(jìn)一步檢測(cè)HER2，并可能將其納入到分子標(biāo)志物panel中，從而更可靠地預(yù)測(cè)侵襲性疾病狀態(tài)。值得注意的是，HER2表達(dá)不僅具有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意義，更是有著指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的價(jià)值。HER2IHC檢測(cè)常規(guī)化，可幫助UC患者獲得最有針對(duì)性的治療，選擇最佳治療方案，同時(shí)避免不必要的或失敗率較高的治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。因此，我們希望常規(guī)HER2檢測(cè)能往前推，從MIBC與mUC向NMIBC過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)UC全分期常規(guī)檢測(cè)。在本研究中，我們共取得314例患者的HER2IHC檢測(cè)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在高危的NMIBC患者中，不僅HER2過(guò)表達(dá)患者與HER2陰性患者之間獲益存在明顯差距，HER2低表達(dá)患者的累積RFS時(shí)間也比HER2陰性患者短，說(shuō)明即便HER2IHC表達(dá)程度較弱，但仍與高危NMIBC的治療結(jié)局有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。可見(jiàn)，UC全分期HER2IHC分型檢測(cè)，特別是NMIBC的HER2IHC檢測(cè)具有很大的臨床價(jià)值和意義。為了進(jìn)一步提高NMIBC患者療效，您未來(lái)的研究方向是怎樣規(guī)劃的？抗體偶聯(lián)藥物（ADC）在這一方向非常有前景，針對(duì)高危NMIBC未被滿足的綜合治療需求，ADC勢(shì)必將開(kāi)啟全新治療路徑和策略。高危NMIBC是一種異質(zhì)性較強(qiáng)的腫瘤，大比例患者會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，相當(dāng)比例患者會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，且不論是復(fù)發(fā)抑或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)均存在較大變異度。在TURBT后、BCG灌注之前，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但對(duì)于BCG灌注治療失敗的患者，指南“一刀切”地推薦進(jìn)行RC，并未進(jìn)一步細(xì)分低/中/高危人群、細(xì)分治療方案，而本研究很好地彌補(bǔ)了這方面的空白。我們可以根據(jù)患者在BCG灌注治療失敗之前/之后的HER2IHC檢測(cè)結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)有效率，從而帶來(lái)更好的治療模式，更好地提升BCG治療失敗患者的療效。未來(lái)，隨著UC全分期HER2IHC分型檢測(cè)向前推進(jìn)，靶向HER2的治療方案在NMIBC治療格局中將更為重要。已有研究顯示，HER2靶向ADC（如維迪西妥單抗）治療高危NMIBC患者，對(duì)于取得系統(tǒng)治療療效較好甚至達(dá)到CR者，能夠避免疾病進(jìn)展從而延遲根治性膀胱切除術(shù)（RC），獲得高生活質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。其實(shí)，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后診斷為T(mén)1期，但在行RC時(shí)已進(jìn)展至MIBC，這類腫瘤具有較高的侵襲性并威脅患者生命。在此階段，我們?cè)撊绾沃贫?lián)合治療方案去避免疾病進(jìn)展，這是一個(gè)刻不容緩的問(wèn)題。值得注意的是，NMIBC患者分層因素復(fù)雜，高危NMIBC患者的風(fēng)險(xiǎn)因素不盡相同，分層因素有待完善和優(yōu)化，未來(lái)或許需要進(jìn)一步細(xì)分人群、細(xì)化治療方案，比如高級(jí)別腫瘤、CIS、T1期腫瘤或需要更強(qiáng)的治療方案，以抵抗其侵襲性更高的生物學(xué)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，HER2表達(dá)超越其他病理學(xué)生物特征，簡(jiǎn)單實(shí)用，真正與患者預(yù)后和治療選擇相關(guān)。在結(jié)合UC細(xì)胞分化程度、臨床特征差異、分子病理結(jié)果（以HER2為重點(diǎn)）的三維一體的架構(gòu)，制定臨床落地性強(qiáng)，類似于量化評(píng)分表的工具來(lái)指導(dǎo)我們來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后以及聯(lián)合治療方案選擇。未來(lái)或可憑借更多有針對(duì)性的臨床研究深入探索、精準(zhǔn)回答，從而改變和優(yōu)化NMIBC整體治療策略。同時(shí)，我們也希望新的治療方案不要太復(fù)雜，避免給外地就醫(yī)的患者帶來(lái)生活不便利性及報(bào)銷困難問(wèn)題。只有充分站在患者角度考慮療效、不良反應(yīng)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素，才能為患者帶來(lái)最佳治療模式、最大化患者利益。最后，我希望我們泌尿系腫瘤醫(yī)生能夠沉下心來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并務(wù)實(shí)地解決每一個(gè)臨床痛點(diǎn)，從回顧性研究到臨床研究，一步步驗(yàn)證哪些方案療效更好。同時(shí)，利用基礎(chǔ)研究挖掘新的治療機(jī)制，從而改善藥物治療的短板，推進(jìn)領(lǐng)域進(jìn)步。相信隨著我國(guó)泌尿腫瘤研究更加系統(tǒng)化，未來(lái)將大有可為。轉(zhuǎn)自：ioncology腫瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw劉敏醫(yī)生的科普號(hào)