北京醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 肺癌
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這樣的混合密度占位到底切不切肺葉？反復(fù)多次細(xì)致溝通由患方選擇前言：肺癌的手術(shù)，若是術(shù)前影像混合密度，實(shí)性成分明顯，但仍有磨玻璃成分，位置比較靠邊上，能楔形切除，也可考慮肺段切除，切肺葉也符合原則，這時(shí)候到底怎么切，真的非常令人糾結(jié)。我是越來(lái)越覺(jué)得對(duì)于這種位于外周仍能亞肺葉切除（包括肺段與楔形切除）的病灶切肺葉下不去手，雖然切肺是最為符合指南精神的。總想著若事實(shí)上并無(wú)轉(zhuǎn)移，楔切與葉切效果一樣時(shí)，切多了太可惜了。但這壓力或萬(wàn)一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移要怪到醫(yī)生頭上來(lái)的話，真的吃不消的。而我也多次闡述自己的觀點(diǎn)，“真早期”的楔切就夠了，“偽早期”的即使切肺葉也不能治愈。所以更加重視生活質(zhì)量，更好維護(hù)肺功能是值得權(quán)衡后選擇的，但一定要講清楚后，由患方自主決定取舍。今天分享的這個(gè)病例，我心里也不是很有底，但基本仍有較多磨玻璃成分，所以在手術(shù)之前從門診接觸時(shí)、到入院后手術(shù)前、術(shù)前談話時(shí)、術(shù)后有病理后反復(fù)與患方溝通，把各種利弊與可能的風(fēng)險(xiǎn)都講清楚，并由他們自主選擇手術(shù)的方式。病史信息：主訴：胸背部疼痛伴干咳1年余。現(xiàn)病史：患者1年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸背部疼痛，呈間歇性隱痛，不劇可忍，無(wú)放射痛，夜間明顯，伴咳嗽，呈間歇性干咳，偶有胸悶氣促，無(wú)咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)時(shí)予莫西沙星1片＃QD抗感染治療，癥狀無(wú)明顯改善，后未進(jìn)一步診治。1月前患者因右上肢麻木無(wú)力至某省級(jí)醫(yī)院就診，查胸部高分辨率CT提示：左肺下葉后基底段部分實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變可能，建議短期密切復(fù)查。右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，炎性增殖灶或AAH考慮，建議隨訪。兩肺少許纖維增殖灶。患者現(xiàn)自覺(jué)干咳癥狀加重，胸背部疼痛性質(zhì)同前，偶有胸悶氣促，余無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。既往史：高血壓病史8年余，最高血壓200/150mmhg，服藥控制（具體不詳），自述血壓控制欠佳。腦梗16天，服用阿托伐他汀鈣片（美達(dá)信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示與分析：外院增強(qiáng)CT影像：左下病灶混合密度，實(shí)性成分明顯，但收縮力不強(qiáng)，磨玻璃成分非常明顯，而且輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有小空泡征，表面有分葉，灶內(nèi)有多支血管走行。縱隔窗見(jiàn)有明顯實(shí)性成分，磨玻璃成分不可見(jiàn)，走行血管也明顯?？v隔與肺門沒(méi)有見(jiàn)到顯著增大融合要考慮轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。連續(xù)層面影像展示：病灶輪廓欠清，較為散在，缺乏聚攏性，似乎有些像斑點(diǎn)狀。有少許磨玻璃成分出現(xiàn)，較前面層面整體輪廓顯得清楚點(diǎn)。到這層面，聚攏性較前明顯，密度顯雜亂。磨玻璃成分更明顯，實(shí)性成分也明顯，實(shí)性部分收縮力不強(qiáng)，表面不平整，感覺(jué)邊緣毛糙。表面淺分葉，磨玻璃成分明顯，實(shí)性部分密度較高。表面不平，磨玻璃部分的輪廓與邊界清，實(shí)性部分占比不小，缺乏收縮力，像是腺泡型。實(shí)性成分占比較高，邊上有明顯磨玻璃成分，說(shuō)明含貼亞型。灶內(nèi)有小空泡征，磨玻璃部分輪廓與邊界清，實(shí)性部分雖明顯但毛刺征或收縮力等均不明顯。磨玻璃成分以及灶內(nèi)空泡征。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張明顯，實(shí)性成分缺乏收縮力，考慮腺泡亞型。磨玻璃成分也很明顯，考慮含貼壁亞型。上圖大部分是磨玻璃成分，邊緣的毛刺征，表面有淺分葉。上圖層面已經(jīng)基本上磨玻璃密度，輪廓清，灶內(nèi)有囊腔樣灶，表面不平。邊緣略顯糊，與膈肌貼著。遠(yuǎn)側(cè)端有阻塞性炎癥的表現(xiàn)，病灶在些層也是磨玻璃密度。邊緣區(qū)域略顯輪廓不清。臨床考慮：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整體輪廓與邊界多數(shù)層面均較為清楚，尤其磨玻璃成分是密度較為均勻的，邊界很清楚的，這種明顯是惡性的。灶內(nèi)的實(shí)性成分也明顯，但其缺乏收縮力、膨脹感也不明顯，實(shí)性部分也無(wú)顯著毛刺，所以考慮是腺泡亞型可能性大，一般不至于有高危的微乳頭或?qū)嶓w型。所以應(yīng)該中分化浸潤(rùn)性腺癌可能性大些，從而已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較小；2、這個(gè)位置靠下葉的膈面與脊柱側(cè)，仍是能夠楔形切除的地方，如果手術(shù)時(shí)游離下肺韌帶后將病灶翻過(guò)來(lái)，將后基底段與部分外基底段的范圍切除，若切緣陰性也應(yīng)該是可以的。肺段切除個(gè)人一直不推崇，總覺(jué)得若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔切不夠的話，肺段也是不夠的；3、患者腦梗后不到一個(gè)月，門診時(shí)我本來(lái)是建議她間隔4-6周再來(lái)住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，過(guò)幾周不至于預(yù)后有不同。但患者聽(tīng)說(shuō)考慮肺癌，外院告訴她要行肺葉切除，在家焦急的很，說(shuō)先來(lái)住院，檢查完善下也就差不了很多天。但術(shù)前請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為至少要1個(gè)月才能考慮手術(shù)，故一是等足1個(gè)月后手術(shù)，二是手術(shù)盡量往小點(diǎn)做，手術(shù)時(shí)間更短，恢復(fù)更快，對(duì)機(jī)體影響更小為宜。最后結(jié)果：患方最后在充分知曉不同術(shù)式的區(qū)別與利弊情況下，選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣。鏡下見(jiàn)病灶的囊腔以及胸膜表面略質(zhì)硬，偏灰白。標(biāo)本表現(xiàn)觀見(jiàn)略灰，質(zhì)硬。剖開(kāi)見(jiàn)切緣應(yīng)該肉眼是陰性的，當(dāng)然2厘米的距離是沒(méi)有的。但已經(jīng)貼著肺靜脈下緣處了。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示浸潤(rùn)性腺癌。常規(guī)病理示浸潤(rùn)性腺癌，貼壁占70%，腺泡型20%，乳頭型10%，高分化。切緣未見(jiàn)癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脈管侵犯也陰性，淋巴結(jié)采樣陰性，術(shù)中探查未見(jiàn)其他顯著腫大的淋巴結(jié)，所以未系統(tǒng)清掃。應(yīng)該說(shuō)術(shù)后病理還是相對(duì)理想的，也與術(shù)前的判斷大致符合。感悟：病灶長(zhǎng)徑大于2厘米，又有實(shí)性成分，這樣的選擇是否最正確，我也不知道。但我總覺(jué)得1個(gè)月前腦梗過(guò)，腫瘤仍含磨玻璃成分，又沒(méi)有高危亞型與高危因素，存在轉(zhuǎn)移的概率是低的，而且就如之前的闡述，真有血行微轉(zhuǎn)移的話，切肺葉也解決不了問(wèn)題。這時(shí)候關(guān)注機(jī)體整體情況，減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間，維護(hù)肺功能或許會(huì)是正確的。為了符合原則而行肺葉切除好，還是為了更小的創(chuàng)傷、更好的恢復(fù)、更安全的圍手術(shù)期，少切更好，這是權(quán)衡與取舍的事。都講明白，然后讓患方自行選擇決定，我想也是以人為本，也是以病人為中心的體現(xiàn)。