三門峽市中心醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 肺部結(jié)節(jié)
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肺部結(jié)節(jié)科普知識(shí) 查看全部

年僅15歲，去年切了全部甲狀腺，同時(shí)還查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)！前言：以前總覺得癌癥是40歲以上人群的事，因?yàn)榻炭茣辖ㄗh篩查的基本都是40歲以上的，而且查出了結(jié)節(jié)，在診斷時(shí)年齡也是重要的因素。但近十幾年來，隨訪體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)與肺結(jié)節(jié)的增多，大量年輕患者被檢出，他們的甲狀腺結(jié)節(jié)或肺結(jié)節(jié)也有許多是惡性的！尤其是近幾年來，20歲以下人群查出肺結(jié)節(jié)考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌的并不少見。這給他們的父母帶來無比巨大的思想壓力。但醫(yī)生仍不知道導(dǎo)致如此多發(fā)與常見的磨玻璃早期肺癌的原因或高危因素到底是什么，宣傳的吸煙或大氣污染、廚房油煙、裝修污染等顯然不足以解釋這種現(xiàn)象。好在查出來的磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌聽著也有“癌”字，但其實(shí)基本上都發(fā)展緩慢、危害性不大、觀察窗口期長(zhǎng)、適時(shí)治療不影響壽命。但今天分享的這位結(jié)友才15歲，去年已經(jīng)做了甲狀腺全切除（未咨詢是否為惡性，但切了全部甲狀腺，估計(jì)也腫瘤性病變可能性大）。術(shù)后咳嗽去查了胸部CT，居然發(fā)現(xiàn)合并有肺結(jié)節(jié)，囑其一年后復(fù)查，今年查了肺結(jié)節(jié)仍在！病史信息：基本信息：?女性，15歲?。疾病描述：想讓老師幫忙再分析一下其它結(jié)節(jié)、看看是良性還是惡性的，謝謝！肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)最大7mm6mm。既往病史：手術(shù)：2023年9月做的甲狀腺全切手術(shù)，出院后，感冒發(fā)燒，一直咳湊，醫(yī)生就建議做個(gè)CT，當(dāng)時(shí)是第一次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生讓一年復(fù)查，間隔10個(gè)月，我們?nèi)ツ翅t(yī)院調(diào)理身體，順便又做了個(gè)CT，磨玻璃結(jié)節(jié)病沒有消失，但是經(jīng)對(duì)比，也沒有長(zhǎng)大的跡象。重大疾?。?023年9月在某兒童醫(yī)院做的甲狀腺全切手術(shù)。希望獲得的幫助：想讓您幫助再分析一下，判斷一下結(jié)節(jié)的性質(zhì)，謝謝您！影像展示與分析：先看2023年12月份的影像：左上結(jié)節(jié)出現(xiàn)，磨玻璃密度，純磨，整體輪廓清，邊緣欠光滑，瘤肺邊界清，有微小血管進(jìn)入病灶。微血管進(jìn)入明顯，整體輪廓清，似有細(xì)支氣管擴(kuò)張與截?cái)嗨频?。微血管進(jìn)入，但血管沒有異常增粗，灶內(nèi)也未見明顯散開來，病灶輪廓與邊界清楚。密度純且淡，表面不光滑。有小空泡征似的，瘤肺邊界清。左下葉另有伴有小空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊，整體輪廓與邊界清，邊緣不光滑，密度淡。再看2024年8月時(shí)的影像：兩處病灶均無明顯吸收好轉(zhuǎn)，當(dāng)然也無顯著進(jìn)展。由于掃描條件可能存在差異，清晰度略有區(qū)別，但不影響臨床判斷與決策。我的回復(fù)：左上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，總體密度較低，但隨訪持續(xù)存在，整體輪廓與邊界清楚，鄰近有血管走行，表面也不光滑，要考慮腫瘤范疇的。綜合形態(tài)、密度等影像特征，結(jié)合其隨訪無吸收好轉(zhuǎn)或進(jìn)展，考慮以不典型增生或原位癌可能性較大。左下也有磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，考慮也是類似性質(zhì)的。兩處目前以及近期風(fēng)險(xiǎn)均不高，能隨訪。由于年紀(jì)輕，也不建議過于頻繁復(fù)查CT，個(gè)人傾向3年內(nèi)每年或每18個(gè)月光景復(fù)查下，如果3年無進(jìn)展，以后則1-2年復(fù)查隨訪，期間若有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)隨時(shí)可以考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除。但不建議過于積極干預(yù)，因?yàn)槿绱四贻p就發(fā)現(xiàn)，此后再檢出新的病灶的概率是大的，反正這種密度的結(jié)節(jié)發(fā)展慢，危害性不大，能隨訪盡量先隨訪，有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)再處理不至于延誤病情與影響預(yù)后。意見供參考！感悟：越來越多的多發(fā)結(jié)節(jié)檢出，以及越來越低齡化的肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)，其實(shí)應(yīng)該要求我們醫(yī)生對(duì)于檢出的肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮肺癌范疇的要更加保守的處理態(tài)度。如果能按我一直呼吁的，將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌分開來制定診療指南，并重新命名，比如我提議的將這類風(fēng)險(xiǎn)低、易多發(fā)、年輕化、惰性生長(zhǎng)的磨玻璃肺癌命名為“肺毛瘤”，意思是“怕它個(gè)毛呀！”，去掉這個(gè)人人害怕的“癌”字，或許就能明顯減輕結(jié)友以及家屬的恐慌，也能在一定程度上避免過度治療與過早干預(yù)。前幾天有位同學(xué)的愛人，也是查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚、隨訪持續(xù)存在，單從密度與形態(tài)上看像是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌的，或許浸潤(rùn)性腺癌貼壁型也是可能的。但她同時(shí)合并存在陳舊性肺結(jié)核，兩肺都有慢性病變，關(guān)鍵是這磨玻璃病灶隨訪近3年均無明顯變化進(jìn)展，但當(dāng)?shù)刈畲笞钣忻尼t(yī)院看5位不同的醫(yī)生，都說是肺癌，都建議她開刀，還說不開是對(duì)自己的健康不負(fù)責(zé)任，是要耽誤病情的！我就奇怪了，已經(jīng)3年都不變的結(jié)節(jié)，怎么再隨訪就會(huì)延誤了？又不是以后就不管，仍會(huì)半年到一年復(fù)查的呀！在肺結(jié)節(jié)太多、多發(fā)結(jié)節(jié)太常見、磨玻璃肺癌年輕化的現(xiàn)實(shí)世界中，摒棄傳統(tǒng)肺癌早治療的觀念，從風(fēng)險(xiǎn)高低與隨訪有無進(jìn)展來考慮臨床干預(yù)處理的時(shí)機(jī)，應(yīng)該是更為合乎現(xiàn)實(shí)與科學(xué)的態(tài)度。任何為了手術(shù)量、為了業(yè)務(wù)收入、為了國(guó)考指標(biāo)過于積極的手術(shù)，雖然合乎指南精神，但我稱之為“規(guī)范的過度手術(shù)”！只是此規(guī)范不太便時(shí)宜而已！醫(yī)者要有自己對(duì)疾病的思考與真正為患者的利益的考慮的本心。
劉懿博士說肺癌（八四四〇）專治肺磨玻璃結(jié)節(jié)醫(yī)生告訴您應(yīng)咋復(fù)查每周一下午是我在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院本部出門診的時(shí)間。現(xiàn)在我中午到門診越來越早，以前一點(diǎn)半到，后來就一點(diǎn)一刻，現(xiàn)在差不多一點(diǎn)就到了。到了后就開始接診看病，每次的門診上，我都要服務(wù)五十位以上的患者，其中大部分是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，有時(shí)結(jié)束門診也要六點(diǎn)多鐘了。有件事想提醒有肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，復(fù)查自己的肺結(jié)節(jié)是有講究的，這件事是很多患者沒有想到的。那就是，不要隨便找個(gè)醫(yī)院復(fù)查，大家可能覺得拍個(gè)CT，再帶著片子找我看，就能看的很清楚。實(shí)際上呢？有一位家住天津年輕的女士，前兩天在另一家三甲醫(yī)院拍CT復(fù)查自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)果從報(bào)告看，結(jié)節(jié)比之前增大了，她帶著打出來的CT片子找我看。那家醫(yī)院打出來的CT特別不清楚，根本看不清這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)，別說細(xì)節(jié)，連在片子上看到這個(gè)肺結(jié)節(jié)都費(fèi)勁。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)從報(bào)告看，是7.5mm，比之前增大了，肯定需要關(guān)注。但她帶來的CT膠片看不清，那家醫(yī)院又沒有電子版圖像。她又不想在那家醫(yī)院治療，我要給她安排重新做個(gè)CT吧，確實(shí)很簡(jiǎn)單，兩分鐘就開完了，但間隔這么短的時(shí)間內(nèi)重復(fù)拍片，又接受一次輻射，對(duì)身體也沒有好處。我問她既然打算找我治療，為什么不來我們醫(yī)院復(fù)查呢？如果來我們醫(yī)院復(fù)查，可以看得很清楚。她說我也不知道自己肺結(jié)節(jié)這次會(huì)增大呀！再有她覺得我們醫(yī)院病人多，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，那家醫(yī)院人少，到了就能拍上片子。雖然這些倒是理由，但作為專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的醫(yī)生，我給大家的建議卻不是這樣的，不是隨便找個(gè)醫(yī)院拍CT了事，有可能您覺得省事，反而更加費(fèi)事不說，還起不到效果。我的建議是，假設(shè)自己的肺結(jié)節(jié)這次增大了需要做手術(shù)，打算在哪家醫(yī)院治療，現(xiàn)在復(fù)查就到這家醫(yī)院來，這樣醫(yī)生可以從電腦里看到非常清晰的電子圖像，而不是外院模模糊糊的圖像。即使其他醫(yī)院有云膠片，在手機(jī)上看得效果也比在電腦上看得差很多，我給您的建議是最不走彎路的。有一個(gè)問題是大家擔(dān)心的，就是我們醫(yī)院病人多，拍片子排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，這個(gè)問題怎么解決？我對(duì)找我治療的患者有一個(gè)便捷的流程，有些朋友是知道的，那就是在我周一下午出門診時(shí)，您中午現(xiàn)場(chǎng)掛一個(gè)任意科室普通號(hào)，攜帶掛號(hào)條，一點(diǎn)半左右，到我診室找我，我先給您把復(fù)查的CT開上，一會(huì)兒就能到CT室做上，然后我下午就能看到電腦里的圖像，告訴您后續(xù)應(yīng)該怎么樣處理，這就醫(yī)流程已經(jīng)非常簡(jiǎn)化了。所以說，復(fù)查肺結(jié)節(jié)并不復(fù)雜，也不困難，是您不知道有便捷的方式而已。
唉！自己打自己的臉，間隔1個(gè)月的兩次問診，我卻給出相反的意見前言：肺結(jié)節(jié)的影像判斷雖然一直在努力追求準(zhǔn)確，但總有許多時(shí)候影像特征不典型或病灶較小，可供分析的特征不夠，或者提供的影像資料不夠全面清晰，或我們自己看片時(shí)仍不夠細(xì)致，從而覺得很難判斷到底是良惡性。近日有位問診的結(jié)友，是黑龍江的，在2024年9月初問診時(shí)我給出的意見是考慮良性可能性大，至少仍能隨訪，若定要明確也可切除病檢；但到了10月初間隔僅一個(gè)月再次問診時(shí)，我又告訴他幾乎肯定是惡性的，而且已經(jīng)是考慮浸潤(rùn)性腺癌了。這打臉是啪啪啪的響，好在是打自己的臉，為了真相，打臉自己有什么關(guān)系？不倒霉！打臉同道其實(shí)也應(yīng)該，不都是為了患者好嘛！第一次問診：2024年9月初病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6年?，F(xiàn)病史：患者2018年體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，每年定期隨診復(fù)查，期間無明顯變化。2024年4月常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉前內(nèi)基底段見一混合磨玻璃結(jié)節(jié)(Img242),大小約7.3mm×5.7mm。遂于2024年8月再次復(fù)查肺CT，報(bào)告單示左肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)大小約7.5mm×6.7mm。?希望獲得的幫助：請(qǐng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)良惡性情況？是否需要手術(shù)？謝謝！我的意見：第一，從影像角度考慮：左肺下葉這個(gè)病灶隨訪持續(xù)存在，整體輪廓較為清楚，乍一看像惡性，但仔細(xì)分析我覺得有以下因素與惡性不太符合：1、瘤肺邊界顯模糊，毛刺偏細(xì)長(zhǎng)；2、密度這么高的病灶隨訪這么多年他沒有明顯的進(jìn)展，而這種密度如果真的是惡性應(yīng)該至少是微浸潤(rùn)性腺癌，甚至于浸潤(rùn)性腺癌可能性大。那隨訪不進(jìn)展就解釋不通；3、感覺上密度太高了點(diǎn)，沒有顯著的邊界清楚的磨玻璃成分。第二，從風(fēng)險(xiǎn)角度考慮，這種密度的結(jié)節(jié)，隨訪沒有明顯進(jìn)展，長(zhǎng)達(dá)約6年時(shí)間，顯然說不上風(fēng)險(xiǎn)大，如果再隨訪復(fù)查應(yīng)該也是可行的；第三，進(jìn)一步明確的措施：可以考慮petct檢查，如果代謝有增高，可局部胸腔鏡下切除，如果代謝無增高，那就繼續(xù)隨訪；由于病灶位置在比較邊緣的部位，能夠定位以后胸腔鏡下楔形切除，所以如果心理壓力比較大，或者一定要明確診斷并去除病灶，考慮單孔胸腔鏡下手術(shù)也是可行的?？傮w意見：1、良性可能性大于惡性，尤其是細(xì)支氣管腺瘤；2、從風(fēng)險(xiǎn)角度來看個(gè)人以為任何繼續(xù)隨訪；3、如果要100%明確，基于位置還好，胸腔鏡下局部切除也是可以考慮的；4、隨訪中繼續(xù)進(jìn)展并有更多惡性的特征表現(xiàn)出來，仍需要手術(shù)處理。意見供參考！第二次問診：2024年10初病情描述：葉教授您好！上個(gè)月曾在您這問診過，現(xiàn)在有些新情況想再和您交流一下！此外，患者的肺ct影像經(jīng)重新整理，將18年至24年的7次Dicom影像上傳到平臺(tái)了，方便您查閱！希望獲得的幫助：是否需要手術(shù)？影像展示與分析：先來看不同時(shí)間的病灶最明顯層面的截圖：2018年時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣略顯模糊，中間部分密度較高，又這么小，似乎應(yīng)該是良性的可能性大。可惜當(dāng)時(shí)不是薄層的影像資料，不能很好反應(yīng)病灶的細(xì)節(jié)影像特征。2020年時(shí)病灶顯得稍微大點(diǎn)了，有血管走向病灶，但看不出顯著分葉、毛刺或磨玻璃成分，邊緣略不清，感覺傾向良性些。2021年時(shí)較2020年無明顯變化，但血管似乎有小分支發(fā)出并進(jìn)入病灶的樣子，表面不是很光溜溜的那種樣子。2023年時(shí)病灶大小沒明顯變化，但似乎整體顯得圓了點(diǎn)，膨脹感較前稍明顯。整體密度挺高，密度高而又進(jìn)展不明顯的容易是良性，只是有血管進(jìn)入與邊緣不夠光滑不是太放心。2024年4月時(shí)病灶感覺大了一點(diǎn)，而且顯示出邊緣毛刺與不平，血管進(jìn)入也是明顯的，看著較之前不舒服。2024年8月時(shí)較前面的變化不明顯，但邊緣毛刺顯得清楚了點(diǎn)，血管征也較明顯。冠狀位見病灶密度不是很均勻，表面不平，似乎稍有膈面?zhèn)鹊男啬坷?。病灶在矢狀位上有淺分葉征，密度不太均，胸膜有輕微牽拉。其實(shí)到了這時(shí)候，仍比較難以確定是不是必為惡性，而是用良性也有解釋不通的地方，用惡性也有不太符合之處。好在提供的影像資料有更薄層的，我們?cè)賮碇饘涌?，就?huì)發(fā)現(xiàn)離真相更近了一步。薄層連續(xù)層面分析：病灶出現(xiàn)，有明顯磨玻璃成分，有血管走向病灶，病灶的前側(cè)有實(shí)性條狀影，整體輪廓較為清楚。病灶混合密度，實(shí)性條狀與磨玻璃部分之間沒有間隙；病灶附近的細(xì)支氣管擴(kuò)張；也有像毛刺似的邊緣。顯示細(xì)支氣管擴(kuò)張與通氣；局部細(xì)毛刺；表現(xiàn)淺分葉；原來?xiàng)l狀的密度增高影在些層擴(kuò)散開來形成灶內(nèi)實(shí)性成分，而且與磨玻璃成分之間界限不清。病灶整體輪廓與邊界卻是較為清楚的。這符合惡性混合磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)。實(shí)性成分增多，灶內(nèi)多處小空泡征，邊緣有磨玻璃成分，表面有淺分葉征，整體輪廓較清楚。實(shí)性成分更多更散，灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征，邊緣磨玻璃成分，瘤肺邊界較清，整體輪廓清?；旌厦芏龋M(jìn)入，表面不平毛糙。邊緣毛刺，混合密度，血管進(jìn)入，灶內(nèi)密度雜亂，整體輪廓較清。與膈肌近，密度不均，表面不平。邊緣區(qū)密度不均，輪廓較清。我的回復(fù)：左下這處病灶從2018年開始發(fā)現(xiàn)時(shí)就是混合密度，表面不平顯得有些毛糙。6年來整體顯得是有所增大進(jìn)展的，如果將最早與最近的放在一起更明顯是有增大的。當(dāng)然2018年的不是薄層的，不一定是掃描到最大的層面，可比性稍差。我本來是要考慮慢性炎或細(xì)支氣管腺瘤之類良性的病變可能性大。但2024年8月的片子有超薄層的掃描圖像，我們逐層觀察發(fā)現(xiàn)此灶：1、病灶有磨玻璃成分；2、輪廓與邊界較為清楚；3、灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張；4、有微小血管貼邊；5、灶內(nèi)實(shí)性成分明顯且有一定的收縮力與毛刺樣征；6、縱向看有存在淺分葉征。再加上實(shí)際上有增大進(jìn)展，此灶應(yīng)該是惡性的，浸潤(rùn)性腺癌可能性大，含貼壁與乳頭或腺泡型，不太會(huì)有高危亞型，仍應(yīng)該是早期，局部切除即大概率治愈。建議單孔胸腔鏡下楔形切了為宜。意見供參考！感悟：此例目前雖未有病理確診，但從影像細(xì)節(jié)上分析，此灶基本上應(yīng)該就是早期肺癌的，而且浸潤(rùn)性了可能性大。但它確實(shí)在長(zhǎng)達(dá)6年的時(shí)間內(nèi)，進(jìn)展并不快，而且一出現(xiàn)就是實(shí)性成分很明顯。本來不在超薄層影像上，磨玻璃成分并不太明顯，有沒有磨玻璃成分以及磨玻璃成分與正常肺組織之間的界限是否清楚是判斷良惡性非常關(guān)鍵的影像特征。但就是這么奇怪，有的病灶在平掃或普通薄層上顯示不出這種特征性的影像特點(diǎn)。所以我一直強(qiáng)調(diào)，對(duì)于此種較為難定性質(zhì)的肺小結(jié)節(jié)，靶掃描重建或更薄層的掃描很重要。當(dāng)然此灶若再隨訪半年或一年，待再有進(jìn)展到普通薄層影像也更符合惡性后再干預(yù)，或許預(yù)后仍是差不多的，但現(xiàn)在已經(jīng)很傾向考慮惡性，而且能局部切除，那就沒有再等的必要了。