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胸壁重建治療前 病人為年輕女患，左側(cè)第8肋骨疼痛一個月，行肋骨3dct檢查見左側(cè)第8前肋腫物，有骨質(zhì)破壞。術前檢查遠處未見轉(zhuǎn)移征象。 治療中 術前定位好病灶位置，暴露病變段肋骨，保證兩端切緣距離，沿7肋下緣和9肋上緣游離，將包含病灶的第8肋及周圍肋間肌及附近胸膜完整切除。 切除腫物送術中病理，回報為：小藍圓細胞瘤。因此類腫瘤惡性程度較高，故與家屬協(xié)商后決定適當擴大切除范圍。將7肋和9肋靠近腫瘤部分一并切除。切除后患者胸壁缺損較大，使用鈦網(wǎng)將缺損胸壁進行修補，鋼絲縫合固定。 治療后 治療后7天 術后病理回報為尤文肉瘤，已囑患者前往放療及腫瘤內(nèi)科繼續(xù)就診 治療后即刻 術后復查胸片見固定物位置良好，修補確切。術后患者恢復良好，順利出院。門萬夫醫(yī)生的科普號
【典型病例】胸壁巨大軟骨肉瘤切除+人工韌帶重建胸壁術1例【患者情況】患者張某某，男，62歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物10余天?，F(xiàn)病史：患者10余天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸后壁腫物，腫物呈進行性增大，質(zhì)地較硬，輕度疼痛。就診于外院，外院行胸部CT示左側(cè)6、7肋并周圍軟組織明顯占位。為求進一步治療，就診于我院平度院區(qū)，行穿刺活檢，考慮為軟骨肉瘤不能排除。為求進一步治療，就診于我科?；颊咦园l(fā)病來，飲食睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。目前診斷：左側(cè)胸壁巨大軟骨肉瘤。手術方案：左側(cè)胸壁腫瘤切除+肋骨腫瘤切除+人工韌帶胸壁重建術【術前檢查】胸部（肋骨）CT三維成像提示左側(cè)第6肋骨占位性病變，腫瘤侵犯胸膜。胸部增強CT提示腫瘤未侵及重要血管神經(jīng)?！敬┐滩±怼炕颊撸ㄗ笮乇?、左胸膜）送檢穿刺組織兩處，均為軟骨組織伴鈣化，部分區(qū)域軟骨細胞增生，部分區(qū)域可見卵圓形細胞及梭形細胞，細胞密度增加，結(jié)合影像學，考慮軟骨肉瘤?！臼中g過程】為避免肺損傷，對該患者采取術中單肺通氣。術野可見腫瘤組織，腫瘤組織質(zhì)地較硬，色發(fā)白，大小約10cm8cm8cm，累及第5-7肋，腫瘤上緣位于肩胛骨下方。離斷第5-7肋，完整切除腫瘤組織。腫瘤組織侵犯胸膜，一并切除。使用Lars韌帶重建胸壁。將Lars韌帶固定至第8肋、肩胛骨關節(jié)囊，將背闊肌等胸壁肌肉固定于Lars韌帶?！静±偨Y(jié)】胸壁腫瘤可為良性或惡性，可原發(fā)于胸壁，也可源于原發(fā)性肺腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶的直接擴張，原發(fā)性胸膜惡性腫瘤也可侵犯胸壁。胸壁腫瘤切除術是對外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)的手術，可能導致嚴重的術后肺功能不全。約55%的胸壁腫瘤為惡性，其中軟骨肉瘤是最常見的胸壁惡性腫瘤之一，約占原發(fā)性胸壁惡性腫瘤的30%。本例患者中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學資料，考慮為診斷為胸壁軟骨肉瘤。軟骨肉瘤的特征是疼痛、質(zhì)地較硬及腫塊固定，約10%的患者會出現(xiàn)同時性肺轉(zhuǎn)移。軟骨肉瘤通常位于胸前壁(肋骨與肋軟骨交界處或胸骨)，可能來源于骨軟骨瘤惡變。本例患者中腫瘤位于胸后壁，腫瘤體積較大，侵犯三根肋骨。對于胸壁軟骨肉瘤，手術切除是主要治療方法，切緣無腫瘤是局部復發(fā)的最佳預測指標。切緣陰性的患者復發(fā)率為10%，而切緣陽性患者的局部復發(fā)率為75%。放療和化療通常對軟骨肉瘤無效。胸壁腫瘤通常需行局部擴大切除術，這可提高患者無進展生存率和總生存率。在大多數(shù)病例中，包括≥3根肋骨的胸壁切除術需要使用假體材料進行重建，以保持胸壁結(jié)構，避免肺疝、胸壁矛盾運動，保護前胸壁切除下方的縱膈器官，同時提供美觀的胸部輪廓。本例患者中，我們選擇使用Lars人工韌帶重建胸壁。LARS(LigamentAdvancedReinforcementSystem)是一種人工合成的韌帶增強及重建材料，其設計依據(jù)“仿生學原理”，內(nèi)部結(jié)構與人體正常的韌帶纖維結(jié)構相似，關節(jié)內(nèi)的縱形纖維有彈性但不會被拉長，有強大的抗疲勞能力并允許人體細胞長入，從而達到修復重建的目的。本例手術中，我們將Lars韌帶分別堅固固定到第8肋、第5-7肋殘端、肩胛骨關節(jié)囊，同時將胸壁肌肉縫合固定到Lars韌帶，實現(xiàn)了良好的軟組織覆蓋，重建患者胸壁，以期盡量減少肺暴露和感染的風險。胸壁/腹壁腫瘤毗鄰胸腔/腹腔，需要完善的術前檢查評估腫瘤與胸腹腔臟器的解剖關系，同時需要術后需要進行胸壁/腹壁組織重建。近年來，青大附院骨腫瘤科團隊已成功開展各類復雜巨大的胸壁/腹壁腫瘤切除重建術，越來越多的患者從中獲益。參考文獻1.KucharczukJC,KaiserLR.Chestwallresections.In:MasteryofCardiothoracicSurgery,2nded,KaiserLR,KronIL,SprayTL(Eds),LippincottWilliams＆Wil,Philadelphia2007.p.222.2.SomersJ,FaberLP.Chondromaandchondrosarcoma.SeminThoracCardiovascSurg1999;11:270.3.TateishiU,GladishGW,KusumotoM,etal.Chestwalltumors:radiologicfindingsandpathologiccorrelation:part2.Malignanttumors.Radiographics2003;23:1491.4.FongYC,PairoleroPC,SimFH,etal.Chondrosarcomaofthechestwall:aretrospectiveclinicalanalysis.ClinOrthopRelatRes2004;:184.5.KawaguchiS,WeissI,LinPP,etal.Radiationtherapyisassociatedwithfewerrecurrencesinmesenchymalchondrosarcoma.ClinOrthopRelatRes2014;472:856.岳斌醫(yī)生的科普號