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疾?。? 肺部結(jié)節(jié)
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醫(yī)生職稱(chēng)： 不限
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肺部結(jié)節(jié)科普知識(shí) 查看全部

廣大結(jié)友要睜大眼睛，多學(xué)點(diǎn)肺結(jié)節(jié)知識(shí)，是否有進(jìn)展也要自己有所了解，不能醫(yī)生怎么說(shuō)就怎么是！前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？看醫(yī)生，最主要的策略要么隨訪，要么開(kāi)刀。對(duì)于病灶還不典型、密度還低、個(gè)頭還小，不能確定良惡性或雖考慮惡性范疇仍風(fēng)險(xiǎn)還低，則應(yīng)該先隨訪后再對(duì)比。但隨訪后是否有進(jìn)展仍得聽(tīng)醫(yī)生的解釋?？涩F(xiàn)在呀，有的醫(yī)生給出有進(jìn)展的判斷卻也會(huì)勉強(qiáng)的很、牽強(qiáng)的很！這時(shí)候，看來(lái)自己不學(xué)點(diǎn)肺結(jié)節(jié)知識(shí)，還真容易被帶偏。今天分享的這位結(jié)友就是醫(yī)生告訴其隨訪后左右肺都考慮是肺癌，建議其盡快手術(shù)以防止轉(zhuǎn)移。可我看了，找不出有什么變化進(jìn)展的，而且密度低，風(fēng)險(xiǎn)小，難道需要放大鏡來(lái)看？病史信息：基本信息：?女性，34歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)大概7年?，F(xiàn)病史：患者男性，59歲（頁(yè)面信息“女性，34歲”為誤寫(xiě)），大概2017年時(shí)行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，但比較小。曾于2022年6月感染新冠肺炎，咳嗽劇烈。之前所檢查肺上結(jié)節(jié)比較小，而今年結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，其中今年8月份某市人民醫(yī)院胸部CT結(jié)果顯示：1.兩肺上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，較前片（2024-5-27）片大致相仿，請(qǐng)結(jié)合臨床、隨訪;2.右肺中葉胸膜下小結(jié)節(jié)，左肺及右肺中葉條片、條索灶，較前相仿，該院建議要手術(shù)，而且左右肺要分兩次進(jìn)行。目前患者暫無(wú)癥狀，為進(jìn)一步咨詢(xún)來(lái)診。疾病描述：左右兩肺結(jié)節(jié)變化不大，肺中葉結(jié)節(jié)從0.3增大為1.20.7，某市人民醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)這個(gè)結(jié)節(jié)離心臟比較近，建議手術(shù)處理。希望獲得的幫助：1、結(jié)節(jié)是良性或惡性的，或者有可能是惡性的。2、結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)處理？能否左肺右肺結(jié)節(jié)一次性處理？如果不能左肺、右肺一次性處理那下一步手術(shù)先右肺還是左肺？3、如果分兩次手術(shù)，需要間隔多長(zhǎng)時(shí)間？影像展示與分析：先看2023年8月時(shí)的報(bào)告與影像：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣略顯模糊，整體輪廓還是較為清楚的，沒(méi)有實(shí)性成分，也沒(méi)有毛刺或血管進(jìn)入等，缺乏膨脹性或收縮力。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有微小血管貼邊，邊緣有細(xì)毛刺樣征。右肺胸膜下實(shí)性寬基底的結(jié)節(jié)，邊緣光滑，沒(méi)有毛刺分葉或胸膜牽拉。右肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界稍顯糊，密度很淡。當(dāng)時(shí)的影像報(bào)告，提示與2023年5月時(shí)的相仿。再看2024年5月較明顯的兩處：右上病灶密度略顯高了點(diǎn)，有分葉，整體輪廓較清，但縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分顯然仍是沒(méi)有的。左上葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，內(nèi)含小空泡征，輪廓與邊界清，考慮腫瘤范疇的，但風(fēng)險(xiǎn)仍低。再看2024年8月的影像與報(bào)告：右上病灶較5月份不有明顯變化。左上病灶較前也無(wú)明顯變化。右肺原來(lái)的淡磨玻璃結(jié)節(jié)密度仍很淡，風(fēng)險(xiǎn)很低。報(bào)告說(shuō)兩上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)較2024年5月時(shí)相仿。重點(diǎn)看右中肺肺窗27層胸膜下半球形結(jié)節(jié)，大小1.20.7厘米。按咨詢(xún)中描述的，從原來(lái)0.3厘米增大到1.20.7厘米的，那么應(yīng)該這是指這處。但之并不一定，因?yàn)樵瓉?lái)說(shuō)0.3厘米的，我并沒(méi)有見(jiàn)到描述或?qū)?yīng)的層面。重點(diǎn)來(lái)瞧瞧：上圖是肺窗27層（非薄層上）。上圖是非薄層上鄰近28層的樣子。上圖是薄層上最明顯部位的樣子。寬基底貼著胸膜，表面較為光滑，缺乏收縮力，也無(wú)血管征，灶內(nèi)密度較均勻?？紤]良性可能性大。我的回復(fù)：粉色圈起來(lái)的分別是三次左上葉與右上葉磨玻璃病灶的情況，這兩處病灶均是磨玻璃密度，表面不平，隨訪持續(xù)存在，右上的靠邊緣點(diǎn)還有微小血管穿行與淺分葉征，兩者都考慮是腫瘤范疇的，但腫瘤成分均密度仍淡，雖今年的較2023年略顯明顯，但仍沒(méi)有實(shí)性成分出現(xiàn)，大概率仍是不典型增生或原位癌階段可能性大，目前風(fēng)險(xiǎn)不算大。綠色的是報(bào)告上說(shuō)的右中葉胸膜下半球形的病灶，在它相鄰的第28層看，病灶明顯實(shí)性，且邊緣平直，缺乏膨脹性與收縮力，薄層上看此灶，也就是藍(lán)色標(biāo)注的來(lái)看，病灶寬基底與胸膜相貼，沒(méi)有任何牽拉或毛刺或收縮力的表現(xiàn)，沒(méi)有惡性影像特征，我考慮是少許局部積液或纖維增生的關(guān)系，不考慮腫瘤性質(zhì)。對(duì)于兩處磨玻璃病灶來(lái)講，從風(fēng)險(xiǎn)角度看仍不到必要手術(shù)的程度，個(gè)人覺(jué)得半年或9個(gè)月左右，甚至1年復(fù)查估計(jì)也關(guān)系不太大，當(dāng)有進(jìn)展并具有一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再考慮干預(yù)處理便可以了。真要手術(shù)時(shí)，也不建議同期手術(shù)，因?yàn)槎喟l(fā)的容易再檢出新的，風(fēng)險(xiǎn)不大的不必過(guò)于著急。從目前的形態(tài)來(lái)看，可以考慮右側(cè)的先開(kāi)，定位后楔形切除，再觀察左側(cè)，左側(cè)的有進(jìn)展并有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)局部楔切就行。當(dāng)然個(gè)人不主張近期手術(shù)，即使右側(cè)也仍可隨訪。右中葉實(shí)性的胸膜下的去年也在的，沒(méi)有明顯變化。中葉原來(lái)說(shuō)0.3的大概是指黃色圈的這處非常淡且小的，當(dāng)然它也沒(méi)有明顯變化。意見(jiàn)供參考！感悟：此例如果說(shuō)兩上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，確實(shí)是要考慮腫瘤范疇的，但密度低，對(duì)比變化不甚明顯，風(fēng)險(xiǎn)仍小，多發(fā)的要相對(duì)保守點(diǎn)。如果說(shuō)中葉胸膜下這處實(shí)性的，則今年與去年幾乎沒(méi)有變化，加上影像上的特點(diǎn)，顯然不能用腫瘤來(lái)解釋。那盡快開(kāi)刀的意義在哪里？必要性在哪里？風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在哪里呢？現(xiàn)在檢查出肺結(jié)節(jié)的太多，磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌也太多，隨訪持續(xù)存在的一開(kāi)一個(gè)準(zhǔn)。但手術(shù)時(shí)機(jī)都把握得很好了嗎？醫(yī)生都真的以患者為中心了嗎？有沒(méi)有過(guò)度治療、過(guò)度手術(shù)的現(xiàn)象？有沒(méi)有夸大風(fēng)險(xiǎn)、夸大危險(xiǎn)從而鼓動(dòng)結(jié)友手術(shù)的情況？結(jié)友們自己要多學(xué)點(diǎn)肺結(jié)節(jié)知識(shí)，建議能參與到診療的決策中去。至少要與醫(yī)生討論或型明白為什么建議手術(shù)或建議隨訪，以及必要性如何。該果斷時(shí)果斷，該拒絕時(shí)拒絕！
劉懿博士說(shuō)肺癌（八三〇二）肺磨玻璃結(jié)節(jié)要觀察用作驗(yàn)血七項(xiàng)么？有一位家住天津的中年男士發(fā)現(xiàn)在體檢報(bào)告里寫(xiě)著肺部有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，這讓他有些擔(dān)心。他帶著資料過(guò)來(lái)找我看病，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。從體檢報(bào)告來(lái)看，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，可以一年后再次復(fù)查。他回家后給我留言，問(wèn)我需要驗(yàn)血化驗(yàn)七項(xiàng)么？我回答他說(shuō)不需要，如果需要，就告訴他了，沒(méi)有必要不說(shuō)出來(lái)。這位朋友說(shuō)的七項(xiàng)，全稱(chēng)叫肺癌七項(xiàng)抗體檢測(cè)，這個(gè)檢查的初衷是好的，就是肺里面發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，抽血化驗(yàn)一下肺癌七項(xiàng)抗體。如果抗體陰性，說(shuō)明這個(gè)肺結(jié)節(jié)是良性的，可以繼續(xù)觀察。如果抗體是陽(yáng)性的，說(shuō)明這個(gè)肺結(jié)節(jié)是惡性的，就需要手術(shù)切除。但就臨床工作實(shí)際而言，這個(gè)檢查并沒(méi)有像想象中那么準(zhǔn)，對(duì)于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)而言，不管這個(gè)檢查是陽(yáng)性還是陰性，如果直徑?jīng)]有到手術(shù)切除的條件，都是采用隨訪的方式，就沒(méi)有必要做這個(gè)檢查。
這是一位特殊的問(wèn)診結(jié)友，她是某極著名醫(yī)學(xué)平臺(tái)的職工前言：前段時(shí)間有位特殊的肺結(jié)節(jié)患者與我聯(lián)系，想叫我看看她的肺多發(fā)結(jié)節(jié)。之所以特殊，是因?yàn)樗旧硎菄?guó)內(nèi)某非常著名的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)平臺(tái)的員工，我在他們平臺(tái)開(kāi)設(shè)過(guò)專(zhuān)欄，她也是通過(guò)我的專(zhuān)欄了解到我們?cè)诜谓Y(jié)節(jié)領(lǐng)域的專(zhuān)注與努力，所以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)平臺(tái)將資料發(fā)給我，讓我看看并提供些意見(jiàn)。我想，作為醫(yī)生，能得到專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的同道的認(rèn)可是莫大的鼓舞，就如醫(yī)院同事自己或極親的親人的肺結(jié)節(jié)叫我來(lái)主刀、又如域外同行讓結(jié)友來(lái)找我們?cè)\斷或手術(shù)、再如省外醫(yī)生同行專(zhuān)程來(lái)杭州找我們團(tuán)隊(duì)開(kāi)刀，更如素昧平生的同行介紹肺結(jié)節(jié)患者來(lái)杭州找我們等。因?yàn)檫@一切，意味著信任的開(kāi)始與持續(xù)、意味著專(zhuān)業(yè)人士的認(rèn)可與鼓勵(lì)、意味著同行相斥情況下的承認(rèn)與敬佩……，值得我們銘記與感謝！咨詢(xún)前交流：病史信息：基本信息：女性，?42歲。疾病描述：2023年6月11日體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)。2023年11月11日醫(yī)院復(fù)查。2024年8月17日再次體檢查看肺結(jié)節(jié)情況。為明確是否需要手術(shù)，手術(shù)個(gè)數(shù)，以及隨訪情況遂問(wèn)診，預(yù)計(jì)2024年11月再做個(gè)薄層ct。腫瘤標(biāo)志物檢查無(wú)異常。?希望獲得的幫助：葉主任，您好！體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)1年余，請(qǐng)問(wèn)各結(jié)節(jié)情況如何，是可以繼續(xù)隨訪還是需盡快手術(shù)，如要處理考慮哪些？年后再考慮手術(shù)是否可以？下一步完善哪些檢查以及處理建議？謝謝！影像展示與分析：先看2024年8月時(shí)的影像：病灶1：左上葉尖后段病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清。密度較淡，輪廓較清，邊緣不光滑。有點(diǎn)狀實(shí)性成分出現(xiàn)，表面有淺分葉狀。實(shí)性成分明顯，表面分葉，邊緣毛刺可見(jiàn)。月牙鏟征、毛刺以及分葉、混合密度，表面不平，典型惡性影像表現(xiàn)。灶內(nèi)實(shí)性成分以及毛刺征。淺分葉征，表面不平。邊緣區(qū)域較淡病灶2：右上葉結(jié)節(jié)病灶密度甚淡，與血管貼著。密度淡，輪廓稍糊。上圖層面又顯得輪廓與邊界較清，密度仍是淡的，但灶內(nèi)似有小血管穿行的表現(xiàn)。密度淡。邊緣部分更顯得密度低。病灶3：右下葉背段結(jié)節(jié)病灶還沒(méi)出現(xiàn)，但葉間裂已經(jīng)有牽拉影響。病灶貼著葉間裂，葉間裂受牽拉凹向病灶處。病灶磨玻璃密度，稍顯得有點(diǎn)高，表面毛糙。胸膜（葉間胸膜）凹陷、微小血管進(jìn)入、整體輪廓與邊界清。邊緣毛糙與細(xì)毛刺、葉間胸膜牽拉、灶內(nèi)小空泡征、整體輪廓與邊界清，典型惡性影像表現(xiàn)。表面不平以及灶內(nèi)小空泡征。邊緣區(qū)域也表面毛糙。邊緣密度較淡病灶4：右下葉外基底段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。表面毛糙，有微血管走向病灶。密度略顯雜亂，不是很純。細(xì)毛刺可見(jiàn)，整體輪廓與邊界清。灶內(nèi)空泡征，表面不平，細(xì)毛刺明顯，整體輪廓與邊界清。顯得細(xì)毛刺與空泡征。邊緣區(qū)較淡病灶5：右下基底段微小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)，甚小。也是磨玻璃密度，輪廓與邊界也是清楚的。密度不是太淡，表面較平。此層表面似有極小的分葉狀。邊緣區(qū)甚小。再看2023年6月時(shí)病灶最明顯層面的影像：我的回復(fù)：我看了你的片子，對(duì)比了2023年6月與2024年8月的，總體上沒(méi)有明顯進(jìn)展，當(dāng)然更不可能有吸收好轉(zhuǎn)。較為明顯的我做了截圖，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（較小較靠膈面這處）。病灶1：混合密度，有分葉，有血管征，有空泡征，考慮是微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大；病灶2：右上葉病灶密度較淡，輪廓相對(duì)較清楚，沒(méi)有實(shí)性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性較大；病灶3：貼近中間裂，有血管進(jìn)入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均勻，但說(shuō)不上顯著實(shí)性成分，考慮微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型可能性較大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，邊緣毛糙，密度不均勻，考慮浸潤(rùn)性腺癌可能性較大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺邊界稍顯糊，但整體輪廓也清，有小棘突征，還是惡性可能性大些，原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大。我的想法不建議過(guò)于隨訪，即使與去年相比進(jìn)展并不明顯，但一是隨訪也不太可能穩(wěn)定很久，而風(fēng)險(xiǎn)卻可能增加；二是背段病灶緊貼葉間裂，位置靠肺門(mén)也近，如果近期開(kāi)，進(jìn)去可以看看能不能爭(zhēng)取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺門(mén)更近，或侵犯胸膜則楔形不一定行。所以總體上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能夠等。由于是多發(fā)病灶，且考慮多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)應(yīng)該盡量爭(zhēng)取能楔形切除的都楔形切除，實(shí)在不行的再考慮肺段切除，要盡可能避免肺葉切除。你的這些病灶若是采用醫(yī)用膠定位，我的經(jīng)驗(yàn)大概率都能楔形切除。淋巴結(jié)可以采樣下，但基本上不可能會(huì)轉(zhuǎn)移的。意見(jiàn)供參考！感悟：多發(fā)磨玻璃性質(zhì)其實(shí)并不難判斷，只要輪廓與邊界清楚，再經(jīng)過(guò)隨訪仍在，何況加上邊緣毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是腫瘤范疇的。當(dāng)然具體不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌還是微浸潤(rùn)性腺癌，甚至部分是不是浸潤(rùn)性腺癌，這是單憑影像無(wú)法百分之百診斷的。關(guān)鍵是風(fēng)險(xiǎn)如何？還能不能隨訪？干預(yù)時(shí)機(jī)如何把握以及如何干預(yù)？手術(shù)與其他局部控制措施如何選擇或有機(jī)結(jié)合應(yīng)用。我想考慮的關(guān)鍵點(diǎn)就是：1、病灶密度純不純；2、隨訪進(jìn)展不進(jìn)展；3、位置靠不靠邊；4、局部控制措施的徹底性與創(chuàng)傷之間的平衡性考慮；5、力求多解決與只解決主要危險(xiǎn)病灶對(duì)機(jī)體損害的差別考慮。因?yàn)闆](méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，只有權(quán)衡與平衡！