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張奕
主治醫(yī)師
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武寧縣人民醫(yī)院? 普通內(nèi)科
擅長:高血壓、冠心病、腦血管病,腦血栓等
專業(yè)方向:
普通內(nèi)科
主觀療效:暫無統(tǒng)計(jì)
態(tài)度:暫無統(tǒng)計(jì)
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肝腹水科普知識(shí)
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惡性腹水反復(fù)抽不盡?這7點(diǎn)建議快收藏!
臨床上很多癌癥患者不是死于癌癥本身,而是并發(fā)癥。惡性腹水作為晚期癌癥患者最常見的并發(fā)癥之一,當(dāng)病情發(fā)展失控時(shí),就可能出現(xiàn)“腹水難收”的情況,引起惡心、疼痛、納差、呼吸困難、乏力等癥狀,影響患者的生存期,甚至縮短到幾個(gè)月、幾周之內(nèi)。癌性腹水最常見于消化道腫瘤(47%)和婦科腫瘤(37%),是癌癥晚期常見的臨床表現(xiàn),具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)。01惡性腹水產(chǎn)生的原因有哪些?惡性腹水形成機(jī)制主要是血管通透性改變和淋巴引流管阻塞兩點(diǎn)。具體如下:淋巴管阻塞,淋巴回流受阻;低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降,促進(jìn)腔內(nèi)積液產(chǎn)生;積液引起循環(huán)血量減少,刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng),導(dǎo)致水鈉潴留;腫瘤侵犯漿膜,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,血管通透性增加,大分子物質(zhì)滲出。02腹水頻繁來襲,該如何應(yīng)對(duì)?1)支持性治療患者反復(fù)出現(xiàn)出現(xiàn)腹水表明病情已經(jīng)是晚期,應(yīng)給予支持治療以改善患者的生活質(zhì)量。飲食中應(yīng)限制水和鈉的攝入,添加高蛋白、高維生素、低脂肪的食物;補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白質(zhì)合成。若合并有低蛋白血癥,應(yīng)適當(dāng)給予血白蛋白或者輸注新鮮血漿糾正。2)利尿治療利尿劑的應(yīng)用可以加速水從腎臟的排出,一般由小劑量逐漸增加劑量;同時(shí)注意監(jiān)測血清電解質(zhì),及時(shí)處理因利尿劑使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。3)穿刺引流對(duì)于支持性治療、利尿治療效果不佳的患者,通常行腹腔穿刺置管引流術(shù),將腹水抽出。大部分患者都能較快緩解癥狀。注意每次抽取腹水量不宜過大,以免造成蛋白質(zhì)過度流失。4)抗腫瘤治療即便如此,由于臨床尚缺乏較好治療手段,反復(fù)抽吸腹水可引發(fā)低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂,并不能有效改善病情。出現(xiàn)反復(fù)惡性腹水,是癌癥晚期表現(xiàn),此時(shí)大多已發(fā)生腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移,由游離癌細(xì)胞及腹腔內(nèi)微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔內(nèi)化療及腹腔熱灌注化療是抑制腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)種植的有效手段,在抽吸腹水后直接在腹腔內(nèi)灌注化療藥物。對(duì)于有大量腹水且腹腔內(nèi)有較大腫瘤或有腹腔轉(zhuǎn)移的患者,需采用腹腔灌注療法,提高腹腔內(nèi)化療藥物的濃度,從源頭上減輕惡性腹水。04生物制劑近年來,腫瘤分子靶向治療發(fā)展迅速,表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)在癌癥及惡性腹水中均有重要作用。臨床應(yīng)用表明多種分子靶向藥物都有較好的控制腹水的作用,如貝伐珠單抗、卡妥索單抗等,可緩解患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量,并使患者生存期更長??ㄍ姿鲉慰梗–atumaxomab)是全球第一個(gè)上市的雙特異性抗體,用于治療惡性腹水,治療效果比較出色,可惜“生不逢時(shí)”,最終于2017年因經(jīng)營問題遺憾退市。不過,隨著“免疫+靶向”思路的開闊,卡妥索單抗治療因胃癌引起的惡性腹水患者的中國中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)開啟,可以期待后續(xù)!05免疫療法免疫療法同樣發(fā)展迅速,目前主要包括干擾素、腫瘤壞死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒狀桿菌和紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等。有關(guān)數(shù)據(jù)表明,rmhTNF單藥治療惡性腹腔積液的客觀緩解率(ORR)為42.86%~46.03%。06中醫(yī)療法此外,中醫(yī)中藥方對(duì)惡性腹水有一些輔助治療價(jià)值,包括使用一些利尿、抗腫瘤的中藥方等,可以根據(jù)個(gè)人情況來選擇,但需要進(jìn)行辨證論治,不可盲目用藥。
楚瑞閣醫(yī)生的科普號(hào)
腹水疑難病例分析(二):瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(肝彈性檢測)與肝纖維化
各種慢性肝病經(jīng)過肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是無創(chuàng)簡便的肝纖維化評(píng)估方法,并可用于隨訪和預(yù)測慢性肝病相關(guān)并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個(gè)問題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果,這一過程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑,根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡,組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展,也可能會(huì)逆轉(zhuǎn),處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程,需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn),甚至肝硬化初期也是可逆的(圖1)。[1]如圖1所示,各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展,可由肝纖維化(從F1期到F4期)逐步發(fā)展為肝硬化,期間約需要經(jīng)過數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來確定的,主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無纖維化期,F(xiàn)1到F3肝纖維量(疤痕)逐漸增加,肝臟質(zhì)地逐漸變硬,F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transientelastography,TE)出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代末,最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評(píng)估。2001年,Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)造了無創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化的新技術(shù),稱為“振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像(VCTE)”。2003年,首創(chuàng)測定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。(2013年我國清華大學(xué)研發(fā)FibroTouch)基本原理是:振動(dòng)器發(fā)出的50Hz低頻振動(dòng)經(jīng)FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織,引起瞬時(shí)彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測量其速度,肝臟硬度越大,速度越快,彈性數(shù)值越大,從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時(shí)彈性成像技術(shù)E值與肝穿刺病理學(xué)分期對(duì)照(圖3)如圖3所示,肝硬度E值<7.3為F0,無纖維化,>12.4為F3F4,早期肝硬化或稱為進(jìn)展期慢性肝病。5世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)(WFUMB)最新指南最近,世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)(WFUMB)更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2],現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析(每5kPa為臨界值即五分法則)(圖4)圖4顯示<10kPa無纖維化或輕度纖維化,>15屬于纖維化中晚期,>25則有比較嚴(yán)重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時(shí)彈性成像有助于不同肝病纖維化評(píng)估和肝硬化診斷(圖5)圖5顯示瞬時(shí)彈性成像可以評(píng)估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化,對(duì)于<20kPa,血小板≥150X109/L,發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張可能性小,無需胃鏡監(jiān)測。??5.3除肝硬度測定,脾硬度測定也有重要作用(圖6)圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時(shí)測定,肝硬度≥10kPa時(shí)應(yīng)進(jìn)行脾硬度檢測,以更精確評(píng)估門脈高壓和曲張靜脈嚴(yán)重程度。6腹水疑難病例進(jìn)一步分析腹水疑難病例分析(一):歷經(jīng)半年腹水-手術(shù)-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問題回到腹水疑難病例分析(一)。該患者前后半年許,手術(shù)和多次就診,腹水病因仍然不能明了。感覺腹水復(fù)發(fā)病情疑難,患者于5月30日再次門診,經(jīng)仔細(xì)詢問病史,認(rèn)真查體,翻閱各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。進(jìn)一步梳理診斷思路,尋找蛛絲馬跡,提出二條線索:①肝硬化是腹水的最常見原因,盡管多次反復(fù)檢查,缺乏依據(jù),但是,肝功能檢查中白蛋白降低,堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。肝硬化不能除外,應(yīng)給與肝彈性檢測。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍(圖7),擬胃鏡復(fù)查除外胃腫瘤?,F(xiàn)將肝彈性檢測報(bào)告如圖8。肝彈性檢測結(jié)果顯示肝彈性E值為61.5kPa,符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。至此,肝硬化腹水診斷應(yīng)基本明確。那么,胃鏡復(fù)查會(huì)有意想不到結(jié)果嗎?肝硬化又是何種病因?該病例又給我們哪些體會(huì)?敬請(qǐng)期待。參考文獻(xiàn)[1][2]
申振宇醫(yī)生的科普號(hào)
肝硬化患者大量放腹水后會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?
肝硬化大量腹水或頑固性腹水患者有時(shí)會(huì)進(jìn)行腹腔穿刺大量放腹水,那么,大量放腹水后可能會(huì)出現(xiàn)什么樣的并發(fā)癥?主要并發(fā)癥有:1、大量丟失白蛋白和液體引起的低白蛋白血癥及由此可能引發(fā)的低血容量、低血壓、急性腎功能損傷(AKI)、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(PPCD)等并發(fā)癥;2、丟失電解質(zhì)等引起電解質(zhì)紊亂,如低血鉀、低血鈉等,可以誘發(fā)肝性腦病;3、反復(fù)穿刺引起出血、感染等。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生。
李文東醫(yī)生的科普號(hào)