介入超聲科

可能是由于甲狀腺乳頭狀癌這個(gè)病太常見(jiàn)了，人們逐漸習(xí)以為常，處變不驚了，這倒是值得鼓勵(lì)的，因?yàn)樵鴰缀螘r(shí)國(guó)人們非常地恐癌，覺(jué)得一旦患上了癌癥，生命就算到了盡頭，以致非常地悲觀。于是乎，張三李四王五不管各自病情究竟差異多大，一律切掉甲狀腺，再來(lái)個(gè)頸部淋巴結(jié)“大掃除”?，F(xiàn)如今，此般恐癌的現(xiàn)象已經(jīng)大有改觀，甚至出現(xiàn)了另一種極端現(xiàn)象，那就是在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上都敢于藐視甲狀腺乳頭狀癌的“硬漢”。然而，這種不太講究的“藐視”恐怕是要吃虧的。今天要介紹的這位甲狀腺乳頭狀癌的主人是一名年近不惑的醫(yī)生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅長(zhǎng)超聲影像檢查，早在2019年就親自給丈夫做了超聲檢查，發(fā)現(xiàn)丈夫甲狀腺左葉內(nèi)的一枚直徑3-4毫米的結(jié)節(jié)，看上去有甲狀腺乳頭狀癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在許多網(wǎng)絡(luò)文章或者學(xué)術(shù)雜志載文的“指導(dǎo)”下，認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌是懶惰的癌，是比較友善的癌，便積極地放寬了心，采取定期超聲檢查的策略，反正自家就是干超聲診斷的，想做超聲檢查隨訪還不是小菜一碟那樣地簡(jiǎn)單嘛。然而，今年春節(jié)后于無(wú)聲處響驚雷，他的甲狀腺結(jié)節(jié)兇相顯露，結(jié)節(jié)的個(gè)頭雖然幾乎沒(méi)長(zhǎng)，但頸部好幾處淋巴結(jié)似乎有了癌轉(zhuǎn)移的跡象。憑著精湛的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，夫妻二人感覺(jué)不妙，于驚慌之中馬上決定盡快治療，于是便有醫(yī)院同行紛紛獻(xiàn)策，有說(shuō)開刀的，也有說(shuō)消融的。鑒于熱消融創(chuàng)傷小，能夠保腺體、存功能、免卻終身服藥的優(yōu)勢(shì)，他們便把熱消融治療作為首選?？赡苁且?yàn)闃I(yè)內(nèi)不少同行高度認(rèn)可我們團(tuán)隊(duì)在甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療領(lǐng)域的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)超聲專家便指導(dǎo)他們來(lái)到了上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。經(jīng)過(guò)全面、細(xì)致的檢查，我們發(fā)現(xiàn)他甲狀腺右葉腺體全部正常，左葉腺體大部正常，左葉腺體內(nèi)僅可見(jiàn)一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的結(jié)節(jié)，超聲影像的確更像是乳頭狀癌（圖1）。??此外，在左側(cè)甲狀腺床（圖2）、左側(cè)頸部IIA（2A）區(qū)（圖3）、??左側(cè)頸部VI（6）區(qū)（圖4）右側(cè)頸部VI（6）、右側(cè)頸部VII（7）區(qū)（圖5）出現(xiàn)了疑似癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。盡管夫妻二人希望我們當(dāng)日就把他給治了，我們?nèi)匀徽J(rèn)為在全面病情沒(méi)有搞清楚、弄確定的情況下匆忙行事，難免會(huì)掛一漏萬(wàn)，影響療效。在充分溝通，取得一致認(rèn)知后，我們對(duì)患者的甲狀腺病灶和頸部疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采取全面的、系統(tǒng)的細(xì)針穿刺活檢病理診斷以及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定。更為主要的是，我們利用穿刺活檢的機(jī)會(huì)，完全按照消融手術(shù)的細(xì)節(jié)提前“演習(xí)“，把術(shù)前不能發(fā)現(xiàn)的病情”死角“探個(gè)明白，把消融治療的路徑規(guī)劃得井然有序。我們發(fā)現(xiàn)患者VII區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移跡象的遠(yuǎn)不止一枚，有些看上去還很模糊。經(jīng)過(guò)一番技術(shù)斗爭(zhēng)，我們順利、成功地獲取了術(shù)前想要的、術(shù)中補(bǔ)漏的病灶標(biāo)本。不到20個(gè)小時(shí)，病理診斷報(bào)告已經(jīng)送到我的案頭，各目標(biāo)病灶的最終病理診斷與術(shù)前預(yù)判均高度一致。然而，我們并沒(méi)有高興得起來(lái)，因?yàn)槲覀冊(cè)诙嗄陮?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多直徑達(dá)3-4厘米的癌灶都沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移，而像他這樣直徑僅3-4毫米的癌灶卻大范圍地轉(zhuǎn)移了，是什么原因使然？目前尚沒(méi)有確切答案，也無(wú)法預(yù)測(cè)！根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)判斷，他的VII區(qū)淋巴結(jié)中還有不少“潛水”者，無(wú)論是采取外科手術(shù)切除還是熱消融治療，都不會(huì)輕而易舉地完勝。5年過(guò)去了，如果當(dāng)初他們能夠預(yù)料到是今天這個(gè)樣子，還會(huì)白白地干耗這五年時(shí)光嗎？真不該錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間窗口！我認(rèn)為不管惡性腫瘤的診斷研究將來(lái)能達(dá)到何種先進(jìn)程度，在當(dāng)前科技水平下，超聲等影像學(xué)檢查已經(jīng)高度懷疑是癌的患者應(yīng)當(dāng)果斷接受穿刺活檢，獲取明確的病理診斷。一旦病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應(yīng)果斷地選擇最有利于自己的治療手段解決掉。除非你想證明癌細(xì)胞是不是真的懶惰，抑或你想考驗(yàn)自己處變不驚的能力到底有多強(qiáng)。

一面錦旗，一聲感謝，是患者對(duì)章教授及其團(tuán)隊(duì)的肯定與認(rèn)可。時(shí)隔一年，章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團(tuán)收到了一面充滿著無(wú)比感激與感恩的錦旗，錦旗上的八個(gè)大字，顯得尤為醒目“章顯權(quán)威，針有水平”。（收到錦旗視頻）2022年12月份，章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團(tuán)迎來(lái)了一位早孕期的患者。面診時(shí)，患者眼中泛紅，其丈夫一臉沉重。在一番詢問(wèn)下得知，患者在孕7周時(shí)，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉有一枚結(jié)節(jié)，高度疑似甲狀腺微小乳頭狀癌，其位置靠近喉返神經(jīng)，另外還有一枚可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。而在她們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)，接診的醫(yī)生建議她行甲狀腺切除術(shù)，但前提需盡快進(jìn)行人工流產(chǎn)，終止妊娠。當(dāng)她們聽(tīng)到這個(gè)消息的時(shí)候，夫妻倆痛苦萬(wàn)分，對(duì)于她們來(lái)說(shuō)，這個(gè)孩子是來(lái)之不易的。她們不愿放棄任何一個(gè)機(jī)會(huì)，在網(wǎng)上瘋狂搜索是否有其他技術(shù)能將甲狀腺病灶處理掉。機(jī)緣巧合下，她們從微博上了解到了章建全教授，章教授可以通過(guò)熱消融技術(shù)將甲狀腺方面的病情解除，她們懷抱著最后的一根“稻草”，馬不停蹄地從東北來(lái)到上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心找章教授尋求治療。經(jīng)過(guò)超聲影像下的檢查，章教授及其團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該患者目前的情況無(wú)需終止妊娠，熱消融技術(shù)不僅能安全、可靠地解除當(dāng)前的病情，還能有效地治療未來(lái)復(fù)發(fā)、再轉(zhuǎn)移的潛在病情。如今，超聲引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)已經(jīng)在甲狀腺乳頭狀癌治療領(lǐng)域中取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，這種技術(shù)創(chuàng)傷十分輕微，消融治療過(guò)程耗時(shí)較少，對(duì)孕婦機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響甚微；在消融手術(shù)中，除少量局麻藥以外不需要給患者使用其他藥物，對(duì)胎兒的影響可以忽略不計(jì)；因保留了孕婦正常的甲狀腺組織，孕婦不會(huì)發(fā)生甲狀腺功能低下，對(duì)胎兒后續(xù)發(fā)育乃至孕婦日后再孕再育都不產(chǎn)生不利影響。因此，熱消融治療的綜合優(yōu)勢(shì)對(duì)于孕婦患者應(yīng)比傳統(tǒng)的開放性手術(shù)切除更大。在章教授和團(tuán)隊(duì)的共同努力下，該患者的手術(shù)非常成功，術(shù)后沒(méi)多久患者便順利地誕下一個(gè)健康且可愛(ài)的女寶寶。消融術(shù)后10個(gè)月，也就是2023年11月份，夫妻倆來(lái)復(fù)查的同時(shí)，攜著一面錦旗進(jìn)入了診室。丈夫在拿出錦旗的時(shí)候說(shuō)到，錦旗上的八個(gè)大字是他媳婦自己想的，因?yàn)樗X(jué)得網(wǎng)上那些感謝的話表達(dá)不出她們一家對(duì)章建全及其團(tuán)隊(duì)的感謝，錦旗緩緩展開，上面的八個(gè)大字漸漸映入眼簾，“章顯權(quán)威，針有水平”。錦旗上的字字句句都透露著患者對(duì)章教授的感恩與敬佩，在患者的認(rèn)識(shí)里章建全教授在熱消融技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)有著超高的權(quán)威，而消融針在章教授的手中也顯得格外的出神入化。章教授看到這面錦旗的時(shí)候欣喜若狂，不禁連喊了四聲“厲害”。章建全教授及其團(tuán)隊(duì)不禁感嘆道，他們無(wú)非是用自己的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)做出了對(duì)患者最為正確的選擇，挽救了一個(gè)小生命的誕生，沒(méi)想到在患者心中卻留下了如此偉大的形象。通過(guò)這次復(fù)查，章教授及其團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)原來(lái)甲狀腺乳頭狀癌和頸部淋巴結(jié)的消融區(qū)已完全吸收，而且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何新生結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)問(wèn)題。事實(shí)證明，在孕中期用熱消融技術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌是安全、可行、有效的。我們?cè)俅翁嵝迅魑粶?zhǔn)備懷孕或者已在孕中的女士，孕前一定要進(jìn)行甲狀腺方面的檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，最好在懷孕前處理掉它！如在孕中發(fā)現(xiàn)，也無(wú)需驚慌，冷靜應(yīng)對(duì)，并尋求經(jīng)驗(yàn)較為豐富的甲狀腺方面的熱消融專家，對(duì)病情進(jìn)行是否有熱消融的可行性的評(píng)估，盡量在中孕期和晚孕期實(shí)施消融治療。（患者術(shù)后訪談）

章建全章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團(tuán)上海百匯醫(yī)院介入超聲科上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科英文overdiagnosis是十幾年前某些英文版醫(yī)學(xué)雜志上比較“火”的一個(gè)詞，其中文含義是過(guò)度診斷。近年來(lái)，這個(gè)詞匯被國(guó)內(nèi)某些醫(yī)生借鑒較多，在學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)W術(shù)論文上大談特談甲狀腺乳頭狀癌被“過(guò)度診斷”現(xiàn)象。如果僅僅是限于嘴仗，倒也無(wú)所謂，最多就是觀點(diǎn)碰撞。然而，一旦在日常診療工作中向同行、向患者灌輸“甲狀腺乳頭狀癌被過(guò)度診斷”的觀點(diǎn)，可能會(huì)產(chǎn)生誤人子弟、延誤病情的不良后果。臨床醫(yī)學(xué)的任務(wù)是診治疾病與健康保健，診斷是治療的先導(dǎo)，診斷必須正確、準(zhǔn)確、全面、細(xì)致，來(lái)不得半點(diǎn)馬虎，否則就難以保證正確、準(zhǔn)確、適度的治療。如果說(shuō)甲狀腺乳頭狀癌診療工作中存在“過(guò)度”的現(xiàn)象，也一定是過(guò)度治療。診斷哪有什么過(guò)度可言，只有弄清楚與否和搞全面與否之分。甲狀腺乳頭狀癌的過(guò)度治療通常表現(xiàn)為本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺體組織，或者只切除患側(cè)腺葉而保留正常對(duì)側(cè)腺葉，結(jié)果全部甲狀腺被切除了，造成患者終身服藥。合適的治療理念應(yīng)該是根據(jù)患者的實(shí)際病情，例如病理診斷結(jié)論、腫瘤的局部生長(zhǎng)侵襲情況、患者的全身狀態(tài)、患者的心理預(yù)期等，提供手術(shù)切除和熱消融治療等多種方案供患者選擇。原則上能保留正常甲狀腺則一定要保留，能避免頸部大范圍清掃淋巴結(jié)則無(wú)需大費(fèi)周章，需把病和人綜合起來(lái)加以考量。要做到這一點(diǎn)，高質(zhì)量的診斷工作則是必須的。下面就一例患者的超聲診斷與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷工作探討一下她的情況到底是過(guò)度診斷還是診斷不足。患者，女，42歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺上極有一枚最大直徑約11.5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，綜合多項(xiàng)超聲影像表現(xiàn)（圖1），主診超聲醫(yī)師診斷該結(jié)節(jié)C-TIRADS4c級(jí)，高度疑似甲狀腺乳頭狀癌，并建議行穿刺活檢明確病理診斷（圖2）。應(yīng)該說(shuō)該患者的超聲診斷與病理診斷都很準(zhǔn)確、明了，但是我們團(tuán)隊(duì)卻認(rèn)為她存在著診斷不足，這是為何呢？該患者期望能夠在治愈乳頭狀癌的前提下保住甲狀腺，她渴望尋求熱消融治療，所以帶著希望來(lái)到我們團(tuán)隊(duì)。我們對(duì)她的甲狀腺與頸部進(jìn)行全面細(xì)致的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)她左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌灶已經(jīng)突破局部甲狀腺前被膜，突入了前方的帶狀肌，帶狀肌處于腫脹狀態(tài)（圖3）；癌灶也侵及了甲狀腺內(nèi)側(cè)被膜，與氣管壁緊貼在一起（圖4）。十幾年來(lái)，我們團(tuán)隊(duì)在熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌領(lǐng)域一直保持旺盛的探索勢(shì)頭，治愈了近2千例各種類型的甲狀腺乳頭狀癌，比如微小癌、非微小癌（直徑大于1cm者）、單灶癌、多灶癌（最多者腺體內(nèi)同時(shí)存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范圍占癌灶周長(zhǎng)最大達(dá)92.4%）、同時(shí)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移區(qū)域最多達(dá)4個(gè)區(qū)域，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)最多達(dá)12枚）。但是，癌灶與氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的粘連是我們采取熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的底線要求。因此，工作中我們高度重視判斷癌灶與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)粘連情況的研究，并且將該任務(wù)目標(biāo)與甲狀腺細(xì)針穿刺活檢結(jié)合到一起，在實(shí)施細(xì)針穿刺活檢的同時(shí)運(yùn)用液體分離技術(shù)將病灶的局部生長(zhǎng)與侵襲情況摸得一清二楚。該患者門診時(shí)反復(fù)消融治療的強(qiáng)烈愿望，急切地想知道是否可行。我們明確地告訴她，就她癌灶的病理類型、大小、位置等而言消融治療都是可行的，只是我們懷疑癌灶與帶狀肌已經(jīng)粘連，與氣管壁是否粘連尚不確定。我們需要在弄清楚粘連情況之后才能確定是否可行消融治療。要想弄清楚粘連與否以及粘連的程度，必須借助細(xì)針穿刺液體隔離法，這個(gè)過(guò)程與穿刺活檢是相同的，也就是說(shuō)再做一次穿刺?；颊邌?wèn)到實(shí)施液體隔離法判斷粘連情況是不是需要收費(fèi)呢？如果判定有粘連不能消融，那么豈不是白白浪費(fèi)錢了嗎？她的問(wèn)題令我們費(fèi)解，也令我們感慨：如果在之前的穿刺活檢時(shí)就把她的腫瘤粘連情況搞清楚了，如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有粘連，今天我們就可以為她安排消融治療了；如果當(dāng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)了粘連，那么她也就不會(huì)再心存消融的念頭，而可直接去外科尋求手術(shù)切除治療。十分遺憾的是，迄今為止能夠在穿刺活檢時(shí)就把腫瘤的綜合病情提前判明者鳳毛麟角。針對(duì)這種情況，大家說(shuō)到底是診斷過(guò)度還是診斷不足呢？也許有人會(huì)說(shuō)，穿刺活檢已經(jīng)明確了病理診斷，哪有診斷不足呢？請(qǐng)別忘記，診斷不只是病理診斷，它還包括病情診斷……，等等。