病理科

近日，我應(yīng)“好大夫在線”邀請(qǐng)，接受了關(guān)于“淋巴瘤病理診斷重要性”的采訪。下面是結(jié)合患者比較關(guān)心的問題，所作的回答。淋巴瘤在治療前一定要做病理診斷嗎？淋巴瘤的病理診斷難在哪里？答：是的。惡性淋巴瘤像其他癌癥一樣，確診的主要手段是病理學(xué)診斷，且必須進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。惡性淋巴瘤和其他實(shí)體腫瘤有所不同，它實(shí)際是一組疾病的總稱，類型極為復(fù)雜，包括了六十多種不同類型或亞型的腫瘤，后者大致可以歸納為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。非霍奇金淋巴瘤又包括B細(xì)胞淋巴瘤和T/NK細(xì)胞淋巴瘤這兩大類，每一大類又能夠分出若干的種亞型。不同類型的淋巴瘤的生物學(xué)行為、惡性程度不盡相同，治療方案也有區(qū)別。另一方面，惡性淋巴瘤的形態(tài)有時(shí)和良性或者說反應(yīng)性淋巴組織增生非常相似，容易導(dǎo)致誤判誤治，從而引發(fā)不良后果。因此，病理醫(yī)生只有在接受?？朴?xùn)練、具備充分的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，才能對(duì)這類疾病的診斷做出準(zhǔn)確的判斷。也只有病理診斷正確，才能指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定最適合患者的治療方案。CT和PET-CT在淋巴瘤診斷中，起到什么樣的作用？答：CT和PET-CT檢查能幫助判斷腫大淋巴結(jié)或結(jié)外病灶的多少、分布情況、病灶大小以及病灶的代謝活性，從而幫助醫(yī)生初步判斷病變的良惡性性質(zhì)。但是，多發(fā)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)體積巨大未必都代表是惡性淋巴瘤，相反，某些淋巴瘤、特別是早期病變，淋巴結(jié)腫大并不明顯，因此，僅憑影像檢查并不能對(duì)良惡性淋巴增生性病變作出準(zhǔn)確鑒別。此外，PET-CT的SUV值高低，對(duì)于淋巴組織增生性疾病的良惡性鑒別以及療效評(píng)價(jià)有一定的參考價(jià)值。一般而言，SUV值高的病變，惡性可能為大，或者說，惡性程度相對(duì)較高。但惰性淋巴瘤的經(jīng)常SUV值較低，如果僅根據(jù)PET-CT檢測(cè)就容易被漏診。此外，某些炎性、良性病變的SUV值也會(huì)升高。因此，CT和PET-CT能評(píng)估病灶的大小、數(shù)量和病變的代謝活性，但不足以精確區(qū)分淋巴瘤和反應(yīng)性淋巴組織增生，更不能精確判斷腫瘤的亞型，并不能取代作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的組織病理學(xué)診斷。用于淋巴瘤病理診斷的標(biāo)本如何獲得？答：國內(nèi)外淋巴瘤診療指南都明確指出，淋巴瘤首次確診必須建立在組織病理學(xué)檢查的基礎(chǔ)之上，首選、也是最好的診斷方法，就是通過開放手術(shù)或內(nèi)鏡活檢獲得足夠數(shù)量和質(zhì)量的腫瘤組織，再做成切片、染色后在顯微鏡下觀察。對(duì)于不便進(jìn)行開放手術(shù)或內(nèi)鏡活檢的病灶（比如說身體深部的病灶），可采用影像技術(shù)介導(dǎo)下的空芯針穿刺活檢的方法獲得標(biāo)本。細(xì)針吸取活檢一般不能作為初診依據(jù)，但對(duì)于疾病初篩、復(fù)發(fā)病灶的判斷等尚具有一定價(jià)值，極少數(shù)情況下，細(xì)針穿刺甚至是病理診斷的唯一手段。外地患者如何到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診淋巴瘤病理切片？答：最近幾年，我們醫(yī)院每年診斷淋巴瘤病例的數(shù)量達(dá)到4000多例，其中相當(dāng)一部分是來自全國各地的會(huì)診病例。就診流程而言，患者或家屬必須帶齊必要的送檢材料，包括原診斷單位制作的所有病理切片（包括HE染色、特殊染色、免疫組化以及原位雜交切片）、原診斷單位出具的病理診斷報(bào)告、詳細(xì)病史或病情簡(jiǎn)介、各種檢查記錄、影像學(xué)片子等。部分需要重復(fù)或補(bǔ)充輔助檢查的病例，我們還需要請(qǐng)患者或家屬到原診斷單位借出石蠟包埋腫瘤組織標(biāo)本（即：蠟塊）或用蠟塊切出的、沒有染色的切片（即：白片），以便開展必要的補(bǔ)充檢查。需要做補(bǔ)充檢查的病例，通常當(dāng)天拿不到會(huì)診意見，在病理診斷完成后（通常需要一到兩周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間），我院會(huì)有專人給患者或家屬打電話，通知他們來醫(yī)院領(lǐng)取會(huì)診報(bào)告。領(lǐng)取地點(diǎn)就是他們遞交材料的窗口?；颊攥F(xiàn)在自助服務(wù)機(jī)上取號(hào)等待叫號(hào)，將攜帶材料遞交到窗口病理科專人收取材料后，會(huì)進(jìn)行分類進(jìn)一步篩選遞交到當(dāng)日輪值的病理科大夫案頭，等待診斷

腫瘤防治關(guān)鍵在于病理學(xué)診斷。如何在病理報(bào)告單上發(fā)現(xiàn)腫瘤“信號(hào)”，初步了解病情的輕重緩急？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予就此接受了“好大夫在線”的訪談。好大夫在線：宮頸癌的病理診斷有哪些方法？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：從病理角度，診斷主要有兩個(gè)方法。第一是細(xì)胞學(xué)的診斷，目前運(yùn)用較廣泛的是TCT（液基薄層細(xì)胞學(xué)）。醫(yī)生會(huì)在女性陰道內(nèi)取一些細(xì)胞做成涂片，置于顯微鏡下觀察，如果發(fā)現(xiàn)宮頸異常細(xì)胞，結(jié)合觸診和體格檢查有異常，醫(yī)生就會(huì)安排第二項(xiàng)診斷方法，即組織學(xué)診斷，采用的方法就是活檢。一般，細(xì)胞學(xué)診斷起到了篩查的作用，能對(duì)疾病初步定性；組織學(xué)診斷起到確認(rèn)的作用。臨床醫(yī)生最終需要根據(jù)組織學(xué)的診斷結(jié)果，來進(jìn)行治療決策。好大夫在線：盆腔B超能診斷嗎？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：這是一個(gè)應(yīng)用超聲波的診斷方法。可以用于判斷腫瘤的范圍，如腫瘤是否累及盆壁等。好大夫在線：宮頸癌的病理報(bào)告上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：宮頸癌患者的組織學(xué)病理報(bào)告類型大致有兩種，一種活檢報(bào)告，是治療前用以定性的，明確腫瘤的良惡性以確立治療方案；另一種為切除手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告，旨在明確疾病分期，是否有轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度如何，用以評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)下一步治療方案。好大夫在線：宮頸癌的病理組織分為幾類？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：按照世界衛(wèi)生組織的定義，宮頸癌包括很多類型，主要是鱗癌，其次是腺癌。無論是鱗癌還是腺癌，又能分成不同的亞型。臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)病理報(bào)告診斷的不同亞型，確立治療策略，評(píng)估預(yù)后。有些特殊類型的宮頸癌，如宮頸小細(xì)胞癌，預(yù)后差，5年生存率低，治療方案也很特殊。好大夫在線：以下名詞是什么意思？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：一般認(rèn)為，從正常細(xì)胞發(fā)展到腫瘤細(xì)胞，都要經(jīng)歷如下過程，即：正常─增生─非典型增生─原位癌─浸潤(rùn)癌。非典型增生是指上皮細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，是從良性改變到惡性改變的中間站，但還不足以診斷為癌。因此，臨床上也將非典型增生稱為“癌前病變”。CIN是病理報(bào)告中最常見的術(shù)語，特指宮頸的鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變的英文縮寫。它是指基底膜上方的上皮細(xì)胞出現(xiàn)了異變。按上皮細(xì)胞的異變程度和異變細(xì)胞占全層上皮的厚度分為三級(jí)，級(jí)別越高，異變?cè)街亍Ｒ话鉉INI是輕度的非典型增生，CINII是中度的非典型增生，CINIII包括重度非典型增生和原位鱗癌。原位癌是最早期的癌，在分期上被視為0期。此時(shí)，病變細(xì)胞全部占據(jù)上皮全層，但基底膜完整，無間質(zhì)浸潤(rùn)。原位癌患者可以選擇相對(duì)保守的治療，如宮頸錐切，就能達(dá)到很好的治療效果。間質(zhì)浸潤(rùn)即癌細(xì)胞穿破基底膜而侵入間質(zhì)。浸潤(rùn)癌分為早期浸潤(rùn)和浸潤(rùn)性兩類。早期浸潤(rùn)癌的浸潤(rùn)深度標(biāo)準(zhǔn)3-5mm內(nèi)（FIGO分期IA1，IA2），早期浸潤(rùn)癌和原位癌一樣，也可以采取錐切等較保守的治療。浸潤(rùn)性癌就需要再去比較激進(jìn)的治療方法，如宮頸根治術(shù)、放化療等。CIGN是指宮頸的腺體上皮內(nèi)瘤變，是腺癌的癌前期病變，可以隨時(shí)間推移進(jìn)展成為宮頸腺癌。CIN病變累及腺體，是指異變細(xì)胞像“爬山虎”一樣，沿著鱗狀上皮與腺管上皮往下攀爬，蔓延和攀附在腺體上，但沒有突破腺體上皮的基底膜，仍屬于原位性質(zhì)。但如果是廣泛地累及腺體，那發(fā)生早期浸潤(rùn)的幾率更高。在病理報(bào)告中提及這一點(diǎn)，有助于提醒臨床醫(yī)生，要注意病情繼續(xù)發(fā)展的可能。炎性改變通常會(huì)報(bào)告“慢性炎癥”，是完全良性的改變，女性可能需要抗炎治療。低分化/高分化是根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)，是一種組織學(xué)的分級(jí)。通常分化越低，細(xì)胞形態(tài)越不規(guī)則，像個(gè)丑八怪，而此時(shí)的腫瘤惡性程度越高，預(yù)后更差。好大夫在線：病理報(bào)告中哪些字詞是關(guān)鍵？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：首先明確是否出現(xiàn)了腫瘤性病變（如“CIN”或“癌”），一旦出現(xiàn)，要看是否是前期病變或早期病變，出現(xiàn)了“浸潤(rùn)性”一詞，通常已經(jīng)不是早期病變了。無論是癌前病變或已經(jīng)是癌了，都應(yīng)及早就醫(yī)治療。好大夫在線：如何從病理報(bào)告，判斷宮頸癌分期？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：舉一個(gè)例子，“腺鱗癌”說明這是一個(gè)惡性腫瘤，是腺癌和鱗癌合并的一種亞型。從治療來說，就需要能兼顧針對(duì)腺癌和鱗癌敏感的方法，綜合考慮。“低分化”說明其惡性程度高，預(yù)后較差。其次，“侵潤(rùn)間質(zhì)全層達(dá)宮旁”、“癌累及宮旁組織及子宮體下段深肌層”是一個(gè)分期的術(shù)語，說明已經(jīng)有向外侵犯，不是早期癌。再次，“所有淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移”，對(duì)之后放射治療的范圍有重要意義，涉及到放射照光要涵蓋哪些位置。需要提醒的是，病理報(bào)告并不是分期的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還要結(jié)合影像學(xué)，如CT、磁共振等檢查，才能最后明確分期。好大夫在線：病理報(bào)告除了診斷病情外，還有什么樣的意義？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：病理報(bào)告是臨床醫(yī)生進(jìn)行治療的依據(jù)。它既是一份“判決書”，也是臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療的“參照依據(jù)”。好大夫在線：上海腫瘤醫(yī)院可否進(jìn)行病理會(huì)診？如何申請(qǐng)？上海市腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師涂小予答：每周一到五，上海腫瘤醫(yī)院病理科都開設(shè)病理門診的會(huì)診，接受外院轉(zhuǎn)過來的患者或是對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理報(bào)告有疑問的患者。患者需要將病理切片、和切片號(hào)符合的原單位病理報(bào)告，送到醫(yī)院2號(hào)樓3樓病理科的接收窗口，符合會(huì)診條件的病例，由當(dāng)日值班的病理醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，部分?？撇±龝?huì)再分配至各?？撇±磲t(yī)生進(jìn)行會(huì)診。在醫(yī)生出具診斷報(bào)告，完成打印后，再要求患者去掛號(hào)、付費(fèi)。最后，憑付費(fèi)單來取報(bào)告。不是每例會(huì)診病例都能當(dāng)場(chǎng)獲取會(huì)診報(bào)告，部分疑難病例可能需要患者再借組織蠟塊或切白片進(jìn)行免疫組化或分子學(xué)檢測(cè)，會(huì)診時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)至1-2周。