湖北省腫瘤醫(yī)院

公立三甲腫瘤醫(yī)院

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疾?。? 肺部結(jié)節(jié)
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肺部結(jié)節(jié)科普知識 查看全部

某醫(yī)院影像科主任的親戚首次查出肺結(jié)節(jié)，問我怎么考慮？直接可以切了！前言：查出肺部結(jié)節(jié)，特別是到了醫(yī)生自己親人或親戚身，總下不了決心，輕易說是惡性，怕決定手術(shù)后結(jié)果不是；說考慮不是惡性，又怕真惡性延誤治療。所以即使影像比較典型，也容易下不了決心些，而再叫外人來看，則旁觀者清。其實(shí)這和外科醫(yī)生碰到術(shù)后出血要不要二次手術(shù)探查的心理是類似的。再開一刀，怕本來不開也能保守治療成功；不開以怕延誤病情與治療，而在主刀醫(yī)生以外的醫(yī)生來看，則容易決定得多，相對也更加積極主張手術(shù)些。今天分享的這個(gè)病例是某醫(yī)院影像科主任的親戚，雖然他自己與他們醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任看了都覺得像肺癌，但還是叫他親戚來我門診，叫我看看下下定論。我們一起來瞧瞧其影像。病史信息：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有咳嗽癥狀，CT示右中葉結(jié)節(jié)，肺癌不除外。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，此層示見顯著實(shí)性成分。邊緣不平有毛刺，實(shí)性成分開始出現(xiàn)，外周仍是磨玻璃密度的。血管與之關(guān)系密切。典型毛刺征，磨玻璃部分瘤肺邊界清，表面不平，灶內(nèi)密度不均。實(shí)性成分占比高，表面不平，有細(xì)毛刺征，整體感覺有一定收縮力。病灶大部分實(shí)性，邊緣細(xì)毛刺與少許磨玻璃成分。感覺整體病灶有膨脹性，邊緣有毛刺征，灶內(nèi)密度不是太致密。葉間胸膜受牽拉凹陷，有微小血管進(jìn)入，表面毛刺與不平。實(shí)性成分也有明顯毛刺，葉間裂牽拉明顯，表面有分葉征。邊緣緊貼葉間裂，密度較高。病灶沒有鈣化，是軟組織密度影。臨床考慮：1、診斷問題：雖然有呼吸道的咳嗽癥狀，但病灶混合密度，收縮力明顯，血管進(jìn)入、邊緣毛刺、胸膜牽拉、表面不平、密度不均，整體有收縮力與膨脹性，都是典型惡性的影像特征。所以極大概率就是惡性的，從密度與收縮力來講，考慮浸潤性癌可能性大，應(yīng)該盡早手術(shù)。2、手術(shù)方式：病灶仍有磨玻璃成分，位置靠邊緣部位，如果術(shù)中病理沒有報(bào)高危亞型（這種概率?。蚝N壁成分，由于小于2厘米，可以考慮亞肺葉切除加淋巴結(jié)采樣。如果術(shù)中有報(bào)高危為主型，則可能切肺葉更為妥當(dāng)點(diǎn)。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)，先楔形切除送術(shù)中快速切片，術(shù)中報(bào)貼壁為主的腺癌，局灶可疑浸潤。那就沒有有進(jìn)一步切肺葉。但因?qū)嵭猿煞终急雀撸紤]術(shù)后病理可能會升級或以腺泡或乳頭亞型為主，所以淋巴結(jié)仍予以采樣。鏡下見病灶表面胸膜皺縮，質(zhì)較硬。切下后見周圍組織正常顏色，病灶處顯灰白與表面皺縮。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示腺癌，以貼生長為主，局灶可疑浸潤。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%。淋巴結(jié)采了第4組、第7組、第8組、第9組、第10組均陰性，有神經(jīng)侵犯，未侵犯胸膜。Ki67約3-5%陽性。感悟：今天分享的這個(gè)從影像上來看是很典型惡性的混合磨玻璃密度病灶，診斷并不難，主要特別之處在于是影像科主任（看肺結(jié)節(jié)專業(yè)醫(yī)生）的親戚，所以下定決心時(shí)與外人不太一樣。此外病灶混合密度，術(shù)中病理貼壁為主，術(shù)后其實(shí)是有升級的，若真貼壁為主是高分化，現(xiàn)在是腺泡與乳頭狀亞型為主，是中分化腺癌。對于楔形切除是否足夠要不要再升級行肺葉切除，其實(shí)類似問題我是分析了許多例子了，當(dāng)然不是說我們所分析的就是必為最正確。大家可以參考本公眾號2024.9.30發(fā)布的微信文章的例子來考慮。
劉懿博士說肺癌（八三五〇）我們醫(yī)院CT可沒看到一厘米出頭肺結(jié)節(jié)有一位家住天津37歲的男士帶著自己的體檢報(bào)告過來找我，他兩周前參加單位組織的體檢，這次給安排的是胸部CT。他收到體檢報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)自己肺里有兩個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，最大的直徑10.4毫米。他上網(wǎng)了解了一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，讓他的心理壓力陡增。大家知道肺結(jié)節(jié)如果直徑不超過10毫米，那屬于小結(jié)節(jié)，如果超過10毫米，那就不屬于小結(jié)節(jié)了。直徑一大，惡性的概率就升高了。他看到自己查的這樣肺結(jié)節(jié)的信息，就更睡不著覺了。因?yàn)槟羌裔t(yī)院只有報(bào)告，沒有具體的片子。他決定在我們醫(yī)院再復(fù)查一個(gè)CT，看他心情那么緊張，我就給他安排做了一個(gè)。過了一會兒，我看到了電腦系統(tǒng)里邊非常清晰的薄層CT圖像，在他的肺里面，沒有體檢報(bào)告里面說的那個(gè)10.4毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。檢驗(yàn)報(bào)告里邊寫的有一個(gè)不到五毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，在我們醫(yī)院的片子里面能夠看到。但這個(gè)肺結(jié)節(jié)考慮良性的，繼續(xù)觀察就可以了。通過這個(gè)病例我們可以知道，有時(shí)體檢中心報(bào)告中描述發(fā)現(xiàn)了比較大的肺結(jié)節(jié)，可能到正式醫(yī)院來復(fù)查片子，這個(gè)肺結(jié)節(jié)就沒有。