頜面耳鼻喉頭頸外科

【引用本文】劉曉楠，張文超. 原發(fā)癌灶定位與甲狀腺微小癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系研究[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2019,39(7):725-728. 臨床中，雖然甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的預(yù)后較好，但伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC常出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且78.6%的局部復(fù)發(fā)是在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。而近年的研究報(bào)道顯示，癌灶位置是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素［1-2］。故本研究通過(guò)分析癌灶位置與PTMC側(cè)頸各分區(qū)（Ⅱ～Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并對(duì)比術(shù)后病理學(xué)檢查與術(shù)前超聲檢查結(jié)果，探究超聲檢查預(yù)測(cè)PTMC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度，以期為首診的PTMC病人在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的處理上提供臨床依據(jù)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2015年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的134例PTMC病人的臨床資料，其中男性45例，女性89例。年齡41（20~75）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）須為首診病例。（2）均行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后病理學(xué)檢查確診為PTMC。（3）均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+改良頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。（4）簽署知情同意書。 1.2 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果行甲狀腺單側(cè)葉+峽葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查為PTMC則行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND）。出現(xiàn)以下情況之一行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃：（1）術(shù)前超聲確診。（2）術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)。（3）術(shù)前超聲檢查高度懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。 1.3 檢查指標(biāo) （1）所有病人均行術(shù)前超聲檢查。采集超聲的影像學(xué)特征，包括腫瘤位置、內(nèi)部成分、回聲、邊緣、鈣化和形態(tài)。惡性結(jié)節(jié)的特征包括實(shí)性成分、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化和縱橫比＞1。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)被視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的征象：圓形、高回聲、鈣化、囊性改變。（2）甲狀腺乳頭狀癌（PTC）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律是原發(fā)灶→中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。跳躍性轉(zhuǎn)移是指PTC病人出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。采集側(cè)頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，并將這些數(shù)據(jù)與術(shù)后病理學(xué)診斷進(jìn)行比較。（3）為探究原發(fā)灶定位與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，將甲狀腺腺葉分為上極、中極、下極；根據(jù)癌灶距離氣管的位置，分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)；根據(jù)癌灶相對(duì)于甲狀腺被膜的深度，分為淺層和深層。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件處理。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。多變量Logistic回歸分析用于評(píng)估各種臨床病理因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)性。P

(一）、什么是口腔癌?顧名思義，口腔癌是指發(fā)生于口腔的腫瘤。在臨床實(shí)踐中口腔癌包括唇癌、牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌。涎腺癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚粘膜的癌等。其中最常見(jiàn)的是舌癌。（二）、什么人易發(fā)生口腔癌? 眾所周知，癌的外在致癌因素有物理的，化學(xué)的和生物的等因素，這些因素與免疫，遺傳和代謝等內(nèi)在因素共同作用，使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成惡性細(xì)胞而發(fā)生癌變。目前多數(shù)認(rèn)為癌的發(fā)生是多因素，多階段和多基因作用的結(jié)果。必須指出的是，有了致癌因素并不一定會(huì)發(fā)生癌。這里主要介紹與腫瘤發(fā)生有關(guān)的生活習(xí)慣，嗜好和環(huán)境等外在因素。1、煙和酒 煙草中的致癌因素主要是化學(xué)物質(zhì)苯芘，煙草致癌，特別是口腔癌和肺癌幾乎已成定論。一般認(rèn)為，長(zhǎng)期吸煙者患癌的可能性大大高于非吸煙者；吸紙煙者更易發(fā)生肺癌，而吸煙斗，雪茄或咀嚼煙草者主要導(dǎo)致口腔癌。酒精因其對(duì)正常細(xì)胞的毒性，損害肝臟和抑制免疫而增加發(fā)生口腔癌的危險(xiǎn)性，其發(fā)生率可隨飲酒量的增加而上升。更為有意義的是，同時(shí)有煙酒嗜好者發(fā)生口腔癌的危險(xiǎn)性更高，比單嗜煙或酒者高2～3倍。普遍認(rèn)為吸煙多于1包／日或飲酒超過(guò)25克／日者，患口腔癌或其它部位癌的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非吸煙或飲酒者。大約2/3口腔癌患者是男性，但是在最近10年中，隨著婦女吸煙人數(shù)的增加，口腔癌發(fā)病率的性別間差距正在逐漸縮小。2、漫性刺激和損傷 在口腔中有銳利的牙尖、殘根、殘冠、牙嵴和不良修復(fù)體者，其相應(yīng)部位經(jīng)長(zhǎng)期慢性刺激后有發(fā)生癌變的可能，尤其常見(jiàn)于舌癌和頰癌。有統(tǒng)計(jì)表明，1／5的口腔癌患者在癌變部位有尖銳的刺激因子。另外，口腔衛(wèi)生不良者的長(zhǎng)期慢性炎癥刺激也可能成為促癌因素。3、紫外線和電離輻射 從事戶外工作者，長(zhǎng)期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮膚癌的發(fā)病率都較高。電離福射可引起遺傳物質(zhì)DNA的改變，激活腫瘤基因而導(dǎo)致癌變，無(wú)論是r線或X線都有致癌作用。在廣東省，由于鼻咽癌放射治療的廣泛應(yīng)用，放射區(qū)的口腔任何部位第二原發(fā)癌的發(fā)病危險(xiǎn)性都有所增高。4、其他 諸如微生素A和B2以及微量元素鐵，鋅和砷的缺乏等都會(huì)增加機(jī)體對(duì)致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎、肝硬化及病毒感染等導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下的疾病，精神緊張或抑郁、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳易感性以及核輻射等都可能引發(fā)口腔癌。（三）、口腔癌的癌前疾病有哪些? 癌前疾病是指在某種因素的作用下可以發(fā)生癌變的獨(dú)立的疾病。與口腔癌有關(guān)的癌前疾病主要包括以下幾種： 1、白斑口腔粘膜白斑是公認(rèn)的癌前疾病，可表現(xiàn)為平伏的白色病損，或呈皺紋紙樣，顆粒狀，甚至發(fā)生潰爛。好發(fā)于頰，唇粘膜?？谇徽衬ぐ装叩陌┳兟士沙^(guò)5%。 2、紅斑口腔粘膜紅斑在近年來(lái)已被視為比白斑癌變率更高的疾病。雖然紅斑的發(fā)生率遠(yuǎn)低于白斑，但其危險(xiǎn)性卻不容忽視，癌變率高達(dá)90%。舌，口底和咽側(cè)被認(rèn)為紅斑的高度危險(xiǎn)區(qū)。 3、扁平苔癬扁平苔癬為一種常見(jiàn)的口腔粘膜病，其癌變率在1%左右，以糜爛型，萎縮型和斑塊型較易惡變，部位以頰粘膜為最常見(jiàn)。 4、口腔粘膜下纖維性病變口腔粘膜下纖維性病變被認(rèn)為與咀嚼檳榔有關(guān)，有1／3者最終可發(fā)展成癌。主要表現(xiàn)為進(jìn)食灼痛，口干，口腔粘膜萎縮等。常見(jiàn)于兩側(cè)頰粘膜及唇、舌等部位。 （五）、早期口腔癌的表現(xiàn)有哪些? 1、口腔頜面部出現(xiàn)新生物，表面顆粒狀，菜化樣或早期出現(xiàn)潰爛、疼痛等癥狀。 2、舌、頰等部位出現(xiàn)不明原因的疼痛，麻木。 3、牙齒不明原因的疼痛，迅速松動(dòng)、脫落等。 4、口腔或顏面部的潰瘍兩周仍不愈合者。 5、不能解釋的口腔粘膜白色或紅色的斑塊及侵潤(rùn)塊。（六）、怎樣預(yù)防口腔癌?預(yù)防口腔癌必須先了解其病因。但是形成癌癥的病因十分復(fù)雜，至今尚未完全明了，人們可以根據(jù)已知的因素采取一些預(yù)防的辦法。1、積極參加口腔癌的防癌宣傳，了解預(yù)防口腔癌的知識(shí)，認(rèn)識(shí)口腔癌的危害性。2、減輕口腔局部的刺激。選用毛質(zhì)柔軟的牙刷刷牙；不吃辛辣刺激性和過(guò)燙的食品；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔潔凈； 保證營(yíng)養(yǎng)，講究營(yíng)養(yǎng)的平衡，力戒煙酒，及時(shí)治療殘根，殘冠，矯正不合適的假牙，去除不良刺激。治療長(zhǎng)期不愈的口腔潰瘍。及時(shí)補(bǔ)充維生素；不要長(zhǎng)期濫用抗生素，以免造成白色念珠菌感染。3、積極處理和治療癌前疾病。4.定期檢查，發(fā)現(xiàn)高危征兆做組織病理活檢，明確診斷。5、不諱疾忌醫(yī)，發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)及早就醫(yī)，力爭(zhēng)做到癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療，并堅(jiān)持定期檢查。（七）、發(fā)現(xiàn)口腔癌怎么辦? 毫無(wú)疑問(wèn)，發(fā)現(xiàn)口腔癌或懷疑患口腔癌者都應(yīng)盡早就醫(yī)。如不能確診，應(yīng)及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院診治，大型醫(yī)院都設(shè)有口腔腫瘤專科。目前，早期口腔癌的五年生存率已超過(guò)60%。當(dāng)您的口腔內(nèi)的潰瘍2周以上尚未愈合時(shí)；當(dāng)您口腔黏膜出現(xiàn)白色、紅色和發(fā)暗的斑塊時(shí)；當(dāng)您口腔與頸部腫脹和淋巴結(jié)腫大時(shí)；當(dāng)您口腔反復(fù)出血、口臭時(shí)；當(dāng)您口腔、咽部、面頸部不明原因麻木或疼痛時(shí)，都應(yīng)到醫(yī)院找口腔科醫(yī)生看看。高發(fā)人群或易感人群應(yīng)定期到口腔科檢查。目前口腔癌治療的方法較多，主要是手術(shù)、放療、化療及中醫(yī)中藥治療，還有諸如激光治療、冷凍治療等特殊治療。采取何種方法治療一般要根據(jù)病人發(fā)病部位、腫瘤類型、大小、機(jī)體狀況綜合考慮。外科手術(shù)是治療口腔癌最有效的一種手段，一般采用根治性手術(shù)，也就是把腫瘤及所侵犯的組織、累及的頸部淋巴結(jié)整塊切除。早期口腔癌一般首選手術(shù)治療，某些早期口腔癌也可考慮放療。晚期口腔癌一般是以手術(shù)為主，放療、化療為輔助治療的綜合治療，以提高治愈率。中醫(yī)治癌原則是扶正驅(qū)邪，清熱解毒，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。口腔癌患者如能兼做手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療，輔以中藥治療，病情多能好轉(zhuǎn)?？谇话┑暮Y查應(yīng)是整個(gè)醫(yī)學(xué)和口腔檢查的一部分，因?yàn)樵缙诘臋z測(cè)是很關(guān)鍵的。直徑小于12mm的癌，通常容易被治愈。但不幸的是，大多數(shù)口腔癌已經(jīng)擴(kuò)散到頜下和頸部淋巴結(jié)后才能作出診斷。由于不能在早期查出，25%的口腔癌病人因此而死亡。

側(cè)頸淋巴結(jié)清掃是治療頭頸腫瘤的常見(jiàn)手段，但術(shù)后并發(fā)癥包括副神經(jīng)損傷、出血、乳糜瘺等問(wèn)題亦不容忽視。我科室每年完成多功能保留的根治性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃1000余例，其中乳糜瘺發(fā)生率在1-3%之間。對(duì)一些程度較輕的乳糜瘺，通過(guò)禁食、局部加壓包扎、傷口內(nèi)注射高滲葡萄糖或平陽(yáng)霉素等可予以較好的控制，但也有一些頑固性乳糜瘺，需行二次結(jié)扎，甚至行胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 近期我們一位患者因行左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后3天出現(xiàn)乳糜瘺，每天滲出到600-800ml，上述保守治療方法均無(wú)效。與相關(guān)科室交流后，我們采用了口服碘海醇（50ml/次,一日三次，連續(xù)服用3天）的方法，在口服1天后患者引流瓶?jī)?nèi)便不再有淋巴液滲出，隨后鞏固服用2天，于第三天拔管出院。 我們推測(cè)碘海醇口服入胃腸道后吸收入乳糜池，隨后運(yùn)輸?shù)阶髠?cè)淋巴管滲出部位，其大分子油滴具有一定的封堵效應(yīng)，進(jìn)而封閉了滲出。此方法對(duì)乳糜瘺簡(jiǎn)單可行，在其他保守方法無(wú)效的條件下可試行此方法。