房顫

定義心房心肌?。╝trialcardiomyopathy,AtCM）為任何影響心房結(jié)構(gòu)、構(gòu)造、收縮力或電生理改變，并可能產(chǎn)生臨床相關(guān)表現(xiàn)的疾病復(fù)合體?！瓵nycomplexofstructural,architectural,contractileorelectrophysiologicalchangesaffectingtheatriawiththepotentialtoproduceclinically-relevantmanifestations.’其定義必然寬泛，因心房心肌病為以下臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)：房性心律失常（如心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)）、心房血栓形成（atrialthrombogenesis）和具有臨床意義的結(jié)構(gòu)-功能表現(xiàn)（如心房衰竭和繼發(fā)于心房擴(kuò)張的房室瓣功能不全）。須區(qū)分心房心肌病和心房顫動(dòng)：房顫可能是心房心肌病的后果；心房心肌病通?？蓪?dǎo)致房顫，反之房顫亦可使加速心房心肌病進(jìn)展。歷史演變1972年，Williams等在“伴有心臟傳導(dǎo)阻滯的家族性心房心肌病”（familialatrialcardiomyopathywithheartblock）一文中首次提及心房心肌病。其后，該術(shù)語在文獻(xiàn)中悄然流行。2016年，由EHRA、HRS、APHRS、SOLAECE四個(gè)國(guó)際心律失常學(xué)會(huì)代表組成的專家組，撰寫一份關(guān)于心房心肌病的共識(shí)文件——ERA/HRS/APHRS/SOLAECE關(guān)于心房心肌病的專家共識(shí)：定義、特征和臨床意義（EHRA/HRS/APHRS/SOLAECEexpertconsensusonatrialcardiomyopathies:definition,characterization,andclinicalimplication）。在這之后，有關(guān)心房性心肌病的論文數(shù)量逐步增加。2016年專家共識(shí)提出后心房心肌病相關(guān)論文明顯增加2022年，為評(píng)估心房心肌病領(lǐng)域的進(jìn)一步進(jìn)展，四個(gè)學(xué)會(huì)重組工作組。2024年的共識(shí)文件即為主要成果。病因和發(fā)病機(jī)制衰老與心房心肌病年齡相關(guān)心房組織結(jié)構(gòu)心房組織的光鏡圖像（Masson三色染色），細(xì)胞間隙正常（41歲）；（B）心肌細(xì)胞丟失，間質(zhì)纖維組織擴(kuò)張（82歲）。(C)和(D)：老年左心房的肌纖維損失和纖維組織替代。Yo：歲?1年齡依賴性心肌細(xì)胞丟失和心肌細(xì)胞肥大2間質(zhì)變化和細(xì)胞間間隙增大3間質(zhì)脂肪和纖維化組織增加4內(nèi)膜纖維化5炎性浸潤(rùn)6空泡樣變性和Aschoff體7鐵沉積8淀粉樣變性心房組織結(jié)構(gòu)年齡相關(guān)改變導(dǎo)致心房顫動(dòng)癥的一個(gè)主要因素可能是衰老，衰老導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能逐漸衰退，是心血管疾病的主要存在風(fēng)險(xiǎn)因素。有強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù)表明，衰老、AF和卒中之間存在密切聯(lián)系。很多AF和卒中危險(xiǎn)因素，包括糖尿病、高血壓和冠狀動(dòng)脈/外周動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而穩(wěn)步上升。所有這些危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致心房心肌病的發(fā)生，越來越多的證據(jù)支持這樣一個(gè)概念，即心房心肌病不僅會(huì)導(dǎo)致瘀滯，還可導(dǎo)致內(nèi)皮/心內(nèi)膜功能障礙和高凝狀態(tài)這三個(gè)血栓形成的關(guān)鍵因素，這也是最初由Virchow所描述的。以心肌細(xì)胞丟失、反應(yīng)性細(xì)胞肥大、纖維化和自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)為特征的組織重構(gòu)是AFCM病理生理學(xué)的一部分，也是衰老、卒中和其他AF危險(xiǎn)因素的可能共同點(diǎn)。另一方面，最近的證據(jù)表明，心房顫動(dòng)是心房心肌老化的主要加速器。在分子水平上，心房心肌病與衰老之間的關(guān)聯(lián)似乎是由氧化應(yīng)激、鈣處理失調(diào)、電生理變化以及細(xì)胞凋亡和纖維化的結(jié)構(gòu)重構(gòu)介導(dǎo)的，所有這些因素都有助于房顫的發(fā)生和（或）維持，但其機(jī)制尚未得到充分探討。?事實(shí)上，目前尚不清楚為什么一些患有心房心肌病的老年患者會(huì)發(fā)展為房顫，而另一些患者則不會(huì)。慢性炎癥與多種與年齡相關(guān)的疾病有關(guān)，如動(dòng)脈粥樣硬化、阿爾茨海默病、肌少癥和關(guān)節(jié)炎。慢性炎癥隨年齡增長(zhǎng)的成因（即所謂的"炎癥"）尚不清楚，但炎癥可能是連接衰老與心房心肌病和房顫的潛在機(jī)制。?此外，端粒長(zhǎng)度、SA-β-gal和p16a等幾種細(xì)胞老化的標(biāo)志物均與房顫有關(guān)。DNA損傷是細(xì)胞衰老的內(nèi)在機(jī)制，已在心房過速的心房肌細(xì)胞和持續(xù)性房顫患者中顯示出來。顯然，需要全面了解包括心房衰老在內(nèi)的心臟內(nèi)在衰老的分子機(jī)制，才能更好地理解衰老、炎癥、心房心肌病和AF之間的關(guān)系。這種新的認(rèn)識(shí)應(yīng)能指導(dǎo)新型療法的開發(fā)和未來的臨床應(yīng)用。性別與心房心肌病根據(jù)流行病學(xué)研究，女性似乎比男性更不容易患房顫，隨著年齡的增長(zhǎng)，性別間患病率的差異變得不那么明顯，部分原因可能是女性的預(yù)期壽命較長(zhǎng)或心外膜脂肪量增加。女性心房顫動(dòng)患病率低于男性的一個(gè)重要原因似乎是她們的體型較小，因?yàn)轶w型是心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的主要決定因素。此外，與男性相比，女性心房顫動(dòng)患者似乎存在更大的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且癥狀更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更差，所有這些都表明與心房顫動(dòng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)/功能損害更為嚴(yán)重。最近關(guān)于房顫消融術(shù)的研究也表明，男性和女性之間存在顯著的性別差異，后者心律失常復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高，圍手術(shù)期并發(fā)癥和住院率也更高。此外，最近一項(xiàng)關(guān)于消融術(shù)后結(jié)果的大型系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與年齡、合并癥和醫(yī)院因素?zé)o關(guān)，女性在AF消融術(shù)后顯示出更高的并發(fā)癥和再住院率。2022年，Wong等探討了基于性別的電生理基質(zhì)差異是否可以解釋上述女性較差的AF消融結(jié)果。耐人尋味的是，他們發(fā)現(xiàn)女性的特點(diǎn)是傳導(dǎo)速度明顯更慢、復(fù)雜分化信號(hào)比例更高，而且在22個(gè)月的隨訪中，女性的單次手術(shù)和多次手術(shù)無心律失常存活率明顯更低。這些結(jié)果強(qiáng)烈表明，女性心房重構(gòu)的程度更高。臨床研究表明，雌激素缺乏或雌激素與孕激素失衡（如月經(jīng)周期黃體期、口服避孕藥治療期間、妊娠期和絕經(jīng)期）可能與心律失常發(fā)生率增加有關(guān)。RETAC小組在最近一項(xiàng)涉及220名房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，女性的低電壓LA電壓標(biāo)測(cè)評(píng)分高于男性，而這一傾向是由患有持續(xù)性房顫的老年女性（大于60歲）驅(qū)動(dòng)的，而年輕女性則不存在這一傾向。此外，已有研究表明，服用雌激素（其受體在心肌細(xì)胞中顯著表達(dá)）與動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、心房和房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間以及心房折返有關(guān)，這些功能異常可能是由于鈣離子流入增加導(dǎo)致復(fù)極電流減弱或鉀離子通道下調(diào)所致。此外，先前的研究表明，與男性相比，無論有無心房顫動(dòng)，在組織病理學(xué)和心臟磁共振研究中，女性的心房纖維化程度都更高。代謝性疾病與心房心肌病代謝紊亂是導(dǎo)致心房心肌病和房顫最常見的可改變危險(xiǎn)因素。肥胖、糖尿病和代謝綜合征與心房顫動(dòng)之間的關(guān)系已得到公認(rèn)，而肝臟脂肪變性相關(guān)疾病與心房顫動(dòng)之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。在弗雷明漢心臟研究中，糖尿病與心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加40%相關(guān)，且風(fēng)險(xiǎn)隨心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。?高體重指數(shù)也與較高的房顫發(fā)病率有關(guān)。代謝性疾病可通過多種機(jī)制和信號(hào)通路直接影響房顫基質(zhì)和心房心肌病的進(jìn)展。例如糖尿病和葡萄糖不耐受的特點(diǎn)為心房心肌能量生成效率低下和代謝僵化，以脂肪酸β氧化、線粒體功能障礙和ROS生成為主。這種代謝重構(gòu)對(duì)心房興奮性和收縮特性有明顯的影響，例如糖尿病患者的縱向應(yīng)變功能峰值和左心房變形下降即與此有關(guān)。心肌細(xì)胞的興奮-收縮耦聯(lián)過程受到細(xì)胞代謝的嚴(yán)格控制。據(jù)報(bào)道在糖尿病的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，心房心肌?xì)胞的幾種鈣離子和鉀離子通道活性異常。在代謝紊亂小鼠的心房心肌細(xì)胞中，正常情況下處于關(guān)閉狀態(tài)的K-ATP通道與糖酵解的耦聯(lián)優(yōu)于與β-氧化脂肪酵解的耦聯(lián)，而在代謝紊亂小鼠的心房心肌細(xì)胞中，K-ATP通道處于開放狀態(tài)，從而導(dǎo)致動(dòng)作電位縮短。膳食脂肪酸過量可誘導(dǎo)心房心肌的適應(yīng)性代謝特征，其特點(diǎn)是糖酵解受損和脂肪酸氧化占主導(dǎo)地位。此外，當(dāng)心房心肌細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)的攝取超過其β-氧化能力時(shí)，就會(huì)通過脂肪酸的延長(zhǎng)、脂肪生成轉(zhuǎn)錄因子的募集和祖細(xì)胞的脂肪生成分化激活脂質(zhì)貯存過程。?這些現(xiàn)象共同導(dǎo)致了心內(nèi)膜脂質(zhì)的積累和心外膜脂肪組織的擴(kuò)張。不過，代謝紊亂對(duì)心外膜脂肪組織(EAT)的特性有特殊影響。例如，肥胖或糖尿病患者的心外膜脂肪組織會(huì)分泌炎性細(xì)胞因子，這有利于心肌纖維化并導(dǎo)致心肌興奮性改變。與已知的心室重構(gòu)或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類似，代謝紊亂和心肌炎癥之間的另一個(gè)潛在界面是巨噬細(xì)胞。有必要開展臨床研究，探討改善患者的代謝狀況對(duì)房顫和心房心肌病風(fēng)險(xiǎn)的影響?；A(chǔ)遺傳性心肌病和心律失常綜合征導(dǎo)致的早發(fā)房顫最近證據(jù)表明，年輕患者發(fā)生房顫往往是心肌病或心律失常綜合征基因罕見變異引起心房心肌病的最初表現(xiàn)。在一項(xiàng)研究中，房顫發(fā)病年齡＜65歲患者接受了145個(gè)基因的全外顯子測(cè)序，這些基因通常包含在心肌病和心律失常綜合征基因檢測(cè)中，包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、Brugada綜合征和其他遺傳性心律失常綜合征。在一組中位年齡為50歲的1293名患者中，10.1%存在致病變異，62.8%攜帶意義未知變異(variantofunknownsignificance，VUS)，7.1%為常染色體隱性遺傳疾病的雜合子。發(fā)病年齡小于30歲的AF患者最可能攜帶疾病相關(guān)變體（16.8%），最常見的基因是TTN，其次是MYH7、MYH6、LMNA和KCNQ1。在中位隨訪9.9年的類似隊(duì)列中，出現(xiàn)致病變異與死亡率增加50%有關(guān)，其中包括73例與心肌病有關(guān)的死亡、40例猝死和10例卒中相關(guān)死亡。因此，早發(fā)房顫患者具有顯著的與疾病相關(guān)的變異風(fēng)險(xiǎn)，主要存在于心肌病基因中，且死亡率增加，支持在上述患者中進(jìn)行基因檢測(cè)的潛在作用。但盡管有數(shù)據(jù)指出基因檢測(cè)對(duì)心房心肌病（AtCM）的潛在價(jià)值，但目前尚無主要的學(xué)會(huì)指南推薦進(jìn)行此類檢測(cè)，而且大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋該檢測(cè)。在這一有前途的領(lǐng)域，確實(shí)需要進(jìn)一步的工作。建立一個(gè)系統(tǒng)的多中心心房心肌病注冊(cè)系統(tǒng)是非常必要的第一步。心房淀粉樣變性越來越多的證據(jù)表明，心房淀粉樣變性的患病率比之前認(rèn)為的要高，尤其是在老年人中。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，年齡大于80歲的HFpEF患者中野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（wild-typetransthyretin）導(dǎo)致的老年淀粉樣變性（ATTRwt）占比高達(dá)25%，通常伴心房受累和房顫。在最近一項(xiàng)針對(duì)60歲伴左室肥厚HFpEF患者的研究中，99mTc-DPD閃爍顯像高度在13%的患者中高度提示ATTRwt。孤立性心房淀粉樣變性（isolatedatrialamyloidosis，IAA）是一種由心房利鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）介導(dǎo)的不同疾病實(shí)體，在同一心房中檢測(cè)到同時(shí)含有TTR和ANP的沉積物（deposit），表明兩種形式的老年心房淀粉樣變性可同時(shí)存在。雖然某些形式的淀粉樣蛋白被認(rèn)為具有器官特異性（如阿爾茨海默病中的淀粉樣蛋白β（amyloidβ，Aβ）），但在阿爾茨海默病患者中發(fā)現(xiàn)亦可累及心臟，即Aβ沉積和舒張功能障礙。從機(jī)制上來說，越來越多的證據(jù)表明可溶性前淀粉樣蛋白寡聚體（solublepre-amyloidoligomer）具心臟毒性。來自心臟輕鏈淀粉樣變性（light-chainamyloidosis，AL）患者的輕鏈可變區(qū)蛋白對(duì)心房HL-1心肌細(xì)胞有很強(qiáng)的毒性，而利鈉肽寡聚體（natriureticpeptideoligomer）可導(dǎo)致心房細(xì)胞線粒體功能障礙、超氧化物生成和電生理改變。炎癥信號(hào)最近研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中心房NLRP3炎癥小體（inflammasome）信號(hào)可致促進(jìn)房顫的心房心肌病，且在陣發(fā)性、持續(xù)性和術(shù)后房顫等AF常見形式患者中增加；在促進(jìn)AF的條件（如肥胖、糖尿病、腸道菌群失調(diào)、敗血癥和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF））下亦是如此。NLRP3炎癥小體復(fù)合物（NLRP3-inflammasomecomplex）由NLRP3、含C端caspase激活和募集域（caspaseactivationandrecruitmentdomain，CARD）的凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白（apoptosis-associatedspeck-likeprotein，ASC）以及半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶前體-1（pro-caspase-1）組成。NLRP3炎癥小體復(fù)合物的表達(dá)（“啟動(dòng)”）和組裝（“觸發(fā)”）加速心房和免疫細(xì)胞中pro-caspase-1的自我剪切。由此產(chǎn)生的活性caspase-1增加，進(jìn)一步將IL-1β和IL-18的非活性前體剪切為其活性形式。此外，caspase-1尚可降解gasdermin-D，釋放形成質(zhì)膜孔（plasmamembranepore）的N端片段，使IL-1β和IL-18離開細(xì)胞，發(fā)揮自分泌和旁分泌效應(yīng)。心肌細(xì)胞-NLRP3炎癥小體限制性組成性激活（restrictedconstitutiveactivation）的小鼠表現(xiàn)出與異常Ca2+處理（由于RyR2表達(dá)增加）相關(guān)的心房異位電活動(dòng)增加，及與APD縮短（電重構(gòu)）有關(guān)的折返現(xiàn)象，可能是由于心房選擇性超速延遲整流（ultra-rapiddelayed-rectifier，IKur）和乙酰膽堿激活的內(nèi)向整流（IK,ACh）K+電流的上調(diào)，及涉及肥厚和纖維化的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。NLRP3炎癥小體激活可能通過CaMKII相關(guān)通路增加和AMPK信號(hào)受損介導(dǎo)。腸道菌群衍生的脂多糖（lipopolysaccharide）可能是心房心肌病中心房NLRP3炎癥小體生物學(xué)上相關(guān)的上游激活劑，尤其在衰老過程中。最近數(shù)據(jù)將另一種炎癥小體——黑色素瘤缺乏因子2（Absent-in-Melanoma2，AIM2）炎癥小體與心房心肌病和房顫易感性關(guān)聯(lián)起來。這項(xiàng)研究表明，高蛋白飲食通過激活A(yù)IM2炎癥小體產(chǎn)生促進(jìn)房顫的心房心肌病，這與線粒體氧化應(yīng)激和促心律失常的肌漿網(wǎng)Ca2+釋放事件有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)將NLRP3和AIM2炎癥小體定位為房顫治療的潛在新藥靶點(diǎn)。最新數(shù)據(jù)表明，募集的巨噬細(xì)胞在導(dǎo)致心房心肌病和房顫的炎癥信號(hào)的發(fā)展中起重要作用，巨噬細(xì)胞靶點(diǎn)可能成為新的房顫治療化合物的潛在興趣點(diǎn)。還有證據(jù)表明，先天免疫的遺傳和表觀遺傳調(diào)控可能通過控制炎癥反應(yīng)在條件房顫（conditionalAF）易感性方面起主要作用。主動(dòng)解決炎癥正成為對(duì)抗炎癥和防止其慢性化的主題。像ResolvinD1這樣的促消退介質(zhì)（pro-resolutionmediator）在預(yù)防動(dòng)物模型中右心和左心疾病的房顫基質(zhì)發(fā)展方面顯示出效果。然而，目前無法區(qū)分各種類型的炎癥，例如無菌炎癥過程或病毒/細(xì)菌感染。腸道菌群腸道菌群系包含產(chǎn)生生物活性代謝產(chǎn)物的微生物動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，這些代謝產(chǎn)物的類型和質(zhì)量取決于生活方式相關(guān)因素（例如飲食、鍛煉）等。腸道菌群對(duì)多種心血管疾病病理生理過程起著重要作用，如心力衰竭、高血壓、肥胖和冠狀動(dòng)脈疾病，且越來越多證據(jù)表明腸道菌群在心房心肌病及其相關(guān)心律失常發(fā)生中起作用。盡管很多腸道菌群衍生代謝產(chǎn)物可能在房性心律失常發(fā)生中發(fā)揮作用，但最近證據(jù)表明，腸道菌群失調(diào)可通過增加循環(huán)中脂多糖和葡萄糖水平及增強(qiáng)心房NLRP3炎癥小體活性，導(dǎo)致心房纖維化，從而部分促進(jìn)心房心肌病和房顫。作為因果關(guān)系的證明，從年輕（2-3個(gè)月）幼鼠到老年（22-24個(gè)月）鼠進(jìn)行糞便菌群移植（faecalmicrobiotatransplantation，F(xiàn)MT）減少了心房纖維化和年齡相關(guān)的房顫易感性，這一過程通過減弱心房NLRP3炎癥小體活性實(shí)現(xiàn)。選擇性抑制脂多糖和NLRP3炎癥小體亦減少了房顫易感性和心房纖維化，表明脂多糖為心房NLRP3炎癥小體和相關(guān)心律失常發(fā)生的關(guān)鍵上游驅(qū)動(dòng)因素。盡管腸道菌群可能引起炎癥性心房心肌病，但其確切細(xì)胞和分子機(jī)制及這種系統(tǒng)在心房心肌病中活躍的臨床背景需要進(jìn)一步研究。氧化應(yīng)激的反應(yīng)性脂質(zhì)介導(dǎo)在炎癥和氧化應(yīng)激過程中，脂質(zhì)過氧化作用（peroxidation）可產(chǎn)生二羰基化合物，這些化合物會(huì)與蛋白質(zhì)、DNA和其他脂質(zhì)發(fā)生加成反應(yīng)，從而促進(jìn)分子功能障礙和淀粉樣蛋白的形成。反應(yīng)性最強(qiáng)的二羰基化合物是IsoLG(isolevuglandin)，選擇性滅活這些和其他脂質(zhì)二羰基化合物的小分子清除劑對(duì)多項(xiàng)臨床前研究有益，表明IsoLG是氧化應(yīng)激相關(guān)損傷的主要成分。在小鼠高血壓模型中，二羰基清除劑2-羥基芐胺（2-hydroxybenzylamine，2-HOBA）可抑制IsoLG蛋白加合物和前淀粉樣蛋白寡聚體（preamyloidoligomer，PAO）在心房積聚，這種積聚先于結(jié)構(gòu)或組織學(xué)異常和房顫易感性增強(qiáng)，但不被非活性類似物4-羥基芐胺（4-hydroxybenzylamine，4-HOBA）所抑制，從而防止房顫發(fā)生。這些研究結(jié)果支持預(yù)先清除反應(yīng)性下游介質(zhì)，而非針對(duì)反應(yīng)性氧化物本身的生成，作為預(yù)防AtCM的潛在治療方法的概念。2-HOBA的臨床前研究和I期研究證明了其安全性和耐受性，人體臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。心房脂肪組織和纖維脂肪浸潤(rùn)代謝改變和心房心外膜脂肪組織（epicardialadiposetissue，EAT）增加與更高心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。EAT可通過多種機(jī)制促進(jìn)房顫基質(zhì)的形成。首先，EAT可持續(xù)分泌為心肌提供能量的脂肪酸、多種細(xì)胞因子和多肽及細(xì)胞外囊泡。其中一些分泌分子，如TGFα、IL-1B和FABP4，可調(diào)節(jié)心肌電生理，其他如脂聯(lián)素則調(diào)節(jié)心房心肌的氧化應(yīng)激。此外，在房顫、心力衰竭或糖尿病患者中，心外膜脂肪組織分泌促纖維化細(xì)胞因子如活性A和金屬蛋白酶，促使纖維化從心外膜層擴(kuò)散到鄰近的心外膜下心肌。在心外膜脂肪和纖維組織交界處常觀察到單核炎性細(xì)胞群，包括細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞，類似于心房心肌病患者的淋巴細(xì)胞性心肌炎。此外，異常心外膜脂肪組織的分泌物包含多種炎性趨化因子。故心外膜脂肪組織是心房炎癥的重要潛在促成者。心外膜層下EAT被纖維化替代，在房顫患者及患有心力衰竭或二尖瓣反流的老年患者中引起心外膜下心房層的纖維脂肪浸潤(rùn)。已知心外膜下纖維脂肪浸潤(rùn)是心室和心房的主要致心律失?；|(zhì)，促進(jìn)心外膜-心內(nèi)膜不同步，導(dǎo)致局部傳導(dǎo)阻滯、breakthrough和rotor形成。此外，結(jié)合MR圖像和組織解剖數(shù)據(jù)的人類心房的3D計(jì)算模型表明，電傳導(dǎo)減慢與纖維脂肪浸潤(rùn)的程度之間存在關(guān)系。調(diào)節(jié)EAT累積和形態(tài)的精確機(jī)制尚不完全清楚。EAT主要來源于心外膜前體細(xì)胞（epicardialprogenitorcell，EPC）。在成年心臟中，EPC通常處于靜止?fàn)顟B(tài)，但可被重新激活并分化為各種譜系，包括脂肪細(xì)胞。在人類心房心肌中，EPC衍生的細(xì)胞亞群（EPDC）被限制在心外膜下，它們可以響應(yīng)局部刺激分化為脂肪細(xì)胞或成纖維細(xì)胞。例如，由拉伸的心房心肌細(xì)胞分泌的心房利鈉肽在低濃度下通過激活cGMP依賴信號(hào)通路誘導(dǎo)EPDC的脂肪生成分化。心房產(chǎn)生的血管緊張素II亦可通過激活經(jīng)典的SMAD2/3和p38-MAPK信號(hào)通路誘導(dǎo)EPDC分化為成纖維細(xì)胞。EPDC的脂肪生成分化與脂質(zhì)代謝和EAT儲(chǔ)存脂肪的能力有關(guān)，例如在攝入過量膳食脂肪酸負(fù)荷時(shí)。導(dǎo)致EAT積累的多種機(jī)制可能隨著時(shí)間的推移形成致心律失常的房顫基質(zhì)?？傊?，EAT的形成是代謝、炎癥和氧化應(yīng)激之間復(fù)雜相互作用的結(jié)果，通過局部和全身機(jī)制促進(jìn)心房心肌病和房顫，并可能為心房心肌病或房顫A的管理提供新的機(jī)會(huì)。病理學(xué)和病理生理學(xué)組織病理學(xué)分類由定義可知，心房心肌病包括心房組織改變的所有功能相關(guān)復(fù)合體，包括收縮力、電生理和心腔結(jié)構(gòu)等方面的改變。一些系統(tǒng)性疾病或疾病狀態(tài)可影響心房整體功能，引起病理生理改變和顯著病理表現(xiàn)。心房心肌病EHRAS(EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE)組織病理組織學(xué)分類為心肌細(xì)胞為主病變(principallycardiomyocytechanges)；纖維化為主病變(principallyfibroticchanges)；心肌細(xì)胞和纖維化聯(lián)合病變(combinedcardiomyocyte-pathology/fibrosis)；非纖維化浸潤(rùn)為主病變，±心肌細(xì)胞病變（primarilynon-collageninfiltration,withorwithoutcardiomyocytechanges）但該分類尚未被廣泛接受，因體內(nèi)進(jìn)行心房組織切片檢查通常不可行，故臨床和影像學(xué)表現(xiàn)很少能夠進(jìn)行組織學(xué)驗(yàn)證。纖維化纖維化是心房心肌病的一個(gè)核心病理生理學(xué)組成部分。目前已明確的是，左房間質(zhì)纖維化程度與房顫生物學(xué)/臨床病史大致平行；即從大多數(shù)竇性心律患者的早期結(jié)構(gòu)重構(gòu)，到陣發(fā)性、持續(xù)性，以及最終的長(zhǎng)程持續(xù)性AF。此外，間質(zhì)纖維化在解剖/結(jié)構(gòu)上通常是一個(gè)多步驟的漸進(jìn)事件，在大多數(shù)情況下，肺靜脈出口區(qū)域是主要的初始位置，隨后病理進(jìn)展會(huì)擴(kuò)展至左房的其他部位。上述致病的特殊性引發(fā)了各種有趣的問題，例如：1）為什么肺靜脈區(qū)域--廣義上說，左房后壁--是最容易發(fā)生纖維化（和一般結(jié)構(gòu)重構(gòu)）的區(qū)域？2）假設(shè)間質(zhì)膠原沉積是通過自分泌/旁分泌機(jī)制發(fā)生的，那么其中涉及的關(guān)鍵細(xì)胞來源和細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)是什么？3）心房?jī)?nèi)膠原沉積是"局部事件"嗎，即心房間充質(zhì)細(xì)胞成分是這一過程的唯一參與者嗎？在間質(zhì)結(jié)構(gòu)重構(gòu)的發(fā)展過程中，是否有任何心外間質(zhì)成分參與合作？關(guān)于為什么纖維化始于左房后壁，有幾種可能的解釋：a）根據(jù)Laplace定律，左房后壁比左心耳或其他左房游離壁容易受到更大的應(yīng)力。這是因?yàn)樽蠓亢蟊谑亲蠓孔畋〉牟糠?，整個(gè)左房和左心耳壓力類似，且左房心腔容積大于左心耳；b)從解剖學(xué)角度看，左房后壁靠近肺靜脈口，局部受到強(qiáng)烈且持續(xù)的機(jī)械牽張；c)從胚胎學(xué)角度看，左心耳由胚胎左房發(fā)育而來，而固有左房則起源于肺靜脈的外生部分。?最近還有人提出，在房顫患者中，心房纖維化（通過磁共振成像晚期釓增強(qiáng)評(píng)估）可能在降胸主動(dòng)脈毗鄰區(qū)域更為廣泛，其程度與左房和主動(dòng)脈之間的距離成反比。?最近的一項(xiàng)研究探討了一系列患有和不患有房顫患者的左房活檢組織的纖維化重構(gòu)情況。在絕大多數(shù)病例中，整個(gè)心房心肌的膠原纖維沉積開始時(shí)并不均勻，纖維化的不同前沿從心房外膜/外膜周組織和增厚的心內(nèi)膜下層向心肌細(xì)胞間質(zhì)發(fā)展。這種趨勢(shì)的原因可能是，在正常情況下，外膜和心內(nèi)膜下層已經(jīng)富含膠原蛋白生成細(xì)胞。隨后，纖維化逐漸填充保留的心肌區(qū)域，變得越來越廣泛和均勻。據(jù)此，可對(duì)纖維化階段進(jìn)行定義：早期，出現(xiàn)源自心內(nèi)膜下或外膜周組織的稀疏單個(gè)心肌硬變?cè)睿恢衅?，形成源自心?nèi)膜下或室周組織的多個(gè)單個(gè)心肌硬變?cè)?；晚期，產(chǎn)生匯合的心肌硬變?cè)?；極晚期，發(fā)展為彌漫性纖維化區(qū)域。與這一概念一致，有人提出循環(huán)纖維細(xì)胞升高是左房纖維化（在低電壓區(qū)域）和房顫復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。圖例。從患有長(zhǎng)期心房顫動(dòng)并伴有重度二尖瓣反流的患者左心房活檢組織中采集的顯微照片。這些組織病理切片采用Weigert/VanGieson染料聯(lián)合染色，心肌細(xì)胞呈黃褐色，膠原纖維呈紅色，彈性纖維呈黑色。A.發(fā)展早期組織病理學(xué)重構(gòu)（ATCM1期）的中焦距視圖，其中多個(gè)間質(zhì)纖維化病灶（箭頭）源自穿透性冠狀動(dòng)脈分支（星號(hào)）的心前壁。B.低倍視野下的初期早期組織病理學(xué)重構(gòu)，多個(gè)間質(zhì)纖維化灶（箭頭）源自縱向血管（星號(hào)）。C.初期的早期心房心肌病組織病理重構(gòu)，心內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生增厚（星號(hào)），新沉積的膠原纖維從中擴(kuò)大了心內(nèi)膜下血管的血管前膜（箭頭）。D.早期組織病理學(xué)重構(gòu)間質(zhì)纖維化的萌芽（箭頭），源于纖維母細(xì)胞增生導(dǎo)致心內(nèi)膜增厚，同時(shí)也擴(kuò)大了局部血管的血管前膜（星號(hào)）。E.以多個(gè)間質(zhì)纖維化病灶（箭頭）為特征的早期組織病理學(xué)重構(gòu)，這些病灶源自稀疏的穿透性血管前膜（星號(hào)）。F.中期組織病理學(xué)重構(gòu)的另一種類型（心房心肌病2期），復(fù)合間質(zhì)纖維化（箭頭）源自兩條血管和增厚的心內(nèi)膜（星號(hào)）。G.以匯合型心肌硬化灶（星號(hào)）為特征的晚期組織病理學(xué)重構(gòu)。H.緊密和彌漫的間質(zhì)纖維化區(qū)域（極晚期組織病理學(xué)重構(gòu)；心房心肌病3期）。染色。A-G：Weigert/VanGieson組合染色。原始放大倍數(shù)。A：x20（比例尺為150米）；B-G：x10（B中比例尺為300米）。如上所述，膠原蛋白在細(xì)胞外間隙的沉積是心房纖維化的重要標(biāo)志，心房心肌病的形成是許多病理生理過程的結(jié)果，包括炎癥、氧化應(yīng)激、缺血和AF本身。然而，纖維化過程不僅僅是膠原的沉積，還包括成纖維細(xì)胞和其他間充質(zhì)細(xì)胞的增殖及其分化為表達(dá)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）的肌成纖維細(xì)胞，以及一系列細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蛋白的大量沉積，包括各種分子類型的膠原和其他基質(zhì)蛋白。在對(duì)有房顫和無房顫患者左心房和右心房的ECM蛋白進(jìn)行的蛋白質(zhì)組學(xué)分析中，發(fā)現(xiàn)糖蛋白Decorin的變化最大。Decorin與膠原纖維的生成以及參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的其他多種ECM分子的生成有關(guān)；裂解的Decorin可抑制肌生成蛋白的活性并增加肌細(xì)胞的體積。這些作用與在起搏誘發(fā)AF的山羊模型中觀察到的結(jié)果相似。另一項(xiàng)對(duì)心房顫動(dòng)患者和非心房顫動(dòng)患者心房組織全蛋白質(zhì)組的分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞脫顆粒是心房顫動(dòng)中上調(diào)最多的過程，而活性氧供體髓過氧化物酶是上調(diào)最多的蛋白質(zhì)。髓過氧化物酶反過來激活心房成纖維細(xì)胞并促進(jìn)ECM的擴(kuò)張。對(duì)無房顫、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者的LA組織進(jìn)行的全基因組RNA測(cè)序分析表明，上皮細(xì)胞向間質(zhì)轉(zhuǎn)化是纖維化形成和房顫進(jìn)展的重要驅(qū)動(dòng)因素。有趣的是，陣發(fā)性房顫與非房顫相比，持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫相比，增加（或減少）的蛋白質(zhì)有進(jìn)一步增加（或減少）的趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示，早期分子和電生理異常先于LA結(jié)構(gòu)重構(gòu)和纖維化的形成。包括肝激酶B1(LKB1)和心房AMP激活蛋白激酶(AMPK)在內(nèi)的幾種激酶調(diào)節(jié)參與離子通道表達(dá)和纖維化的轉(zhuǎn)錄因子，并促成AtCM。這些研究提供了炎癥和代謝壓力與AtCM發(fā)生之間的聯(lián)系。PREDICTAF試驗(yàn)表明，在沒有房顫或AtCM病史但在隨后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)展為房顫的患者中，各種ECM蛋白（包括膠原1A1、膠原3A1、膠原8A2、tenascin-C、thrombospondin-2和biglycan）上調(diào)。心房衰竭和心房心肌病分期整合生物標(biāo)志物、心房大小和電生理改變可對(duì)心房心肌病進(jìn)行分期。竇性心律時(shí)進(jìn)行功能測(cè)量（如LAEF）；需前瞻性臨床試驗(yàn)確認(rèn)上述推薦分期和閾值。上圖是非瓣膜性心房顫動(dòng)患者心房活檢樣本的光鏡圖像。下圖顯示了以每分鐘100次的頻率對(duì)右心房進(jìn)行高頻起搏時(shí)繪制的左房高密度雙極電壓標(biāo)測(cè)。不僅是纖維化，纖維化之前的細(xì)胞間隙增加、肌纖維損失、心肌核密度降低和淀粉樣沉積均與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的進(jìn)展有關(guān)。上圖中最右側(cè)為剛果紅染色，右起第二張為蘇木精和伊紅染色，其他為馬森三色染色。下圖中電壓圖的顏色漸變表示電壓幅度的差異，從1.5mV時(shí)的紫色到0.1mV時(shí)的灰色，如色標(biāo)所示。AtCM=心房心肌?。ˋtCM階段的解釋見表2）心房心肌病和心房顫動(dòng)結(jié)構(gòu)重構(gòu)，包括組織學(xué)變化和心房心肌病，促成了AF的觸發(fā)和維持機(jī)制。相反，長(zhǎng)期房顫本身也會(huì)促進(jìn)房顫的進(jìn)展，導(dǎo)致心房心肌病。阻斷房顫維持和心房心肌病之間這種惡性循環(huán)的最有效方法就是恢復(fù)竇性心律。房顫消融是最有效的節(jié)律控制策略；據(jù)報(bào)道，通過房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制可顯著減少誘發(fā)心房電和結(jié)構(gòu)變化的恢復(fù)，這表明房顫消融可能會(huì)在一定程度上逆轉(zhuǎn)房顫誘發(fā)的心房心肌病。心房衰竭在過去幾年中，已提出了心房衰竭的各種定義，而這些定義又分別基于功能、形態(tài)或形態(tài)/功能方法。一般來說，所有這些定義均基于最初EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE專家共識(shí)文件中提出的"心房心肌病"概念。根據(jù)所提出的心房心肌病分期，心房衰竭主要屬于心房心肌病3期。導(dǎo)致心房衰竭的原因有多種：1）心房節(jié)律紊亂?？焖俜啃孕穆墒С?-如AF--可誘發(fā)無效的主動(dòng)肌收縮，同時(shí)導(dǎo)致收縮期和舒張期左室功能障礙。類似的左室功能障礙也可能是房室電耦聯(lián)不理想（如PR間期過長(zhǎng)、左束支傳導(dǎo)阻滯、晚期房室傳導(dǎo)阻滯）的結(jié)果；2）心房心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)（structuralremodeling）。組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)層面的形態(tài)學(xué)變化（心肌細(xì)胞和（或）間質(zhì)改變），通常是相關(guān)心臟疾病或非心臟疾病的后果，與心房顫動(dòng)一起形成惡性循環(huán)（"AFbegetsAF"）；3）心房缺血、心肌炎和誘發(fā)消融術(shù)后僵硬左房綜合征（stiffLAsyndrome），可導(dǎo)致心房僵硬度增加、收縮力降低和機(jī)械電分離。至于心房衰竭的后果，心力衰竭、血栓形成增加和肺動(dòng)脈高壓可由血流動(dòng)力學(xué)改變和左室充盈足引起；心房顫動(dòng)也可能由心房衰竭導(dǎo)致，并加劇上述后果。最近研究表明，在無癥狀健康人群中，心房功能障礙和重構(gòu)均與心衰獨(dú)立相關(guān)，甚至可能預(yù)示著心衰發(fā)生，其中運(yùn)動(dòng)時(shí)心房?jī)?chǔ)備功能降低可能是心房功能衰竭的最初證據(jù)。除上述致病機(jī)制外，心房電功能障礙--左房左室耦聯(lián)受損--也可能在HFpEF患者中起到關(guān)鍵作用。同樣，心房衰竭亦可能揭示先前隱形左室功能障礙，并誘發(fā)心衰綜合征。根據(jù)Frank-Starling定律，在左心室功能障礙的初始階段，心房會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)性擴(kuò)張，以對(duì)抗增加的前負(fù)荷，而主動(dòng)泵功能的增加則有助于維持足夠的左室充盈。左房功能的進(jìn)一步受損對(duì)減輕上述不成比心房容積/壓力毫無作用，從而導(dǎo)致左房壓和肺動(dòng)脈楔壓升高，并表現(xiàn)出心房衰竭綜合征，同時(shí)也使有害惡性循環(huán)持續(xù)下去。?致血栓形成很多動(dòng)物模型和人體研究均發(fā)現(xiàn)，心房心肌病、房顫和卒中之間存在密切相互作用，通過衰老、炎癥、氧化應(yīng)激和牽張等各種機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致纖維化、電生理和自主神經(jīng)重構(gòu)以及血栓前狀態(tài)。這些機(jī)制之間復(fù)雜的相互作用形成了一個(gè)反饋回路，使心房心肌病不斷惡化，持續(xù)性AF和卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。但房顫發(fā)病與卒中之間缺乏時(shí)間關(guān)系。事實(shí)上，目前主要國(guó)際學(xué)會(huì)所認(rèn)可的選擇卒中風(fēng)險(xiǎn)較高并因此需要口服抗凝劑（OAC）治療個(gè)體的范例為CHA2DS2-VASc（包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞、血管疾?。┗蛳嚓P(guān)評(píng)分，所有這些變量都與心房心肌病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但與房顫本身特性（頻率、持續(xù)時(shí)間、心室率等）無關(guān)。這一觀察結(jié)果表明，其他因素可能是卒中發(fā)生的重要誘因，而房顫的存在可能并非必要。值得注意的是，最近發(fā)表的"ApixabantoPreventRecurrenceAfterCryptogenicStrokeinPatientsWithAtrialCardiopathy"（ARCADIA）試驗(yàn)未能觀察到口服抗凝劑阿哌沙班對(duì)隱源性卒中患者和有心房心肌病生物標(biāo)志物證據(jù)的患者有益處。最近證據(jù)表明，心房病變與卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)系，而與心房顫動(dòng)無關(guān)。ASSERT（AsymptomaticAtrialFibrillationandStrokeEvaluationinPacemakerPatientsandtheAtrialFibrillationReductionAtrialPacingTrial）研究對(duì)2580名年齡≥65歲、裝有起搏器和除顫器、有高血壓病史但無房顫病史的患者進(jìn)行了隨訪。作者發(fā)現(xiàn)，在與亞臨床心房顫動(dòng)（SCAF）相關(guān)的栓塞事件患者中，只有15%的患者在卒中或全身性栓塞發(fā)生前的一個(gè)月內(nèi)有SCAF持續(xù)時(shí)間大于6分鐘的證據(jù)。作者發(fā)現(xiàn)，在與亞臨床心房顫動(dòng)（subclinicalatrialfibrillation，SCAF）相關(guān)的栓塞事件患者中，僅15%的患者在卒中或系統(tǒng)性栓塞發(fā)生前一個(gè)月內(nèi)存在SCAF持續(xù)時(shí)間大于6min的證據(jù)。此外，栓塞事件發(fā)生前大多數(shù)SCAF均遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于48小時(shí)（過去認(rèn)為在心臟復(fù)律前左心耳中血栓形成所需的最短時(shí)間）。根據(jù)這項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果，一些血栓栓塞事件可能是繼發(fā)于實(shí)際房顫發(fā)作的瘀滯，一些是持續(xù)性內(nèi)皮變化（例如由于先前的房顫發(fā)作），最后另一些則是與房顫無直接關(guān)系的機(jī)制，其中室上性心律失?？赡苤皇谴嬖陲L(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志，或如為因果關(guān)系，則與房顫相關(guān)心房心肌病的復(fù)雜間接致病機(jī)制有關(guān)。另外兩項(xiàng)臨床研究（TRENDS和IMPACT）發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)作與腦血管事件之間缺乏時(shí)間相關(guān)性，這與ASERT研究的結(jié)果相似。有趣的是，對(duì)MESA（Multi-EthnicStudyofAtherosclerosis）分析表明，左房貯存功能（左房總排空分?jǐn)?shù)）與腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈反向關(guān)系，這種關(guān)系與公認(rèn)的腦血管危險(xiǎn)因素和房顫本身無關(guān)。這些研究結(jié)果表明左房功能參數(shù)在缺血性腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層中的價(jià)值，尤其是對(duì)那些無明確房顫證據(jù)的患者。除心房顫動(dòng)存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)外，病因不明卒中患者的心房纖維化程度似乎也高于病因明確的患者，與心房顫動(dòng)患者不相上下。與纖維化增加相關(guān)的內(nèi)皮變化和局部或整體室壁運(yùn)動(dòng)異常已被提出作為心房血栓形成和腦血管事件的潛在危險(xiǎn)因素。Müller-Edenborn等在對(duì)一大批房顫患者進(jìn)行房顫電復(fù)律前TEE檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在存在左心耳血栓的患者中，97%的人根據(jù)p波診斷為心房心肌病，這與TEE檢查時(shí)左心耳血流流速降低有關(guān)。該研究進(jìn)一步證明，心房心肌病與心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和收縮功能減弱及左心耳流速降低有關(guān)，尤其是在出現(xiàn)左心耳血栓的患者中。ARCADIA試驗(yàn)觀察到阿哌沙班對(duì)隱源性卒中患者無益，且存在心房心肌病的生物標(biāo)志物證據(jù)，這否定了無臨床心房顫動(dòng)的心房心肌病可明顯增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)，但在做出明確結(jié)論之前，還需要進(jìn)一步考慮試驗(yàn)的結(jié)果和設(shè)計(jì)。心肌梗死和心肌缺血心房的節(jié)律和收縮有助于有效的冠狀動(dòng)脈血流。在控制其他已知危險(xiǎn)因素的情況下，心房顫動(dòng)患者存在心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，這可能因?yàn)椴灰?guī)則、舒張期縮短和血流儲(chǔ)備改變是心室缺血的常見原因，也是導(dǎo)致2型心肌梗死的因素之一。心房肌病或心房顫動(dòng)患者心房缺血/梗死的發(fā)病機(jī)制還包括炎癥/氧化應(yīng)激增加、血小板活化改變，特別是心房血栓栓塞，即使無心房顫動(dòng)也會(huì)發(fā)生。心室功能繼發(fā)于室上性心律失常的心房功能障礙涉及神經(jīng)激素通路的激活（如RAA系統(tǒng)和血管活性肽），并可誘發(fā)心室腔擴(kuò)張，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能改變。在這種情況下，左室心肌會(huì)出現(xiàn)炎癥、心肌細(xì)胞組織病理變化以及正常心肌細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)、組成和功能的喪失。?房性功能性瓣膜反流房性功能性二尖瓣和三尖瓣反流是一種臨床病理狀態(tài)，與心房衰竭和心房擴(kuò)張密切相關(guān)。繼發(fā)性或功能性二尖瓣和三尖瓣反流是指與原發(fā)性瓣膜結(jié)構(gòu)改變相對(duì)的由左/右心臟功能異常引起的瓣膜反流。FMR/FTR最常見的原因是左/右心室重構(gòu)異常，而最近才認(rèn)識(shí)到房性FMR/FTR（AFMR/AFTR）這一疾病實(shí)體。在這種情況下，心室的幾何形狀和功能相對(duì)保留，罪犯病變?yōu)榕c左/右心房擴(kuò)張相關(guān)的二尖瓣/三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良，引起AFMR和AFTR。與室性FMR相比，AFMR/AFTR的疾病實(shí)體的患病率、病理生理學(xué)、預(yù)后影響和潛在治療方法均不太清楚。文獻(xiàn)中關(guān)于AFMR定義不一致也是一個(gè)原因。最近一份專家意見書提出了AFMR的統(tǒng)一定義。AFMR的主要標(biāo)準(zhǔn)包括左室心腔大小和收縮功能（整體和局部）正常，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張和左房擴(kuò)大同時(shí)存在。在嚴(yán)重AFMR晚期，左室可能會(huì)繼發(fā)性擴(kuò)張。AFMR主要源于左房和二尖瓣瓣環(huán)的過度擴(kuò)張，這種擴(kuò)張會(huì)將兩瓣葉拉開，從而導(dǎo)致瓣葉拴系和適應(yīng)不良。一般來說，在左室功能保留的情況下，兩種常見的臨床情況可能會(huì)導(dǎo)致左房過度擴(kuò)張和隨后的二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張：AF和（或）HFpEF。這兩種綜合征均與左房重構(gòu)和功能障礙有關(guān)。眾所周知，心房顫動(dòng)既是心房重構(gòu)的原因，也是心房重構(gòu)的結(jié)果。此外，HFpEF中長(zhǎng)期升高的充盈壓可能會(huì)誘發(fā)左房在解剖和功能上的不良重構(gòu)。此外，心房顫動(dòng)和HFpEF具有共同的心血管危險(xiǎn)因素，并可相互增強(qiáng)，因此兩者密切相關(guān)。在房顫患者中，恢復(fù)竇性心律與左房容積、二尖瓣瓣環(huán)大小和MR反流量的減少有關(guān)。盡管這一觀察結(jié)果表明，心房顫動(dòng)患者的節(jié)律控制而非心率控制可能會(huì)減輕AFMR，但這一觀點(diǎn)尚未得到正式驗(yàn)證。最近的資料表明，在房顫和呼吸困難患者中，尤其是在恢復(fù)竇性心律后仍存在癥狀的患者中，隱匿性HFpEF的患病率很高。這一觀察結(jié)果促使一些研究小組發(fā)現(xiàn)了一種以房顫為主的HFpEF亞型，其左房心肌病變程度更嚴(yán)重，與左室功能障礙的程度不成比性。AFMR在HFpEF中的出現(xiàn)是這一亞型晚期左房心肌病的另一個(gè)標(biāo)志，其導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化和運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備能力降低。最近一項(xiàng)關(guān)于中度至重度孤立性MR的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，只有50%的AFMR患者具有房顫病史。即使是輕度至中度，AFMR的存在也往往與較差的預(yù)后相關(guān)，盡管在校正左房心心肌病后，這種相關(guān)性消失了。雖然后一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)可能表明，與AFMR本身相比，左房心肌病變的程度對(duì)預(yù)后的意義更為重要，但這并不能反駁治療HFpEF中的AFMR可改善左房心肌病變從而改善預(yù)后的觀點(diǎn)。此外，最近的橫斷面資料無法厘清AFMR、左房心肌病和HFpEF之間的因果關(guān)系。據(jù)推測(cè)，AFMR和左房心肌病之間存在雙向關(guān)系。要回答這些問題，還需要未來的前瞻性研究。

一、病例基本病情介紹52歲女性，因“反復(fù)心悸不適一年”，診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)、頻發(fā)房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并進(jìn)行第一次導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但這次手術(shù)效果并不理想，患者術(shù)后仍有反復(fù)“陣發(fā)性心悸發(fā)作”，雖經(jīng)藥物治療，但隨訪24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（2024年4月18日，第一次術(shù)后約1個(gè)半月時(shí)）仍提示有較多房性心律失常：總心率117051次，房性異位心律共39132次（占比33.4%），其中單發(fā)11463個(gè)，成對(duì)3012次，房速2385次，最長(zhǎng)135次心搏，最快218次/分（見圖1）。因患者心悸、心慌癥狀明顯，生活質(zhì)量差（自訴比消融前，癥狀還難受），每天都愁眉不展，焦慮不安，故隨后來到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院程醫(yī)生的門診就診，強(qiáng)烈要求進(jìn)行第二次射頻消融術(shù)。二、第二次導(dǎo)管射頻消融由程醫(yī)生主刀，于2024年5月22日進(jìn)行。術(shù)中標(biāo)測(cè)，提示“左心房的四根肺靜脈均達(dá)到電隔離“，提示外院進(jìn)行的第一次射頻消融術(shù)，消融的質(zhì)量還是不錯(cuò)的，達(dá)到了陣發(fā)性房顫消融的”初步終點(diǎn)目標(biāo)“，即”環(huán)肺靜脈電隔離“。但既然術(shù)后該患者仍有發(fā)作，提示大概率存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶而導(dǎo)致房早、房速、房顫等房性心律失常。本次術(shù)中，程醫(yī)生根據(jù)對(duì)左心房的標(biāo)測(cè)結(jié)果，結(jié)合自己的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，先是對(duì)左心房肺靜脈以外的部分區(qū)域進(jìn)行了“加工“消融。隨后，又對(duì)右心房進(jìn)行了三維建模，對(duì)上腔靜脈和下腔靜脈-三尖瓣峽部進(jìn)行了消融干預(yù)。三、第二次導(dǎo)管射頻消融后的隨訪結(jié)果患者于2024年8月22日（二次射頻消融術(shù)后3個(gè)月），來到程醫(yī)生的門診隨訪，并攜帶了近期（8月20日）的一份動(dòng)態(tài)心電圖，顯示：房性早搏僅6個(gè)（見圖2）。與之前的3萬多個(gè)相比，真是反差明顯?；颊咭查_心地反饋，自感第二次射頻消融術(shù)后，癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量大大提高，安定感和滿足感驅(qū)走了之前的焦慮和不安。四、啟示導(dǎo)管射頻消融是一項(xiàng)技術(shù)，在房顫的治療過程中，把這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，盡可能地安全、全面、高質(zhì)量地施展出來，是解決患者病痛、提升患者生活質(zhì)量和幸福感的一項(xiàng)重要保證。

??臨床上，感覺心慌不適的人很多，這多是由心跳不正常所引起，也就是心內(nèi)科醫(yī)生所謂的“心律失?！?。房顫是一種最為常見且嚴(yán)重的心律失常，其影響著患者的生活質(zhì)量甚至?xí)滤乐職垼殉蔀橹欣夏耆私】档碾[形殺手。消融手術(shù)，作為當(dāng)前房顫主要的治療手段，今天就我們就來聊一聊關(guān)于房顫消融的那些事。?1房顫是什么心臟由心房和心室組成，生理情況下，心臟可以根據(jù)人體的生理需求，規(guī)則有序的跳動(dòng)以滿足人體的需要，心臟的平均心率一般為每分鐘60-100次。房顫，全稱為“心房顫動(dòng)”，顧名思義就是指來自于心房的顫動(dòng)，此時(shí)的心房搏動(dòng)快速、混亂無序，其搏動(dòng)頻率在350-600次/分。因?yàn)樾姆亢托氖抑g傳導(dǎo)的遞減作用，房顫時(shí)快速無序的搏動(dòng)從心房傳導(dǎo)至心室后也導(dǎo)致了心室的快速、不規(guī)則搏動(dòng)，心室率往往在100-200次/分，這種心室的不正常的搏動(dòng)也就導(dǎo)致了病人的心悸不適的癥狀。2如何診斷房顫在醫(yī)院內(nèi)，一份簡(jiǎn)單的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖即可確診是否為房顫。另外，包括動(dòng)態(tài)心電圖、智能可穿戴心電設(shè)備（手表、心電貼等）采集的持續(xù)≥30秒的單導(dǎo)聯(lián)心電圖也可以確診房顫。其他檢查包括甲狀腺功能、心臟彩超、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、左心房CTA則用來評(píng)估房顫的病因、危害及心臟的整體狀況的。3房顫的分類???根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，可以分為：·????????陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間在7天及以內(nèi)；·????????持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間在7天以上，但在1年以內(nèi)；·????????持久性房顫：持續(xù)時(shí)間在1年以上；·????????永久性房顫：一般持續(xù)時(shí)間在10-20年以上，轉(zhuǎn)復(fù)并維持正常心跳可能性很小。4房顫的危害???房顫會(huì)導(dǎo)致病人心悸、乏力、胸悶胸痛和活動(dòng)耐力下降，部分患者可有頭暈、暈倒、焦慮及發(fā)作時(shí)尿量增加等，但也有至少25%的患者會(huì)沒有明顯的不適主訴。無論病人是否有癥狀，房顫都會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的后果。與無房顫者相比，房顫病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-3.5倍、腦卒中及動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率增加3-5倍（20%-30%的缺血性腦梗是因房顫引起的）、癡呆發(fā)病率增加1.5倍、20%-30%的房顫患者會(huì)合并心衰、大于60%的房顫病人生活質(zhì)量受到影響等。因此，一旦檢查出有房顫，無論有無癥狀，都應(yīng)該積極對(duì)待、規(guī)范治療。5那些人應(yīng)該積極推薦做導(dǎo)管消融???導(dǎo)管消融是改善房顫患者癥狀的主要治療措施，以下4類患者應(yīng)考慮將導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀?！????????有癥狀的陣發(fā)性房顫，尤其是相對(duì)年輕（70歲以內(nèi)）、危險(xiǎn)因素較少的病人，無需先嘗試藥物治療，可以直接首選導(dǎo)管消融；·????????有癥狀的持續(xù)性房顫患者,如果服用過一種及以上治療房顫的藥物后效果不佳或不能耐受的話，應(yīng)該行導(dǎo)管消融減少房顫發(fā)作；·????????合并心衰（左心室射血分?jǐn)?shù)下降）的房顫患者,應(yīng)該行導(dǎo)管消融改善預(yù)后；·????????對(duì)于新診斷的1年以內(nèi)房顫患者，無論有無癥狀，無論是陣發(fā)還是持續(xù)，均應(yīng)積極進(jìn)行導(dǎo)管消融以改善預(yù)后。6那些人不建議做導(dǎo)管消融·????????超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳有血栓的患者，不能做導(dǎo)管消融。因?yàn)槿绻藭r(shí)做手術(shù)，心臟內(nèi)導(dǎo)管操作有可能導(dǎo)致血栓脫落從而引起腦卒中。·????????存在抗凝藥物禁忌或不耐受的患者，因?yàn)榉款澫谇爸辽傩枰鼓?周，消融后至少需要抗凝2-3月?！????????左心房?jī)?nèi)徑＞55mm的患者行導(dǎo)管消融成功率低；·????????永久性房顫，即使行導(dǎo)管消融，轉(zhuǎn)復(fù)并維持正常心跳的可能性很小。???另外，如持續(xù)時(shí)間在5年以上的持久性房顫、高齡（如80歲以上）老人房顫、合并嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或反流的房顫、合并嚴(yán)重肺源性心臟病的房顫及合并有淀粉樣變等心肌病的房顫，往往因?qū)Ч芟谛Ч芳讯枧c醫(yī)生充分溝通，結(jié)合病人自身的具體情況再慎重決定是否消融。7導(dǎo)管消融手術(shù)怎么做???房顫消融手術(shù)有外科的開胸或經(jīng)腔鏡消融術(shù)和內(nèi)科的經(jīng)血管介入導(dǎo)管射頻消融術(shù)。因?yàn)閮?nèi)科介入只需穿刺血管，無需胸部開刀、創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快，目前為病人首選，本文講的導(dǎo)管消融術(shù)也主要指此。其主要手術(shù)操作流程如下：1）?麻醉：局麻或全麻。心臟消融時(shí)可能會(huì)損傷心臟神經(jīng)，故局麻時(shí)多數(shù)病人會(huì)有疼痛感。有條件時(shí)建議選擇全麻無痛消融。2）?血管穿刺：醫(yī)生在病人的大腿根部、鎖骨下等處進(jìn)行靜脈穿刺后，置入血管鞘管，建立手術(shù)通路。3）?送入導(dǎo)管：醫(yī)生通過血管鞘管將3-4根直徑3-4mm左右的導(dǎo)管送入靜脈，沿著血管將導(dǎo)管推送至心臟內(nèi)部。4）?建立模型：醫(yī)生在X光或超聲波等影像技術(shù)輔助下使用導(dǎo)管建立三維心臟模型。5）?消融：根據(jù)不同的病情，在心臟特定的位置（肺靜脈、上腔靜脈、左右心房壁等）進(jìn)行消融，消滅導(dǎo)致房顫的興奮灶，切斷房顫的來源或傳導(dǎo)通路。6）?驗(yàn)證：通過藥物、導(dǎo)管刺激等驗(yàn)證房顫手術(shù)成功與否。7）?撤出導(dǎo)管，包扎股靜脈穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。8導(dǎo)管消融手術(shù)復(fù)發(fā)率高么???我國(guó)在1998年全年只有18人次行房顫消融手術(shù)，而到2022年，全年已有超過8萬余人次進(jìn)行了房顫消融手術(shù)。隨著導(dǎo)管消融工具和器械的進(jìn)步，隨著越來越多的臨床研究的出現(xiàn)和消融理念的變化，越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生掌握了消融手術(shù)，房顫消融成功率也越來越高，也有越來越多的患者認(rèn)可并從消融術(shù)中獲益。但不可否認(rèn)的是，基于房顫疾病本身發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn)和患者自身狀況，不少人頗為擔(dān)心消融術(shù)后再次復(fù)發(fā)。???已有的臨床研究表明，國(guó)內(nèi)老年人（65歲到80歲）陣發(fā)性房顫患者消融后2年的成功率為85%，非陣發(fā)性房顫（包括持續(xù)性和持久性）消融后18個(gè)月的成功率為74.0%。美國(guó)2003年-2021年做房顫手術(shù)的患者，消融術(shù)后5、10、15年，陣發(fā)性房顫患者的成功率分別為67.8%、56.3%、47.6%，持續(xù)性房顫的成功率分別為46.6%、35.6%、26.5%，持久性房顫的成功率分別為30.4%、18.0%、3.4%。因此，不像室上性心動(dòng)過速做一次消融手術(shù)，終生再次復(fù)發(fā)幾率極低。房顫病人早期消融則成功率較高，而房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，成功率越低，部分患者需要行第二次甚至第三次消融。部分房顫患者甚至得和高血壓冠心病等慢性病一樣，長(zhǎng)期服藥控制。9消融手術(shù)前應(yīng)該注意什么1）?盡量避免感冒、腹瀉、發(fā)熱等感染疾?。?）?至少服用3周的抗凝藥物，如利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群、華法林等。堅(jiān)持用藥一直到住院，其后聽從醫(yī)生醫(yī)囑，期間不能中斷藥物使用。3）?陣發(fā)性房顫患者術(shù)前2-4天停用影響心律的藥物，比如普羅帕酮、美托洛爾等。4）?規(guī)律服用高血壓糖尿病等合并癥藥物，控制好血壓血糖有利于圍術(shù)期的手術(shù)安全。10消融手術(shù)后應(yīng)該注意什么1）?消融術(shù)后需臥床6小時(shí)以利于靜脈穿刺點(diǎn)的愈合。6小時(shí)后可以開始肢體活動(dòng)，術(shù)后第二天可完全正常活動(dòng)。術(shù)后1周一般可恢復(fù)上班工作等。2）?術(shù)后1-2周內(nèi)需關(guān)注穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫形成，穿刺肢體有無疼痛。3）?術(shù)后2-3月內(nèi)需關(guān)注自己血壓、心率波動(dòng)情況，前3月內(nèi)每月可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。4）?術(shù)后至少服用2月的抗凝藥物。5）?由于消融的心臟部位與食管、胃緊密相鄰，房顫消融時(shí)的熱能有可能會(huì)造成食管損傷、胃神經(jīng)損傷，少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)胸骨后不適、胃納差等，這些損傷一般在術(shù)后4-6周后恢復(fù)。因此，房顫消融后6周內(nèi)，飲食需以溫食、易消化食物為主（如面條、小米粥、雞蛋羹等），避免過硬、過燙、辛辣刺激性食物，以及魚刺、雞骨頭等易損傷食道的食物。當(dāng)然還需注意營(yíng)養(yǎng)均衡，建議多吃高蛋白、富含維生素的食物。本文系“李小榮,李雄志.關(guān)于房顫消融手術(shù)需要知道的那些事.?健康世界,2024,368:45-46”一文投稿文章。

2024年6月6日是第12個(gè)“中國(guó)房顫日”，關(guān)注心房顫動(dòng)，遠(yuǎn)離心衰卒中。房顫，這個(gè)名字聽起來是不是有點(diǎn)像“瘋狂”的諧音？沒錯(cuò)，它確實(shí)可以讓你的心臟變得“瘋狂”。房顫是一種常見的心律失常，它會(huì)讓你的心臟跳得像打鼓一樣快，而且毫無規(guī)律可言。這可不是什么好事，因?yàn)樗鼤?huì)增加你患中風(fēng)、心力衰竭等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。所以，我們要學(xué)會(huì)預(yù)防和治療房顫，讓心臟恢復(fù)平靜。房顫人群發(fā)生率極高,60歲以上的人群當(dāng)中，每100人就有2個(gè)房顫患者；80歲以上人群中，每10人就有1個(gè)房顫患者。部分房顫發(fā)作沒有癥狀或僅有很輕的心悸表現(xiàn)，一旦心衰或卒中來就診才知道疾病的罪魁禍?zhǔn)资欠款潱苑款澥切哪X血管疾病的隱形殺手。規(guī)律的體檢或心電圖檢測(cè)，可以早期發(fā)現(xiàn)房顫。一旦罹患房顫也不必過度緊張，因?yàn)檫@個(gè)疾病在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，可防可治甚至可以恢復(fù)正常。房顫最大的危害是在心房?jī)?nèi)形成血栓，血栓一旦脫落，隨著血液進(jìn)入全身動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致栓塞，如腎動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈栓塞。最常見和最危險(xiǎn)的栓塞部位是腦血管，引發(fā)缺血性腦卒中，也就是老百姓常說的中風(fēng)。房顫另外的一大危害就是心力衰竭，早期心率快，后期心率慢，甚至出現(xiàn)長(zhǎng)間歇需要心臟起搏器，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，夜間不能平臥等現(xiàn)象。此外，認(rèn)知功能障礙、癡呆也是房顫的常見并發(fā)癥。門診上大家常見的問題有以下3個(gè)：1、房顫能根治嗎？陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫是可以通過消融治療根治的。最常用的導(dǎo)管射頻消融治療是一種微創(chuàng)的治療方法，經(jīng)皮穿刺后讓電極導(dǎo)管和消融導(dǎo)管通過血管進(jìn)入到心臟內(nèi)，通過電生理檢查找到房顫的觸發(fā)灶，釋放消融能量清除病灶，最終讓心房轉(zhuǎn)復(fù)成正常心律。最新的房顫指南里要求，對(duì)發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫，無需再嘗試藥物穩(wěn)定竇律，醫(yī)生可以直接建議消融治療。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，可以將陣發(fā)性房顫的總體消融成功率提升到80%以上。持續(xù)性房顫也推薦消融，對(duì)于病程時(shí)間長(zhǎng)的持久性房顫需醫(yī)生評(píng)估決定。2、房顫術(shù)后還要吃藥嗎？微創(chuàng)介入手術(shù)是房顫整體治療的一部分，部分陣發(fā)性房顫消融后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，可以停藥。有些術(shù)后還需要藥物治療，根據(jù)心功能及心房?jī)?nèi)徑、動(dòng)態(tài)心電圖等調(diào)整藥物?？鼓幬锔鶕?jù)卒中評(píng)分來決定是否繼續(xù)使用。有些患者還會(huì)出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，需要積極干預(yù)改善睡眠。合并鼾癥、高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病的患者，如果這些疾病控制不好，可能引起房顫的復(fù)發(fā)。科學(xué)運(yùn)動(dòng)，控制情緒，這些生活方式的管理很重要。3、如何知道房顫發(fā)作？目前市面上的智能手表、手環(huán)能夠通過大數(shù)據(jù)或?qū)崟r(shí)節(jié)律分析提示房顫。鼓勵(lì)有房顫家族史或經(jīng)常有心悸癥狀的人群找專業(yè)的心律失常醫(yī)生就診，通過門診醫(yī)生聽診、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查都可以發(fā)現(xiàn)房顫。消融術(shù)后的患者每年至少一次動(dòng)態(tài)心電圖。社區(qū)醫(yī)生與三級(jí)醫(yī)生的聯(lián)動(dòng)可以達(dá)到發(fā)現(xiàn)和診療的互動(dòng)，提高房顫的規(guī)范化診療。人工智能分析和互聯(lián)網(wǎng)診療的推進(jìn)，對(duì)將來社區(qū)提高房顫篩查率，以及提高治療干預(yù)水平會(huì)起到重要的作用。下面介紹一個(gè)典型的房顫治療的病例：通州市新聯(lián)鎮(zhèn)漁場(chǎng)村的老潘今年70歲了，2020年8月因?yàn)橥话l(fā)右上腹痛診斷為腎動(dòng)脈栓塞，這個(gè)毛病可以引起腎壞死，在介入科做了腎動(dòng)脈造影加溶栓，心電圖發(fā)現(xiàn)房顫，給予利伐沙班抗凝治療。2021年7月發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，在血管外科做了切開取栓加置管溶栓。2022年9月老潘中風(fēng)了，診斷為急性腦梗死，磁共振提示額頂葉、島葉腦梗死伴出血，抗凝藥只能停用，改氯吡格雷抗血小板，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科治療中風(fēng)沒有遺留嚴(yán)重后遺癥。2022年10月右下肢疼痛，再次發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，切開取栓治療。介入科金杰主任細(xì)心地發(fā)現(xiàn)心電圖一直是房顫，告訴老潘歷年來的血栓栓塞事件應(yīng)該房顫導(dǎo)致，患者因此來找我就診?？紤]他在規(guī)范抗凝治療下還出現(xiàn)多次栓塞事件，先防范血栓栓塞再次出現(xiàn)放在重中之重，于是2022年11月10日我給老潘做了左心耳封堵術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查隨訪直至肺靜脈CTA評(píng)估內(nèi)皮化完全，患者再也沒有出現(xiàn)血栓栓塞事件。雖然老潘的心超提示左心房較大，但房顫的顫動(dòng)波形比較大，作為專業(yè)的電生理醫(yī)生，我判斷心房基質(zhì)相對(duì)健康，老潘的房顫存在能通過消融轉(zhuǎn)復(fù)為正常的可能，于是2023年8月3日給他做了導(dǎo)管消融，迄今為止隨訪仍然竇性心律。老潘的故事提示我們房顫的科普宣傳任重道遠(yuǎn)，一旦出現(xiàn)血栓栓塞事件首先要篩查有無房顫。針對(duì)房顫治療的方法，規(guī)范抗凝是基礎(chǔ)，控制心率是對(duì)癥，消融治療能除根，它提供陣發(fā)性房顫或部分持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)正常心律的機(jī)會(huì)，左心耳封堵防范卒中高危人群的血栓事件。

隨著目前中國(guó)房顫導(dǎo)管消融數(shù)量的激增，復(fù)發(fā)的患者也越來越多。大多數(shù)患者在復(fù)發(fā)后往往手足無措，病急亂投醫(yī)。其實(shí)房顫復(fù)發(fā)后并不可怕，也需要遵循科學(xué)規(guī)范的治療方式，千萬不可亂治棄治！首先，需要了解房顫復(fù)發(fā)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在消融術(shù)后，患者會(huì)經(jīng)歷一個(gè)稱為消融術(shù)后空白期的階段，這段時(shí)間內(nèi)的復(fù)發(fā)并不一定代表真正的房顫復(fù)發(fā)。特別是在術(shù)后的前三個(gè)月內(nèi)，患者可能會(huì)出現(xiàn)炎癥水腫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟電生理性質(zhì)的暫時(shí)性改變。在這種情況下，雖然心律失常的發(fā)生使得心跳不規(guī)則，但并不代表房顫的復(fù)發(fā)。這時(shí)可以通過藥物治療或者電復(fù)律等方法成功轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。然而，并非所有患者都能如此順利。一些研究表明，空白期內(nèi)的心律失?？赡茴A(yù)示著遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于在空白期內(nèi)出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)的患者，建議盡可能長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物來維持竇性心律。對(duì)于擔(dān)心藥物副作用的患者，可以采用低劑量藥物維持，以平衡治療效果和副作用之間的關(guān)系。其次，需要明確房顫消融手術(shù)后復(fù)發(fā)的心律失常類型。如果是房速或者房撲，這種情況比較幸運(yùn)，80-90%可以通過二次手術(shù)完全治愈。因?yàn)樾g(shù)后房速/房撲的原因主要是由于消融損傷導(dǎo)致的，其發(fā)生機(jī)制比較明確，消融位點(diǎn)（病灶位點(diǎn)）也比較少。二次手術(shù)通過線性消融或者酒精消融，遠(yuǎn)期治療效果比復(fù)發(fā)房顫要高很多。如果復(fù)發(fā)的還是房顫，這種情況還需要按第一次的手術(shù)方式再細(xì)分：1.冷凍消融手術(shù)后，因?yàn)槔鋬鱿谥桓綦x肺靜脈，不能消融所有的房顫病灶，并且有一定比例的病灶恢復(fù)概率，所以第二次消融選擇熱消融往往可以解決消融不徹底的問題。2.第一次消融手術(shù)只做了肺靜脈隔離。這種情況其實(shí)和冷凍消融的治療效果差不多，也有很多肺靜脈外病灶無法消除，造成房顫復(fù)發(fā)。這類復(fù)發(fā)患者二次消融時(shí)，需要對(duì)肺靜脈外房顫病灶進(jìn)行干預(yù)。3.第一次既做了肺靜脈隔離也做多線性消融或者酒精酒精消融。這種消融術(shù)式也有相當(dāng)一部分病灶傳導(dǎo)恢復(fù)的概率，但根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)還是肺靜脈外病灶消融不徹底，尤其是持續(xù)性房顫，病灶往往很多，簡(jiǎn)單的線性消融方式往往解決不了問題。更為復(fù)雜徹底的驅(qū)動(dòng)灶消融手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)開展的醫(yī)院相對(duì)少，我們醫(yī)院目前已經(jīng)做了1000多例，對(duì)于持續(xù)性房顫治愈率可以提高30%左右。對(duì)于這類復(fù)發(fā)的房顫患者，二次手術(shù)選擇驅(qū)動(dòng)灶消融可以大大提高房顫治愈率。因此，在面對(duì)房顫消融手術(shù)后的復(fù)發(fā)心律失常時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況和第一次手術(shù)方式進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，并制定個(gè)性化的治療方案，以提高治愈率，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。第三，還有更為復(fù)雜的情況：對(duì)于合并有風(fēng)心病、瓣膜病、心衰等復(fù)發(fā)房顫的患者，房顫復(fù)發(fā)的原因往往與合并癥密不可分。在這種情況下，治療不僅需要針對(duì)房顫本身，還需要處理原發(fā)病，例如藥物改善心衰癥狀，積極處理心臟瓣膜狹窄或反流等問題。對(duì)于這類復(fù)雜情況的患者，二次手術(shù)需要采用聯(lián)合手術(shù)治療策略：1）內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)：在消融手術(shù)的同時(shí)處理瓣膜反流或狹窄問題，通過內(nèi)外科的聯(lián)合努力，全面改善心臟結(jié)構(gòu)和功能，從根本上預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。2）左心耳封堵+二次消融一站式手術(shù)：適用于存在卒中高危因素的患者，如心衰、高齡、糖尿病、高血壓等。通過左心耳封堵和二次消融手術(shù)的結(jié)合，一站式解決房顫的復(fù)發(fā)問題，并減少卒中的風(fēng)險(xiǎn)。3）房室結(jié)消融+起搏器植入：適用于心房纖維化較嚴(yán)重，使得二次消融難以恢復(fù)竇性心律，并且心室率偏快（靜息心率>80，活動(dòng)心率>110），存在導(dǎo)致心功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者。通過房室結(jié)消融和起搏器植入，調(diào)控心律，提高心功能，預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。此外，一些房顫復(fù)發(fā)的常見誘因，如肥胖、吸煙、飲酒、壞情緒等，如果不改善生活方式，房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素將持續(xù)存在，即使進(jìn)行了消融手術(shù)，也存在很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者在術(shù)后應(yīng)注意調(diào)整生活方式，控制誘發(fā)因素，配合醫(yī)生的治療和管理，以降低房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量?？傊?，房顫消融后復(fù)發(fā)并不可怕，關(guān)鍵在于合理選擇治療策略。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，針對(duì)不同類型的房顫復(fù)發(fā)，我們已經(jīng)提供了多種有效的治療方案。通過個(gè)性化的治療方案，患者可以更接近房顫治愈的目標(biāo)。在面對(duì)房顫復(fù)發(fā)時(shí)，患者不應(yīng)感到絕望或恐慌，而是應(yīng)該與醫(yī)生密切合作，共同制定適合自己情況的治療計(jì)劃。同時(shí)，患者也需要積極參與治療過程，遵循醫(yī)囑，調(diào)整生活方式，控制危險(xiǎn)因素，以提高治療效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。房顫的治愈并非一蹴而就，但只要患者保持樂觀積極的心態(tài)，并選擇合適的治療路徑，就能夠更進(jìn)一步地實(shí)現(xiàn)房顫的治愈目標(biāo)。

今天門診患者問，我這個(gè)房顫要不要消融呢？導(dǎo)管消融治療房顫是近15年來電生理最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。導(dǎo)管消融可以治愈房顫，減少房顫負(fù)荷，改善房顫癥狀，提高生活質(zhì)量，提高心臟功能等等隨著對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制的不斷研究，房顫消融成功率正在穩(wěn)步提高，射頻方法也在改進(jìn)，目前指南仍堅(jiān)持以肺靜脈隔離為房顫消融治療的基石，對(duì)于復(fù)發(fā)病例，可以在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上進(jìn)行心房線性消融，心房基質(zhì)改良等等……患者年輕，病史短，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，無器質(zhì)性心臟病，左心房大小無明顯變化，這些患者術(shù)后維持竇性心律時(shí)間長(zhǎng)，比例高。總而言之，陣發(fā)性房顫的射頻消融成功率在80-90%，持續(xù)性房顫的差別比較大，約在50-70%。有癥狀的陣發(fā)性房顫，藥物療效欠佳或者不能耐受長(zhǎng)期藥物治療的患者是導(dǎo)管消融的I類指征。合并心力衰竭的房顫，也應(yīng)該行射頻消融術(shù)，改善患者預(yù)后。還有是診斷一年內(nèi)的房顫，如果合并有心血管危險(xiǎn)因素，也應(yīng)考慮射頻消融治療。隨著時(shí)代的發(fā)展，房顫消融治療，維持竇性心律是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和追求。

（1）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)存在血栓或疑似血栓者。（2）左心耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜不適合左心耳封堵者。（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<30%者或未控制的嚴(yán)重心衰。（4）心包存在10mm以上心包積液，且原因未明者。（5）存在需要長(zhǎng)期抗凝治療的除房顫以外的其他疾病，如機(jī)械瓣換瓣術(shù)后等。（6）存在嚴(yán)重的心臟瓣膜病、心臟結(jié)構(gòu)異常或嚴(yán)重的冠心病需要外科開刀處理的患者可在外科手術(shù)同時(shí)切掉或夾閉左心耳。（7）急性缺血性腦卒中，無論是否伴有腦出血轉(zhuǎn)化，神經(jīng)內(nèi)科暫時(shí)不建議啟動(dòng)抗凝治療者。（8）預(yù)計(jì)生存期<1年。

房顫是最常見的快速性心律失常，治療手段為藥物治療及手術(shù)治療，其手術(shù)治療主要包括導(dǎo)管消融手術(shù)、左心耳封堵術(shù)和外科手術(shù)。然而，在房顫的治療過程中，存在一些誤區(qū)，這些誤區(qū)可能會(huì)導(dǎo)致患者的治療效果受到影響，甚至?xí)?duì)患者的健康造成損害。房顫治療的誤區(qū)主要包括以下方面：1.對(duì)于癥狀的理解有誤很多人認(rèn)為，只要房顫沒有明顯的癥狀，就不需要進(jìn)行治療。這是一個(gè)很大的誤區(qū)。房顫雖然可能沒有明顯的癥狀，但它會(huì)增加心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如心力衰竭和血栓形成，后者可能導(dǎo)致中風(fēng)。因此，即使沒有癥狀，也應(yīng)該進(jìn)行治療。2.對(duì)于房顫類型的誤解有些人認(rèn)為，陣發(fā)性房顫可能會(huì)自行轉(zhuǎn)復(fù)，因此不需要立即治療。然而，這種想法忽略了房顫可能會(huì)逐漸惡化，最終變?yōu)橛谰眯苑款澋氖聦?shí)。此外，即使房顫是陣發(fā)性的，也可能導(dǎo)致心房血栓的形成，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。3.將房顫與冠心病混淆有些患者可能會(huì)將房顫與冠心病混淆，并因此采用冠心病的治療方法。實(shí)際上，這兩種疾病是不同的，治療方法也會(huì)有所不同。正確的做法是尋求專業(yè)的醫(yī)生幫助，進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的治療計(jì)劃。4.抗凝治療的誤區(qū)在房顫的治療中，抗凝治療是非常重要的一部分。然而，有些患者可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而避免使用抗凝藥物。事實(shí)上，如果不進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓委?，患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大大提高。現(xiàn)代的抗凝藥物如華法林、利伐沙班和達(dá)比加群酯等，都可以有效地降低出血風(fēng)險(xiǎn)。5.忽視了藥物的選擇和監(jiān)測(cè)在使用藥物治療房顫時(shí)，有些患者可能會(huì)忽視藥物的選擇和監(jiān)測(cè)。例如，他們可能認(rèn)為每天服用相同的劑量華法林就無需監(jiān)測(cè)凝血功能。實(shí)際上，藥物的代謝受到多種因素的影響，因此需要定期監(jiān)測(cè)凝血功能，以確保藥物的安全有效。以上就是房顫治療中常見的誤區(qū)。6.房顫只能靠藥物治療許多房顫患者首先選擇藥物治療，尤其是陣發(fā)性房顫患者。這些藥物可能會(huì)對(duì)患者癥狀有一定的治療效果，但經(jīng)長(zhǎng)期服用并不能治本。事實(shí)上，導(dǎo)管消融技術(shù)被認(rèn)為是目前根治房顫的有效手段之一。藥物治療雖然可以暫時(shí)緩解癥狀，但不能從根本上解決問題，而且可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。因此，過分依賴藥物治療而忽視手術(shù)治療是一種誤區(qū)。7.老年人房顫導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)高，安全性差一些人認(rèn)為老年人體質(zhì)較弱，不適合進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融手術(shù)。一些人認(rèn)為房顫手術(shù)是大手術(shù)，盡量不做導(dǎo)管消融手術(shù)、左心耳封堵術(shù)等都是治療房顫的成熟微創(chuàng)治療方式，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等特點(diǎn)，房顫患者應(yīng)該配合醫(yī)生選擇最佳治療方式，不要排斥手術(shù)治療。例如，導(dǎo)管消融是一種微創(chuàng)介入操作，只需在局麻下，穿刺靜脈提供血管入徑即可，只留有針眼大小的皮膚切口。手術(shù)后穿刺部位僅需要壓迫6小時(shí)即可，老年人能很好地耐受。這種觀念是對(duì)房顫導(dǎo)管消融手術(shù)方式的誤解，實(shí)際上，消融手術(shù)的安全性很好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于1%。8.器質(zhì)性心臟病患者的房顫不能根治過去有一種觀點(diǎn)認(rèn)為器質(zhì)性心臟病是影響房顫治療效果的重要因素，但這并不是事實(shí)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，迷宮手術(shù)等外科治療手段的成熟，器質(zhì)性心臟病不再是影響房顫療效的重要因素。因此，認(rèn)為器質(zhì)性心臟病患者無法進(jìn)行根治性治療的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。9.戒煙酒、不熬夜，房顫會(huì)消失房顫的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，但有些因素會(huì)明確增加房顫的風(fēng)險(xiǎn)，比如：年齡、性別、種族和遺傳易感性等不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素；冠心病、高血壓、糖尿病、睡眠障礙、吸煙、過度飲酒、肥胖等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。雖然糾正不良生活方式，如戒煙/酒、不熬夜、控制血糖/血脂等對(duì)預(yù)防房顫、改善預(yù)后有一定作用，但是并不能讓房顫自動(dòng)消失。10.出院了就是痊愈，不需要復(fù)查對(duì)于房顫患者來說，出院并不等于治療結(jié)束，而是持續(xù)關(guān)注、定期復(fù)查的開始。一方面，房顫的復(fù)發(fā)率較高，即使經(jīng)過導(dǎo)管消融術(shù)等治療，也可能會(huì)復(fù)發(fā)。另一方面，一些房顫患者需要長(zhǎng)期用藥，在用藥過程中患者身體負(fù)擔(dān)會(huì)加重，還可能有出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。因此，患者一定要遵醫(yī)囑，定期復(fù)查凝血功能、肝腎功能、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖以及超聲心動(dòng)圖等，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)有無房顫事件發(fā)生。11.治療觀念滯后現(xiàn)代的治療理念則更加注重降低死亡率和腦卒中率，提高生活質(zhì)量、心功能及活動(dòng)耐量。然而，一些醫(yī)生可能仍然堅(jiān)持傳統(tǒng)的治療方式，未能及時(shí)更新治療策略。綜上所述，房顫的治療需要全程綜合管理，是一個(gè)涉及多個(gè)方面的復(fù)雜過程，需要通過篩查、診斷、治療和預(yù)防等多個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)施。對(duì)于患者來說，需要避免上述誤區(qū)，以確?；颊吣軌颢@得最佳的治療效果。同時(shí)，患者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，避免因誤解而導(dǎo)致不必要的風(fēng)險(xiǎn)。