房顫

心房顫動的內(nèi)科導(dǎo)管消融微創(chuàng)手術(shù)，目前有三種常見技術(shù)，射頻消融，冷凍消融，脈沖電場消融。應(yīng)該講，這三種都是導(dǎo)管消融的不同能源方式，各有特長。從應(yīng)用的廣泛和成熟度來說，導(dǎo)管射頻消融仍是最成熟的，歷史最悠久（國內(nèi)2000年初開始應(yīng)用），臨床應(yīng)用最為廣泛。在局麻下可完成。冷凍消融，在國內(nèi)，約2014年左右開始應(yīng)用。局麻下可完成。脈沖場消融，近幾年才在國內(nèi)小規(guī)模應(yīng)用。目前大多數(shù)需要全麻下完成。?作為技術(shù)，哪個對房顫的消融效果好呢？相對而言，在房顫的消融領(lǐng)域，冷凍消融，脈沖場消融，是相對較新的技術(shù)。新的技術(shù)，會提高房顫的消融效果嗎？其實(shí)，并非一定會提高效果。這里很多人忽視了一個核心的問題。那就是，只要是技術(shù)，就是為人所使用，而為人所用，效果除了與技術(shù)本身有關(guān)，還與操作技術(shù)的人有關(guān)。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，學(xué)習(xí)和掌握起來，實(shí)在是比較難，培養(yǎng)一個成熟的射頻消融醫(yī)生，是很不容易的，在普及推廣方面，比較難。完成一臺手術(shù)，需要的時間也通常在2小時左右。而后來研發(fā)的這些新的技術(shù)，研發(fā)的主要的關(guān)注點(diǎn)，是如何讓房顫消融這個微創(chuàng)手術(shù)，變得更簡單更易學(xué)，能讓更多的醫(yī)生學(xué)會，同時能盡量縮短手術(shù)時間，能做得速度相對更快些，爭取在1-1.5小時能完成手術(shù)。但是，在核心的關(guān)鍵指標(biāo)上，即提升成功率、減少復(fù)發(fā)率方面，并沒有真正的提高，甚至在某些方面還有先天的不足。因此，射頻消融，冷凍消融，脈沖電場消融。就像是不同的汽車，要是問哪個汽車開得又穩(wěn)又快，最關(guān)鍵的因素往往不是汽車本身，而是司機(jī)。學(xué)會了開車，很容易，但是能把車開好，很難?，F(xiàn)實(shí)中，起決定作用的，使用技術(shù)的人。房顫消融微創(chuàng)手術(shù)也是如此。醫(yī)生會做，能完成這個手術(shù)，和醫(yī)生能把這個手術(shù)做得盡可能得質(zhì)量高，成功率高，復(fù)發(fā)率低，是需要大量的磨練的。在當(dāng)前時代，在幾年內(nèi)（暫定3年吧），房顫消融領(lǐng)域的效果的天花板，應(yīng)該還是屬于頂尖醫(yī)生使用射頻消融技術(shù)完成。最為遺憾的是，限于技術(shù)特點(diǎn)，雖然質(zhì)量較好，但完成的例數(shù)總體有限，肯定不能滿足日益增多的需求。這也是為什么會促進(jìn)越來越多的新技術(shù)研發(fā)。希望今后能研發(fā)出效率高、質(zhì)量好的新技術(shù)！?

目前房顫導(dǎo)管消融治療以射頻消融和冷凍球囊消融為主。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，射頻消融的成功率穩(wěn)步提高，但由于其需要在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行消融，操作復(fù)雜，手術(shù)時間和學(xué)習(xí)曲線較長，培養(yǎng)一位獨(dú)立術(shù)者需2-3年以上的時間。同時，射頻和冷凍消融均有一些并發(fā)癥的風(fēng)險，如肺靜脈狹窄，膈神經(jīng)損傷等，射頻消融發(fā)生率更高。心房食道瘺作為射頻消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率特別低（0.1%至0.01%不等），一旦發(fā)生，后果極其嚴(yán)重，死亡率極高，且外科手術(shù)是唯一有效的干預(yù)手段。有研究表明，未進(jìn)行外科手術(shù)修復(fù)的心房食道瘺患者死亡率在83%~100%，進(jìn)行手術(shù)修復(fù)后死亡率也高達(dá)34%。手術(shù)并發(fā)癥使得射頻導(dǎo)管消融在醫(yī)院的推廣與普及受到限制。而冷凍消融手術(shù)雖然相對簡單，且并發(fā)癥發(fā)生率較之射頻有所降低，但也不能完全避免如心房食道瘺等并發(fā)癥，因此一種全新的既有效又安全，且能夠更快培養(yǎng)新術(shù)者的房顫治療新技術(shù)——脈沖電場消融術(shù)應(yīng)運(yùn)而生！近年來有大量證據(jù)證實(shí)，心臟脈沖電場消融（PulsedFieldAblation，PFA）是一種安全、有效的消融方式，又稱為“不可逆電穿孔”。脈沖電場消融是通過對組織施加微秒級乃至納秒級的高壓電脈沖，選擇性地對心肌組織內(nèi)的細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，產(chǎn)生不可逆電穿孔，破壞細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡但不破壞細(xì)胞外基質(zhì)。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式（射頻、冷凍）相比時，PFA技術(shù)主要有以下優(yōu)勢：1.組織選擇性：PFA技術(shù)能夠選擇性地?fù)p傷心肌細(xì)胞，而對周圍組織如食管、膈神經(jīng)等造成的傷害極小，從而降低了并發(fā)癥的風(fēng)險。2.非熱消融：與傳統(tǒng)的熱能消融技術(shù)相比，PFA不會造成組織的過熱損傷，減少了因熱損傷導(dǎo)致的副作用。3.手術(shù)時間短：PFA技術(shù)的操作時間相對較短，可以減少患者在手術(shù)中的時間，提高手術(shù)效率。4.安全性和有效性：臨床研究表明，PFA技術(shù)在治療房顫方面具有較高的安全性，且有效性不劣于傳統(tǒng)手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)快。隨著PFA技術(shù)的不斷發(fā)展和優(yōu)化，它有望成為房顫治療的新標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，國內(nèi)外多家醫(yī)院已經(jīng)成功開展了PFA手術(shù)，為患者提供了新的治療選擇。交大一附院心血管病院作為全國首批使用PFA導(dǎo)管消融的電生理中心，我們已為多位房顫患者完成了PFA導(dǎo)管消融手術(shù)，并取得了非常滿意的臨床治療效果！我們期待這項(xiàng)新技術(shù)能夠?yàn)楦嗟姆款澔颊邘砀Ｒ簦瑴p少房顫帶來的健康風(fēng)險，改善他們的生活質(zhì)量。德諾PFA導(dǎo)管消融右上肺靜脈二維圖

藥物名稱停藥時間阿司匹林7-10天氯吡格雷5-7天替格瑞洛5天普拉格雷7天康格列凈1-2小時替羅非班4-8小時艾普西龍4-8小時沙格雷洛4天瑞格雷洛2-3天雙嘧達(dá)莫24-48小時藥物名稱停藥時間華法林5天，根據(jù)INR值調(diào)整低分子量肝素12小時（術(shù)前一次劑量）達(dá)比加群1-2天利伐沙班24小時阿哌沙班24-48小時藥物名稱停藥時間尿激酶12-24小時鋁替普酶24小時銅激酶24-48小時

心臟亂跳不舒服的情況很多見，心房顫動（簡稱“房顫”）就是其中最常見的一種。房顫能導(dǎo)致血液在心臟內(nèi)形成血栓，增加腦中風(fēng)的風(fēng)險。經(jīng)皮左心耳封堵的微創(chuàng)介入手術(shù)就是專門幫助房顫患者避免中風(fēng)的手段。下面，就讓我們一起揭開這一技術(shù)的神秘面紗。一、左心耳解剖與血栓形成左心耳是位于心臟左側(cè)的一個類似耳朵樣的囊狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部凹凸不平。正常情況下，左心耳收集流入心臟的血液。而房顫時，心房搏動頻率在350-600次/分，節(jié)律紊亂、快速無序，心房和左心耳中血液流動變慢、淤積，極易形成血栓。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的房顫相關(guān)血栓來自左心耳，因此左心耳就成為房顫患者的“血栓工廠”。一旦這種血栓脫落，就會造成全身動脈的堵塞，包括下肢動脈堵塞、腎動脈堵塞等，最常見的是血栓隨血液流至大腦，堵塞腦血管，引發(fā)“腦梗”、“腦中風(fēng)”。房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險是普通人群的3-5倍，因此，對房顫患者而言，中風(fēng)的預(yù)防至關(guān)重要。二、為什么要做左心耳封堵？對于高危人群，傳統(tǒng)上主要采用抗凝治療降低房顫患者的血栓形成及中風(fēng)風(fēng)險。常用的抗凝藥物包括傳統(tǒng)的抗凝藥華法林和新型的口服抗凝藥如達(dá)比加群、利伐沙班等?？鼓幠苁沟醚合♂專档脱ㄐ纬娠L(fēng)險，使房顫患者腦中風(fēng)的風(fēng)險下降64%。然而，抗凝治療有風(fēng)險，抗凝藥物針對的是全身的血液系統(tǒng)，它可能會導(dǎo)致包括皮膚、鼻腔、眼睛、胃腸道、顱腦在內(nèi)的出血事件。尤其是對于高齡老年患者、肝腎功能不全者，出血發(fā)生率更大。為了解決抗凝治療的局限性，左心耳封堵術(shù)應(yīng)運(yùn)而生：針對房顫血栓形成的源頭---左心耳，將特制的封堵器覆蓋心耳腔，形成一道物理屏障，實(shí)現(xiàn)左心耳的有效封閉，阻止血流進(jìn)入心耳，從根本上消除血栓形成的土壤。相比抗凝藥物，左心耳封堵術(shù)不僅能降低中風(fēng)風(fēng)險，而且只針對血栓形成的罪魁禍?zhǔn)住白笮亩保粫θ梭w其他系統(tǒng)造成影響，術(shù)后無需長期抗凝用藥，降低了長期的出血風(fēng)險，減少就醫(yī)次數(shù)，提高患者的整體生活質(zhì)量。三、怎么做左心耳封堵？???左心耳封堵術(shù)是經(jīng)股靜脈介入操作的微創(chuàng)手術(shù)，只需穿刺血管，無需開胸、創(chuàng)傷小。其主要手術(shù)操作流程如下：1)術(shù)前準(zhǔn)備：全面評估患者隨訪適合手術(shù)。2)麻醉：全麻為主，部分患者可在輕度鎮(zhèn)靜局麻下進(jìn)?。3)血管穿刺：一般選擇右側(cè)大腿根部股靜脈，穿刺后置入血管鞘。4)左心耳造影：在左心耳內(nèi)注入造影劑，清晰顯示左心耳的形態(tài)、大小和深度。5)封堵器選擇：通過超聲、造影等，測量左心耳口部大小，選擇合適的封堵器。6)封堵器植入：在實(shí)時影像（如超聲、造影）引導(dǎo)下，送封堵器至左心耳口部后展開、釋放。7)撤出導(dǎo)管鞘管，結(jié)束手術(shù)。整個手術(shù)過程，快的時候可在半小時到1小時內(nèi)完成。四、左心耳封堵術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥左心耳封堵術(shù)是介入手術(shù)，相對安全，尤其是與外科開胸行左心耳切除相比，風(fēng)險大幅下降，但仍存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，主要包括：（1）穿刺部位血管損傷；（2）封堵器移位、脫落或血栓形成等；（3）心包穿孔。隨著左心耳封堵技術(shù)及封堵器本身的不斷優(yōu)化，其手術(shù)成功率可達(dá)98%以上，并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)從早期的8%-9%降低到2%-3%，在成熟的大醫(yī)院發(fā)生率更低，目前甚至部分縣級醫(yī)院也已經(jīng)開始開展左心耳封堵術(shù)。五、那些人適合做左心耳封堵？左心耳封堵術(shù)適用于中風(fēng)風(fēng)險高的房顫患者合并以下情況時：（1）出血風(fēng)險高的患者。（2）長期服用抗凝藥物治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦中風(fēng)者。（3）抗凝藥物禁忌或不耐受：如既往有過嚴(yán)重出血史、抗凝藥物過敏者。（4）患者意愿：部分患者因擔(dān)心長期服藥的副作用、生活質(zhì)量受影響或依從性差不愿意長期堅持抗凝治療的，可選擇左心耳封堵術(shù)。事實(shí)上，我國房顫患者中93%以上的患者中風(fēng)風(fēng)險較高，需要使用抗凝藥物。而使用抗凝藥物的房顫患者一生中都有可能遇到出血或者需要緊急外科手術(shù)的時候，繼續(xù)抗凝藥物可能會加重出血，而停用抗凝藥物則可能使得中風(fēng)或血栓風(fēng)險增高，屆時則面臨兩難境地。而左心耳封堵則是一次封堵，可以終生不用再使用抗凝藥物。六、左心耳封堵術(shù)后需要注意什么？（1）短期抗凝：術(shù)后通常需要短期（如45天-3月）口服抗凝藥物，促進(jìn)自身內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋封堵器。（2）定期復(fù)查和隨訪：術(shù)后45天-3月、1年進(jìn)行影像學(xué)檢查（見圖1），通過CT或者食道超聲觀察左心耳封堵情況和封堵器內(nèi)皮化情況。圖1：左心耳封堵術(shù)前術(shù)后情況。虛線圈即為左心耳。B圖可見，封堵后即刻左心耳腔封堵完全。D圖可見，封堵術(shù)后三月，左心耳封堵器內(nèi)皮化良好，無血液進(jìn)入左心耳。七、左心耳封堵后可以正常生活么？左心耳封堵術(shù)后的患者無需長期服用抗凝藥物，出血風(fēng)險大幅度降低。封堵器本身不影響患者行CT、超聲等醫(yī)學(xué)檢查。而且封堵器是磁共振兼容的，即使病人術(shù)后第二天需要做磁共振檢查，也完全沒問題。一次植入，終生有效封堵，不像起搏器一樣需要“定期更換”。當(dāng)然，生活中更是“百無禁忌”，可以正常生活、運(yùn)動，無需刻意遠(yuǎn)離手機(jī)、電磁爐等電磁設(shè)備，機(jī)場安檢亦無需特殊準(zhǔn)備。?總之，左心耳封堵術(shù)為房顫患者提供了一種無需長期抗凝治療的新的中風(fēng)預(yù)防手段。通過封堵左心耳，可以有效降低中風(fēng)風(fēng)險，減少大出血事件和死亡率，改善患者的生活質(zhì)量，為高?；颊咧鹨坏缊詫?shí)的“防栓壁壘”。

飲食與心房顫動心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。全面控制房顫的危險因素聯(lián)合飲食干預(yù)和改變不良習(xí)慣可以減少房顫的發(fā)作。很多房顫的危險因素，例如糖尿病、肥胖和高血壓，都與飲食和生活方式相關(guān)。因此，飲食干預(yù)在房顫的治療中有潛在作用。目前的指南推薦戒酒或限酒來減少房顫的癥狀和進(jìn)展，而沒有證據(jù)表明限制咖啡因可以預(yù)防房顫發(fā)作（除非它是房顫癥狀的誘因）。很多飲食因素，包括巧克力、魚、鹽、多不飽和脂肪酸、維生素和微量元素，的利弊并不清楚。明確有害的：酒?？梢栽黾有掳l(fā)房顫，也可以增加房顫的復(fù)發(fā)。很可能有益的：地中海飲食?？梢詼p少房顫的發(fā)生。可能有害的：N-3多不飽和脂肪酸。目前的證據(jù)提示可以增加房顫的發(fā)生，但也有證據(jù)提示可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生?？傊?，不推薦服用魚油等保健品。不明確的：飲食碳水化合物與蛋白質(zhì)比例，巧克力，魚，鹽，維生素，鎂等。參考文獻(xiàn)：Dietandriskofatrialfibrillation:asystematicreview.EurHeartJ2024Sep17Onlineaheadofprint.擴(kuò)展閱讀：魚-地中海飲食伴間歇禁食——心血管健康理想飲食方案飲食的升糖指數(shù)牛奶與健康獼猴桃與便秘喝雞湯抗病毒？蜂蜜治療上呼吸道感染斷食與健康

房顫看似是個心律失常，但最大的危害就是造成腦梗和心衰，痛苦的是半身不遂，生活不能自理，沒有了人的基本尊嚴(yán)，這百分之三的房顫怎么得的呢？又怎么才能預(yù)防一下，讓心臟不亂跳呢？很多人會問這個問題。先說說為什么會的房顫：首先，房顫的發(fā)病一般大多于有器質(zhì)性病變的患者，比如說有高血壓性心臟病，冠心病，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄肌病以及甲狀腺功能亢進(jìn)等患者；其次是發(fā)生在縮窄性心包炎、慢性肺源性心臟病、預(yù)激綜合征的患者。第三，無基礎(chǔ)疾病但有誘因的情況下發(fā)生。有人說，可是我也沒這些復(fù)雜的疾病，怎么也會突然的房顫呢，隨著年齡增長，老年人也會引起原因不明的房顫，但是總是有誘因的誘發(fā)出現(xiàn)，比如情緒非常激動的時候，突然的特別生氣發(fā)脾氣，大量的過于激烈的運(yùn)動的時候，大量的飲酒尤其是高度數(shù)的烈酒；第四、孤立性房顫還有是房顫發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病的中青年,稱為孤立性房顫或特發(fā)性房顫。那么如何預(yù)防一下呢？1、積極治療已經(jīng)有的基礎(chǔ)性疾病，像冠心病，高血壓都要前期積極的控制和穩(wěn)定，是預(yù)防房顫的首要工作。2、減肥：肥胖是房顫的風(fēng)險因素之一，保持健康體重有助于降低風(fēng)險。3、管住嘴，是房顫基礎(chǔ)疾病治療穩(wěn)定的基礎(chǔ)要求，多攝入水果、蔬菜、全谷物和低脂肪蛋白，限制鹽、糖和脂肪的攝入。4、要適量的運(yùn)動，不能做的運(yùn)動，上一個科普講了，大家可以翻看。3、管住嘴，是房顫基礎(chǔ)疾病治療穩(wěn)定的基礎(chǔ)要求，多攝入水果、蔬菜、全谷物和低脂肪蛋白，限制鹽、糖和脂肪的攝入。4、要適量的運(yùn)動，不能做的運(yùn)動，上一個科普講了，大家可以翻看。5、戒煙限酒，減少咖啡因攝入，定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)和治療房顫。