二尖瓣狹窄

對于年輕患者，如果二尖瓣解剖合適，建議首選二尖瓣球囊擴(kuò)張。因為二尖瓣球囊擴(kuò)張可以反復(fù)多次進(jìn)行，手術(shù)效果良好。等到不能再進(jìn)行球囊擴(kuò)張的時候，如果年齡足夠，可以直接換生物瓣，這樣的手術(shù)方案設(shè)計整體生活質(zhì)量比較高。對于高齡患者，如果外科手術(shù)高危的話也可以考慮進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)。

風(fēng)濕性二尖瓣疾病是我國心臟瓣膜病的主要病因之一，是影響國人健康的重大疾病。近年來，風(fēng)濕性二尖瓣的修復(fù)手術(shù)已在國內(nèi)多個中心開展，手術(shù)例數(shù)逐年增加，相關(guān)手術(shù)技術(shù)總結(jié)、中長期隨訪結(jié)果的研究論著也陸續(xù)發(fā)表。鑒于此，國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，最終形成并正式發(fā)布的2022年版《風(fēng)濕性二尖瓣病變外科治療指征中國專家共識》。以下情況下，中國專家共識中認(rèn)為達(dá)到手術(shù)時機(jī)，應(yīng)盡早手術(shù)：現(xiàn)實中，很多患者雖然已經(jīng)達(dá)到了手術(shù)指征，但因為癥狀不重，以及對手術(shù)治療的顧慮，選擇繼續(xù)保守治療。然而，這些患者并沒有意識到，風(fēng)濕性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蝕著心臟功能和預(yù)期壽命。下邊我來介紹一個具體的案例。吳女士，68歲，吉林省人，4年前出現(xiàn)活動后胸悶、心悸癥狀，當(dāng)時檢查心超即發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄。吳女士及家人考慮癥狀還可以忍受，所以繼續(xù)藥物治療。隨后癥狀每年都在加重，尤其是近期輕度活動即出現(xiàn)氣短，日常生活明顯受限，這時才決定接受外科手術(shù)。入院后，心電圖提示：心房顫動QT間期延長；心超提示：風(fēng)濕性心臟斌，二尖瓣重度狹窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通過心超視頻可見，二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣處尤為嚴(yán)重，前葉瓣緣下可見鈣化結(jié)節(jié)，活動度明顯下降，后瓣葉尤為明顯。心臟彩超視頻吳女士有以下特點：1.二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2；2.有心房顫動；3.心力衰竭，心功能III級；4.左心房前后徑明顯增大＞45mm，這些說明吳女士的手術(shù)指征明確，符合條件越多，越說明手術(shù)時機(jī)偏晚。手術(shù)如期進(jìn)行，術(shù)中探查二尖瓣瓣葉病變嚴(yán)重，無法進(jìn)行瓣膜修復(fù)，且瓣環(huán)較小，不適合生物瓣植入，因此只能換了機(jī)械瓣。手術(shù)同期做了房顫的射頻消融。術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查人工二尖瓣機(jī)械瓣工作正常，心律恢復(fù)竇性心律。試想，如果將手術(shù)時機(jī)提前，在房顫出現(xiàn)之前，可能通過二尖瓣的修復(fù)即可以達(dá)到治愈的目的。

心臟二尖瓣病變，包括反流和狹窄，是成年人中最常見的心臟瓣膜病。這些病變?nèi)绺深A(yù)不及時，會出現(xiàn)房顫，而房顫的出現(xiàn)會明顯加重病情。對于二尖瓣疾病合并房顫的患者，在處理時如何看待兩者的重要性呢？房顫的治療僅是“錦上添花”嗎？王女士，57歲，江蘇省人，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄10余年，一直保守治療。近2個月，患者心悸癥狀加重。查心超提示：風(fēng)濕性二尖瓣重度狹窄，輕中度三尖瓣反流，肺動脈高壓。心電圖提示：快心室率房顫。入院后，查動態(tài)心電圖，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反復(fù)出現(xiàn)心悸癥狀，心電監(jiān)測提示白天心率多在130-150次/分。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，同期行二尖瓣手術(shù)+三尖瓣修復(fù)+房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中切除左心耳，見左心耳內(nèi)血栓形成，按照國際公認(rèn)的MazeIV方案，行房顫的射頻消融。術(shù)后患者不僅獲得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流動力學(xué)結(jié)果，同時恢復(fù)了正常的竇性心律。通過這個案例，我們可以看到及時處理房顫的重要性，盡管王女士術(shù)前已經(jīng)在吃華法林抗凝，但還是形成了左心耳血栓。一旦發(fā)生血栓脫落，則可能發(fā)生腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果只處理瓣膜，房顫不處理，那么王女士術(shù)后還會有心悸的癥狀，藥物很難改善，心臟功能及生活質(zhì)量也會受影響。根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于合適的患者，采用標(biāo)準(zhǔn)的MazeIV消融方案，治愈房顫是很有把握的，這對二尖瓣疾病合并房顫患者是非常重要的。

心臟外科手術(shù)讓很多患者有種莫名的恐懼，因為未知、所以恐懼，可以理解。很多患者對心臟外科手術(shù)還有很多認(rèn)識上的誤區(qū)，常常聽到患者問到的一個問題：醫(yī)生，心臟開刀我的骨頭要被拿掉嗎？心臟外科手術(shù)的種類很多，不同的手術(shù)方式，手術(shù)入路也不盡相同，但是可以肯定的回答是：心臟手術(shù)不需要取掉患者身上的骨頭。傳統(tǒng)經(jīng)典的心臟外科手術(shù)入路是胸骨正中切開術(shù)，胸骨由三部分構(gòu)成：胸骨柄、胸骨體、劍突構(gòu)成，胸骨正中開胸是沿著胸骨正中線打開，手術(shù)結(jié)束后再采用鋼絲或胸骨固定裝置（鋼板、扎帶等）進(jìn)行胸骨復(fù)位固定，通常兩三個月骨頭可以愈合。隨著心血管外科技術(shù)的進(jìn)步，有很多心臟外科，如主動脈瓣、二尖瓣、升主動脈手術(shù)，手術(shù)可以通過部分胸骨切開的方式來完成，這樣切口更加小、美容效果更佳優(yōu)越。還有一些單純瓣膜病變，如二尖瓣手術(shù)，主動脈瓣手術(shù)，可以通過肋間手術(shù)切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，術(shù)后患者的康復(fù)也非?？焖?。總而言之，心血管外科手術(shù)并不像廣大患者所認(rèn)為的，手術(shù)非常危險，開了胸，整個人就不完整了。目前心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、心血管麻醉技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊的進(jìn)步，已經(jīng)讓心血管外科手術(shù)變得非常安全。

二尖瓣位于左房和左室之間，起單向閥門的作用，心臟舒張時二尖瓣開放，收縮時二尖瓣關(guān)閉。正常人二尖瓣開口面積在4～6平方厘米之間。風(fēng)濕會侵犯二尖瓣，導(dǎo)致二尖瓣交界粘連，瓣葉增厚鈣化，腱索粘連增粗短縮，最終致二尖瓣開口面積嚴(yán)重縮小，二尖瓣重度狹窄，開口面積小于1.5平方厘米以下。這就是我們臨床上常見的“魚嘴樣”二尖瓣狹窄。重度二尖瓣狹窄需行外科手術(shù)，瓣膜條件好的可以修復(fù)，如果鈣化嚴(yán)重，瓣下結(jié)構(gòu)差，則行二尖瓣置換，根據(jù)病人年齡，身體情況和需求置換機(jī)械瓣或生物瓣。