肝性腦病

肝性腦病是由嚴(yán)重的急性或慢性肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，意識(shí)行為改變或昏迷為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征，多見于中年以上人群。主要表現(xiàn)為性格改變、智力減退甚至昏迷。

基本病因

肝性腦病常見于各種原因?qū)е碌母喂δ芩ソ摺⒁约案斡不?。在我?guó)，目前引起肝功能衰竭、肝硬化的主要原因仍是肝炎病毒。

其他常見病因還包括：

• 門靜脈-體循環(huán)分流異常：在異常情況下，門靜脈和肝靜脈之間存在相通的通道，門靜脈的部分血液可以直接流入體循環(huán)。這種情況常見于先天性因素造成的血管畸形，以及某些外科手術(shù)。
• 肝癌：肝性腦病常發(fā)生于肝癌終末期，是導(dǎo)致患者死亡的常見原因。
• 肝毒性物質(zhì)：包括酒精以及各種可以導(dǎo)致肝臟功能損害的藥物。

危險(xiǎn)因素

• 消化道出血：最常見的誘因。
• 感染：如肺部感染、腹腔感染等。
• 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：如大量放腹水或者過度利尿、進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉等情況下可以發(fā)生。
• 高蛋白飲食：一次性進(jìn)食過量的蛋白質(zhì)，可以造成體內(nèi)氨的產(chǎn)生增加，從而誘發(fā)肝性腦病。
• 便秘：長(zhǎng)期便秘增加了那些毒性物質(zhì)與腸道粘膜接觸的時(shí)間，可以使這些有毒物質(zhì)的吸收增加而誘發(fā)肝性腦病。
• 不恰當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜、麻醉藥物：這些藥物會(huì)影響肝臟功能、腦功能。

肝性腦病的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括肝病和腦病兩大方面。肝性腦病是從認(rèn)知功能正常、意識(shí)完整到昏迷的連續(xù)性表現(xiàn)過程。目前臨床上通常將肝性腦病分為五期。

• 0 期，又稱為輕微型肝性腦病
• I 期，又稱為前驅(qū)期
• II 期，又稱為昏迷前期
• III 期，又稱為昏睡期
• IV 期，又稱為昏迷期

典型癥狀

• 0 期
  可以沒有明顯的精神神經(jīng)異常的表現(xiàn)，但是可以通過心理測(cè)試被發(fā)現(xiàn)。

• I 期
  可能有性格改變，例如內(nèi)向的人變得健談，外向的人變得少言寡語。

  可能有行為異常，例如有禮貌的人變得在公共場(chǎng)所隨地小便。

  還可能有睡眠倒錯(cuò)，例如在白天睡覺，晚上反而非常清醒。

• II 期
  可能有定向力障礙，不能準(zhǔn)確認(rèn)人、不能區(qū)分自己身在何處，例如明明在醫(yī)院卻認(rèn)為自己身在家中。

  可能有反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)幻覺、恐懼、狂躁等。

  還可能有計(jì)算力的障礙，例如一位高級(jí)工程師卻算不清楚簡(jiǎn)單的加法。

• III 期
  癥狀表現(xiàn)進(jìn)一步加重，可能會(huì)胡言亂語。

  可能出現(xiàn)四肢肌肉的僵硬。

  還可能出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，雖然患者能夠被呼喚聲喚醒，但很快又會(huì)再次入睡。

• IV 期
  可能會(huì)出現(xiàn)昏迷、神志喪失，而且不能被喚醒。

并發(fā)癥

肝性腦病常見的并發(fā)癥有腦水腫、消化道出血、腎功能不全、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、繼發(fā)感染等。

• 定期復(fù)診：及早發(fā)現(xiàn)肝功能、血氨水平的變化情況。
• 調(diào)整生活習(xí)慣：戒酒戒煙，避免高蛋白飲食，增加水果和蔬菜。
• 日常應(yīng)關(guān)注患者的精神狀態(tài)和行為模式的變化，早發(fā)現(xiàn)，早診治。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下檢查指標(biāo)，綜合分析后確診：

• 實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢
  血氨水平：初步判定肝性腦病的指標(biāo)。

  評(píng)估感染和炎癥程度：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉和 C 反應(yīng)蛋白。

  檢查肝腎功能、電解質(zhì)。

• 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試
  傳統(tǒng)紙、筆測(cè)試：按照順序連接隨機(jī)排列的數(shù)字；在表格中填寫數(shù)字相對(duì)應(yīng)的符號(hào)。

  可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)：檢查內(nèi)容包括即時(shí)記憶、延遲記憶、注意力、視覺空間能力和語言能力。

• 影像學(xué)檢查
  頭顱 CT 和磁共振成像（MRI）：評(píng)估是否發(fā)生腦部病變。

  腹部 CT 或 MRI：有助于診斷肝硬化及門靜脈-體循環(huán)分流情況。

• 腦電圖
  不推薦用于診斷早期肝性腦病。

  只有在嚴(yán)重肝性腦病中才能檢出異常。

早期識(shí)別、及時(shí)治療是關(guān)鍵，可以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生往往會(huì)采取綜合性的治療措施，包括去除病因、減少毒素的產(chǎn)生和吸收、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)患者具體病情施行相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。

一般治療

• 肝性腦病患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱量，有助于改善癥狀。
• 積極治療原發(fā)病。

對(duì)癥治療

• 其他部位的感染：醫(yī)生會(huì)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。
• 消化道出血：醫(yī)生一般會(huì)選擇藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法盡快止血。
• 電解質(zhì)紊亂：醫(yī)生會(huì)要求患者暫停服用利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白。
• 便秘：在醫(yī)生指導(dǎo)下服用通便藥物。
• 服用鎮(zhèn)靜劑：醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況，考慮暫停或減少藥物劑量。若必須服用此類藥物，控制病情，醫(yī)生會(huì)與患者家屬進(jìn)行充分溝通，告知相關(guān)利弊。

藥物治療

• 乳果糖：醫(yī)生一般會(huì)優(yōu)先選擇的治療肝性腦病的藥物，美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)可長(zhǎng)期用于治療肝性腦病。它不會(huì)被腸道吸收，能酸化腸道，促進(jìn)排便，減少氨的吸收。
• 拉克替醇：療效與乳果糖相當(dāng)。
• 腸道非吸收型抗生素：利福昔明-α 晶型，腸道幾乎不吸收，可廣譜、強(qiáng)效地抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)。
• 門冬氨酸-鳥氨酸、益生菌可有助于降低肝性腦病患者的血氨水平。

手術(shù)治療

• 肝移植：治療效果不理想、反復(fù)發(fā)作的難治性肝性腦病伴有肝衰竭的患者，可進(jìn)行肝移植。
• 人工肝治療：肝衰竭合并肝性腦病的患者，可采用一些可改善肝性腦病的人工肝模式治療，包括血液灌流、血液濾過、血漿濾過透析、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)等。

• 每天控制總熱量的攝入，避免吃高脂、高蛋白以及高鹽的食物。
  肝性腦病急性發(fā)病期、3 至 4 期肝性腦病患者要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入。

  對(duì)肝功能差者，植物蛋白優(yōu)于動(dòng)物蛋白，豆制品中支鏈氨基酸的含量豐富，可以作為肝性腦病患者的良好蛋白質(zhì)來源，同時(shí)由于植物蛋白在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的氨相對(duì)更少，所以有利于肝性腦病患者的治療和病情恢復(fù)。

• 保證能量供給，每天保證一定量碳水化合物（主食）的攝入。

• 多食新鮮的綠葉蔬菜和含糖量低的新鮮水果。

• 可適量補(bǔ)充發(fā)酵食品，如酸奶等，可以改善腸道環(huán)境預(yù)防便秘。

• 減少肉類食物，增加乳制品，少食多餐。

• 遵醫(yī)囑用藥，積極配合醫(yī)生治療，盡可能控制各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。
• 日常生活中預(yù)防跌倒等意外發(fā)生。
• 按時(shí)作息，不熬夜，保證充分的睡眠。
• 戒酒，而且忌用一切可能導(dǎo)致肝功能損傷、腦功能抑制的藥物，例如抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、非甾體類消炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚）、某些中草藥、鎮(zhèn)靜類藥物（如安定、苯巴比妥）等。

• 治愈情況
  肝功能較好、接受分流手術(shù)和誘因明確且容易去除的人群，一般經(jīng)過積極治療多能好轉(zhuǎn)。

  肝功能較差等病情嚴(yán)重的人群，一般預(yù)后不佳。

• 危害性
  影響日常生活：肝性腦病可出現(xiàn)性格改變、行為失常、意識(shí)障礙、智能障礙、昏迷等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

  危及生命：一旦出現(xiàn)肝性腦病，就說明肝病已經(jīng)處于晚期或者非常嚴(yán)重的階段，處理不當(dāng)就可能危及生命。