甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺惡性腫瘤在病理學(xué)上分為四大類。甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌以及未分化癌。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。??BRAFV600E突變是甲狀腺癌中最常見的基因突變之一，其在甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中發(fā)生率約為80-85%。一．BRAFV600E突變檢測首先是診斷需要。當(dāng)一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲可疑甲狀腺癌時(shí)，選擇超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺。穿刺獲得病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，這是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多種因素影響，如選擇穿刺結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的部位，以及施行穿刺者的熟練程度，甚至穿刺涂片技術(shù)，都會影響穿刺的準(zhǔn)確性。當(dāng)甲狀腺細(xì)針穿刺的細(xì)胞較少，如沒有典型的核溝、核內(nèi)假包涵體等等，很難確診是甲狀腺癌。如果我們在穿刺同時(shí)，做了基因檢測，基因檢測顯示陽性，那我們也可以確診甲狀腺癌。穿刺同時(shí)做基因檢測是一種方法。如果穿刺時(shí)沒有同時(shí)做基因檢測，穿刺后又要做基因檢測，這就要和病理科醫(yī)生商量，利用已經(jīng)做好的病理片，獲取穿刺組織做基因檢測，但由于組織細(xì)胞太少，可能會影響基因檢測的結(jié)果。因此，當(dāng)我們選擇超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺時(shí)，如有條件，最好是同時(shí)做基因檢測。另外，頸部可疑淋巴結(jié)穿刺，除鏡下觀察淋巴結(jié)形態(tài)外，還可做頸部淋巴結(jié)洗脫液檢查，也可以做基因檢測，以明確診斷。當(dāng)然，術(shù)后切除的甲狀腺癌標(biāo)本，也可以做BRAFV600E突變檢測。二．BRAFV600E突變檢測對于確定手術(shù)方式和判斷預(yù)后有重要意義。作為一個(gè)甲狀腺癌的根治手術(shù)。最好是在術(shù)前就明確診斷，不要在術(shù)中等待冰凍切片來確定手術(shù)到底怎么做。既往研究認(rèn)為，基因突變陽性與復(fù)發(fā)再手術(shù)有關(guān)。陽性手術(shù)方式要積極，有主張只要陽性，不管是否高危，均做甲狀腺全切。陽性做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，陰性不做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。低危患者只做甲狀腺腺葉切除。最近韓國的一項(xiàng)研究，比較BRAFV600E突變陽性（n=1768）和陰性（n=428）兩組發(fā)現(xiàn)，陽性組中，年輕組較老年組突變陽性率較低，但年輕組陽性者淋巴和血管侵犯率高、陽性淋巴結(jié)更多、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率復(fù)發(fā)率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E陰性組中，年齡對復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒有影響。具體到每一個(gè)病人，到底手術(shù)該怎么做，需要根據(jù)患者的具體情況決定。如患者年齡、甲狀腺是否并存其它疾病（如橋本甲狀腺炎）、是否多灶癌、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處是否有轉(zhuǎn)移、是否侵及鄰近器官等，采取個(gè)體化的治療策略。參考文獻(xiàn)：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers15225395

可能是由于甲狀腺乳頭狀癌這個(gè)病太常見了，人們逐漸習(xí)以為常，處變不驚了，這倒是值得鼓勵(lì)的，因?yàn)樵鴰缀螘r(shí)國人們非常地恐癌，覺得一旦患上了癌癥，生命就算到了盡頭，以致非常地悲觀。于是乎，張三李四王五不管各自病情究竟差異多大，一律切掉甲狀腺，再來個(gè)頸部淋巴結(jié)“大掃除”?，F(xiàn)如今，此般恐癌的現(xiàn)象已經(jīng)大有改觀，甚至出現(xiàn)了另一種極端現(xiàn)象，那就是在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上都敢于藐視甲狀腺乳頭狀癌的“硬漢”。然而，這種不太講究的“藐視”恐怕是要吃虧的。今天要介紹的這位甲狀腺乳頭狀癌的主人是一名年近不惑的醫(yī)生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅長超聲影像檢查，早在2019年就親自給丈夫做了超聲檢查，發(fā)現(xiàn)丈夫甲狀腺左葉內(nèi)的一枚直徑3-4毫米的結(jié)節(jié)，看上去有甲狀腺乳頭狀癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在許多網(wǎng)絡(luò)文章或者學(xué)術(shù)雜志載文的“指導(dǎo)”下，認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌是懶惰的癌，是比較友善的癌，便積極地放寬了心，采取定期超聲檢查的策略，反正自家就是干超聲診斷的，想做超聲檢查隨訪還不是小菜一碟那樣地簡單嘛。然而，今年春節(jié)后于無聲處響驚雷，他的甲狀腺結(jié)節(jié)兇相顯露，結(jié)節(jié)的個(gè)頭雖然幾乎沒長，但頸部好幾處淋巴結(jié)似乎有了癌轉(zhuǎn)移的跡象。憑著精湛的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，夫妻二人感覺不妙，于驚慌之中馬上決定盡快治療，于是便有醫(yī)院同行紛紛獻(xiàn)策，有說開刀的，也有說消融的。鑒于熱消融創(chuàng)傷小，能夠保腺體、存功能、免卻終身服藥的優(yōu)勢，他們便把熱消融治療作為首選?？赡苁且?yàn)闃I(yè)內(nèi)不少同行高度認(rèn)可我們團(tuán)隊(duì)在甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療領(lǐng)域的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)超聲專家便指導(dǎo)他們來到了上海國際醫(yī)學(xué)中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。經(jīng)過全面、細(xì)致的檢查，我們發(fā)現(xiàn)他甲狀腺右葉腺體全部正常，左葉腺體大部正常，左葉腺體內(nèi)僅可見一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的結(jié)節(jié)，超聲影像的確更像是乳頭狀癌（圖1）。??此外，在左側(cè)甲狀腺床（圖2）、左側(cè)頸部IIA（2A）區(qū)（圖3）、??左側(cè)頸部VI（6）區(qū)（圖4）右側(cè)頸部VI（6）、右側(cè)頸部VII（7）區(qū)（圖5）出現(xiàn)了疑似癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。盡管夫妻二人希望我們當(dāng)日就把他給治了，我們?nèi)匀徽J(rèn)為在全面病情沒有搞清楚、弄確定的情況下匆忙行事，難免會掛一漏萬，影響療效。在充分溝通，取得一致認(rèn)知后，我們對患者的甲狀腺病灶和頸部疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采取全面的、系統(tǒng)的細(xì)針穿刺活檢病理診斷以及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的測定。更為主要的是，我們利用穿刺活檢的機(jī)會，完全按照消融手術(shù)的細(xì)節(jié)提前“演習(xí)“，把術(shù)前不能發(fā)現(xiàn)的病情”死角“探個(gè)明白，把消融治療的路徑規(guī)劃得井然有序。我們發(fā)現(xiàn)患者VII區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移跡象的遠(yuǎn)不止一枚，有些看上去還很模糊。經(jīng)過一番技術(shù)斗爭，我們順利、成功地獲取了術(shù)前想要的、術(shù)中補(bǔ)漏的病灶標(biāo)本。不到20個(gè)小時(shí)，病理診斷報(bào)告已經(jīng)送到我的案頭，各目標(biāo)病灶的最終病理診斷與術(shù)前預(yù)判均高度一致。然而，我們并沒有高興得起來，因?yàn)槲覀冊诙嗄陮?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多直徑達(dá)3-4厘米的癌灶都沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，而像他這樣直徑僅3-4毫米的癌灶卻大范圍地轉(zhuǎn)移了，是什么原因使然？目前尚沒有確切答案，也無法預(yù)測！根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)判斷，他的VII區(qū)淋巴結(jié)中還有不少“潛水”者，無論是采取外科手術(shù)切除還是熱消融治療，都不會輕而易舉地完勝。5年過去了，如果當(dāng)初他們能夠預(yù)料到是今天這個(gè)樣子，還會白白地干耗這五年時(shí)光嗎？真不該錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間窗口！我認(rèn)為不管惡性腫瘤的診斷研究將來能達(dá)到何種先進(jìn)程度，在當(dāng)前科技水平下，超聲等影像學(xué)檢查已經(jīng)高度懷疑是癌的患者應(yīng)當(dāng)果斷接受穿刺活檢，獲取明確的病理診斷。一旦病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應(yīng)果斷地選擇最有利于自己的治療手段解決掉。除非你想證明癌細(xì)胞是不是真的懶惰，抑或你想考驗(yàn)自己處變不驚的能力到底有多強(qiáng)。

患者男，36歲。自述于2016年、也就是七年前，患者體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉有一枚結(jié)節(jié)，約1厘米多，當(dāng)時(shí)患者甲功正常且沒有任何不舒服癥狀，故未太在意，也未到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。后來，雖然患者斷斷續(xù)續(xù)參加健康體檢，但從未把甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)回事。2022年，患者再次參加體檢，彩超提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)約2厘米，結(jié)節(jié)形態(tài)不好。體檢大夫建議患者到醫(yī)院進(jìn)一步復(fù)查，但是患者覺得沒有什么癥狀，依然沒有引起重視。轉(zhuǎn)眼之間到了2023年，患者再次參加年度健康體檢，彩超提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)約3厘米多，形態(tài)不好，體檢大夫強(qiáng)烈建議患者到正規(guī)醫(yī)院復(fù)診。于是，患者半信半疑地到北京某三甲醫(yī)院復(fù)查，甲狀腺彩超提示：甲狀腺左葉中上部可見一低回聲腫物，大小約3.1x2.4x2.1cm,形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，結(jié)節(jié)內(nèi)豐富血流信號；雙側(cè)頸部未見異常腫大淋巴結(jié)。隨后甲穿提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌。經(jīng)檢查：患者甲狀腺左葉可以觸摸到一枚有3cm的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)硬、且與氣管粘連固定。根據(jù)患者的發(fā)病過程及檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺左葉乳頭狀癌”是肯定的。由于甲狀腺癌結(jié)節(jié)比較大，并與氣管固定，手術(shù)是必須的。值得注意的是：該患者七年前體檢就發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)約1厘米，當(dāng)時(shí)這個(gè)1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)就應(yīng)該是“甲狀腺癌結(jié)節(jié)”，只是當(dāng)時(shí)患者沒有到醫(yī)院確診而己。隨著時(shí)間的推移，患者“無意也好、有意也罷”將這枚左側(cè)“甲狀腺癌結(jié)節(jié)”觀察了7年多，其結(jié)果是該癌結(jié)節(jié)由1厘米增長到3厘米，不僅增大了，而且該癌結(jié)節(jié)已經(jīng)侵犯了氣管，并與氣管粘連固定。當(dāng)然該癌灶也可能包裹了左側(cè)喉返神經(jīng)，這無疑是增加了手術(shù)難度。因此提醒，雖然甲狀腺乳頭狀癌雖然發(fā)展慢，如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌不處理治療，任由甲狀腺癌結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)，其結(jié)果是：它對人體的傷害是“螞蟻啃骨頭、溫水煮青蛙”式的，大家一定要重視！

鑠石流金處，一針一消融！甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療因其微創(chuàng)無痕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、患者舒適度高，已成為繼外科手術(shù)之后的有效治療方案！下面是四例甲狀腺微小癌射頻消融治療后1-2年隨訪的結(jié)果，病灶明顯縮小，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，避免了手術(shù)，患者生活質(zhì)量得到保障！