急性心力衰竭

為什么會(huì)出現(xiàn)心衰的癥狀 　　心衰是因心臟排血功能減退心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要的病理現(xiàn)象，又稱心功能不全。心臟的重要功能是推動(dòng)血液循環(huán)正常心臟有很大的儲(chǔ)備力能適應(yīng)勞動(dòng)時(shí)增加血循環(huán)量的需要若儲(chǔ)備力降低不能適應(yīng)額外增加的負(fù)擔(dān)甚至休息時(shí)也不能維持有效的血循環(huán)即為心力衰竭。心力衰竭可按發(fā)展過(guò)程分為急性和慢性兩種。 　　急性心力衰竭的癥狀 　　短時(shí)間內(nèi)(數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí))發(fā)生的心力衰竭常因心臟負(fù)擔(dān)急劇加重或心臟突發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性損害等引起，如急性心肌梗死心肌炎、高血壓病急性腎炎等心衰發(fā)生前心臟可無(wú)顯著病理變化亦可有慢性器質(zhì)性心臟疾病或慢性心功能不全心衰可分為左心衰和右心衰，以急性左心衰常見(jiàn)表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難和急性肺水腫，可伴隨暈厥休克或心搏驟停急性右心衰較少見(jiàn)多由廣泛肺梗塞或急性心肌炎引起表現(xiàn)為急性肺源性心臟病。 　　慢性心力衰竭的癥狀 　　慢性心衰有一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)展的過(guò)程。早期因心臟有代償能力心臟排血量能滿足機(jī)體休息及活動(dòng)時(shí)的需要稱為潛在性或代償性慢性心功能不全隨著病情發(fā)展代償調(diào)節(jié)已不能維持足夠的心排血量則稱為失代償性慢性心功能不全無(wú)論代償期或失代償期均表現(xiàn)為水鈉潴留及各器官充血因此稱為充血性心力衰竭簡(jiǎn)稱心力衰竭慢性心衰多為器質(zhì)性心臟病的晚期表現(xiàn)，可由肺部感染、風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎肺栓塞心房顫動(dòng)及其它嚴(yán)重心律失常等引起。

大多急性左心衰是在原有的各種心臟病，尤其是慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，常因勞累、情緒激動(dòng)、上呼吸道感染等誘發(fā)，主要表現(xiàn)為“喘”，即時(shí)及正確的救治對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常重要。那如果在家里出現(xiàn)急性左心衰的話，該怎么辦呢？ 1.判斷“喘”（即呼吸困難）是否是急性左心衰。如果患者過(guò)去有心臟病尤其是慢性心衰病史，出現(xiàn)在睡眠中突然憋醒，大口喘氣，且平臥時(shí)“喘”加劇，而端坐位減輕，則急性左心衰的可能性大。 2. 如判斷是急性左心衰導(dǎo)致的“喘”，應(yīng)盡早就醫(yī)，如果憋喘極其嚴(yán)重，需立即呼叫救護(hù)車進(jìn)行搶救?！凹皶r(shí)治療”的理念在急性心衰中非常重要。 3.患者立即停止所有活動(dòng)，不要緊張。因?yàn)榛顒?dòng)或情緒激動(dòng)均增加心肌氧耗量，會(huì)進(jìn)一步加重心衰的病情。 4.患者采取最舒適的體位。通常當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)性的"喘"，需坐著喘氣，或夜間睡眠中突然憋醒坐起，則需提供高背、高枕等支托物協(xié)助患者直立坐起，兩下肢下垂，并要注意防護(hù)，避免患者墜倒摔傷。 5.不要盲目使用家庭急救藥物，如家庭備有硝酸甘油或救心丸，在血壓不低的情況下，應(yīng)立即含于舌下。同時(shí)，如果家庭備有氧氣，應(yīng)立即給吸氧。 6.保持呼吸道通暢，有嘔吐則將頭偏向一側(cè)，避免將嘔吐物誤吸入呼吸道。 注意觀察患者咳嗽次數(shù)，以及痰液的稀稠度、顏色和痰量，協(xié)助患者咳嗽、排痰。 最后需重點(diǎn)提示的是，僅有部分輕癥急性左心衰可能通過(guò)上述的家庭自救的方法獲得緩解，大多數(shù)患者仍需即時(shí)去醫(yī)院，由?？漆t(yī)生組織搶救治療。

心室顫動(dòng)是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要的死因，各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，室上性心律失常則少見(jiàn)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)比心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速更常見(jiàn)。多發(fā)生在心力衰竭中。 前壁急性心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁急性心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。其阻滯部位多在房室束以上，預(yù)后良好。如前壁心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯，往往是多個(gè)束支同時(shí)發(fā)生阻滯所致，其阻滯部位在房室束以下，表明梗死范圍廣泛，常伴休克和心力衰竭，預(yù)后較差。 低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見(jiàn)，可持續(xù)數(shù)周后再上升，但常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。但如果臨床疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg，且伴有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，小于20ml/h，反應(yīng)遲鈍，甚至?xí)炟收?，則提示休克，休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生?？梢?jiàn)于約20%的患者，主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。 心力衰竭 主要表現(xiàn)為急性左心衰，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生和疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。臨床表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺，煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫和右心衰竭，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝腫痛和水腫等。對(duì)于右心室急性心肌梗死者，一開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)急性心肌梗死引起的心力衰竭，稱為泵功能衰竭。泵功能衰竭分為四級(jí)。

心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開(kāi)始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 別稱 充血性心力衰竭，心功能不全，心臟衰弱，心收縮不全 英文名稱 heart failure 就診科室 心內(nèi)科 常見(jiàn)癥狀 呼吸困難，乏力，液體潴留 病因 1.基本病因 幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.誘發(fā)因素 在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下： （1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。 （2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。 （3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。 （4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 （5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。 （6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。 分類 根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見(jiàn)。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見(jiàn)于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞等?？杀憩F(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。 2.慢性心力衰竭 是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病。 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見(jiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 ?？商崾驹l(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動(dòng)圖 可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。 4.動(dòng)脈血?dú)夥治? 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。 6.心衰標(biāo)示物 診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標(biāo)示物 檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng) ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓

病例介紹 女性，86歲，因“接電話情緒激動(dòng)，突發(fā)胸痛”入院。既往有高血壓和糖尿病病史。 心電圖顯示，I、II、aVL、aVF和V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。冠狀動(dòng)脈造影顯示，冠狀動(dòng)脈疾病并非罪魁禍?zhǔn)住? 左心室造影顯示，基底節(jié)段高動(dòng)力（黑色箭頭），左心室中段至頂端氣球樣向外膨出（白色箭頭），超出單個(gè)心外膜冠狀動(dòng)脈的范圍[右前斜位 （RAO）投影：A（舒張）和B（收縮）；左前斜位(LAO)：C（舒張）和D（收縮）]。 此外，右心室造影顯示，基底部過(guò)度收縮，中段至頂端氣球樣向外膨出（白色箭頭），尤其是三尖瓣下，右心室節(jié)段（黑色箭頭）[RAO投影：E（舒張）和F（收縮）；LAO：G（舒張）和H（收縮）]。 患者胸痛自行消退，且住院期間無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。2周后超聲心動(dòng)圖檢查顯示，左/右心室室壁的運(yùn)動(dòng)異常和功能均自行恢復(fù)。因此，患者被診斷為對(duì)雙室性Takotsubo綜合征。 Takotsubo綜合征知識(shí)鏈接 1. Takotsubo綜合征概述 Takotsubo綜合征又稱心碎綜合征、應(yīng)激性心肌病、心尖球囊綜合征等。其名稱的由來(lái)是該病發(fā)生后，心室造影中心室呈現(xiàn)類似日本的捕章魚(yú)罐的形狀，因此也有學(xué)者稱之為“章魚(yú)罐”心肌病。 Takotsubo綜合征最常見(jiàn)癥狀為急性胸痛、呼吸困難或暈厥，心電圖可呈酷似心肌梗死改變，當(dāng)酶學(xué)出現(xiàn)改變時(shí)，常誤診為急性心梗（AMI）。在疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，大約有1%～3%為Takotsubo綜合征；在疑似STEMI的女性患者中，大約有5%～6%為Takotsubo綜合征。 典型Takotsubo綜合征患者左室中部及心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)累及右心室。其流行病學(xué)及病因目前還不明確，情感應(yīng)激（生氣、驚嚇、爭(zhēng)吵、過(guò)度興奮等）或軀體導(dǎo)致的應(yīng)激刺激（哮喘、過(guò)敏反應(yīng)等）引起交感神經(jīng)的過(guò)度激活可能起關(guān)鍵作用。 2.Takotsubo綜合征的診斷 Takotsubo綜合征的臨床表現(xiàn)、心電圖和生物標(biāo)志物缺乏特異性，與AMI非常相似。目前尚無(wú)良好、可靠的非侵入性工具，可用進(jìn)行Takotsubo綜合征的快速診斷，左心室造影被認(rèn)為是排除或確診TTS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 表1 Takotsubo綜合征國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn) 《2018 Takotsubo綜合征國(guó)際專家共識(shí)》指出，出現(xiàn)ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影以排除AMI。非ST段抬高的患者可考慮先采用Inter TAK診斷評(píng)分，如表2。概率低（InterTAK≤70分）的患者應(yīng)進(jìn)行造影，評(píng)分高（InterTAK≥70分）者應(yīng)考慮經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。 表2 Inter TAK診斷評(píng)分 另外，急性期Takotsubo綜合征診斷的心臟磁共振標(biāo)準(zhǔn)，包括典型的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、水腫和缺乏不可逆組織損傷的證據(jù)（晚期釓增強(qiáng)[LGE]）。 3.Takotsubo綜合征的管理 研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）與改善患者1年隨訪時(shí)生存率相關(guān)。由于TTS患者兒茶酚胺水平升高，因此運(yùn)用β受體阻滯劑進(jìn)行治療可能是合理的。然而，目前尚無(wú)β受體阻滯劑治療可改善患者生存獲益的研究證據(jù)。因存在尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)，因此心動(dòng)過(guò)緩和QTc>500 ms的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑。Takotsubo綜合征患者常存在精神障礙（如抑郁癥、焦慮癥），此類患者或可在心理學(xué)干預(yù)中獲益。

急性左心衰竭是一種以呼吸困難、胸悶、咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的心臟病急癥。常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、血壓驟升、風(fēng)濕性心臟病及輸液過(guò)快、過(guò)量時(shí)發(fā)作，有時(shí)也可在原有的各種心臟病基礎(chǔ)上因勞累、激動(dòng)、感冒、氣候驟變、妊娠分娩等誘因促發(fā)。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院急救專家提醒：由于此癥狀常在夜間突然發(fā)生，如能正確、及時(shí)地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或家庭救助，可有效緩解癥狀，減輕病人痛苦，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。 首先要準(zhǔn)確判斷病人的呼吸困難是急性左心衰竭的心源性哮喘而不是支氣管哮喘。這兩者的表現(xiàn)者是“喘”，但搶救的方法和原則截然不同。在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下如何盡快地區(qū)分兩者呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，除了參照過(guò)去的有關(guān)病史外，就是要搞清楚病人的“喘”與體立是何種關(guān)系。急性左心衰的“喘”常在睡眠中突然發(fā)生，平臥時(shí)“喘”明顯加劇，端坐時(shí)“喘”減輕；而支氣管哮喘的加重和緩解，與體位改變的關(guān)系不明顯。 如肯定為急性左心衰竭的“喘”，不能使用哮喘病人常用的各種喘氣霧劑，也不宜口服舒喘靈等平喘藥，這些藥物只能加重左心衰竭，甚至可導(dǎo)致病人猝死?？缮嘞潞跛岣视?、消心痛及開(kāi)搏通等藥物。 家庭搶救急性左心衰竭關(guān)鍵的措施是讓病人采取坐位，可坐在床邊或椅子上，雙腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前傾。這種姿勢(shì)能有效地減輕心臟的負(fù)擔(dān)；同時(shí)橫膈下降，使肺活量增加，呼吸困難有所緩解。 急性左心衰竭病人往往有瀕死感，心情緊張，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，對(duì)病人十分不利。家屬應(yīng)盡力安慰病人，消除其緊張情緒，有時(shí)會(huì)有意想不到的效果。 家中如有吸氧條件可立即給病人吸氧，氧氣最好能經(jīng)過(guò)濕化瓶再入鼻腔，若將濕化瓶中的水倒出30～只有部分輕癥性左心衰竭可望通過(guò)上述家庭救助的方法獲得緩解，而相當(dāng)多的急性左心衰竭病人則需要在醫(yī)院由臨床醫(yī)師進(jìn)行家庭急救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與120聯(lián)系。途中要堅(jiān)持端坐位、兩腿下垂，絕不能讓病人勉強(qiáng)步行去醫(yī)院。40%，然后加入等量的酒精，其效果會(huì)更佳。

（1）早期表現(xiàn)左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見(jiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。（2）急性肺水腫起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。（3）心源性休克1）低血壓持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài)①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；③尿量明顯減少（<20ml/h），甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。3）血流動(dòng)力學(xué)障礙PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥

進(jìn)入新千年以來(lái)．急性心力衰竭成為一個(gè)令人關(guān)注的臨床熱點(diǎn)，相繼有EHFI、ADHERE、EHF2三個(gè)大規(guī)模的臨床研究的公布及ESC急性心力衰竭治療指南的推出。急性心力衰竭包括新現(xiàn)的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代償，兩種情況急性期處理原則是一樣的。急性心力衰竭的治療分為4個(gè)階段：緊急治療期、院內(nèi)治療穩(wěn)定期、出院前規(guī)劃期及長(zhǎng)期治療期。早期治療的目的是緩解癥狀，避免或限制進(jìn)一步的心肌損傷，逐漸過(guò)渡到臨床穩(wěn)定，根據(jù)病因制定不酬的治療方案并堅(jiān)持長(zhǎng)期的神經(jīng)內(nèi)分泌拈抗劑的治療急性心力衰竭的患者接診后．應(yīng)迅速明確病因或誘困，并進(jìn)一步將急性心力衰竭分類：急性失代償性心力衰竭，急性肺水腫，急性心力衰竭伴高血壓或高血壓危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。盡可能積極去除病因及誘因．如對(duì)高血壓引起的急性心力衰竭，降壓治療最重要。急性冠脈綜合征引起的急性心力衰竭，血運(yùn)重建最關(guān)鍵，急性心力衰竭伴有甲亢危象時(shí)，應(yīng)抑制甲狀腺素的合成及釋放，對(duì)一時(shí)無(wú)法明確病因的患者，先減輕癥狀，有感染征象者，抗感染治療。糖尿病伴有急性心力衰竭時(shí)，暫時(shí)停用口服的降糖藥，通過(guò)滴定短效的腆島素控制血糖等。 利尿劑：對(duì)存在液體潴留、肺淤血或肺水腫的患者，首先選用靜脈注射攀利尿劑，減輕癥狀。根據(jù)液體潴留的程度，選擇個(gè)體化的劑量，依照治療后的反應(yīng)，決定是否加量。密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和腎功能，補(bǔ)充鉀鎂的丟失。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，應(yīng)排除干擾因素，如限鹽限水，停用非甾體類抗炎藥，改善腎功能和腎臟灌注等，通?？刹捎么髣┝坷騽┏掷m(xù)靜脈滴注(速尿40mg，靜脈注射，繼之10～40rflg／h，靜滴)；或增加利尿劑使用的頻度；兩種或多種利尿劑合用；利尿劑與多巴胺或多巴蚧胺介川等法緩解。以上方法無(wú)效時(shí)，可考慮超濾。 嗎啡：一且建立靜脈通道，對(duì)在焦慮、氣促的重癥患者，盡早注射嗎啡3mg，必要時(shí)，可重復(fù)。 根據(jù)血壓的情況決定其他藥物的使川原則，對(duì)收縮壓大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，選擇血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓界于85～l00mmHg者。選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓小于85mmHg者，首先明確有無(wú)血容量的不足，有血容量不足者補(bǔ)容，同時(shí)使用藥多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲狀腺素。上述治療無(wú)效時(shí)，考慮機(jī)械輔助治療或性肌力藥。 血管擴(kuò)張劑：對(duì)大多數(shù)急性心力衰竭的患者，如果表現(xiàn)為低灌注，血壓仍可維持正常，使用利尿劑后仍有充血的癥狀時(shí)，選用血管擴(kuò)張劑改善外周循環(huán)，減輕前負(fù)荷。急性肺水腫、嚴(yán)重的高血壓時(shí)，推薦靜脈給予管擴(kuò)張劑、硝酸酯類或硝普鈉。高血壓危象時(shí)，選硝普鈉。急性失代償性心力衰竭無(wú)低血壓時(shí)?？梢栽诶虻幕A(chǔ)上靜脈給予硝酸酯類、硝普鈉或重組的B類利鈉肽緩解狀．并密切監(jiān)測(cè)血壓。硝酸酯制劑的使用應(yīng)在監(jiān)測(cè)血壓的基礎(chǔ)上，逐漸增加到能夠耐受的大劑量．一般以平均動(dòng)脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90～100mmHg硝酸酯與小劑量的速尿聯(lián)合優(yōu)于單用大劑量的速尿。 嚴(yán)重的急性心力衰竭，九其是以后負(fù)荷加大為主，如高血壓引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流時(shí)，推薦使用硝普鈉．從小劑量開(kāi)始逐漸加大劑量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5 ug/ (kg.min))]．降用前應(yīng)逐漸減量，避免反跳。密切監(jiān)測(cè)血壓，并觀察其副反應(yīng)，對(duì)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。 重組B類利鈉肽：充血性心力衰竭急性失代償，血壓正常，無(wú)血容量的不足，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及腎功能的情況下可以考慮使用重組B類利鈉肽。 目前不主張使用鈣拈抗利治療急性心力衰竭。 一般而言，急性心力衰竭的早期，沒(méi)有使用ACEI的適應(yīng)證。然而對(duì)急性心肌梗死高危的患者，ACEI可能使其獲益。通常在早期臨床情況穩(wěn)定后．且腎功能正常時(shí)，可從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，并堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)朋。對(duì)存在心臟重構(gòu)，或慢性心力衰竭的患者在出院后應(yīng)長(zhǎng)期使用ACEI。 正性肌力藥：對(duì)存在外周低灌注(低血壓．低心排量，腎功能不全)伴或不伴有充血癥狀者；利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效的肺水腫患者，可考慮應(yīng)用正性肌力藥。 慢性心力衰竭急性失代償，尤其是頑性心力衰竭的患者，心臟擴(kuò)大，EF下降，外周灌注減少或終末器官功能小全，存在低心排量綜合征。收縮壓處于邊緣狀態(tài)，管充盈壓合適，但對(duì)血管擴(kuò)張劑不能耐受或無(wú)反應(yīng)時(shí)?？梢钥紤]靜脈注射正性肌力藥(米力農(nóng)或多巴酚丁胺)緩解癥狀和改善終末器官功能。上述患者存在容量負(fù)荷過(guò)重，靜脈注射利尿劑效果差，或腎功能惡化，可以考慮靜脈注射正性肌力藥。慢性心力衰竭急性失代償?shù)钠渌颊邞?yīng)考慮使用血管擴(kuò)張劑代替正性肌力藥，除非直接測(cè)壓顯示左室充盈壓升高，或存在明確的體征，否則，不推薦靜脈使用正性肌力藥。靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心律，用藥期間若出現(xiàn)有癥狀的低血壓或快速心律失常加重，應(yīng)減量或停用。 多巴酚丁胺：通常從2—3ug／(kg·rnin)開(kāi)始，根據(jù)癥狀改善的情況，調(diào)整劑量，最大可達(dá)20ug／(kg·min)。對(duì)已經(jīng)使用β-受體阻滯劑美多心安的患者，大劑量多巴酚丁胺可以恢復(fù)正性肌力作用，但是對(duì)已經(jīng)應(yīng)用卡維地絡(luò)的患者，大劑量多巴酚丁胺增加肺循環(huán)的阻力，不用為好。對(duì)已經(jīng)使用大刺量β-受體阻滯劑的患者，宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正性肌力藥，如磷酸二酯酶抑制劑。多巴酚丁胺持續(xù)應(yīng)用24～48h易產(chǎn)生耐受性，不宜長(zhǎng)期使用。停藥前采用逐漸減量，并調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張劑的劑量，以避免病情反復(fù)。 第三類磷酸二酯酶抑制劑：外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的癥狀，盡管合理使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑仍無(wú)改善，且血壓不低時(shí)，可選用第三類磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。對(duì)已經(jīng)應(yīng)用β-受體阻滯刺的患者，米力農(nóng)的作用優(yōu)于多巴酚丁胺。米力農(nóng)25kg稀釋后存l0～20inin內(nèi)靜脈注射，然后以0．375～0．75 ug／(kg·rnin)的滴速維持。對(duì)低充盈壓的患者，有可能引起低皿壓，此時(shí)，宜采用直接靜脈滴注，不用大劑量靜脈推注。 左西盂旦：有癥狀的收縮性心力衰竭伴低心排量，無(wú)嚴(yán)重的低血壓，有應(yīng)用左西盂旦的指征。左西盂旦l2～24 ug／kg靜脈注射后以0．05～0．1 ug／(kg·rnin)靜滴維持，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與劑量成正比，最大劑量0．2ug／(kg·min)。心動(dòng)過(guò)速或低血壓在大劑量時(shí)可以發(fā)生，收縮壓小于85ImmlHg時(shí)，不宜使用。惡性心律失常的發(fā)生率低于多巴酚丁胺。 多巴胺：大劑量的多巴胺[>5ug／(kg·min)]有升壓作用，適用于急性心力衰竭伴低血壓，中等劑量的多巴胺[3～5ug／(kg·min)]可以作為正性肌力藥使用；對(duì)失代償性心力衰竭伴低血壓、少尿的患者，小劑量的多巴胺[

急性心力衰竭是指心力衰竭癥狀和/或體征的急性發(fā)作或加重，它是需要進(jìn)行緊急評(píng)估和治療的一種威脅生命的臨床情況，通常導(dǎo)致患者緊急住院。急性心衰為我國(guó)65歲以上患者的主要住院原因之一，其中約80％為急性失代償性心衰。急性心衰的6月再住院率高達(dá)50％。一.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——病情評(píng)估1.血漿利鈉肽(BNP)或 (NT—proBNP)，可用于鑒別呼吸源性及心源性呼吸閑難。慢性心衰鑒別時(shí)，BNP<35g/L, NT-proBNP<125 ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷。急性心衰鑒別時(shí)，BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300>450 ng/L，50歲以上血漿濃度>900 ng/L, 75歲以上應(yīng)>1800ng/L。急性心衰時(shí)NT-proBNP水平會(huì)受腎功能影響，應(yīng)根據(jù)腎功能不全分層，腎小球?yàn)V過(guò)率<60>1 200 ng/L。并且血漿利鈉肽可用于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后。2.依據(jù)Killip分級(jí)。根據(jù)有無(wú)心衰臨床征象及相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變嚴(yán)重程度，可分為：Ⅰ級(jí)：沒(méi)有心衰的臨床征象；Ⅱ級(jí)：肺底有啰音和第三心音奔馬律；Ⅲ級(jí)：有明顯的急性肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克，低血壓（SBP<90mmHg）和外周血管收縮的表現(xiàn)如尿少、發(fā)紺和出汗。3.依據(jù)有無(wú)充血和周圍組織灌注評(píng)價(jià)。2016年ESC急慢性心衰管理指南根據(jù)有無(wú)充血表現(xiàn)及低灌注表現(xiàn)將急性心衰分為暖干、冷干、暖濕、冷濕四種類型。低灌注是根據(jù)是否存在四肢濕冷、少尿、神志模糊、頭暈、脈壓小等表現(xiàn)；而有無(wú)充血是根據(jù)是否存在肺充血、端坐呼吸/陣發(fā)性夜間呼吸困難、外周（雙側(cè)）水腫、頸靜脈擴(kuò)張、充血性肝大、腸充血、腹水、肝頸靜脈回流征等充血表現(xiàn)評(píng)估患者。這種評(píng)估方法有利于評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。4.依據(jù)血壓。在大多數(shù)情況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓保留的（90-140 mmHg）或收縮壓升高（≥140 mmHg；高血壓性AHF）的心衰。全部患者中只有5-8%表現(xiàn)為低收縮壓（即<90mmHg；低血壓性AHF)，這與預(yù)后不良相關(guān)，特別是同時(shí)存在低灌注時(shí)。這是最為簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)方法。二.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——病因處理急性心衰的治療包括兩方面：①針對(duì)原發(fā)病的診療，識(shí)別導(dǎo)致引起心衰的誘因和病因并進(jìn)行針對(duì)性治療。②針對(duì)急性心衰的處理（藥物治療、氧療及輔助通氣、腎臟替代治療及循環(huán)輔助治療）。急性心衰處理與病因處理有時(shí)同樣重要。急性冠脈綜合癥、高血壓急癥、心律失常及心臟病瓣膜病等病因治療策略各有所側(cè)重及不同。ACS患者合并AHF應(yīng)盡快進(jìn)行血運(yùn)重建。①ACS出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克并發(fā)癥患者，應(yīng)進(jìn)行急診有創(chuàng)性檢查評(píng)價(jià)。②STEMI或NSTE-ACS導(dǎo)致心源性休克患者，如果冠脈解剖可以處理，適應(yīng)急診PCI。③心源性休克患者，如果冠脈解剖不能通過(guò)PCI處理，推薦急診CABG。由于 STEMI 發(fā)生急性嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，無(wú)論癥狀發(fā)作后時(shí)間延誤如何，均應(yīng)積極考慮直接PCI。而NSTE-ACS也應(yīng)臨床癥癥狀及GRACE等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而選擇適宜的血運(yùn)重建時(shí)機(jī)。高血壓急癥發(fā)作時(shí)，動(dòng)脈血壓迅速而過(guò)度增高促發(fā)急性心衰，通常表現(xiàn)為急性肺水腫。迅速降低血壓作為主要的治療目標(biāo)并盡快啟動(dòng)。推薦靜脈滴注血管擴(kuò)張劑，使用袢利尿劑，迅速降低血壓（在前幾個(gè)小時(shí)內(nèi)降低25%，此后謹(jǐn)慎降壓），降壓治療與心衰治療的擴(kuò)張血管治療（減輕心臟后負(fù)荷）需同時(shí)進(jìn)行。由于快速型心律失?；驀?yán)重的心動(dòng)過(guò)緩/傳導(dǎo)阻滯的引發(fā)的急性心衰，應(yīng)當(dāng)緊急用藥物治療、電轉(zhuǎn)復(fù)或臨時(shí)起搏等方法來(lái)糾正心律失常。甚至糾正心律失常治療比心衰治療更加急迫。心臟機(jī)械原因造成的急性心衰應(yīng)進(jìn)行緊急外科手術(shù)。以感染性心內(nèi)膜炎為例，美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的NVE或PVE伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘺引起難治性肺水腫或心源性休克，均應(yīng)積極進(jìn)行外科手術(shù)治療，為指南I類推薦。三.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——氧療吸氧或機(jī)械輔助呼吸均為氧氣治療。近年來(lái)更加重視無(wú)創(chuàng)通氣治療，2016年ESC急慢性心衰管理指南指出對(duì)于呼吸窘迫（呼吸頻率>25次/分，SpO2<90%）的患者應(yīng)考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP，BiPAP），并盡快開(kāi)始，以減輕呼吸窘迫和降低氣管內(nèi)機(jī)械插管率。由于無(wú)創(chuàng)正壓通氣可降低血壓，對(duì)于低血壓的患者應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測(cè)血壓。四.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——容量管理利尿治療是急性心衰治療的基石。襻利尿劑的靜脈應(yīng)用始終是急性心衰的首選。對(duì)于所有入院時(shí)有液體潴留體征/癥狀的急性心衰患者，建議靜脈用袢利尿劑以改善癥狀。建議在用藥時(shí)定期監(jiān)測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)水平。利尿劑抵抗或利尿劑不能奏效或?qū)τ陔y治性容量負(fù)荷過(guò)重和急性腎損傷時(shí)可考慮超濾治療。難治性容量負(fù)荷過(guò)重患者腎臟替代治療指征：對(duì)補(bǔ)液措施無(wú)效的少尿；嚴(yán)重高鉀血癥（K+≥6.5 mmol/L）；嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2）；血清尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dL）；血肌酐≥300mmol/L（≥3.4 mg/dL）。五.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——經(jīng)皮機(jī)械輔助治療機(jī)械輔助的指征包括心臟功能的恢復(fù)（bridge to recovery，BTR）、決策前過(guò)度（bridge to decision，BTD）、心臟移植前的過(guò)渡治療（bridge to transplant，BTT）及永久植入（destination therapy，DT）。而急性心衰的經(jīng)皮機(jī)械輔助治療主要用于BTR：治療各種心室功能有可能恢復(fù)的心源性休克及心律失常，前者包括心臟術(shù)后低心排綜合征、心肌梗死后心源性休克，急性心肌炎；BTD：部分患者在未決定下一步治療前接受MCS治療。包括IABP、Impella、ECMO、TandemHeart，其優(yōu)點(diǎn)是快速植入、避免開(kāi)胸、心衰恢復(fù)后更容易移除。盡管目前的研究對(duì)于經(jīng)皮心臟機(jī)械輔助治療的臨床效果并不確定，需要等待更多的臨床研究。經(jīng)皮心臟機(jī)械輔助治療仍可以作為急性期穩(wěn)定生命體征的橋梁治療。幫助患者有機(jī)會(huì)接受更加有針對(duì)性的、有效的治療。綜上，急性心衰起病急驟、變化迅速、危及生命，需要立即搶救。急性心衰疾病復(fù)雜，隨著認(rèn)識(shí)的發(fā)展和新技術(shù)的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)心臟工作團(tuán)隊(duì)配合作戰(zhàn)。我們期待新技術(shù)的應(yīng)用將給急性心衰患者帶來(lái)更多的獲益。本文系曹佳寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

急性心衰是會(huì)死人的。 急性心衰分為急性右心衰和急性左心衰； 急性右心衰多見(jiàn)于急性右室心肌梗死或肺栓塞，臨床相對(duì)少見(jiàn)；所以我們通常說(shuō)的急性心衰默認(rèn)指的是急性左心衰。 急性左心衰病因很多，任何原因?qū)е碌淖笮氖覕U(kuò)大，引起心臟的收縮功能不全，或因各種原因直接引起心臟收縮功能不全。 當(dāng)心臟收縮功能不全時(shí)，有時(shí)候可以代償，所以不一定發(fā)生急性左心衰；當(dāng)無(wú)力代償?shù)臅r(shí)候，就會(huì)發(fā)生急性左心衰。 引起急性左心衰的常見(jiàn)原因包括：急性心肌梗死，急性心肌梗死后并發(fā)癥，高血壓性心臟病后期，各種瓣膜病，心肌炎。心內(nèi)膜炎，心律失常等等。 也就是任何原因最終導(dǎo)致左心的射血功能不行了，并且失去了代償功能，就會(huì)發(fā)生急性左心衰。 其主要表現(xiàn)為：突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥。 患者本人的感覺(jué)好比，被壓在水底下無(wú)法正常呼吸。 為什么發(fā)生急性左心衰會(huì)覺(jué)得呼吸困難呢？ 左心室射血功能不行了，射出的血少了，自然留下來(lái)的血多了，留下來(lái)的血射不出去，就得往回走，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。 就是因?yàn)樽笮纳溲δ懿恍?，?dǎo)致肺血管壓力變化，使得水都跑到肺里面，影響了肺的呼吸功能。所以會(huì)呼吸困難，所以說(shuō)患者覺(jué)得像被人壓在水底下。 簡(jiǎn)單理解急性左心衰死亡就是淹死的。 所以急性左心衰的治療主要原則是利尿，緩解肺水腫。 小王醫(yī)生說(shuō)： 預(yù)防急性心衰，只能從預(yù)防原發(fā)病入手。 本文系王星醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。