慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局，以腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留、機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡為主要表現(xiàn)。

基本病因

慢性腎衰竭的基本病因包括原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)疾病、腎血管疾病、遺傳性疾病等。其中原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、多囊腎病是最主要的四大病因。

危險(xiǎn)因素

慢性腎衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素有以下幾方面：

• 血容量不足（如低血壓、大出血、休克、脫水等）
• 腎毒性藥物的不當(dāng)服用，如氨基糖苷類抗生素、制霉菌素、萬古霉素、造影劑、非甾體抗炎藥（如吲哚美辛、雙氯芬酸和布洛芬）等。
• 腎臟局部血供急劇較減少
• 使腎臟受損的原發(fā)病復(fù)發(fā)或者加重（如 IgA 腎病、腎病綜合征等）
• 嚴(yán)重高血壓未控制好
• 尿路梗阻
• 其他：各種感染、腎外器官功能衰竭（如心力衰竭、肝衰竭）等。

慢性腎衰竭漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素有以下幾方面：

• 高血糖、高血壓
• 蛋白尿、低蛋白血癥
• 貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥
• 肥胖、吸煙、營養(yǎng)不良、高齡等

高危人群

下述人群更容易患慢性腎功能衰竭，需加以注意：

• 老年人
• 長期的糖尿病和高血壓患者
• 各種自身免疫性疾病患者，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
• 有腎臟病家族史的個(gè)體，比如多囊腎。
• 有過急性腎臟病（如急性腎炎、急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎）的個(gè)體，需要關(guān)注腎臟恢復(fù)情況。
• 長期痛風(fēng)，高尿酸血癥患者。
• 某些感染如咽部、腸道、泌尿道或乙肝病毒感染及長期應(yīng)用某些腎毒性中、西藥物者；腫瘤患者，比如多發(fā)性骨髓瘤。

早期常無明顯臨床癥狀?；騼H有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退等輕度不適。病情發(fā)展到晚期（尿毒癥）時(shí)，出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)的功能紊亂，甚至有生命危險(xiǎn)。

常見癥狀

• 水代謝紊亂：早期因腎小管功能損害，會(huì)出現(xiàn)多尿、夜尿增多的現(xiàn)象，慢慢發(fā)展為腎小球?yàn)V過率的減少，出現(xiàn)少尿，甚至無尿。
• 電解質(zhì)紊亂：早期腎小管重吸收功能減退，可導(dǎo)致低鉀血癥，晚期因電解質(zhì)的排泄減少可能出現(xiàn)高鉀血癥、高磷血癥以及低鈣血癥，出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象。高血鉀可引發(fā)心律紊亂。
• 代謝性酸中毒：患者常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大，甚至昏迷。
• 消化系統(tǒng)癥狀：慢性腎衰竭患者的消化系統(tǒng)癥狀一般最先出現(xiàn)，常見食欲不振、惡心、嘔吐、口臭，晚期表現(xiàn)為胃腸道潰瘍、嘔血、便血等癥狀。
• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期表現(xiàn)為乏力、頭痛、失眠、精神不振、記憶力下降、情緒低落、四肢疼痛等，晚期可出現(xiàn)手足抽搐，甚至意識(shí)模糊、昏迷。
• 血液系統(tǒng)癥狀：紅細(xì)胞產(chǎn)生的減少，導(dǎo)致貧血。血小板功能異常，常見傷口出血不止或易有淤血。免疫系統(tǒng)功能受損，導(dǎo)致患者易感染。
• 心血管系統(tǒng)癥狀：常見高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心包炎等心血管相關(guān)疾病，嚴(yán)重者可致心力衰竭，這是尿毒癥患者最常見的死亡原因。癥見血壓升高、心律失常、呼吸困難、不能平臥等。
• 呼吸系統(tǒng)癥狀：患者可出現(xiàn)氣短、氣促、過度換氣癥狀，常見胸膜炎、肺部感染等相關(guān)疾病。
• 其他癥狀：礦物質(zhì)骨代謝異常（腎性骨?。?，常表現(xiàn)為骨痛、肌無力，嚴(yán)重者引發(fā)骨折。一部分患者有皮膚瘙癢癥狀。

并發(fā)癥

腎臟功能逐漸丟失直至最終衰竭，在這個(gè)過程中，身體的各個(gè)系統(tǒng)都會(huì)受到影響，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如抵抗力下降，感染，貧血，礦物質(zhì)代謝紊亂；腎性骨營養(yǎng)不良；骨質(zhì)疏松等。

• 積極治療可能會(huì)影響腎功能的疾病，比如：高血壓、糖尿病，有助于保護(hù)腎功能。
• 腎臟本身發(fā)生疾病之后，需要按照醫(yī)生的要求，進(jìn)行規(guī)范的治療，盡可能的延緩病情的惡化。
• 不要迷信成分和來源不明的偏方、補(bǔ)藥等，以免腎臟受到不必要的損害。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)：慢性腎衰竭患者常有貧血、酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀。
• 尿常規(guī)：可有不同程度的血尿、蛋白尿、管型尿、尿比重下降等。
• 24 小時(shí)尿蛋白：收集 24 小時(shí)尿，可以更精確地檢測尿中蛋白的含量。
• 影像學(xué)檢查：比如腎臟 B 超、CT，可以發(fā)現(xiàn)腎臟的變化：大小、多囊腎等。
• 腎穿刺活檢：取腎臟的一部分組織來進(jìn)行病理檢查，明確腎臟損傷的原因。

本病的治療目標(biāo)不是完全恢復(fù)腎功能，而是保護(hù)剩余的腎臟功能，延緩腎臟功能進(jìn)入衰竭期的時(shí)間；從而延長患者生存壽命，保證患者的生活質(zhì)量。

一般治療

低鹽飲食，每日 ＜5g；蛋白質(zhì)攝入量控制在 0.6-0.8 g/（kg·d）；要注意控制磷、鉀的攝入，磷的攝入量為 800-1000 mg/d；戒煙限酒，有氧運(yùn)動(dòng)，控制體重（BMI 22-24）等。

對癥治療

• 降壓治療：血壓是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位喪失的主要原因之一。常用的降壓藥物如利尿藥、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等。
• 腎性骨病：主要有纖維囊性骨炎（由繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起）、骨軟化、骨再生不良、骨質(zhì)疏松等，可根據(jù)血甲狀旁腺素水平應(yīng)用活性維生素 D 治療腎性骨病。
• 貧血：臨床研究顯示，應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，并補(bǔ)充鐵劑和葉酸，可延緩腎功能不全的進(jìn)展。
• 代謝性酸中毒：臨床上通常給予口服或靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒。
• 高鉀血癥：可使用葡萄糖酸鈣靜脈注射和/或葡萄糖-胰島素靜脈滴注，嚴(yán)重高鉀血癥應(yīng)及時(shí)給予透析治療。
• 高磷血癥：高磷血癥時(shí)，除限制磷攝入外，可口服磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆等）。

腎臟替代治療

• 血液透析：是借助人造的機(jī)器，即血透機(jī)，將自己的血液引出體外的機(jī)器上，經(jīng)過清洗后輸回自己體內(nèi)。
• 腹膜透析：是利用自己腹腔內(nèi)的腹膜來達(dá)到清除毒素和水分的目的。
• 腎臟移植：是將其他人的腎臟移植到自己身上，替自己的身體工作，分為活體供腎（親屬或他人捐獻(xiàn)）和尸體供腎（腦死亡或心腦死亡人員來源）。

飲食的目的是延緩腎臟病的進(jìn)展，推延進(jìn)入慢性腎衰竭，同時(shí)需要關(guān)注并發(fā)癥的防治。根據(jù)臨床情況需要考慮低鹽飲食，低嘌呤飲食，低磷飲食，并需要控制飲食中蛋白的類型和含量。原則是：夠用就好，多了就是負(fù)擔(dān)。

• 低磷飲食：磷是蛋白質(zhì)的組成元素，往往富含蛋白的食物，比如豬肉、家禽和魚，含磷量都很高。但蛋白攝入不足又會(huì)引起營養(yǎng)不良，同樣也會(huì)影響健康，增加死亡率。我們的目標(biāo)是：限制磷攝入（800-1000 mg/d）。
• 低鹽飲食：食鹽的主要成分是氯化鈉，是人體攝入鈉的重要途徑。對慢性腎臟病的患者，過多攝入鈉不利于疾病的控制。尤其是對于有水腫，少尿，或者合并高血壓的患者。世界衛(wèi)生組織建議成人每日攝入食鹽（氯化鈉）應(yīng)不超過 5 g（大約相當(dāng)于 2000 mg 鈉）。
• 低嘌呤飲食：慢性腎臟病患者由于腎臟排泄功能下降，尿酸排泄也受到影響，往往合并高尿酸血癥；而高尿酸血癥反過來也可以加重腎臟損傷。尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，因此，大多慢性腎臟病患者需要低嘌呤飲食。高嘌呤飲食包括：海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟，豆制品，同時(shí)需要避免酒精攝入。
• 控制血糖：注意少食用含糖量高的飲料水果（如奶茶、瓶裝飲料、榴蓮等）。
• 限制鉀的攝入：避免或減少食用含鉀高的食物和水果（如山藥、馬鈴薯、香蕉等）。盡量不食用菜湯，蔬菜要盡量浸泡一段時(shí)間后再加工。葡萄是很有爭議的水果，針對慢性腎衰竭早期的患者，因?yàn)槠咸迅缓浨液橇枯^高所以不建議過多食用，慢性腎衰竭晚期患者不建議食用葡萄干、干果等。

• 戒煙限酒，有氧運(yùn)動(dòng)，控制體重（BMI 22-24）等。
• 日常生活中多注意個(gè)人血壓、血糖等變化及身體突然的不適癥狀，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腰疼、少尿、夜尿多、口臭、胃部不適等相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。

• 慢性腎衰竭難以逆轉(zhuǎn)，治療時(shí)間漫長，同時(shí)極易導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。防治并發(fā)癥是提高生存率、降低死亡率的關(guān)鍵。
• 但是隨著藥物及透析技術(shù)的發(fā)展，患者積極配合醫(yī)生指導(dǎo)，即使是慢性腎衰竭患者，部分仍可以長期的生存。