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個人觀點：早期肺癌評估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過度治療！（一）為什么有些巨大肺癌多年不轉移，而有些術后的早期肺癌卻仍會出現(xiàn)復發(fā)轉移？對于查出來的肺癌是不是早期是關乎預后最重要的因素，其他怎么基因突變呀、淋巴結情況呀、手術方式呀、生活中的注意事項呀，都是次要的因素。但為什么有許多術后分期是早期肺癌的患者仍會出現(xiàn)復發(fā)轉移，而許多腫瘤巨大，明顯覺得預后會不好的卻也有長達多年并無復發(fā)轉移的，這到底是為什么？當然，從目前的理論上來看，是取決于TNM分期。但TNM分期真的就能反應機體腫瘤的事實情況嗎？這是關鍵！該分期最主要從腫瘤大?。═分期）、淋巴結有無轉移（N分期）以及有無遠處轉移（M分期）三個方面來界定。那么，此分期中的早期，比如腫瘤大小在3厘米以內(nèi)、淋巴結采樣或清掃陰性、相關檢查遠處沒有轉移，是不是就是真的早期呢？按病理分期當然是早期，那么進行了手術切除，按理說腫瘤在局部，沒有淋巴結與遠處轉移，又手術完全切除了，切緣陰性。怎么可能再轉移呢？癌細胞是從哪里、以什么途徑去到全身的呢？因為轉移的方式包括：1、直接侵犯：術中并沒有侵犯呀；2、淋巴轉移：清掃的淋巴結均陰性的呀；3、血行轉移：術前全身檢查評估都沒有轉移的呀；4、種植轉移：術中胸膜上也沒有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內(nèi)、對側肺或遠處臟器去呀。無法解釋得通！顯然是因為手術時已經(jīng)存在“微轉移”！就是說目前的檢查化驗手段無法查出來腫瘤雖小，淋巴結陰性，影像檢查沒有遠處轉移，但事實上已經(jīng)擴散出去了。種子已經(jīng)撒下，只要條件合適，它就發(fā)芽了！我稱這些病人為“偽早期”。而相對應的，事實上確實還沒有轉移的，切了就是治愈，也就是5年、10年后仍無復發(fā)轉移的，這些患者是“真早期”。如果從邏輯上我這樣理解是對的，那么現(xiàn)在臨床上的早期肺癌就是分為真早期或偽早期。下面這個病人是2015年3月份開的，病人當時43歲，檢查發(fā)現(xiàn)左下肺巨大占位，直徑達10厘米，幾乎占了整個下葉，旁邊只有少許肺組織了。做了左肺下葉切除，至今已經(jīng)整9年!每次復查都沒有腫瘤復發(fā)或轉移情況。病理示鱗癌。為什么這么大的腫瘤，它仍然可以長達9年沒有復發(fā)轉移？我看來就是因為腫瘤的生物學行為上，它就是局部生長，所以是真的沒有淋巴結轉移、遠處轉移，也沒有血行微轉移，雖按TNM分期，它是T4N0M0，已經(jīng)是3A期，但卻是事實上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶雖然小，卻是惡性程度相當高，所謂的術后分期1A期卻是偽早期的，比如下面這個：患者，男性、62歲。于2021年10月因咳嗽進行檢查，PET/CT檢查結論為“右肺上葉尖段糖代謝增高結節(jié)”建議立即手術摘除；病人2022年1月做了中轉開胸的“右肺上葉切除手術”，術后病理示：病理提示低分化腺癌，腫瘤長徑才1.4厘米，但亞型不好，微乳頭成分占50%，而且沒有貼壁亞型在。高危因素上有廣泛氣腔播散。似乎又好在淋巴結是陰性的。分期當然是1A2期T1bN0M0。預后好嗎？按分期是早期的呀，應該可以。結果2023年4月胸部薄層CT檢查結果為“雙肺散在大小不等的結節(jié)，直徑為0.3CM×2.5CM，轉移瘤可能大”頭部和上腹部檢查未見轉移；2023年7月，經(jīng)某醫(yī)院多學科會診，認為是肺癌轉移建議住院治療。同年11月病人因哮喘入院治療，發(fā)現(xiàn)骨轉移。部分影像如下：如果從2022年1月到2023年4月算，也才15個月左右的時間。個人一直認為這種情況有且只有一種可能：手術時腫瘤已經(jīng)遠處轉移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無法查出來而已！這同樣的解釋可用于術后輔助靶向治療或化療為什么對有些早期肺癌有無復發(fā)生存的獲益，為什么化療總體只提高5%的五年生存率，因為真正起作用能獲益的就是這類“偽早期”的病人呀！所以給予術后輔助治療后，他們原來是2年要檢出轉移灶的，結果到了3年或4年才被檢出，那不就是表明治療有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何來獲益？只是陪治而已！以這樣的例子來看，目前的TNM分期存在重大缺陷，對肺癌的預后只按大小、淋巴結轉移有無以及遠處轉移有無來區(qū)分，顯然不足以準確把握肺癌的風險評估。假設磨玻璃為表現(xiàn)的1.4厘米浸潤性腺癌（貼壁為主型或腺泡等中分化亞型）與微乳頭占比這么高的1.4厘米病灶，雖然淋巴結均陰性，遠處均無檢查可發(fā)現(xiàn)的轉移，分期是一樣的，但預后顯然極可能一樣。這一方面，要求我們在臨床中，應該在TNM分期中引入病理亞型，進行更細致的分層從而更準確的進行風險評估與決定術后輔助治療給予與否。（二）真早期與偽早期的肺癌，當采取不同的手術方式時，預后可有差別？如何來分析臨床該采取的術式？真早期與偽早期的肺癌，還涉及到手術方式的選擇。當然按照肺癌診療指南，只要是肺癌，行標準肺葉切除加淋巴結清掃術都是符合原則的，而且是1A類證據(jù)推薦，也就是證據(jù)級別最高的。但看了前面的真早期與偽早期的理念后，還能認為早期肺癌的標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃嗎？我們不要循證依據(jù)，只要從邏輯上來推理，應該就是：如果沒有轉移的真早期肺癌，楔切就夠了，原發(fā)病灶切了就是治愈；如果存在微轉移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是偽早期，真正的事實上的分期是4期（因為已經(jīng)存在血行微轉移），切肺段或者肺葉同樣不能治愈，這些也說是肺癌診療指南中所謂的1A期中沒有達到五年生存率或無復發(fā)生存的群體。這可以完美解釋早期肺癌不能達到100%五年生存率的問題，也能解釋化療總體只提高5%的五年生存率的問題，也能解釋術后說是早期肺癌為何仍會復發(fā)轉移的問題，也能解釋為什么目前所說的腫瘤轉移途徑都排除了還會復發(fā)轉移的問題。按照這樣的邏輯，現(xiàn)在肺癌診療指南雖然仍說解剖性肺切除加淋巴結清掃是標本術式，但已經(jīng)提出亞肺葉切除的適應證，并較前幾年明顯提高了證據(jù)級別與推薦力度。2024年版中華醫(yī)學會肺癌診療指南是這樣表述的：手術方式：解剖性肺葉切除仍是標準術式（1類推薦證據(jù)）。LCSG821前瞻性研究結果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標準術式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）。解剖性肺段切除：CALGB140503研究：對于外周型、長徑≤2cm的NSCLC，在證實了肺門和縱隔淋巴結陰性后，亞肺葉切除5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除相似，肺功能保留較之肺葉切除略有提高。JCOG0802研究：對于外周型、長徑≤2cm、薄層掃描CT上實性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的NSCLC，無復發(fā)生存肺段切除與肺葉切除無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除。JCOG1211研究：長徑3cm以內(nèi)、CTR0.5以下的磨玻璃影（GGO）為主的ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，結果顯示患者的5年無復發(fā)生存率和5年生存率均達到98%。楔形切除：JCOG0804研究：對于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復發(fā)生存率達到99.7%，且無局部復發(fā)事件。CALGB140503研究：亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無復發(fā)生存率和5年總生存率與肺葉切除組差異均無統(tǒng)計學意義。故在肺門及縱隔淋巴結評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑2cm以內(nèi)的NSCLC。亞肺葉切除術可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（1）對于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小細胞肺癌，應強烈考慮進行亞肺葉切除術，首選肺段切除術；（2）對于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲備差或者存在其他重大合并癥不適宜進行肺葉切除術的高?；颊?，推薦楔形切除術，其次考慮肺段切除術。總結一下，意思是：1、早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除（也就是說只要是肺癌，切肺葉都是符合指南精神的）；2、外周型不大于2厘米，淋巴結陰性情況下，亞肺葉切除（其中60%是楔形切除）與肺葉切除效果相似；3、外周型不大于2厘米，實性成分占比大于50%的肺段切除與肺葉切除效果相似；實性占比不大于25%的楔形切除效果優(yōu)秀；4、大小在3厘米以內(nèi)，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是優(yōu)秀。（三）淋巴結有轉移時，肺葉切除與亞肺肺葉切除的預后有何不同？有人會說，那如果有淋巴結轉移了，不切肺葉能與切肺葉一樣嗎？可有文獻研究支持？我們來看下面的文章：這是2023年9月1號發(fā)表歐洲心胸外科雜志上的文章。我們來看其中的關鍵之處：關鍵點之1：對于淋巴結陰性的1期肺癌，沒有顯示出局部復發(fā)增加對生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長期生存率相關；關鍵點之2：在淋巴結系統(tǒng)性清掃和病灶R0切除的情況下，擴大切除范圍，再多切一些正常肺組織無法減少肺癌的肺實質(zhì)或淋巴結進展。這也就是我一直強調(diào)主張盡理楔形切除治療早期肺癌的理念：只要切緣陰性，在事實上沒有氣腔播散、同葉肺內(nèi)轉移的情況下，進一步切肺段或肺葉在控制腫瘤方面能有什么用呢？而若已經(jīng)縱隔淋巴結轉移，就可能已經(jīng)存在影像不可見、臨床無法檢測出的微轉移，多切局部的肺組織同樣起不到阻止腫瘤向全身擴散的作用。關鍵點之3：癌癥不是感染性疾病，不是擴大切除范圍就能解決復發(fā)轉移的問題。當有淋巴結轉移時，它就已經(jīng)是系統(tǒng)性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。所以在周圍型肺癌中，當楔形切除證實，并術中確認存在淋巴結轉移時，不必擴大到肺段或肺葉切除，而是通過術后的全身性治療來獲得緩解與控制。（四）《葉建明說結節(jié)》極力宣揚的理念所以呀，對于真早期肺癌，楔形切除就夠了，偽早期反正切再多也達不到治愈，其實楔形切除加淋巴結采樣確定需要輔助治療的話，再予以輔助治療也夠了。臨床醫(yī)生需要大力推廣單孔胸腔鏡下的楔形切除加淋巴結采樣術。這樣做的好處至少有：1、避免隱形的過度治療：對于真早期，楔切就治愈，給切了肺段或肺葉，當然是合規(guī)的過度治療；2、為后續(xù)再檢出多原發(fā)癌的治療留下各種治療措施的余地：目前多原發(fā)肺癌太常見了，只要早期肺癌就肺葉切除，則為日后再檢出新的原發(fā)腫瘤的治療關上了再次手術根治的大門，而楔形切除卻不影響后續(xù)需要時的楔切、段切或肺葉切除（今年病灶位置來定）；3、更安全的圍手術期：楔形切除不需要解剖支氣管血管管，術中出血的風險幾乎沒有，中轉開胸的概率幾乎沒有，圍手術期恢復快、經(jīng)濟省錢；4、更好的肺功能維護：不管怎么說，肯定是楔形切除的范圍要小于肺段切除，更小于肺葉切除，從余下肺組織的肺功能來說，要么類似（如果肺段切除也可能無明顯統(tǒng)計學差異的），要么楔形更好；5、基層醫(yī)院容易開展，風險小，有效避免大醫(yī)院人擠人的情況，有更好的就醫(yī)體念。如果將本來簡單易行的肺楔形切除術做成肺段切除、聯(lián)合亞段切除、機器人輔助下切除等高精尖的手術方式，因為需要大量的病人操作練習、積累，在基層醫(yī)院更不容易普及，相關技術就掌握在省市級大醫(yī)院手里，增加民眾就醫(yī)難、住院難的局面。而在事實上，卻是在縣級醫(yī)院或基層醫(yī)院就可常規(guī)開展的楔形切除即可解決問題的。這不就是隱形的過度治療嗎？6、經(jīng)濟層面也是有益的：楔形切除的費用不管手術費、材料費以及住院時間等方面來說，都是最少最優(yōu)最節(jié)省的。其實，關鍵就是理念！我極力主張并推廣早期肺癌的楔形切除術！
癌癥是怎么來的？預防癌癥，記住12個黃金法則說起癌癥很多人都會“談癌色變”那么癌癥到底是怎么來的？怎樣才能預防癌癥？一起來看……七大因素容易引發(fā)癌癥01“吸”出來的癌癥遠離肺癌，重中之重，男女各要防好一種“煙”，男士要盡早戒煙，香煙中存在著多種致癌物。有些女性不抽煙、也很少接觸二手煙，最后卻不幸患上了肺癌的原因就是廚房的油煙！此外，室內(nèi)空氣污染也不容忽視，特別是甲醛，被稱為室內(nèi)環(huán)境污染“第一殺手”。02.“吃”出來的癌癥一個“癌”字三個“口”，意味著癌癥在很大程度上與“吃”有關，吃得過咸、吃肉太多、常吃燙食、習慣飲酒及愛嚼檳榔等這些常見習慣都會增加患癌風險。03.“省”出來的癌癥老一輩很多人非常節(jié)約糧食，家里有發(fā)霉食物、隔夜飯菜舍不得扔，但是，常吃這些食物容易致癌。防范黃曲霉毒素，一定要避免吃發(fā)霉的食物，特別是花生、紅薯、甘蔗等，一旦發(fā)霉就應立刻丟掉，養(yǎng)成不剩菜的好習慣，可以減少亞硝酸鹽的攝入，預防胃癌。04.“懶”出來的癌癥1）懶得運動。缺乏運動會導致體內(nèi)免疫細胞減少，大大增加患癌幾率。2）懶得上廁所。習慣了憋尿，不但會損傷膀胱，增加尿頻、尿失禁風險；降低膀胱黏膜抵抗力，易發(fā)尿路感染，甚至危害腎臟，刺激前列腺，誘發(fā)炎癥等。有研究顯示，有憋尿習慣的人，患膀胱癌的可能性要更高。3）懶得體檢。很多癌癥患者拖到晚期癥狀出現(xiàn)才去醫(yī)院，這時查出癌癥往往為時已晚，錯過了最佳治療期，醫(yī)生也沒有辦法。05.“熬”出來的癌癥熬夜就是熬命！熬夜會導致內(nèi)分泌激素水平的紊亂，使得細胞代謝異常，影響人體細胞正常分裂，導致細胞突變，提高患癌風險。06.“染”出來的癌癥“染”指的是細菌病毒感染。研究發(fā)現(xiàn)，某些病毒和細菌可能與某些癌癥的發(fā)生密切相關。1）乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染會增加肝癌的發(fā)生概率。2）人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染與宮頸癌、肛門癌、外陰陰道癌、陰莖癌和口咽癌等的發(fā)生相關。3）除了病毒，某些細菌也與癌癥的發(fā)生相關，其中最為明確的也是最有代表性的就是幽門螺桿菌（Hp）與胃癌、胃淋巴瘤的關系。07.癌癥發(fā)病相關其他因素暴露包括家族遺傳史、負面情緒、年齡、與部分職業(yè)爆露等。收好這12個防癌小細節(jié)01均衡攝取營養(yǎng)，盡量避免偏食許多食物中含有導致細胞突變的變異原性物質(zhì)。但與此相反，也有很多食物中含有抑制變異原性的成分，如維生素C含量多的胡蘿卜等。因此，在日常飲食生活中，應考慮如何將各種食品適當?shù)嘏浜鲜秤?。這樣不僅能保證身體全面均衡的營養(yǎng)，而且也可發(fā)揮不同食物之間互相制約和解毒作用，有利于癌癥的預防。均衡攝取營養(yǎng)，盡量避免偏食許多食物中含有導致細胞突變的變異原性物質(zhì)。但與此相反，也有很多食物中含有抑制變異原性的成分，如維生素C含量多的胡蘿卜等。因此，在日常飲食生活中，應考慮如何將各種食品適當?shù)嘏浜鲜秤?。這樣不僅能保證身體全面均衡的營養(yǎng)，而且也可發(fā)揮不同食物之間互相制約和解毒作用，有利于癌癥的預防。02避免長期反復吃某種食物特別是有危險性的食物，如蕨菜中含有微量的致癌物質(zhì)，應適當注意，不要長期食用。03避免過于飽食不僅適用于預防癌癥，從某種意義上說，它也是預防疾病的秘訣。04避免過量飲酒為預防癌癥，應盡量控制飲酒量，最好能做到戒酒。05減少吸煙為預防癌癥，應盡量控制吸煙，最好能做到戒煙。06攝取含維生素和纖維素多的食物大量的流行病學調(diào)查表明，維生素A的特定攝取量，能抑制肺、喉、膀胱、食管、胃、結腸、前列腺等器官癌癥的發(fā)生率。維生素C能抑制亞硝胺這種致癌物質(zhì)在體內(nèi)的形成。維生素E具有強力的還原作用，一般說來癌癥的發(fā)生也是一種氧化現(xiàn)象，維生素E能抑制這種氧化現(xiàn)象。纖維素含量多的食物有利于通便，而長期便秘能增加患大腸癌的危險，因此纖維素含量多的食物也有預防癌癥的作用。07攝取的食物不可過咸、過熱長期食用過咸、過熱的食品，具有促發(fā)癌癥的作用。08避免大量食用焦糊食物對于燒烤焦糊食物的致癌問題，不必過于敏感。燒烤焦的魚、肉、淀粉、糖等食品，確實含有致癌物質(zhì)，但在人體內(nèi)也存在相應的解毒物質(zhì)。要考慮一個限度，不能大量食用，適可而止。09避免食用霉變食物食用霉變食物與肝癌的發(fā)生有關。10避免過度日曬太陽光線中含有紫外線，是自然環(huán)境中最強的致突變物質(zhì)之一。長時間接受紫外線照射，有使細胞遺傳基因受損，導致細胞突變的危險。因此，應當盡量避免特意長時間曬太陽的不恰當做法。11避免過勞這也是預防所有疾病需要注意的問題。長期過于疲勞，會使免疫力降低，進而成為癌癥發(fā)生的誘因。12保持身體清潔不注意局部清潔，是宮頸癌發(fā)病的原因之一。