南京固生堂寧西中醫(yī)門診部

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疾病： 肺部結(jié)節(jié)
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肺部結(jié)節(jié)科普知識 查看全部

廣大結(jié)友要睜大眼睛，多學(xué)點肺結(jié)節(jié)知識，是否有進展也要自己有所了解，不能醫(yī)生怎么說就怎么是！前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？看醫(yī)生，最主要的策略要么隨訪，要么開刀。對于病灶還不典型、密度還低、個頭還小，不能確定良惡性或雖考慮惡性范疇仍風(fēng)險還低，則應(yīng)該先隨訪后再對比。但隨訪后是否有進展仍得聽醫(yī)生的解釋。可現(xiàn)在呀，有的醫(yī)生給出有進展的判斷卻也會勉強的很、牽強的很！這時候，看來自己不學(xué)點肺結(jié)節(jié)知識，還真容易被帶偏。今天分享的這位結(jié)友就是醫(yī)生告訴其隨訪后左右肺都考慮是肺癌，建議其盡快手術(shù)以防止轉(zhuǎn)移。可我看了，找不出有什么變化進展的，而且密度低，風(fēng)險小，難道需要放大鏡來看？病史信息：基本信息：?女性，34歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)大概7年?，F(xiàn)病史：患者男性，59歲（頁面信息“女性，34歲”為誤寫），大概2017年時行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，但比較小。曾于2022年6月感染新冠肺炎，咳嗽劇烈。之前所檢查肺上結(jié)節(jié)比較小，而今年結(jié)節(jié)長大，其中今年8月份某市人民醫(yī)院胸部CT結(jié)果顯示：1.兩肺上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，較前片（2024-5-27）片大致相仿，請結(jié)合臨床、隨訪;2.右肺中葉胸膜下小結(jié)節(jié)，左肺及右肺中葉條片、條索灶，較前相仿，該院建議要手術(shù)，而且左右肺要分兩次進行。目前患者暫無癥狀，為進一步咨詢來診。疾病描述：左右兩肺結(jié)節(jié)變化不大，肺中葉結(jié)節(jié)從0.3增大為1.20.7，某市人民醫(yī)院的醫(yī)生說這個結(jié)節(jié)離心臟比較近，建議手術(shù)處理。希望獲得的幫助：1、結(jié)節(jié)是良性或惡性的，或者有可能是惡性的。2、結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)處理？能否左肺右肺結(jié)節(jié)一次性處理？如果不能左肺、右肺一次性處理那下一步手術(shù)先右肺還是左肺？3、如果分兩次手術(shù)，需要間隔多長時間？影像展示與分析：先看2023年8月時的報告與影像：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣略顯模糊，整體輪廓還是較為清楚的，沒有實性成分，也沒有毛刺或血管進入等，缺乏膨脹性或收縮力。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有微小血管貼邊，邊緣有細(xì)毛刺樣征。右肺胸膜下實性寬基底的結(jié)節(jié)，邊緣光滑，沒有毛刺分葉或胸膜牽拉。右肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界稍顯糊，密度很淡。當(dāng)時的影像報告，提示與2023年5月時的相仿。再看2024年5月較明顯的兩處：右上病灶密度略顯高了點，有分葉，整體輪廓較清，但縱隔窗可見的實性成分顯然仍是沒有的。左上葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，內(nèi)含小空泡征，輪廓與邊界清，考慮腫瘤范疇的，但風(fēng)險仍低。再看2024年8月的影像與報告：右上病灶較5月份不有明顯變化。左上病灶較前也無明顯變化。右肺原來的淡磨玻璃結(jié)節(jié)密度仍很淡，風(fēng)險很低。報告說兩上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)較2024年5月時相仿。重點看右中肺肺窗27層胸膜下半球形結(jié)節(jié)，大小1.20.7厘米。按咨詢中描述的，從原來0.3厘米增大到1.20.7厘米的，那么應(yīng)該這是指這處。但之并不一定，因為原來說0.3厘米的，我并沒有見到描述或?qū)?yīng)的層面。重點來瞧瞧：上圖是肺窗27層（非薄層上）。上圖是非薄層上鄰近28層的樣子。上圖是薄層上最明顯部位的樣子。寬基底貼著胸膜，表面較為光滑，缺乏收縮力，也無血管征，灶內(nèi)密度較均勻。考慮良性可能性大。我的回復(fù)：粉色圈起來的分別是三次左上葉與右上葉磨玻璃病灶的情況，這兩處病灶均是磨玻璃密度，表面不平，隨訪持續(xù)存在，右上的靠邊緣點還有微小血管穿行與淺分葉征，兩者都考慮是腫瘤范疇的，但腫瘤成分均密度仍淡，雖今年的較2023年略顯明顯，但仍沒有實性成分出現(xiàn)，大概率仍是不典型增生或原位癌階段可能性大，目前風(fēng)險不算大。綠色的是報告上說的右中葉胸膜下半球形的病灶，在它相鄰的第28層看，病灶明顯實性，且邊緣平直，缺乏膨脹性與收縮力，薄層上看此灶，也就是藍色標(biāo)注的來看，病灶寬基底與胸膜相貼，沒有任何牽拉或毛刺或收縮力的表現(xiàn)，沒有惡性影像特征，我考慮是少許局部積液或纖維增生的關(guān)系，不考慮腫瘤性質(zhì)。對于兩處磨玻璃病灶來講，從風(fēng)險角度看仍不到必要手術(shù)的程度，個人覺得半年或9個月左右，甚至1年復(fù)查估計也關(guān)系不太大，當(dāng)有進展并具有一定風(fēng)險時再考慮干預(yù)處理便可以了。真要手術(shù)時，也不建議同期手術(shù)，因為多發(fā)的容易再檢出新的，風(fēng)險不大的不必過于著急。從目前的形態(tài)來看，可以考慮右側(cè)的先開，定位后楔形切除，再觀察左側(cè)，左側(cè)的有進展并有風(fēng)險時局部楔切就行。當(dāng)然個人不主張近期手術(shù)，即使右側(cè)也仍可隨訪。右中葉實性的胸膜下的去年也在的，沒有明顯變化。中葉原來說0.3的大概是指黃色圈的這處非常淡且小的，當(dāng)然它也沒有明顯變化。意見供參考！感悟：此例如果說兩上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，確實是要考慮腫瘤范疇的，但密度低，對比變化不甚明顯，風(fēng)險仍小，多發(fā)的要相對保守點。如果說中葉胸膜下這處實性的，則今年與去年幾乎沒有變化，加上影像上的特點，顯然不能用腫瘤來解釋。那盡快開刀的意義在哪里？必要性在哪里？風(fēng)險點在哪里呢？現(xiàn)在檢查出肺結(jié)節(jié)的太多，磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌也太多，隨訪持續(xù)存在的一開一個準(zhǔn)。但手術(shù)時機都把握得很好了嗎？醫(yī)生都真的以患者為中心了嗎？有沒有過度治療、過度手術(shù)的現(xiàn)象？有沒有夸大風(fēng)險、夸大危險從而鼓動結(jié)友手術(shù)的情況？結(jié)友們自己要多學(xué)點肺結(jié)節(jié)知識，建議能參與到診療的決策中去。至少要與醫(yī)生討論或型明白為什么建議手術(shù)或建議隨訪，以及必要性如何。該果斷時果斷，該拒絕時拒絕！
這是一位特殊的問診結(jié)友，她是某極著名醫(yī)學(xué)平臺的職工前言：前段時間有位特殊的肺結(jié)節(jié)患者與我聯(lián)系，想叫我看看她的肺多發(fā)結(jié)節(jié)。之所以特殊，是因為她本身是國內(nèi)某非常著名的醫(yī)學(xué)專業(yè)平臺的員工，我在他們平臺開設(shè)過專欄，她也是通過我的專欄了解到我們在肺結(jié)節(jié)領(lǐng)域的專注與努力，所以通過網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺將資料發(fā)給我，讓我看看并提供些意見。我想，作為醫(yī)生，能得到專業(yè)領(lǐng)域的同道的認(rèn)可是莫大的鼓舞，就如醫(yī)院同事自己或極親的親人的肺結(jié)節(jié)叫我來主刀、又如域外同行讓結(jié)友來找我們診斷或手術(shù)、再如省外醫(yī)生同行專程來杭州找我們團隊開刀，更如素昧平生的同行介紹肺結(jié)節(jié)患者來杭州找我們等。因為這一切，意味著信任的開始與持續(xù)、意味著專業(yè)人士的認(rèn)可與鼓勵、意味著同行相斥情況下的承認(rèn)與敬佩……，值得我們銘記與感謝！咨詢前交流：病史信息：基本信息：女性，?42歲。疾病描述：2023年6月11日體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)。2023年11月11日醫(yī)院復(fù)查。2024年8月17日再次體檢查看肺結(jié)節(jié)情況。為明確是否需要手術(shù)，手術(shù)個數(shù)，以及隨訪情況遂問診，預(yù)計2024年11月再做個薄層ct。腫瘤標(biāo)志物檢查無異常。?希望獲得的幫助：葉主任，您好！體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)1年余，請問各結(jié)節(jié)情況如何，是可以繼續(xù)隨訪還是需盡快手術(shù)，如要處理考慮哪些？年后再考慮手術(shù)是否可以？下一步完善哪些檢查以及處理建議？謝謝！影像展示與分析：先看2024年8月時的影像：病灶1：左上葉尖后段病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清。密度較淡，輪廓較清，邊緣不光滑。有點狀實性成分出現(xiàn)，表面有淺分葉狀。實性成分明顯，表面分葉，邊緣毛刺可見。月牙鏟征、毛刺以及分葉、混合密度，表面不平，典型惡性影像表現(xiàn)。灶內(nèi)實性成分以及毛刺征。淺分葉征，表面不平。邊緣區(qū)域較淡病灶2：右上葉結(jié)節(jié)病灶密度甚淡，與血管貼著。密度淡，輪廓稍糊。上圖層面又顯得輪廓與邊界較清，密度仍是淡的，但灶內(nèi)似有小血管穿行的表現(xiàn)。密度淡。邊緣部分更顯得密度低。病灶3：右下葉背段結(jié)節(jié)病灶還沒出現(xiàn)，但葉間裂已經(jīng)有牽拉影響。病灶貼著葉間裂，葉間裂受牽拉凹向病灶處。病灶磨玻璃密度，稍顯得有點高，表面毛糙。胸膜（葉間胸膜）凹陷、微小血管進入、整體輪廓與邊界清。邊緣毛糙與細(xì)毛刺、葉間胸膜牽拉、灶內(nèi)小空泡征、整體輪廓與邊界清，典型惡性影像表現(xiàn)。表面不平以及灶內(nèi)小空泡征。邊緣區(qū)域也表面毛糙。邊緣密度較淡病灶4：右下葉外基底段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。表面毛糙，有微血管走向病灶。密度略顯雜亂，不是很純。細(xì)毛刺可見，整體輪廓與邊界清。灶內(nèi)空泡征，表面不平，細(xì)毛刺明顯，整體輪廓與邊界清。顯得細(xì)毛刺與空泡征。邊緣區(qū)較淡病灶5：右下基底段微小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)，甚小。也是磨玻璃密度，輪廓與邊界也是清楚的。密度不是太淡，表面較平。此層表面似有極小的分葉狀。邊緣區(qū)甚小。再看2023年6月時病灶最明顯層面的影像：我的回復(fù)：我看了你的片子，對比了2023年6月與2024年8月的，總體上沒有明顯進展，當(dāng)然更不可能有吸收好轉(zhuǎn)。較為明顯的我做了截圖，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（較小較靠膈面這處）。病灶1：混合密度，有分葉，有血管征，有空泡征，考慮是微浸潤性腺癌可能性較大；病灶2：右上葉病灶密度較淡，輪廓相對較清楚，沒有實性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性較大；病灶3：貼近中間裂，有血管進入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均勻，但說不上顯著實性成分，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型可能性較大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，邊緣毛糙，密度不均勻，考慮浸潤性腺癌可能性較大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺邊界稍顯糊，但整體輪廓也清，有小棘突征，還是惡性可能性大些，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。我的想法不建議過于隨訪，即使與去年相比進展并不明顯，但一是隨訪也不太可能穩(wěn)定很久，而風(fēng)險卻可能增加；二是背段病灶緊貼葉間裂，位置靠肺門也近，如果近期開，進去可以看看能不能爭取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺門更近，或侵犯胸膜則楔形不一定行。所以總體上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能夠等。由于是多發(fā)病灶，且考慮多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)應(yīng)該盡量爭取能楔形切除的都楔形切除，實在不行的再考慮肺段切除，要盡可能避免肺葉切除。你的這些病灶若是采用醫(yī)用膠定位，我的經(jīng)驗大概率都能楔形切除。淋巴結(jié)可以采樣下，但基本上不可能會轉(zhuǎn)移的。意見供參考！感悟：多發(fā)磨玻璃性質(zhì)其實并不難判斷，只要輪廓與邊界清楚，再經(jīng)過隨訪仍在，何況加上邊緣毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是腫瘤范疇的。當(dāng)然具體不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌還是微浸潤性腺癌，甚至部分是不是浸潤性腺癌，這是單憑影像無法百分之百診斷的。關(guān)鍵是風(fēng)險如何？還能不能隨訪？干預(yù)時機如何把握以及如何干預(yù)？手術(shù)與其他局部控制措施如何選擇或有機結(jié)合應(yīng)用。我想考慮的關(guān)鍵點就是：1、病灶密度純不純；2、隨訪進展不進展；3、位置靠不靠邊；4、局部控制措施的徹底性與創(chuàng)傷之間的平衡性考慮；5、力求多解決與只解決主要危險病灶對機體損害的差別考慮。因為沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，只有權(quán)衡與平衡！