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疾?。? 胰腺疾病
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胰腺腫瘤剜除的并發(fā)癥及處理胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡單，實(shí)則變化多端，處理稍有不慎，帶來的打擊嚴(yán)重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實(shí)質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實(shí)性腫瘤（假乳頭實(shí)體瘤），低級別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個(gè)并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來說，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了???）。如果主胰管破裂，基本沒有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機(jī)會通過ERCP放入支架管，建立長期的連續(xù)性，有機(jī)會拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問了，損傷么當(dāng)場有膽汁出來的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點(diǎn)，起碼術(shù)中補(bǔ)救（修補(bǔ)+支撐或膽腸吻合），有時(shí)候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當(dāng)場沒破，術(shù)后因?yàn)橐券浀母g破了，無論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機(jī)會封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因?yàn)榻?jīng)過十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對破口的腐蝕會很危險(xiǎn)，如果是早期瘺往往會引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來；晚期瘺如果不局限，引流得當(dāng)也是有機(jī)會好的，總體住院時(shí)間都會很長，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動(dòng)脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個(gè)增強(qiáng)CT，有陽性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動(dòng)，不需要搬來搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時(shí)候心情抑郁都會引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開點(diǎn)，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個(gè)十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達(dá)小腸，然后開啟鼻飼管營養(yǎng)，慢慢會好的，需要極大耐心，我最長的胃癱是3個(gè)月，有報(bào)道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會越來越大，一半小于3cm沒有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長效奧曲肽，部分患者會自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個(gè)部位的出血有時(shí)候很兇險(xiǎn)，因?yàn)橥瞧?dòng)脈或靜脈，可能來不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中也可能因?yàn)樾g(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當(dāng)然需要團(tuán)隊(duì)的配合，找到出血點(diǎn)后精準(zhǔn)處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。