肝性腦病

一、口腔疾病：患有齲齒、牙齦炎、牙周炎、口腔粘膜炎以及蛀牙、牙周病等口腔疾病的人，其口腔內(nèi)容易滋生細(xì)菌，尤其是厭氧菌，其分解產(chǎn)生出了硫化物，發(fā)出腐敗的味道，而產(chǎn)生口臭。 二、胃腸道疾病，如消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良等，都可能伴有口臭。近來(lái)，我們還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致許多胃疾病的幽門(mén)螺桿菌感染者，其口臭發(fā)生率明顯高于未感染者，而根治幽門(mén)螺桿菌后，口臭癥狀明顯減輕。原因可能是幽門(mén)螺桿菌感染直接產(chǎn)生硫化物，引起口臭。 三、吸煙、飲酒、喝咖啡以及及經(jīng)常吃蔥、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐、臭雞蛋等具有臭味食物的人，也易發(fā)生口臭。 四、節(jié)食減肥，或因病不能進(jìn)食，或老年人的唾液腺功能降低、婦女在月經(jīng)期間出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致唾液分泌減少，有利于厭氧菌生長(zhǎng)，因此發(fā)生口臭。 五、少女口臭：有些處于青春發(fā)育期的女性，卵巢功能不全，性激素水平較低時(shí)，口腔組織抵抗力下降，容易感染病菌從而產(chǎn)生口臭。 六、能使使唾液分泌減少的藥物，如某些鎮(zhèn)靜藥、降血壓藥、阿托品類(lèi)藥、利尿藥以及具有溫補(bǔ)作用的中藥等。 七、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷患者，以及一些呼吸道疾病如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、咽喉炎、扁桃體炎、肺囊腫等，亦可能引發(fā)口臭。 八、長(zhǎng)期的便秘，會(huì)因體內(nèi)產(chǎn)生的有害物質(zhì)不能及時(shí)排出，被吸收入血而引起口臭以及腹脹、食欲減退、易怒等自體中毒癥狀。 九、晚餐太“重”，吃得過(guò)飽或進(jìn)食肉類(lèi)、油膩食物比重過(guò)大或辛熱刺激性調(diào)料用量過(guò)大，濃香有余、清淡不足，晚餐距睡眠時(shí)間過(guò)短，睡覺(jué)時(shí)胃中還存留著過(guò)多食物等等。 十、心理壓力過(guò)大，經(jīng)常性的精神緊張導(dǎo)致身體副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，反射性地出現(xiàn)消化腺，尤其是唾液腺分泌減少，導(dǎo)致口干，從而有利于厭氧菌生長(zhǎng)，而產(chǎn)生口臭。

原創(chuàng)：2019-12-26 消化時(shí)間 肝膽相照 肝性腦?。℉E）是終末期 HCC 患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是終末期肝病患者的主要死因之一，早期識(shí)別、及時(shí)治療是改善 HE 預(yù)后的關(guān)鍵。 目前認(rèn)為對(duì)于肝性腦病患者，在昏迷前對(duì)其進(jìn)行治療，效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于昏迷后治療效果。 因此，對(duì)肝性腦病治療的關(guān)鍵程序在于基礎(chǔ)肝病和意識(shí)恢復(fù)。 而積極治療上消化道出血、預(yù)防感染、加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察有助于起到早期預(yù)防的作用，可以減少肝性腦病并發(fā)癥的發(fā)生。 Tips1：去除 HE 的誘因 臨床上，90% 以上 HE 存在誘發(fā)因素，去除 HE 的誘因是治療的重要措施。 誘因1：感染 HE最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是感染（包括腹腔、腸道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最為重要）。 應(yīng)積極尋找感染源，即使沒(méi)有明顯感染灶，但由于腸道細(xì)菌易位、內(nèi)毒素水平等升高，存在潛在的炎癥狀態(tài)，而抗菌藥物治療可減少這種炎癥狀態(tài)。 因此，應(yīng)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。 誘因 2：消化道出血 消化道出血也是 HE 的常見(jiàn)誘發(fā)因素，出血當(dāng)天或其后幾天，均易誘發(fā) HE；隱匿性消化道出血也可誘發(fā) HE。應(yīng)盡快止血，并清除胃腸道內(nèi)積血。 誘因 3：過(guò)度利尿 過(guò)度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂會(huì)誘發(fā) HE。此時(shí)應(yīng)暫停利尿劑、補(bǔ)充液體及白蛋白；糾正電解質(zhì)紊亂。 低血容量性低鈉血癥（特別是血鈉＜110 mmol/L），應(yīng)靜脈補(bǔ)充生理鹽水；而對(duì)于高血容量或等容量低鈉血癥患者，可使用選擇性血管加壓素 2 型受體（V2）拮抗劑。 此外，對(duì)于３～４級(jí) HE 患者，積極控制腦水腫，20% 甘露醇（250～1000 ml/d，2～6 次/天）或聯(lián)合呋塞米（40～80 mg/d）。 Tips2：降氨治療 高血氨是 HE 發(fā)生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。 乳果糖 乳果糖是由半乳糖與果糖組成的二糖，其不良反應(yīng)少，對(duì)于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以應(yīng)用。 在 HE 時(shí)，乳果糖促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌，使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)； 乳果糖還減少腸道細(xì)菌易位，防治自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，不僅可以改善 MHE（輕微型肝性腦病）患者神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果，提高生活質(zhì)量，還可以阻止 MHE 進(jìn)展，預(yù)防 HE 復(fù)發(fā)。 常用劑量為每次口服 15～30 ml，2～3 次/d（根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量），以每天 2～3 次軟便為宜。必要時(shí)可配合保留灌腸治療。 對(duì)乳果糖不耐受的患者可應(yīng)用乳糖醇或其他降血氨藥物，乳糖醇和乳果糖在灌腸時(shí)療效相似。 拉克替醇 拉克替醇為腸道不吸收的雙糖，能清潔、酸化腸道，減少氨的吸收，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，有效降低內(nèi)毒素。 拉克替醇治療 HE 的療效與乳果糖相當(dāng)，同時(shí)起效速度快，腹脹發(fā)生率低，甜度較低，糖尿病患者可正常應(yīng)用。 此外，拉克替醇可有效長(zhǎng)期預(yù)防 TIPS 的肝硬化患者 HE 的發(fā)作。 推薦的初始劑量為 0.6 g/kg，分３次于餐時(shí)服用。以每日排軟便 2 次為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)增減服用劑量。 Ｌ-鳥(niǎo)氨酸Ｌ-門(mén)冬氨酸（LOLA） LOLA 通過(guò)促進(jìn)肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)和谷氨酰胺合成減少氨的水平，可明顯降低患者空腹血氨和餐后血氨，可作為替代治療或用于常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的患者。 劑量為 10～40 g/d，靜脈滴注，對(duì) OHE 和 MHE 均有治療作用，LOLA 可單藥或聯(lián)合乳果糖，亦有口服制劑。 α晶型利福昔明 α晶型利福昔明是利福霉素的合成衍生物，口服腸道不吸收抗菌藥物，可以抑制腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖，減少產(chǎn)氨細(xì)菌的數(shù)量，減少腸道 NH3 的產(chǎn)生與吸收，從而減輕 HE 癥狀，預(yù)防 HE 的發(fā)生，但對(duì) B 型 HE 無(wú)明顯效果。 常用劑量：800～1200 mg/d，分３～４次口服，療程有待進(jìn)一步研究。 微生態(tài)制劑 包括益生菌、益生元和合生元等，可以促進(jìn)對(duì)宿主有益的細(xì)菌菌株的生長(zhǎng)，并抑制有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的繁殖； 改善腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低腸黏膜通透性，減少細(xì)菌易位，減輕內(nèi)毒素血癥并改善高動(dòng)力循環(huán)； 還可減輕肝細(xì)胞的炎癥和氧化應(yīng)激，從而增加肝臟的氨清除。 其他治療藥物 ①精氨酸：鹽酸精氨酸，可用于治療伴代謝性堿中毒的 HE，使用過(guò)程中需警惕過(guò)量引起酸中毒。因鹽酸精氨酸在 HE 治療中的效果有限，臨床不常規(guī)應(yīng)用。 ②谷氨酰胺：谷氨酸鹽只能暫時(shí)降低血氨，不能透過(guò)血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重 HE；另外，腦內(nèi)過(guò)多的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應(yīng)，參與腦水腫的形成，不利于 HE 的恢復(fù)，目前臨床上不常規(guī)應(yīng)用。 ③阿卡波糖：阿卡波糖 300 mg/d 可降低伴有 2 型糖尿病和 1～2 級(jí) HE 患者的臨床癥狀。 ④清除幽門(mén)螺旋桿菌（HP）：HP 感染與肝硬化 HE 可能有關(guān)，根治 HP 可有利于臨床預(yù)防及治療肝硬化 HE。 Tips3：鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 HE 與 γ-氨基丁酸神經(jīng)抑制受體和 Ｎ-甲基-D-天門(mén)冬氨酸-谷氨酸興奮性受體的上調(diào)有關(guān)，導(dǎo)致抑制性和興奮性信號(hào)的失衡。 理論上應(yīng)用氟馬西尼、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。對(duì)于有苯二氮類(lèi)或阿片類(lèi)藥物誘因的 HE 昏迷患者，可試用氟馬西尼或納洛酮。溴隱亭、左旋多巴治療 HE 有效的證據(jù)較少，還需進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，一般不推薦使用。 納洛酮 血漿β內(nèi)啡肽（β-EP）與 HE 的發(fā)生關(guān)系密切，一方面β-EP 干擾腦細(xì)胞 ATP 的代謝過(guò)程，導(dǎo)致細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降及功能障礙，另一方面，β-EP 與大腦內(nèi)阿片受體結(jié)合，抑制大腦皮質(zhì)血液循環(huán)，腦組織血供不足，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞功能障礙。 有研究顯示納絡(luò)酮單用或與乳果糖等藥物聯(lián)合，具有促進(jìn)患者清醒的作用，但這些研究樣本量均較小。 丙泊酚 有研究將丙泊酚與地西泮比較，發(fā)現(xiàn)丙泊酚更安全、更有效控制 HE 的狂躁癥狀。與咪唑安定相比，丙泊酚組恢復(fù)時(shí)間更短，認(rèn)知功能恢復(fù)更快。 苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥 由于肝癌患者焦慮、抑郁、疼痛的發(fā)生率較高，擾亂睡眠-覺(jué)醒周期，因此這些患者常有鎮(zhèn)靜催眠或止痛藥物使用史，這些藥物可以誘發(fā) HE。 氟馬西尼是一種苯二氮拮抗劑，對(duì)于嚴(yán)重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫(yī)生診療者，向患者家屬告知風(fēng)險(xiǎn)后，可使用苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥首先控制癥狀，藥物應(yīng)減量靜脈緩慢注射。 Tips4：營(yíng)養(yǎng)支持治療 傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)于 HE 患者采取的是嚴(yán)格的限蛋白質(zhì)飲，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度限制蛋白質(zhì)飲食可造成肌肉群減少，更容易出現(xiàn) HE。 正確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善患者生存質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。 能量攝入及模式 肝糖原的合成和儲(chǔ)存減少，導(dǎo)致靜息能量消耗增加，使機(jī)體產(chǎn)生類(lèi)似于健康人體極度饑餓情況下發(fā)生的禁食反應(yīng)。 目前認(rèn)為，每日理想的能量攝入為 35～40kcal/kg（1kcal = 4.184KJ），應(yīng)鼓勵(lì)患者少食多餐，每日均勻分配小餐，睡前加餐（至少包含復(fù)合碳水化合物 50 g），白天禁食時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3～6 h。 蛋白質(zhì) 歐洲腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦，每日蛋白質(zhì)攝入量為 1.2～1.5 g/kg 來(lái)維持氮平衡，肥胖或超重的患者日常膳食蛋白攝入量維持在 2 g/kg，對(duì)于 HE 患者是安全的。 HE 患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充遵循以下原則 ?3～4 級(jí) HE 患者應(yīng)禁止從腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)； ?1～2 級(jí) HE 患者開(kāi)始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)，控制在 20 g/d，隨著癥狀的改善，每 2～３天可增加 10～20 g 蛋白； ?植物蛋白優(yōu)于動(dòng)物蛋白；靜脈補(bǔ)充白蛋白安全； ?慢性 HE 患者，鼓勵(lì)少食多餐，摻入蛋白宜個(gè)體化，逐漸增加蛋白總量。 支鏈氨基酸（BCAA） ３～４級(jí) HE 患者應(yīng)補(bǔ)充富含 BCAA（纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。 盡管多項(xiàng)研究顯示 BCAA 不能降低 HE 患者病死率，但可耐受正常蛋白飲食或長(zhǎng)期補(bǔ)充 BCAA 患者，可從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善中長(zhǎng)期獲益。 另外，BCAA 不僅支持大腦和肌肉合成谷氨酰胺，促進(jìn)氨的解毒代謝，而且還可以減少過(guò)多的芳香族氨基酸進(jìn)入大腦。 其他微量營(yíng)養(yǎng)素 HE 所致的精神癥狀可能與缺乏微量元素、水溶性維生素，特別是硫胺素有關(guān)，低鋅可導(dǎo)致氨水平升高。對(duì)失代償期肝硬化或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)給予復(fù)合維生素或鋅補(bǔ)充劑治療。 Tips5：人工肝治療 肝衰竭合并 HE 時(shí)，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，可針對(duì) HE 采用一些可改善 HE 的人工肝模式，能在一定程度上清除部分炎癥因子、內(nèi)毒素、血氨、膽紅素等。 常用于改善 HE 的人工肝模式有血液灌流、血液濾過(guò)、血漿濾過(guò)透析、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）或血漿置換聯(lián)合血液灌流等。 本文轉(zhuǎn)自“消化時(shí)間”，轉(zhuǎn)載僅作觀點(diǎn)分享。

飲食對(duì)肝病的恢復(fù)有著重要的意義，不當(dāng)?shù)娘嬍橙缪┥霞铀獣?huì)加重病情，影響疾病的預(yù)后;而合理的飲食則有助于控制病情發(fā)展。所有肝病患者均應(yīng)禁飲酒，因?yàn)?5%以上的酒精在肝內(nèi)分解、代謝，直接損壞肝臟，加重肝細(xì)胞的壞死。下面中公浙江衛(wèi)生人才網(wǎng)為大家?guī)?lái)以下幾種肝病的飲食護(hù)理。 一、 肝硬化 肝硬化是不同原因引起的肝臟纖維結(jié)締組織彌漫性增生伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生的慢性進(jìn)行性疾病，患者的飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、易消化食物為主。食物應(yīng)新鮮可口，柔軟易消化，無(wú)刺激性，并少量多餐。蛋白質(zhì)以1.0～1.5g/(kg·d)為宜，好是含有各種氨基酸的牛奶、蛋類(lèi)、肉魚(yú)類(lèi)等高價(jià)動(dòng)物蛋白為佳;當(dāng)發(fā)生肝昏迷或血氨增高時(shí)，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入。熱量每日約3000kcal，以高糖飲食為基礎(chǔ)，占總熱量的60%～70%，即每日供糖300～500g，主要靠谷物來(lái)補(bǔ)充;但如有腹脹、消化不良或胰腺功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)控制糖分。谷物、豆類(lèi)、新鮮蔬菜、水果、肉、蛋、乳類(lèi)含有豐富的B族維生素以及維生素C、D、E、A、K等。水限制在1000ml/d左右，鈉限制在2g/d;腹水患者以低鹽、高蛋白為主，以控制腹水的生成;伴有門(mén)靜脈高壓者，禁用生硬、粗糙、冷燙及刺激性食物，以免發(fā)生消化道出血。 二、 肝性腦病 肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為表現(xiàn)的臨床綜合征，高蛋白飲食是誘因之一，因此，發(fā)病初期數(shù)天內(nèi)應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，避免氨基酸在腸道內(nèi)分解產(chǎn)生氨而加重肝性腦病。病情好轉(zhuǎn)或清醒后，每隔2～3天增加10g蛋白質(zhì)，逐漸增加至30～60g/d，以植物性蛋白為主，因其含支鏈氨基酸較多，甲硫氨酸、芳香氨基酸較少，且含有非吸收性纖維而被腸菌酵解產(chǎn)酸，有助于氨的排除和通便。以碳水化合物為主的食物，如蜂蜜、葡萄糖，既可以減少組織蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨，又可促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。保證熱量在6300～8400kJ/d，昏迷者可用鼻胃管供食，鼻飼液好用25%的蔗糖或葡萄糖液，或靜脈滴注10%葡萄糖溶液，長(zhǎng)期輸液者可深靜脈或鎖骨下插管滴注25%葡萄糖溶液和維持營(yíng)養(yǎng)。避免快速輸注大量葡萄糖液，防止產(chǎn)生低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。脂肪每日供給50g左右，不宜過(guò)高，以免延緩胃的排空，增加肝臟的負(fù)擔(dān)。無(wú)腹水者每日攝入鈉量3～5g，顯著腹水者，鈉量應(yīng)限制在0.25g/d，入水量一般為前1天的尿量加1000ml，防止血鈉過(guò)低、血液稀釋。低鉀血癥時(shí)，要補(bǔ)充氯化鉀和含鉀多的食物，如濃果汁、香蕉、香菇、黑木耳等;高血鉀時(shí)，避免食用含鉀多的食物。飲食應(yīng)選用柔軟的食物纖維，以利通便，因便秘可促進(jìn)細(xì)菌分解產(chǎn)氨，使血氨濃度增高，因此保持大便通暢可減少腸道毒素的吸收。伴有肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者，避免刺激性、堅(jiān)硬、粗糙食物，不宜食用多纖維、油炸、油膩食物，應(yīng)攝入豐富的維生素，但不宜用維生素B6 ，因其可使多巴在周?chē)窠?jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。 三、 上消化道出血 上消化道出血是肝硬化患者的常見(jiàn)的并發(fā)癥。對(duì)少量出血無(wú)嘔吐，或僅有黑便，或無(wú)明顯活動(dòng)性出血者，可選用溫涼、清淡無(wú)刺激性流食，對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心嘔吐者應(yīng)禁食，出血停止后1～2天改為半流質(zhì)飲食，漸漸改為軟食。開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)和加重腹水與肝性腦病。不食生拌菜及粗纖維多酸蔬菜，不食酸辣、刺激性食物和飲料、硬食等，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食管黏膜而再次出血。 四、 肝豆?fàn)詈俗冃? 肝豆?fàn)詈俗冃允且环N遺傳性代謝異常的常染色體隱性遺傳疾病。正常人膽汁是銅排出的重要途徑，而肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊唧w內(nèi)銅代謝發(fā)生障礙，腸道吸收銅增加，膽汁排銅減少，尿銅增加。由于銅代謝紊亂，體內(nèi)大量的銅首先沉積于肝臟，當(dāng)肝臟內(nèi)銅飽和后，銅又可在腦及腎臟等組織內(nèi)沉積，從而引起一系列病變。因此，飲食應(yīng)限制銅的攝入，每日食物中銅的含量應(yīng)<1.5mg，避免用銅制炊具并少吃含銅豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、芝麻、薺菜、菠菜、芋頭、腎、海產(chǎn)品、貝類(lèi)、花生米、蝦、蟹、豆類(lèi)、硬果類(lèi)、干蘑、可可、巧克力等，少食粗糧、蛋黃等;可食米、面(細(xì)面)、牛奶、雞蛋清、蔬菜、水果、卷心菜、菠菜、芹菜、番茄、南瓜、黃瓜、洋蔥、胡蘿卜、楊梅、檸檬、柚等。 以上就是今天小編為大家整理的關(guān)于特殊肝病患者飲食護(hù)理，希望大家取得好成績(jī)。更多浙江醫(yī)療衛(wèi)生考試信息請(qǐng)關(guān)注中公浙江衛(wèi)生人才網(wǎng)

肝性腦病是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，但是如果能夠早期發(fā)現(xiàn)肝性腦?。?期和1期），在誘發(fā)因素去除后，患者腦病癥狀往往能夠緩解。0期肝性腦病可以通過(guò)心理測(cè)試或智力測(cè)試來(lái)判斷，1期肝性腦病則有輕度性格改變和精神異常，可有撲翼樣震顫。 肝性腦病的治療需要消除感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、便秘、鎮(zhèn)靜藥及麻醉藥等所致誘因，控制蛋白質(zhì)攝入量。藥物治療包括乳果糖、拉克替醇、利福昔明、氟馬西尼、支鏈氨基酸和門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸等。其他輔助治療包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液濾過(guò)和血漿濾過(guò)透析等。 在第一次肝性腦病發(fā)作后，患者反復(fù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)很高，一定要在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行健康教育，了解肝性腦病誘因，依據(jù)肝功能損傷情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免一次性攝入大量高蛋白飲食，控制血氨水平，保持大便通暢，逐步引導(dǎo)患者家屬觀察患者有無(wú)行為性格變化，考察患者有無(wú)注意力、記憶力和定向力的減退，盡可能做到肝性腦病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，提高患者的生存質(zhì)量。

肝性腦病是乙肝肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是常見(jiàn)的死亡原因之一。肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能?chē)?yán)重障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)-體分流）異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。我們常說(shuō)的肝昏迷只是比較嚴(yán)重的肝性腦病，并不能代表肝性腦病的全部，也有輕微型的肝性腦病，沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。肝硬化是肝性腦病的主要原因，占所有肝性腦病的70%以上。我國(guó)肝硬化的主要原因是乙肝病毒感染，約占所有肝硬化的60%。除了乙肝病毒感染引起的肝硬化，丙肝病毒感染也可以引起肝硬化，并且近些年有上升的趨勢(shì)。另外藥物或肝毒性物質(zhì)，如乙醇、化學(xué)制劑等也可以引起肝性腦病。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、門(mén)-體靜脈分流、原發(fā)性肝癌和嚴(yán)重感染等也可導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。肝性腦病的常見(jiàn)誘發(fā)因素包括消化道出血、感染（特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染和肺部感染）、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（如脫水、低血鉀、低血鈉）、大量放腹水、過(guò)度利尿、進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多、便秘、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）、治療腹水和上消化道出血的外科門(mén)體分流術(shù)和使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。關(guān)于肝性腦病的發(fā)生機(jī)制沒(méi)有準(zhǔn)確的說(shuō)法。約100年前提出了氨中毒學(xué)說(shuō)，到目前為止氨中毒仍然被認(rèn)為是肝性腦病的最主要的發(fā)病機(jī)制。肝硬化肝功能?chē)?yán)重異常時(shí)肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨的毒性作用會(huì)干擾腦細(xì)胞的三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能，從而出現(xiàn)肝性腦病。除此之外，腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類(lèi)物質(zhì)和細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚等，會(huì)損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能并影響γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，γ-氨基丁酸為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，增強(qiáng)神經(jīng)元突觸后膜的抑制功能，產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)，其結(jié)果表現(xiàn)為神志改變和昏迷。另一方面，血液中積蓄的苯乙胺及對(duì)羥苯乙醇胺隨體循環(huán)進(jìn)入腦組織，經(jīng)β-羥化酶的作用，形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)，與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺競(jìng)爭(zhēng)，使其不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，也是肝性腦病可能的發(fā)生機(jī)制之一。其他的可能發(fā)生機(jī)制包括:低鈉血癥導(dǎo)致的星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激與氮化應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞損傷及功能障礙，血-腦屏障通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。錳中毒后，80%的錳沉積于大腦基底節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞的線(xiàn)粒體內(nèi)，損傷線(xiàn)粒體功能，出現(xiàn)帕金森樣癥狀。錳可興奮星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)位蛋白，促進(jìn)神經(jīng)類(lèi)固醇合成，增強(qiáng)γ-氨基丁酸作用。并且錳可以產(chǎn)生活性氧和毒性?xún)翰璺影罚?-羥多巴胺），誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和星形膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ⅱ型阿爾茨海默細(xì)胞。肝硬化患者和肝硬化相關(guān)肝性腦病動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致乙酰膽堿減少，此與肝性腦病發(fā)生相關(guān)?？傮w來(lái)說(shuō)，氨中毒學(xué)說(shuō)仍是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制，其他多種因素相互協(xié)同，相互依賴(lài)，互為因果，共同促成了肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。失代償期肝硬化患者肝性腦病發(fā)生率為30%以上，輕微肝性腦病發(fā)生率約為29.2～57.1%。隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也在增加，并提示預(yù)后不良。一旦出現(xiàn)肝性腦病， 1年生存率低于50%，3年生存率低于25%。輕微型肝性腦病常無(wú)明顯臨床癥狀，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。肝性腦病的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)肝病、肝細(xì)胞損害的輕重緩急和誘因不同而很不一致,可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為意識(shí)失常、行為障礙和昏迷。按肝病類(lèi)型可以將肝性腦病分為A、B、C型3種類(lèi)型。1、A型發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無(wú)明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識(shí)錯(cuò)亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動(dòng)度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。2、B型由門(mén)-體分流所致，無(wú)明顯肝功能障礙，肝組織活檢證實(shí)肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常。3、C型C型肝性腦病是在慢性肝損傷及肝硬化等慢性肝臟疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變、言語(yǔ)不清，甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。在臨床表現(xiàn)上除了根據(jù)肝病類(lèi)型將肝性腦病分類(lèi)外，還根據(jù)肝性腦病的不同嚴(yán)重程度分級(jí)。目前West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為廣泛，分為0-4級(jí)共5級(jí)。0級(jí)①?zèng)]有能覺(jué)察的人格或行為變化②無(wú)撲翼樣震顫1級(jí)①輕度認(rèn)知障礙②欣快或抑郁③注意時(shí)間縮短④加法計(jì)算能力降低⑤可引出撲翼樣震顫2級(jí)①倦怠或淡漠②輕度定向異常（時(shí)間和空間定向）③輕微人格改變④行為錯(cuò)亂，語(yǔ)言不清⑤減法計(jì)算能力異常⑥容易引出撲翼樣震顫3級(jí)①嗜睡到半昏迷，但是對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)②意識(shí)模糊③明顯的定向障礙④撲翼樣震顫可能無(wú)法引出4級(jí)昏迷（對(duì)言語(yǔ)和強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)）因?yàn)楹茈y區(qū)別West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的0級(jí)和1級(jí)的表現(xiàn)，尤其是1級(jí)肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時(shí)間縮短等征象難以識(shí)別,且慢性乙肝患者發(fā)生肝性腦病是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。因此，近年國(guó)際肝性腦病和氮代謝協(xié)會(huì)（ISHEN）制定了SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將輕微型肝性腦病、0級(jí)和1級(jí)的肝性腦病歸為隱匿型肝性腦病（CHE），其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)異常，但無(wú)定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者，即West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中2、3、4級(jí)肝性腦病定義為顯性肝性腦病（OHE），即有神經(jīng)心理學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)異常且有定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者肝性腦病的診斷除了可以依靠臨床表現(xiàn)分級(jí)外，還需進(jìn)行一系列的輔助檢查確定是否有肝性腦病發(fā)生的可能或是否發(fā)生了肝性腦病。輔助檢查包括：1、肝功能實(shí)驗(yàn)如總膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低等，提示有嚴(yán)重的肝功能障礙，肝性腦病的發(fā)生率較高。2、血氨肝性腦病尤其是門(mén)-體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無(wú)確切關(guān)系?？崭轨o脈血氨酶法測(cè)定正常值為18-72μmol/L,動(dòng)脈血氨的含量為靜脈血氨的0.5-2倍，空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動(dòng)脈氨分壓可能比血氨濃度更能反映肝性腦病病情的嚴(yán)重程度。3、神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴(yán)重肝性腦病患者中才能檢測(cè)出特征性三相波，所以不能作為肝性腦病早期診斷的指標(biāo)。腦誘發(fā)電位分為視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位診斷肝性腦病效能高，視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)結(jié)果可重復(fù)性差。神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有學(xué)習(xí)效應(yīng)，結(jié)果相對(duì)特異，缺點(diǎn)是需要專(zhuān)業(yè)的設(shè)備且敏感性差，且與神經(jīng)心理學(xué)的結(jié)果一致性差。因此不推薦用于早期肝性腦病診斷。4、影像學(xué)檢查頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外（中風(fēng)、卒中）、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時(shí)在A型肝性腦病患者中可發(fā)現(xiàn)腦水腫。磁共振質(zhì)譜分析（MRS）和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化數(shù)據(jù)，診斷肝性腦病的效能目前處于研究階段。腹部CT或MRI有助于肝硬化及門(mén)-體分流的診斷。5、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試推薦使用肝性腦病心理學(xué)評(píng)分（PHES）診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCT-A（數(shù)學(xué)連接試驗(yàn)-A）、NVT-B、DST（數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)）、軌跡描繪實(shí)驗(yàn)（LTT）和系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SDT）5個(gè)子項(xiàng)目。肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門(mén)-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)與血氨測(cè)定等輔助檢查，但需排除其他原因所致的神經(jīng)精神異常。肝性腦病是乙肝肝硬化患者主要的死亡原因之一，早期識(shí)別，及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降的表現(xiàn)，肝性腦病的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，因此應(yīng)積極篩查和防治輕微型肝性腦病，避免出現(xiàn)肝性腦病造成嚴(yán)重的后果。輕微型肝性腦病和肝性腦病的治療原則基本相同，主要有以下幾個(gè)原則：1、尋找和去除誘因；2、減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收；3、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡；4、根據(jù)臨床類(lèi)型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的治療方案。對(duì)于乙型肝炎肝硬化所引起的肝性腦病，在持續(xù)抗病毒治療的基礎(chǔ)上積極地去除誘發(fā)因素、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制合理用藥。1、抗病毒治療抗病毒藥物應(yīng)首選恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）?？共《舅幬锊灰穗S意減量、中斷、延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間、停藥，應(yīng)終生服藥。2、去除誘因大部分的肝性腦病都有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦病常能自行緩解，因此去除誘因?qū)Ω涡阅X病的治療非常重要。對(duì)于有肝性腦病的肝硬化患者，有些情況是由于細(xì)菌感染所誘發(fā)的，因此應(yīng)積極尋找感染源，盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于上消化道出血的肝性腦病患者，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡、或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)積血。過(guò)度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會(huì)誘發(fā)肝性腦病，所以此時(shí)應(yīng)暫停使用利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白以糾正電解質(zhì)紊亂。由于便秘可增加氨從胃腸道的吸收，所以應(yīng)保持排便通暢，首選能降低腸道PH值的通便藥物。對(duì)于正在使用鎮(zhèn)靜劑的慢性乙肝患者，根據(jù)具體情況考慮暫?；驕p少藥物劑量。對(duì)于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)，如狂躁、危及自身或他人安全和不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有助于控制癥狀。但是藥物的選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意。3、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于乙肝肝硬化患者應(yīng)制定個(gè)體化的蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方案，不宜長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度限制蛋白飲食，否則會(huì)造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病。歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南推薦肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為每天每公斤體重104.6～146.4KJ，蛋白質(zhì)起始攝入量為每天每公斤體重0.5g，之后逐漸增加至每天每公斤1.0～1.5g。若患者對(duì)動(dòng)物蛋白不耐受，可適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸及植物蛋白。對(duì)于3級(jí)和4級(jí)肝性腦病患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量與1級(jí)和2級(jí)患者相同。蛋白質(zhì)攝入量為每天每公斤體重0.5～1.2g。肝性腦病患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若必須進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議脂肪供能占非蛋白能量的35～50%，其余由碳水化合物提供。為輕微型肝性腦病患者提供熱量及蛋白質(zhì)有助于改善病情，進(jìn)食早餐可以提高輕微型肝性腦病患者的注意力及操作能力。4、常用治療藥物①乳果糖和拉克替醇這兩種藥物是腸道不能吸收的雙糖，能酸化腸道，減少氨的吸收。乳果糖是被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)長(zhǎng)期治療肝性腦病的一線(xiàn)藥物。其不良反應(yīng)少，不吸收雙糖的雜糖含量低（2%），對(duì)于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以使用，但有腸梗阻時(shí)禁用。最新研究表明，乳果糖可以有效預(yù)防肝硬化上消化道出血的患者發(fā)生肝性腦病?？诜楣强娠@著改善肝硬化輕微型肝性腦病患者的智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果，并且提高患者的生活質(zhì)量。乳果糖在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低分子量有機(jī)酸，導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值下降，并通過(guò)保留水分，增加糞便體積，促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌，使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)，從而改善氨中毒的情況；通過(guò)降低pH值，發(fā)揮滲透效應(yīng)，從而發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。乳果糖口服溶液治療肝性腦病的常用劑量是每次口服10～30ml，每天2～3次，以每天產(chǎn)生2～3次pH＜6的軟便為宜。當(dāng)患者反應(yīng)過(guò)于遲鈍而無(wú)法口服時(shí)，可灌腸給藥。治療初始幾天可能會(huì)有腹脹，通常繼續(xù)治療即可消失，當(dāng)劑量高于推薦治療劑量時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛和腹瀉，此時(shí)應(yīng)減少使用劑量。如果長(zhǎng)期大劑量服用，患者可能會(huì)因腹瀉出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。拉克替醇治療肝性腦病的療效與乳果糖相當(dāng)，其特點(diǎn)是甜度較低。拉克替醇系二糖，在小腸內(nèi)不被水解吸收，而以原形進(jìn)入結(jié)腸。主要被結(jié)腸內(nèi)微生物中的擬桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸，從而酸化結(jié)腸內(nèi)容物，降低了腸道pH值，使氨離子形成氨鹽而難以透過(guò)腸黏膜進(jìn)入門(mén)靜脈，抑制了游離氨的生成和吸收，并使糞便氮排泄增加，那些分解拉克替醇的細(xì)菌也能吸收氨，有效降低血氨濃度。拉克替醇初始使用劑量為每公斤體重0.6g，分3次就餐時(shí)服用，以每日排軟便2次為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)增減拉克替醇的服用量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸脹氣、腹部脹痛和痙攣，常發(fā)生在服藥初期。②腸道非吸收抗生素腸道微生物在肝性腦病發(fā)病中有重要的作用，口服抗生素可以減少腸道中產(chǎn)氨細(xì)菌的數(shù)量，有效治療肝性腦病。目前常用的為非氨基糖苷類(lèi)抗生素利福昔明。每次400mg，每8小時(shí)1次，口服。該藥為利福霉素的衍生物，腸道幾乎不吸收，可廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，顯著提高乙肝肝硬化肝性腦病患者智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果，逆轉(zhuǎn)輕微型肝性腦病，改善患者的生活質(zhì)量。部分患者用藥后可出現(xiàn)惡心（通常出現(xiàn)在第一次服藥后），但癥狀可迅速消退。大劑量長(zhǎng)期用藥，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)蕁麻疹樣皮膚反應(yīng)。③門(mén)冬氨酸-鳥(niǎo)氨酸（LOLA）LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨，緩解肝性腦病。門(mén)冬氨酸-鳥(niǎo)氨酸分為注射液和口服顆粒。對(duì)于肝昏迷早期或肝昏迷期出現(xiàn)意識(shí)模糊狀態(tài)的患者，應(yīng)該根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，在24小時(shí)內(nèi)給予至少40g。在使用前應(yīng)用注射用溶液稀釋?zhuān)缓蠼?jīng)靜脈輸入。本品可以和常用的各種注射用溶液混合而不發(fā)生任何問(wèn)題。由于靜脈耐受方面的原因，每500毫升溶液中不要溶解超過(guò)30gLOLA。輸入速度最大不要超過(guò)每小時(shí)5g。如果患者的肝功能已經(jīng)完全受損，輸液速度必須根據(jù)患者的個(gè)體情況來(lái)調(diào)整，以免引起惡心和嘔吐。偶爾會(huì)有惡心，少數(shù)病例出現(xiàn)嘔吐?？偟膩?lái)說(shuō)，上述癥狀都是一過(guò)性的，不需要停止治療。減少藥物使用劑量或減慢輸液速度，這些不良反應(yīng)就可以消失。LOLA在改善輕微型肝性腦病，降低輕微肝性腦病患者血氨、改善智力測(cè)驗(yàn)成績(jī)及改善生活質(zhì)量方面與乳果糖及益生菌有同樣的效果。④支鏈氨基酸（BCAA）相關(guān)研究顯示，BCAA可以糾正氨基酸代謝不平衡，并不能降低肝性腦病的復(fù)發(fā)率，但是對(duì)輕微型肝性腦病的改善是有益的?？梢宰鳛楦涡阅X病患者飲食中的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。⑤調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的藥物肝性腦病與γ-氨基丁酸神經(jīng)抑制受體和N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸-谷氨酸興奮性受體的信號(hào)失衡有關(guān)。理論上應(yīng)用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。國(guó)內(nèi)對(duì)納洛酮單用或與乳果糖等藥物聯(lián)合應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，其具有促進(jìn)患者清醒的作用，但研究樣本量較小，僅作為參考。氟馬西尼并不能有效改善肝性腦病患者的臨床級(jí)別。對(duì)于有苯二氮卓類(lèi)或阿片類(lèi)藥物誘因的肝性腦病昏迷患者，可試用氟馬西尼或納洛酮。溴隱亭、左旋多巴可用于治療伴有共濟(jì)失調(diào)的肝性腦病患者，但這些藥物的應(yīng)用還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。⑥微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑可以促進(jìn)宿主腸道內(nèi)有益細(xì)菌群如乳酸桿菌的生長(zhǎng)，并抑制有害菌群如產(chǎn)脲霉菌的生長(zhǎng)，可以改善腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，從而減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，并可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，還可減輕肝細(xì)胞的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而增強(qiáng)肝臟的氨清除。微生態(tài)制劑可顯著降低難治性肝性腦病的發(fā)生率，且對(duì)輕微型肝性腦病有效，由于其安全性及耐受性良好可用于長(zhǎng)期治療。⑦其他藥物精氨酸是肝臟合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中的中間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素的合成以降低血氨水平。使用方法為靜脈點(diǎn)滴，每次15～20g，加入10%的葡萄糖中慢滴（大于4個(gè)小時(shí)），每天1～2次。兒童酌情減量。精氨酸可引起高氯性酸血癥，腎功能減退者或大劑量使用時(shí)更易發(fā)生酸中毒，少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。靜脈滴注過(guò)快可引起流涎、面部潮紅及嘔吐等。有報(bào)道肝腎功能不全或糖尿病患者使用本品可引起高鉀血癥。靜脈滴注可引起肢體麻木和頭痛、惡心、嘔吐及局部靜脈炎，靜脈給予大劑量精氨酸可使外周血管擴(kuò)張而引起低血壓。阿卡波糖對(duì)肝性腦病的確切作用機(jī)制不明，可能與抑制小腸刷狀緣的α-葡萄糖苷酶有關(guān)。每天口服阿卡波糖300mg，治療8周，可降低伴有2型糖尿病的乙肝肝硬化1級(jí)和2級(jí)肝性腦病患者的血氨水平，并改善NCT速度。不良反應(yīng)包括腹痛、脹氣和腹瀉。5、其他輔助治療方法分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）可改善進(jìn)展期乙肝肝硬化患者的肝性腦病。當(dāng)終末期肝病模型（MELD）評(píng)分≥30分時(shí)，MARS治療后68%的患者肝性腦病明顯改善。MARS治療需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生操作指導(dǎo)，并且需獲得患者及家屬知情同意。乙肝肝硬化肝性腦病的防治需要患者及家屬積極配合治療。為了避免肝性腦病的發(fā)生，乙肝肝硬化時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)患者及家屬有關(guān)肝性腦病的知識(shí)宣教，讓患者及家屬了解輕微型肝性腦病的潛在危害，熟悉肝性腦病的誘發(fā)因素。盡可能避免大劑量的高蛋白質(zhì)飲食。避免長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)蛋白飲食。根據(jù)患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受情況，每日蛋白質(zhì)攝入量每公斤體重0.5g-1.5g，循序漸進(jìn)。蛋白質(zhì)的攝入量及利尿劑的使用量應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。積極預(yù)防和治療乙肝肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的腹水、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、感染等肝性腦病的誘發(fā)因素。腹水或（和）上消化道出血時(shí)慎重選擇外科門(mén)體分流術(shù)和TIPS，因?yàn)檫@些手段容易引起肝性腦病。避免不合理地大量放腹水和利尿。避免不合理地大量應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于乙肝肝硬化患者，應(yīng)定期進(jìn)行輕微型肝性腦病相關(guān)項(xiàng)目的檢查，尤其是外科門(mén)體分流術(shù)和TIPS后肝性腦病的篩查。發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，避免其發(fā)展成為顯性肝性腦病。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的肝性腦病，可以考慮長(zhǎng)期應(yīng)用乳果糖、腸道微生態(tài)制劑和腸道非吸收抗生素。如肝性腦病發(fā)作過(guò)于頻繁，明顯影響生活質(zhì)量，年齡小于60歲者，可考慮肝移植。對(duì)于肝性腦病患者包括輕微型肝性腦病，日常生活中應(yīng)避免獨(dú)自外出以避免交通事故或丟失，避免騎車(chē)、開(kāi)車(chē)、高空作業(yè)、游泳、浴池中洗澡。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

你造嗎？肝硬化分為早期（代償期）和晚期（失代償期）。代償期肝硬化的患者可能做B超或腹部CT都提示肝表面不光滑（像癩葡萄，疙里疙瘩），還會(huì)寫(xiě)一些字全都認(rèn)識(shí)、連起來(lái)就不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：肝內(nèi)回聲增強(qiáng)增粗、不均質(zhì)（翻譯如下：可以說(shuō)肝內(nèi)纖維條索鋼絲網(wǎng)樣的盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，肝組織插著縫兒，被分隔成小結(jié)節(jié)），脾臟可以增厚，脾功能可以亢進(jìn)（血細(xì)胞減少，主要是粒細(xì)胞和血小板）但是肝細(xì)胞加班加點(diǎn)趕工，還能應(yīng)付正常代謝、合成、解毒等主要功能，所以還沒(méi)出現(xiàn)并發(fā)癥們。而失代償期肝硬化就是肝細(xì)胞玩兒命干?、累吐血也達(dá)不到機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)的基本要求、維持不了平衡啦，會(huì)先后出現(xiàn)胸腹水、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。 當(dāng)一個(gè)失代償期肝硬化的患者突然有一天性格突變，瞎折騰、瞎胡鬧，分分鐘都在展示：“咋滴！我要上天！”時(shí)，千萬(wàn)注意：不是因?yàn)椤暗昧松窠?jīng)?。ň穹至寻Y），整個(gè)人精神多了”（沒(méi)開(kāi)玩笑，確實(shí)很多首次發(fā)病的患者被誤診后送進(jìn)精神病院！知道為啥那里人滿(mǎn)為患了吧），而是可能進(jìn)展到肝性腦病2期了。 肝性腦病，又稱(chēng)肝昏迷，是因?yàn)榈?期肝性腦病時(shí)，患者就進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答了。第3期也已經(jīng)是嗜睡階段，不喊不醒，迷迷瞪瞪。最容易忽視和誤診的就是1期和2期。1期肝性腦病可能僅僅表現(xiàn)為晝夜節(jié)律改變，生活作息很規(guī)律的人突然變成白天不醒、夜里不睡的夜貓子；2期肝性腦病就是“要上天”的易誤診階段，患者興奮易怒、性格大異，一個(gè)謙謙君子隨處大小便，一個(gè)正襟危坐的老實(shí)人突然隨意公開(kāi)撩妹，一個(gè)內(nèi)斂的氣質(zhì)男/知性女，突然扔掉眼鏡、奔放大嚷……查體可有撲翼樣震顫（手腕像雞翅膀一樣呼扇，頻率在1秒/次左右。注意區(qū)分：太快的震顫，可不對(duì)！那是假裝被電擊、甲亢?或者腎上腺素分泌）記住，關(guān)注1，2期肝性腦病是重點(diǎn)，因?yàn)椋涸缙谥委?、你好我好他也好?什么情況下容易發(fā)生肝性腦病呢？失代償期肝硬化的患者（往往曾出現(xiàn)過(guò)腹水，上消化道出血）大多有誘因：大量進(jìn)食蛋白質(zhì)（肉類(lèi)、豆制品等），大便不暢，消化道出血（陳舊血積攢在腸道），感染，電解質(zhì)紊亂（如大量利尿造成低鉀）等。 為啥就會(huì)發(fā)生肝性腦病并不十分清楚。只是有幾種可能性導(dǎo)致發(fā)病：氨中毒；氨基酸失衡，假性神經(jīng)遞質(zhì)；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增高。 不管原因最終是什么，目前臨床上三板斧的治療還是有效的：一板斧：通便、酸化腸道（乳果糖是一種高滲液體，通過(guò)滲透壓改變通便，還可使腸道PH值，就是酸堿度降低，讓隨時(shí)可以讓人“耍上天”的NH3變成NH4+離子，發(fā)揮不了威力；實(shí)在吃不下，就改為“形而上”的給藥方式---灌腸嘍）；二板斧：輸注支鏈氨基酸糾正氨基酸失衡；三板斧：門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液降低血氨 當(dāng)然，對(duì)于曾發(fā)作肝性腦病的患者：少吃肉（根據(jù)自己的承受能力進(jìn)食蛋白量），多吃菜，乳果糖，間斷飲，防感染，忌出血，每天稀軟便，包你不上天。 本文系王艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊）樣震顫（flapping tremor或asterixis），亦稱(chēng)肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）。言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、舉止反常也很常見(jiàn)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽(yáng)性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話(huà)，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 最近感覺(jué)頭暈，腿發(fā)軟，但能走路， 今年5月份突發(fā)高燒達(dá)38°3就直接到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院到醫(yī)院時(shí)達(dá)39°，去時(shí)還清醒，到達(dá)醫(yī)院時(shí)就昏迷了，后產(chǎn)生幻覺(jué)，治療用醒腦靜，第二天早清醒，頭感覺(jué)昏昏沉沉，不是太重，住院18天，（有肝肝硬化），吃豬肉后出現(xiàn)幻覺(jué)，轉(zhuǎn)到感染科治療，17天，出院，到家后因食用豬肉帶魚(yú)下午睡覺(jué)睡不著，隨即又回醫(yī)院，到此今天時(shí)再?zèng)]發(fā)病，最近感覺(jué)頭暈，腿發(fā)軟，但能走路， 您好 ，楊大夫,通過(guò)這種方式和您交談,請(qǐng)見(jiàn)諒, 每天面對(duì)著可愛(ài)的孩子想到他們的爸爸,內(nèi)心痛苦折磨,更加感到非常矛盾. 懇請(qǐng)您以多年工作經(jīng)驗(yàn)救救他,只要有他,我們還是一個(gè)家，你不是在救一個(gè)人，而是就一家人。藥物或治療方法讓病人重新站起來(lái),、、、我們無(wú)法想象后果,我們已經(jīng)走了很多彎路再也輸不起,孩子和他家人更甚.還有照目前治療他本身病情還有無(wú)恢復(fù)的可能呢. 懇求您象親人一樣指一條正確的路救救他吧，讓我們走下去吧.我相信您,我們會(huì)衷心的感謝您！北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：患者是明顯的肝性腦病癥狀，肝性腦病患者由于長(zhǎng)期血氨高，會(huì)發(fā)生肝性脊髓病，也就表現(xiàn)為下肢萎軟，不能走路。治療確實(shí)比較難治。建議如下：①不知道原發(fā)病是否為乙肝。應(yīng)盡快控制原發(fā)病因。②合理營(yíng)養(yǎng)，此類(lèi)病人往往由于過(guò)于嚴(yán)格的限制蛋白造成重度營(yíng)養(yǎng)不良，肝臟無(wú)法再生，只能繼續(xù)加重。故比較經(jīng)濟(jì)適用的辦法是，每天吃點(diǎn)酸奶，即可補(bǔ)充蛋白，又能調(diào)整腸道菌群，不會(huì)誘發(fā)腦病。動(dòng)物油炒菜，如果不是回民，豬油最好。③適度鍛煉，協(xié)助病人適度走動(dòng)，可以減少肌肉萎縮。不要太著急，欲速則不達(dá)患者：我在北京右安認(rèn)識(shí)您 您能幫助我把病情控制住嗎，不要再發(fā)展了 看到了很多患者對(duì)您的評(píng)價(jià) 謝謝您北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：啊，我想起來(lái)了，應(yīng)該可以控制，但是你們有點(diǎn)太緊張了，不要被疾病給嚇?biāo)腊』颊撸簵畲蠓蚰茫嚎吹侥鷤冮T(mén)診2樓的中醫(yī)宣傳欄里對(duì)骨髓病能夠控制和治療我們有了很大的信心?，F(xiàn)在還能走路？您開(kāi)的藥方是否要調(diào)換，我的頭好暈，血氨高，能否通過(guò)手術(shù)降低，是否能控制血氨再傷害腦神經(jīng)？？北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：血氨高不能通過(guò)手術(shù)治療，除非是肝移植。我建議每天喝點(diǎn)酸奶，調(diào)整腸道菌群，如果還不行，可以口服左氧氟沙星片。患者：楊大夫您好： 他的情況您也知道的，我想問(wèn)下他現(xiàn)在能夠每天進(jìn)食多少蛋白，酸奶每天能吃多少？ 魚(yú)湯是否也是蛋白，一天能喝多少？ 肉湯是否也含蛋白？一天牛肉能吃多少？雞肉一天能吃多少？豬皮 肥肉 瘦肉能吃嗎？能吃多少？雞蛋能吃多少？不吃害怕?tīng)I(yíng)養(yǎng)跟不上 ，吃了害怕承受不了？請(qǐng)您告訴我們 謝謝！北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：原則上是補(bǔ)充蛋白而又容易排泄的比較安全。故酸奶、肉湯、魚(yú)湯這些東西不必嚴(yán)格限量。魚(yú)肉和肥肉也比較安全。牛羊肉、瘦豬肉盡量不吃，因?yàn)檫^(guò)多粗的纖維不容易排除體外而導(dǎo)致血氨過(guò)高。雞蛋最好沖著吃，不要煮著吃。同時(shí)多吃蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素又利于通大便。