腦栓塞

腦栓塞是由各種來源的栓子隨血液循環(huán)堵塞腦動脈后，引起該供血區(qū)域的大腦組織缺血壞死的疾病。

任何年齡都有可能發(fā)生，患者主要表現(xiàn)為口角歪斜、言語障礙、抽搐、昏迷等局部神經(jīng)功能缺損的癥狀。

基本病因

根據(jù)栓子來源，腦栓塞可以分為心源性、非心源性和來源不明性腦栓塞三種類型。

心源性腦栓塞：最常見，占腦栓塞的 60% ~ 75%，栓子由心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落之后隨著血流進入腦內(nèi)，引起腦栓塞。

• 最常見的原因是心房顫動，心房顫動時左心房收縮性降低，血流緩慢瘀滯，容易形成左心房的附壁血栓，栓子脫落后，引起腦栓塞。
• 其他原因包括心臟瓣膜病、心肌梗死、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先天性心臟病、瓣膜手術(shù)等，這些疾病都可以形成附壁血栓，栓子脫落后，引起腦栓塞。

非心源性腦栓塞：來源于心臟以外的栓子隨血流進入腦內(nèi)，造成腦栓塞。常見原因包括：動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞（見于長骨骨折或手術(shù)后等）、空氣栓塞（見于靜脈穿刺、潛水減壓等）、癌栓栓塞、感染性膿栓、寄生蟲栓等。

來源不明性腦栓塞：少數(shù)患者查不到栓子的來源。

危險因素

• 高度危險的栓子來源有：二尖瓣狹窄伴心房顫動；心房顫動；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4 周內(nèi)心肌梗死；左心房或左心耳血栓；左心室血栓；擴張性心肌?。蛔笮姆空骋毫?；感染性心內(nèi)膜炎。
• 中度危險的栓子來源有：二尖瓣脫垂；二尖瓣環(huán)狀鈣化；二尖瓣狹窄不伴心房顫動；房間隔缺損；卵圓孔未閉；心房撲動；植入生物心臟瓣膜；非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；充血性心力衰竭；4 周 ~ 6 個月之內(nèi)的心肌梗死。

高危人群

下述人群更容易患腦栓塞，需加以注意：

• 高血壓
• 糖尿病
• 血脂異常
• 肥胖
• 抽煙喝酒
• 性別：男性的發(fā)病率一般比女性高。
• 年齡：75 歲以上人群腦栓塞的發(fā)病率顯著高于 45 ~ 55 歲人群。
• 家族史：雙親有腦卒中病史的子女，其患病風(fēng)險要比普通人高。

腦栓塞起病急，患者可在頃刻之間出現(xiàn)以偏癱、偏盲、言語不清為主的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)頭痛、昏迷、全身抽搐的表現(xiàn)，還可伴隨心律不齊、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、咯血、腰痛、皮膚瘀點瘀斑等其他系統(tǒng)癥狀。

典型癥狀

• 偏癱：即一側(cè)臉、手臂或腿突發(fā)地麻木、無力或癱瘓，患者具體表現(xiàn)為口角歪斜、舉臂及行走困難等。
• 偏盲：患者表現(xiàn)為單眼視力突然地模糊或變黑。
• 失語：患者會感到意識混亂，無法理解別人的語言或自身語言表達困難。

其他癥狀

嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、全身抽搐、腦水腫等，或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀如頭痛、嘔吐等。

并發(fā)癥

腦栓塞可合并心肌梗死、急性心肌缺血、心律失常及心力衰竭等心臟疾病，嚴(yán)重者可并發(fā)嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高，這些都是引起患者死亡的主要原因之一。

腦栓塞的預(yù)防以控制高危因素為主，主要包括以下幾種：

• 定期檢測血壓、血脂、血糖，高血壓、糖尿病及血脂異常者應(yīng)長期堅持服用降壓藥、降血糖藥及調(diào)血脂藥等。
• 積極治療心臟病等原發(fā)疾病，避免增加發(fā)病風(fēng)險。
• 注意飲食多樣化，減少食物中鈉鹽及脂肪的攝入量，增加膳食纖維的攝入。
• 戒煙限酒，適度運動，保持健康的體重。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 影像學(xué)檢查：主要是 CT 和核磁共振（MRI）。有助于確定腦栓塞的部位、數(shù)目、是否伴有出血。
• 實驗室檢查：血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、全血細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、氧飽和度等。
• 超聲心動圖檢查：可以了解是否存在心源性栓子。

腦栓塞治療的目的是盡可能挽救缺血的腦組織。腦栓塞的治療包括腦栓塞本身的治療和引起腦栓塞的原發(fā)疾病的治療。針對原發(fā)疾病進行治療，有利于腦栓塞病情的控制和防止復(fù)發(fā)。

緊急治療

以盡快恢復(fù)腦部血液循環(huán)，改善患者預(yù)后為目的，常用治療方式包括溶栓和抗血小板治療，但有出血傾向和感染性栓塞的患者禁用。

• 溶栓：對發(fā)病后 4.5 小時以內(nèi)的患者，靜脈注射尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑進行溶栓治療，可有效提高堵塞血管的再通率，是恢復(fù)血液循環(huán)的最重要措施。
• 抗血小板：通過口服阿司匹林或聯(lián)合氯吡格雷可抑制血小板聚集，避免血栓形成加重病情。

藥物治療

• 抗凝藥：減少血液的凝固，有預(yù)防血栓形成的作用。
• 降血脂藥：常用的有他汀家族，如阿托伐他汀，辛伐他汀等等這類。降血脂藥不僅僅可以降低血脂，還可以穩(wěn)定斑塊，保護血管。
• 降壓藥：有高血壓的病人需要長期監(jiān)測控制血壓，把血壓控制在合適的范圍，可以最大程度的預(yù)防腦血管病。降壓藥有很多種，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。
• 降糖藥：作用是控制血糖。糖尿病會對血管及神經(jīng)系統(tǒng)造成損害；因此，有糖尿病的病人一定要監(jiān)測控制血糖。

手術(shù)治療

當(dāng)內(nèi)科治療無效或有外科手術(shù)指征時，可考慮外科手術(shù)治療，如當(dāng)腦組織梗死范圍較大、有發(fā)生腦疝危險時，可考慮施行開顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)；心房黏液瘤可及時手術(shù)切除；卵圓孔未閉可行經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔封堵術(shù)；對于大血管閉塞且使用傳統(tǒng)的藥物溶栓手段難以使血管再通的患者，可在發(fā)病 6 ~ 24 小時之內(nèi)通過血管介入手術(shù)機械取栓。

• 主要選擇蒸、煮、燉、拌等低鹽低脂的烹調(diào)方式，有利于患者消化和吸收。
• 選擇患者喜愛的食物，制成泥狀或糊狀，降低吞咽難度。
• 長期臥床容易便秘，可適當(dāng)增加膳食纖維的攝入。
• 忌飲濃茶、咖啡，增加水分的攝入，避免水電解質(zhì)失衡。

• 確保家中的環(huán)境安全，適合日?；顒?，防止跌倒。
• 鍛煉肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)，必要時在家人協(xié)助下完成。
• 確保肢體處于正確的位置，無論是坐位還是臥位。
• 如果長期臥床或需要坐輪椅，需要預(yù)防皮膚潰瘍或褥瘡發(fā)生。每天注意檢查足跟、踝關(guān)節(jié)、尾骨、肘關(guān)節(jié)等有無褥瘡。經(jīng)常改變體位有助于預(yù)防褥瘡發(fā)生。
• 多飲水，盡可能多活動，吃富含纖維的食物，避免發(fā)生便秘。

在病情穩(wěn)定的情況下，應(yīng)該盡早開始康復(fù)鍛煉，以便盡快恢復(fù)功能，恢復(fù)自理能力。

• 早期康復(fù)治療多在發(fā)病后 14 天以內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要進行肢體正確位置擺放，關(guān)節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。
• 鼓勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿。
• 臥床期應(yīng)盡早在護理人員的幫助下，循序漸進地進行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題。
• 臥床期應(yīng)堅持肢體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，注意保護患側(cè)肢體，避免機械性損傷。
• 后續(xù)如果入住康復(fù)中心和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，進行的康復(fù)鍛煉，包括坐位平衡、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進食、更衣、排泄等，及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實用步行、手杖使用及上下樓梯等。
• 經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，需要對患者康復(fù)效果進行評價。如果效果不好，需要查找無效原因，以便決定下一步的康復(fù)措施。

• 腦栓塞預(yù)后與栓塞的血管大小、栓塞的部位及栓子的數(shù)量有關(guān)，一般預(yù)后較差，其中以心肌梗死所致的腦栓塞預(yù)后最差。本病急性期病死率高達 5% ~ 15%，尤其是并發(fā)其他疾病時極易造成患者死亡，患者即便存活下來也可能留有嚴(yán)重的后遺癥。
• 約 10% ~ 20% 的患者會在發(fā)病的 10 天內(nèi)再次發(fā)生栓塞，此類患者的病死率更高。
• 我國存活的大部分腦栓塞患者都存在不同程度勞動力的喪失，中重度殘疾者的比例也較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。