心內膜炎

16歲來自哈爾濱的少女，正是花樣年紀，2周前開始高熱，一周前我院急診收入，診斷感染性心內膜炎，選擇敏感抗生素，不能控制，每日體溫近40℃，超聲提示二尖瓣贅生物直徑超過3cm，并伴有二尖瓣葉嚴重毀損！今天全胸腔鏡下急診手術，受累瓣葉包括幾乎P3全部、C2及部分A3，相應瓣下腱索及乳頭肌也受損！費勁心計，各種縫縫補補最終成功完成了二尖瓣修復！衷心祝愿這位美少女能夠順利康復！但愿她依然能有未來健康正常的好時光！解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心臟大血管外科也愿意竭盡全力，用我們國內最頂級的全胸腔鏡微創(chuàng)技術服務中國的心臟病患者！

歐洲一項心內膜炎注冊研究表明左心系統(tǒng)心內膜炎贅生物＞1cm可預測栓塞事件和30天死亡率。其他相關危險因素包括出血性卒中、心源性休克、充血性心衰、就診時栓塞事件發(fā)生、金黃色葡萄球菌感染、肌酐＞177μmol/L、酗酒、既往心衰史及無左心手術史的復雜IE。其意義在于存在栓塞事件高危因素（包括贅生物＞1cm），不要“先抗感染再手術”。盡早手術，越快越好。

2022年8月10日下午三點多，突然一個以前的病人家屬給我打電話，他父親已發(fā)熱一個星期了，晚上沒法躺平，在省中醫(yī)院查出有感染性心內膜，主動脈瓣上大量贅生物，主動脈瓣重度關閉不全，三尖瓣重度關閉不全。贅生物有隨時掉下來致腦梗的危險。管床醫(yī)生讓他緊急轉院。當她把心臟彩超微信傳給我時，我也認識到病情的危險性，緊急安排床位，通知組員和手術室提前做好急診手術的準備。半小時后病人被120車送到我們醫(yī)院急診室，簡單問診后收入重癥監(jiān)護室做術前準備。床邊心臟彩超示主動脈瓣上大量贅生物附著，隨著心臟跳動在心臟里擺動，隨時有掉下來的風險。我們在做術前準備，手術室麻醉師和護士做各種手術準備。入院后半小時病人被接入手術室。術中見主動脈上大量贅生物附著，主動脈瓣嚴重失功，主動脈瓣重度關閉不全。切除感染的主動脈瓣，反復生理鹽水沖洗術野，行主動脈瓣生物瓣置換，三尖瓣成形。四小時后手術順利結束，解除了病人的危險。術后病人恢復順利，今天是術后第一天，病人已拔除氣管插管，下床活動了。感染性心內膜患者在臨床上相對常見，如果瓣膜嚴重失功，患者急性心衰，贅生物較大，抗生素控制不佳，應該急診或亞急診行手術，清除贅生物，修復或置換損壞的瓣膜，讓病人及時脫離生命危險，也減少了抗生素大量長期使用帶來的副作用。

今天一例33歲男性心內膜炎手術患者，手術雖然很難做，但還算順利。說實話，很可惜。可惜的是本身很簡單的手術，因病情延誤造成的不良結果。其實是一個很簡單不過的先天性室間隔缺損（干下型）。這個先心病矯治術很簡單，修補一下就行了。盡早治療，預后良好，遠期生存與常人無異?？蛇@個患者偏偏一拖再拖，拖成了心內膜炎。什么是心內膜炎？簡單講，就是細菌感染入血后，細菌在心腔內定植（多數(shù)由于心腔內血流異常，形成湍流），細菌侵襲瓣膜，形成贅生物（可以理解為細菌滋生的團塊，外觀像蘑菇也好，菜花也罷，很脆，像豆腐渣）。贅生物的危害在于，不斷釋放毒素入血，引起發(fā)熱；侵襲瓣膜，造成瓣膜損傷引起反流；贅生物脫落引起栓塞，嚴重像腦膿腫，腦出血；慢性消耗還會引起貧血，甚至肝腎功能受損等等。回到?這個病人，因為室缺，心內膜炎，造成肺動脈瓣毀損，布滿贅生物；主動脈瓣毀損，瓣葉穿孔，大量反流；二尖瓣瓣下贅生物種植。不得已，除了修補那原發(fā)病的室缺，把主動脈瓣，二尖瓣，肺動脈瓣也搭進去了。主動脈瓣，二尖瓣分別進行了置換，肺動脈瓣雖用心包補片進行了重建，但這種重建的遠期效果并不理想，但遠要比肺動脈瓣置換的效果好很多。肺動脈瓣，三尖瓣，這兩個右心系統(tǒng)的瓣膜，置換人工瓣膜后要么毀損快（生物瓣），要么血栓發(fā)生率高（機械瓣），臨床并不推薦。另外，心內膜炎不能修復嗎？能，但變數(shù)太大了。不是所有的心內膜炎都能修。但引起心內膜炎病變的瓣膜病修復可能性要大得多得多。因此，對于先天性心臟病而言，如無禁忌癥，應該盡早治療，以免耽誤了時機，出現(xiàn)嚴重的合并癥就后悔莫及。其實對于瓣膜病而言也是，手術指征到了，應該盡早治療。用一句網絡上經常說到的一句話“xxx能有什么壞心思？”是啊，醫(yī)生能有什么壞心思呢？勸你手術的時候，說明還是有機會的?！侗怡o見蔡桓公》都知道里面的道理。

我最近做了好幾臺心內膜炎的換瓣手術，都是年輕人，小伙子三十歲左右，發(fā)熱幾個月。一直用抗生素治療。到最后才診斷出心內膜炎，贅生物。這個事情也讓醫(yī)生反思，能不能早點發(fā)現(xiàn)這個病呢？這個需要仔細檢查，仔細問診，反復想想。發(fā)現(xiàn)細節(jié)才能看到不一樣。這種病是十分可怕的，死亡率也比較高，我們在治療感染性疾病中有了經驗，所以對心內膜炎的治療也有對策。

人的心臟有四組瓣膜，分別是二尖瓣/主動脈瓣/三尖瓣/肺動脈瓣，二尖瓣和主動脈瓣屬于左心系統(tǒng)，三尖瓣和肺動脈瓣屬于右心系統(tǒng)。發(fā)生病變需要手術的瓣膜疾病中，二尖瓣和主動脈瓣較為多見。 心臟瓣膜結構示意圖1.心臟瓣膜疾病的主要病因有哪些？在心臟瓣膜病手術中，最常見的病因有：風濕性心臟瓣膜病，先天性心臟瓣膜畸形，老年性退行形變，感染性心內膜炎。2.心臟瓣膜手術應該選擇成形（修復）還是換瓣？原則上盡量選擇成形修復，畢竟更換人工瓣膜對病人的生活影響較大。術式的選擇要根據具體病情決定，總的來說，風心病病人的二尖瓣和主動脈瓣手術一般需要換瓣，三尖瓣一瓣可以成形。二尖瓣脫垂病人一般首選成形，尤其是后葉脫垂手術成功率高，遠期效果好。主動脈瓣病變，通常需要換瓣，單個瓣葉脫垂的也可嘗試成形。主動脈瓣病變合并根部（升主動脈）擴張的需要同時做主動脈根部或升主動脈替換。 二尖瓣后葉脫垂的成形，楔形切除病變的后葉P2區(qū)，縫合切緣，植入成形環(huán)。在二尖瓣成形手術中的經典術式，效果非常確切。3.機械瓣和生物瓣如何選擇機械瓣和生物瓣各有優(yōu)勢和劣勢。機械瓣經久耐用，不會磨損或衰敗硬化，但需要終生服用華法林抗凝，以防止血栓形成；生物瓣只需要抗凝半年，但使用壽命是有限的，最終會出現(xiàn)壞損，需要再次手術更換?？偟膩碚f，年輕病人首選機械瓣，老年病人首選生物瓣。年輕女性計劃術后生育的可以先更換生物瓣，以避免懷孕和生產過程的風險。以后生物瓣壞損后再考慮更換機械瓣。 機械瓣和生物瓣（二尖瓣） 二尖瓣置換示意圖（機械瓣或生物瓣）4瓣膜成形術后是否需要服用華法林抗凝如果是植入了瓣膜成形環(huán)，需要口服華法林抗凝半年。5瓣膜成形或生物瓣置換術后合并房顫的病人需要長期服用華法林嗎？是的。術后半年繼續(xù)口服華法林主要是針對房顫，預防血栓形成。6瓣膜術后口服華法林需要注意哪些事項？最主要一點，根據血液INR值調整華法林劑量，盡量使INR保持在1.8—2.5之間（三尖瓣置換機械瓣術后的適當提高），INR值過高需要減量，過低則加量。根據病情和醫(yī)生建議，定期檢查血INR值。飲食習慣盡量保持穩(wěn)定，食物中維生素K的攝入量會影響華法林的作用。影響凝血，或對華法林有協(xié)同或對抗作用的藥物盡量避免使用?？诜A法林期間懷孕，生產，拔牙，手術等會增加風險，應權衡利弊制定合理方案。感謝您關注我的網站！本文系於其賓醫(yī)生授權好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。