腎癌

X女士2021年8月突發(fā)腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右腎有腫塊。不幸的是，10年前，她曾經(jīng)因為左腎癌做了根治術(shù)，目前只有一個腎，而這僅有的一個腎卻長了腫瘤，這讓X女士苦惱不已。因為腫瘤侵犯了腎門，若手術(shù)切除，將面臨著需要終身透析的結(jié)局；若選擇射頻消融，也難以避免漏尿出血的風(fēng)險。面對兩難的抉擇，X女士帶著保腎與根治腫瘤的愿望，來到了中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科，找到了何立儒主任醫(yī)師。手術(shù)是早期腎癌患者的主要根治性治療手段，但對于孤立腎、對側(cè)腎功能不全、雙腎原發(fā)癌，腫瘤靠近腎蒂、保腎手術(shù)難度大，無法手術(shù)切除、無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，立體定向放療可以讓“保腎＋根治腫瘤”同時實現(xiàn)，解決手術(shù)困難的腎癌治療難題。由于X女士僅存的一個腎也長了腫瘤，有著強烈的保腎需求，且立體定向放療后，腫瘤復(fù)發(fā)率低于5%，對早期腎癌的治療安全有效。何立儒主任醫(yī)師在國內(nèi)率先開展磁共振引導(dǎo)下腎癌自適應(yīng)立體定向放療技術(shù)。該將診斷級高場磁共振和先進的直線加速器完美結(jié)合，在放射治療的各個階段（治療前、治療中、治療后）、在線、實時的通過磁共振圖像來引導(dǎo)和優(yōu)化放射治療，從而實現(xiàn)個體化的精準(zhǔn)放療。X女士選擇了磁共振引導(dǎo)下自適應(yīng)立體定向放療，治療過程順利。放療后一年復(fù)查腫瘤已基本消失，X女士得以停用靶向治療，免于藥物副作用的影響，生活質(zhì)量也得到明顯改善。隨訪至今腫瘤控制良好，腎功能較放療前未見明顯下降。最大限度實現(xiàn)了保腎的同時根治腫瘤。X女士和家屬都表示由衷感謝，希望這項技術(shù)能幫助更多病友實現(xiàn)保腎+根治的愿望。

這個周末，連續(xù)為兩位“小腎癌”患者做了達(dá)芬奇機器人輔助腎部分切除術(shù)（保腎手術(shù)），一位是不遠(yuǎn)千里，從河南趕來廣州治療的鄉(xiāng)親，一位是來自香港的同胞。?這兩位患者的“小腎癌”有共同特點，第一個是“小”，直徑小于4cm，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期屬于早期（T1a期）；第二個是CT增強掃描上有明顯的假包膜，腫瘤局限在假包膜內(nèi)，沒有彌漫性和浸潤性生長的趨勢。?這種“小腎癌”可以首選保腎手術(shù)，再加上有達(dá)芬奇機器人的加持，可完整切除腫瘤，腎臟創(chuàng)緣縫合精準(zhǔn)，預(yù)后良好，可以達(dá)到接近治愈的程度。?所以，如果發(fā)現(xiàn)早期腎癌，千萬不要拖，治療越早，效果越好！

這個小腎癌，為什么不適合做保腎手術(shù)？?今天上午，幫一位59歲的中學(xué)老師做了經(jīng)后腹腔鏡右腎癌根治切除術(shù)，術(shù)前CT顯示右腎腫瘤大小約4.3x2.7cm，為什么這個不是特別大的“小腎癌”不適合做保腎手術(shù)（腎部分切）呢？?首先，什么是“小腎癌”呢？臨床上一般把直徑4cm左右，尤其是小于4cm的腎癌稱作“小腎癌”，小于4cm的臨床分期是T1a期，4-7cm是T1b期，是相對早期的腎癌。一般對于T1期，尤其是T1a期的腎癌首選做保腎手術(shù)（即腎部分切除術(shù)），?但是，對于這位患者，從CT影像上看，腫瘤浸潤腎臟較深，瘤體大部分位于腎內(nèi)，距離腎臟大血管較近；其次，腫瘤形狀不規(guī)則，略呈多中心生長，與周圍正常腎組織邊界不清，包膜不明顯；最后，腫瘤中心有可疑液化壞死灶，表明腫瘤中心癌細(xì)胞生長速度過快，營養(yǎng)供應(yīng)不及導(dǎo)致細(xì)胞壞死，說明細(xì)胞惡性程度可能偏高。?這種小腎癌如果勉強做保腎手術(shù)（腎部分切除術(shù)），極容易造成腫瘤切緣陽性，術(shù)中腫瘤破裂等，造成災(zāi)難性后果。?完整切除腎臟（根治性腎切除）后，剖開腎臟和腫瘤，驗證了手術(shù)前的判斷！腫瘤幾乎沒有包膜，呈多葉狀多中心生長，腫瘤中心有液化壞死的癌細(xì)胞，腫瘤邊界不清，靠近邊界處還有數(shù)個5mm的衛(wèi)星病灶！?所以，對于這樣的“小腎癌”，最佳治療方式是根治性腎切除，而不能勉強做“保腎”手術(shù)。

45歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右腎下級腎癌，4.6公分，絕大部分內(nèi)生。腫瘤位置刁鉆，位于腎背側(cè)靠近腎門處，與腎盂、腎動脈分支緊貼。機器人腎部分切除。三月后復(fù)查，患者恢復(fù)良好，無瘤生存，右腎保留約75.8%!

上周，幫一位剛剛退休的同行，一家婦幼醫(yī)院的婦科主任做了經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治切除術(shù)，術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌，因為是單位年度體檢發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)較早，沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以預(yù)后較好，復(fù)發(fā)幾率低，基本可以達(dá)到臨床治愈。?與早期腎癌不同，局部進展期甚至晚期腎癌的治療效果就差了很多。所以，早期發(fā)現(xiàn)腎癌就顯得非常重要。?那么如何能早期發(fā)現(xiàn)腎癌呢？?其實，早期發(fā)現(xiàn)腎癌的方法非常簡單，那就是每年常規(guī)體檢。?體檢中的雙腎彩色B超就可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)5-10毫米以上的可疑腫物，如果不確定，可進一步進行CT增強掃描，基本可以確定95%以上的腫瘤。?如果尿液檢查發(fā)現(xiàn)血尿，也要積極排查腫瘤的可能性。?由于腎臟的位置比較隱蔽，早期腎癌多數(shù)沒有任何癥狀，如果等到出現(xiàn)血尿、疼痛、腰部腫塊再去就醫(yī)，多數(shù)已到晚期，失去了最佳治療機會。?所以，每年定期體檢非常重要，腎臟彩超、CT檢查是發(fā)現(xiàn)早期腎癌的最常用方法。

往往還會復(fù)發(fā)的。任何腫瘤在切除的時候往往就已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處微小的轉(zhuǎn)移，只是目前的醫(yī)學(xué)水平還檢測不出來，手術(shù)當(dāng)中醫(yī)生的肉眼也看不出來轉(zhuǎn)移的地方?，F(xiàn)在有一種技術(shù)叫循環(huán)腫瘤細(xì)胞技術(shù)是可以檢測的，也就是說腫瘤細(xì)胞脫離了它原來生長的位置，進入了血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)腫瘤循環(huán)細(xì)胞計數(shù)明顯升高，是可以使用一些化療藥或者靶向藥的治療的。腎癌也是同樣的道理。手術(shù)基本上分為根治性全切和腎部分切，原則都是把腫瘤全部切除干凈。從長期隨訪來看腎部分切和根治性全切的生存率差不多，這就說明在手術(shù)的時候，將位于腎臟里面腫瘤的腫瘤全部切除干凈了，為了監(jiān)測以后有沒有等其它部位的轉(zhuǎn)移灶，所以就規(guī)定了要定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移灶是可以再次手術(shù)切掉的。

1腹部檢查:早期腎癌腎部分切除術(shù)，在術(shù)后3~12個月時應(yīng)該復(fù)查一下腹部CT平掃或磁共振。如果第1次CT平掃是陰性的，那么在隨后的三年內(nèi)可以每年做一次CT。根治性腎切除術(shù)后的患者應(yīng)該在術(shù)后3~12個月時，查B超或CT或磁共振，如果第1次檢查是陰性的，那么以后什么時候需要查有當(dāng)初的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況來決定。2.不管是腎部分切除還是根治手術(shù)。在術(shù)后三年內(nèi)，每年都應(yīng)該做胸部x線檢查。

有救的可能性就比較小了。這是因為只要能看到的復(fù)發(fā)都是比較大的了。體內(nèi)還有很多微小的腫瘤細(xì)胞在血液中循環(huán)，遇到抵抗力差的時候就在某個地方停下來，形成轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移灶在開始的時候是看不到的，CT、磁共振很難發(fā)現(xiàn)。只有大到一定程度才能看到。反復(fù)復(fù)發(fā)說明體內(nèi)多處都有腫瘤轉(zhuǎn)移灶了，即使把能看到的切掉，那些微小的逐漸逐漸還會長大。也不是完全沒有希望了?，F(xiàn)在一些靶向藥對于這種微小腫瘤的殺傷作用還是很強的。而且隨著上市的時間越來越長，這些藥也會逐漸降價的。

早期腎癌沒有任何癥狀，一般都是在每年一次的體檢中發(fā)現(xiàn)的。而這樣的腫塊往往比較小，惡性度比較低，根治以后生存期長。腎癌進展到后期往往會有一些癥狀總結(jié)如下:?1血尿，當(dāng)腎癌侵犯到腎盂腎盞等集合系統(tǒng)的時候，可能會有血尿，時有時無。腰痛，腫塊兒大到一定程度可以出現(xiàn)腰痛。腫塊體積非常大的時候從腹部可以摸到有腫塊。2腎癌往往伴有腎靜脈或者下腔靜脈瘤栓。當(dāng)瘤栓阻塞下腔靜脈時，可以出現(xiàn)雙下肢的水腫。還可以出現(xiàn)一直不能消退的右側(cè)精索靜脈曲張。原發(fā)精索靜脈曲張95%都位于左側(cè)，平臥后精索靜脈曲張就消失。而下腔靜脈瘤栓造成的右側(cè)精索靜脈曲張，不會隨著體位改變而消失。3全身癥狀:其腫瘤可以有消瘦、發(fā)熱，骨轉(zhuǎn)移會有骨痛，肺轉(zhuǎn)移咳嗽。還有一些副腎癌綜合征表現(xiàn)。