骨轉(zhuǎn)移癌

OC在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中的安全性、疼痛緩解的有效性已經(jīng)得到了國內(nèi)外臨床的證實，也為廣大轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者提供了一項除傳統(tǒng)放療、手術(shù)及系統(tǒng)治療外的一項選擇?；谖抑行淖?023年6月份至今開展的110例患者的情況看來，OC在安全性、疼痛緩解及腫瘤局部控制上都有非常大的優(yōu)勢。應(yīng)用場景：對于沒有脊髓壓迫的患者，可行單純的經(jīng)皮微創(chuàng)治療，結(jié)合骨成型技術(shù)，恢復(fù)骨強度，控制腫瘤；對于有腰椎轉(zhuǎn)移瘤存在脊髓壓迫的患者，可行經(jīng)皮MISS微創(chuàng)手術(shù)，結(jié)合OC消融病椎，手術(shù)創(chuàng)傷對于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，肌肉剝離少，可達到快速恢復(fù)的效果；對于胸椎轉(zhuǎn)移瘤有脊髓壓迫的患者，在神經(jīng)減壓分離前OC可以對病灶的腫瘤進行消融，控制出血的同時減少手術(shù)時間，增加后期局控。干預(yù)時機：也是最重要的問題，什么樣的患者可以做這樣的手術(shù)。我們根據(jù)臨床總結(jié)歸納了四種主要情況可以行OC射頻消融治療：尚未開始全身、局部治療，脊柱病理骨折引起的嚴重疼痛，無法耐受后續(xù)化療及放療。接受過系統(tǒng)化療、靶向、免疫治療或局部放療，但脊柱病灶進展，表現(xiàn)為影像學(xué)評估增大，PET或骨掃描提示活性增加。全身情況差，生存期短，無法耐受大手術(shù)的疼痛患者，通常為了姑息性止痛，局麻處理。患者存在多處脊柱轉(zhuǎn)移病灶，無法行手術(shù)一次性處理或放療時間較長可能進展至嚴重情況，可將高危部位進行OC消融+低危部分放療。

關(guān)于肺癌骨轉(zhuǎn)移，生存期多久？判斷是否有骨轉(zhuǎn)移，骨掃描、CT、MRI、PET-CT,哪種檢查方法才是最佳？一、關(guān)于生存期，我國一項大型回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：1、肺癌患者中有17%出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，中位生存期為11.53個月，1年、2年和5年的總體生存率分別為51%、17%和8%；2、骨轉(zhuǎn)移不僅影響患者日常生活，還會發(fā)生骨痛、病理性骨折、脊髓和神經(jīng)壓迫、鈣鹽和磷酸鹽平衡紊亂等骨相關(guān)事件。如不積極治療，中位生存時間僅為10個月。二、檢查方法：1、骨掃描：骨掃描檢測骨轉(zhuǎn)移兼具敏感性（79%～86%）和特異性（81%～88%），全身成像不易漏診。因此，推薦其作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的優(yōu)選初篩檢測。但骨掃描無法檢測骨髓受累情況，且非轉(zhuǎn)移性骨病變可出現(xiàn)假陽性。2、PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的特異性顯著高于骨掃描，但炎癥或創(chuàng)傷后修復(fù)等可能導(dǎo)致假陽性。3、X線平片相比骨掃描和PET/CT，對早期骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往特異性較高但敏感性較低，比骨掃描顯示的骨轉(zhuǎn)移灶晚3～6個月。4、CT的敏感性和特異性分別為77%和83%，而骨掃描分別為75%和94%。（1）推薦對于骨掃描檢查陽性而X線平片陰性患者進行CT檢查明確診斷；（2）CT影像也有助于制定放療或手術(shù)方案。當(dāng)需要了解骨轉(zhuǎn)移瘤與周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系時可考慮使用增強CT；（3）對于骨皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移骨髓質(zhì)的浸潤，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的情況下，CT診斷的敏感性相對較低。5、MRI即可對髓內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移敏感性較高，是診斷和鑒別診斷骨髓轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法。MRI檢查轉(zhuǎn)移灶的敏感性高于CT，可更準(zhǔn)確地確定腫瘤范圍，并且對脊柱轉(zhuǎn)移患者尤為有用，可評估髓內(nèi)和脊柱外病變范圍。MRI的準(zhǔn)確性高于CT或骨掃描，診斷骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性與FDG-PET/CT相當(dāng)。因此，當(dāng)骨掃描和X線無法確診，特別是對懷疑髓內(nèi)及脊髓受累的患者，推薦行MRI檢查。6、骨活檢：確診肺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)是骨活組織的病理檢查。如僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，無論有無肺癌均應(yīng)積極行病灶骨活檢；如確診肺癌，伴全身多發(fā)骨破壞，則骨活檢為非必須操作。

摘?要肺癌居中國惡性腫瘤發(fā)病之首，骨轉(zhuǎn)移是肺癌常見轉(zhuǎn)移部位之一。隨著影像學(xué)和核醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步，骨轉(zhuǎn)移早診水平均有所提高。針對肺癌骨轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療（化療、靶向治療、免疫治療）以及骨改良藥已有更多循證依據(jù)和進展。多學(xué)科（腫瘤內(nèi)科、外科、放療、介入、核素、心理康復(fù)等）指導(dǎo)下的綜合治療模式已經(jīng)日趨成熟。鑒于此，中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會、北京醫(yī)學(xué)獎勵基金會肺癌青年專家委員會、中國老年保健協(xié)會肺癌專業(yè)委員會在《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》的基礎(chǔ)上，制定了《中國肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療指南（2024版）》，旨在提升我國肺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療水平。正?文肺癌是骨轉(zhuǎn)移最常見的實體瘤類型[1]。數(shù)據(jù)[1]表明，肺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的平均時間為9個月，約2/3在肺癌診斷時即已發(fā)生，即同時骨轉(zhuǎn)移（synchronousbonemetastasis，SBM）。近期我國一項大型回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究[2]發(fā)現(xiàn)，肺癌患者中有17.42%出現(xiàn)SBM，中位生存期為11.53個月，1年、2年和5年的總體生存率分別為51%、17%和8%。因此，在肺癌確診的同時，應(yīng)密切留意肺癌骨轉(zhuǎn)移，推薦對肺癌高危骨轉(zhuǎn)移人群進行常規(guī)篩查。骨轉(zhuǎn)移不僅影響患者日常生活，還會發(fā)生骨痛、病理性骨折、脊髓和神經(jīng)壓迫、鈣鹽和磷酸鹽平衡紊亂等骨相關(guān)事件（skeletalrelatedevents，SREs）。20%～30%的晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者在診斷時即已發(fā)生SREs[3]；也有數(shù)據(jù)[1]表明，肺癌患者骨轉(zhuǎn)移的SREs發(fā)生率高達53.4%，如不積極治療，中位生存時間僅為10個月。因此，肺癌患者應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時，規(guī)范使用骨改良藥物，以積極應(yīng)對SREs的發(fā)生發(fā)展。此外，肺癌骨轉(zhuǎn)移不僅是SREs的防治，也需要多學(xué)科全身治療與局部治療相結(jié)合，在強化骨轉(zhuǎn)移癥狀控制的同時綜合考量患者心理因素，強調(diào)腫瘤患者身心并重的整體治療1　指南制定方法中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會、北京醫(yī)學(xué)獎勵基金會肺癌醫(yī)學(xué)青年專家委員會、中國老年保健協(xié)會肺癌專業(yè)委員會于2023年4月正式成立《中國肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療指南（2024版）》工作組，在《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[4]基礎(chǔ)上修訂并升級為指南，歷經(jīng)10個月討論，確定了章節(jié)構(gòu)架、循證更新，再經(jīng)過反復(fù)論證、統(tǒng)稿、審校，最終成稿。本指南采用GRADE方法評價證據(jù)質(zhì)量、GRADE推薦作為推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，針對肺癌骨轉(zhuǎn)移多學(xué)科診療模式（multi-disciplinarytreatment，MDT）提出12條推薦意見，以期規(guī)范日益發(fā)展的骨改良治療，提升肺癌骨轉(zhuǎn)移綜合防治水平。2　病理與發(fā)病機制肺癌骨轉(zhuǎn)移的特征是破骨細胞活化導(dǎo)致的骨破壞，病理上以溶骨性病變居多。一旦骨骼中出現(xiàn)腫瘤細胞，則腫瘤細胞、成骨細胞及破骨細胞之間的相互作用會形成惡性循環(huán)，使骨轉(zhuǎn)換增加，從而導(dǎo)致溶骨性破壞并促進惡性腫瘤細胞生存?；罨某晒羌毎纱碳ず艘蜃?κB受體活化因子配體（receptoractivatorfornuclearfactor-κBligand，RANKL），RANKL與核因子-κB受體活化因子受體（receptoractivatorfornuclearfactor-κB，RANK）相互作用激活破骨細胞，激活的破骨細胞隨后使骨再吸收，導(dǎo)致骨溶解，同時釋放生長因子誘導(dǎo)腫瘤細胞持續(xù)生長?？梢?，RANKL/RANK是介導(dǎo)肺癌骨破壞的關(guān)鍵通路[6]。此外，RANKL可能作為趨化因子，與表達RANK的腫瘤細胞直接作用，促使腫瘤細胞向骨組織歸巢[6-7]。3　診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移檢測對準(zhǔn)確分期和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。目前公認的骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床確診肺癌，骨活檢陽性或有明確的骨轉(zhuǎn)移影像診斷。影像學(xué)檢查用于確定骨轉(zhuǎn)移部位，以及評估受累部位是否存在病理性骨折和/或脊髓壓迫（或是存在的可能性）；必要時還可用于引導(dǎo)活檢。推薦1：對于確診肺癌患者且有骨轉(zhuǎn)移高危因素，初篩應(yīng)首選放射性核素骨顯像（bonescintigraphy，BS），特別是有骨轉(zhuǎn)移的高危人群（如骨痛、高鈣血癥、高堿性磷酸酶、脊髓壓迫癥狀等）（1A）。推薦2：對于初篩BS陽性的肺癌患者，有必要行CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像/計算機斷層顯像（positronemissioncomputedtomography/computertomography，PET/CT）或骨活檢進一步評估轉(zhuǎn)移病灶，進一步明確診斷（2A）。推薦3：肺癌如僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，應(yīng)積極行病灶骨活檢；如確診肺癌，伴全身多發(fā)骨破壞，則不必進行骨活檢（1A）。3.1??診斷方法3.1.1??放射性核素骨顯像BS通常被稱為骨掃描，原理是利用示蹤劑（一般為99mTc-MDP）在成骨細胞活性增加的部位蓄積的特性，反映骨代謝變化，進而提示肺癌骨轉(zhuǎn)移的早期存在。臨床研究[8]表明，BS檢測骨轉(zhuǎn)移兼具敏感性（79%～86%）和特異性（81%～88%），全身成像不易漏診。因此，推薦其作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的優(yōu)選初篩檢測，特別是有骨轉(zhuǎn)移的高危人群（如骨痛、高鈣血癥、高堿性磷酸酶、脊髓壓迫癥狀等）。但BS無法檢測骨髓受累情況，且非轉(zhuǎn)移性骨病變可出現(xiàn)假陽性[9]。故BS需要聯(lián)合其他影像手段，才能進一步提高診斷準(zhǔn)確性。此外，在骨轉(zhuǎn)移治療后隨訪中，應(yīng)注意不要將修復(fù)性成骨細胞活動造成的閃爍現(xiàn)象（flarephenomenon）誤診為疾病進展，故BS不常規(guī)推薦用于評價療效。3.1.2??PET/CT和PET/MRIPET/CT具有更高的空間分辨率，不僅反映全身骨骼受累情況，還可識別更小的病灶。PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的特異性顯著高于BS[10]；F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT對于溶骨性及骨髓的轉(zhuǎn)移最敏感，而18F標(biāo)記氟化鈉（18F-NaF）PET/CT對于成骨性轉(zhuǎn)移最敏感，但炎癥或創(chuàng)傷后修復(fù)等可能導(dǎo)致假陽性[4]。18F-FDGPET/CT和18F-NaFPET/CT對于肺癌骨轉(zhuǎn)移的療效評價準(zhǔn)確率較高。但考慮到價格和可及性，一般不推薦常規(guī)PET/CT作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的初始篩查手段，除非懷疑肺癌有除骨骼以外的多發(fā)轉(zhuǎn)移。PET/MRI作為目前最高端的融合影像設(shè)備，集成了MRI高軟組織分辨率、多參數(shù)、多序列、低輻射和PET功能代謝的優(yōu)勢，可以提高閱片者對骨轉(zhuǎn)移的診斷信心，特別是針對早期骨髓浸潤和PET攝取較低的骨病變。但PET/MRI對于骨硬化病變特異性較低，且價格高昂，不適合臨床常規(guī)應(yīng)用。3.1.3??X線X線檢查由于空間分辨率高、操作簡單、費用低廉、輻射較小、有一定特異性[11]，臨床上常用于骨痛患者的初步影像學(xué)檢查。骨病灶在X線攝影上可能表現(xiàn)為低骨密度或無骨密度區(qū)（骨溶解），骨小梁結(jié)構(gòu)破壞或缺失，或者硬化性病變或邊緣。骨質(zhì)破壞必須達到一定程度（骨密度降低30%～75%），才能在X線片上出現(xiàn)明顯病變，因此X線平片相比BS和PET/CT，對早期骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往特異性較高但敏感性較低[12]，比BS顯示的骨轉(zhuǎn)移灶晚3～6個月。當(dāng)骨髓內(nèi)轉(zhuǎn)移未累及皮質(zhì)時，易被高密度皮質(zhì)掩蓋而漏診；對于早期溶骨性骨質(zhì)破壞者，當(dāng)患者伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥或其他低密度骨質(zhì)疾病時，X線檢查不易鑒別，故不推薦X線作為骨轉(zhuǎn)移的早期篩查手段。3.1.4??CT與X線相比，CT可更好地顯示骨的細節(jié)，實現(xiàn)骨皮質(zhì)的高分辨率顯像，對骨質(zhì)破壞及其周圍軟組織腫塊的識別更精準(zhǔn)。CT的敏感性與BS接近，一項Meta分析[13]調(diào)查了各種影像學(xué)方法對診斷多種惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的作用，就檢測單個病灶而言，CT的敏感性和特異性分別為77%和83%，而骨掃描分別為75%和94%。因此，推薦對于BS檢查陽性而X線平片陰性患者進行CT檢查明確診斷；由于CT在骨破壞尚未達到X線片能夠檢出的程度之前就能檢測到骨髓中的溶骨性和成骨性轉(zhuǎn)移，故當(dāng)懷疑轉(zhuǎn)移瘤位于脊髓時，也推薦行脊柱CT觀察椎體穩(wěn)定性。CT影像也有助于制定放療或手術(shù)方案。當(dāng)需要了解骨轉(zhuǎn)移瘤與周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系時可考慮使用增強CT[4]。對于部分成骨性轉(zhuǎn)移的鑒別，有文獻[14-15]報道使用能譜CT檢查有一定意義。但對于骨皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移骨髓質(zhì)的浸潤，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的情況下，CT診斷的敏感性相對較低[16]。3.1.5??MRIMRI是唯一可以直接顯示骨髓腔及其組成結(jié)構(gòu)的成像方法，是檢測骨髓病變最敏感的技術(shù)[17]。骨轉(zhuǎn)移早期，在成骨細胞或破骨細胞活化而發(fā)生骨質(zhì)變化之前，MRI即可對髓內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移敏感性較高，是診斷和鑒別診斷骨髓轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法。MRI檢查轉(zhuǎn)移灶的敏感性高于CT，可更準(zhǔn)確地確定腫瘤范圍，并且對脊柱轉(zhuǎn)移患者尤為有用，可評估髓內(nèi)和脊柱外病變范圍。MRI的準(zhǔn)確性高于CT或BS，診斷骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性與FDG-PET/CT相當(dāng)[13]。因此，當(dāng)BS和X線無法確診，特別是對懷疑髓內(nèi)及脊髓受累的患者，推薦行MRI[4]檢查。3.1.6??治療監(jiān)測的影像學(xué)評價骨轉(zhuǎn)移的治療監(jiān)測中，X線、CT、BS及MRI等均是重要的影像學(xué)檢查手段。目前尚無統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，RECIST1.1療效評價有一定局限性，可以參照MDAnderson標(biāo)準(zhǔn)[18]來評價骨轉(zhuǎn)移；見表1。當(dāng)成骨性轉(zhuǎn)移診斷、評價困難時，可用MRI[19]或PET/CT[20]輔助。3.1.7??骨活檢確診肺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)是骨活組織的病理檢查。如僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，無論有無肺癌均應(yīng)積極行病灶骨活檢；如確診肺癌，伴全身多發(fā)骨破壞，則骨活檢為非必須操作[4]。穿刺活檢是一種很好的獲取足夠組織的方法，足以明確是否存在轉(zhuǎn)移性病變。CT引導(dǎo)下細針抽吸活檢操作簡單且結(jié)果準(zhǔn)確，在極少數(shù)情況下可能需要開放活檢[4]。通常情況下，穿刺活檢不會引起病理性骨折的發(fā)生。穿刺活檢取材要求及活檢標(biāo)本的處理方法詳見《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[4]。3.2??診斷流程當(dāng)肺癌患者合并骨轉(zhuǎn)移高危因素時，應(yīng)及時進行BS篩查，如BS陽性，則有必要行MRI、PET/CT或骨活檢進一步評估轉(zhuǎn)移病灶，進一步明確診斷。診斷流程見圖1。圖1???肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷流程BS：核素骨顯像；PET/CT：正電子發(fā)射計算機斷層顯像；MRI：磁共振成像；高?；颊咧腹峭?、高鈣血癥、高堿性磷酸酶、脊髓壓迫癥狀等4　治療?肺癌骨轉(zhuǎn)移的防治目標(biāo)為癥狀緩解、預(yù)防或延緩SREs、最終延長生存期并提高生活質(zhì)量；必要時還應(yīng)進行心理干預(yù)。肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療推薦遵循MDT制定個體化方案。推薦以肺癌的全身治療為主，同時聯(lián)合雙膦酸鹽和RANKL抑制劑等骨改良藥物，預(yù)防和延緩SREs；對癥止痛治療可緩解癥狀，改善生活質(zhì)量；此外，包括手術(shù)和放療在內(nèi)的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。推薦4：對確診肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，推薦MDT，個體化制定綜合治療方案（1A）。推薦5：對確診肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如無禁忌證，均推薦應(yīng)用骨改良藥物治療（1A），但不推薦常規(guī)使用骨改良藥物作為預(yù)防性治療（2B）。推薦6：如無禁忌，推薦雙膦酸鹽或RANKL抑制劑降低肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的SREs風(fēng)險（1A）。推薦7：正在接受雙膦酸鹽治療的患者，如出現(xiàn)二次SREs不建議立即停用雙膦酸鹽（1B），也可以考慮換用RANKL抑制劑或另外一種雙膦酸鹽（2B）。推薦8：在接受骨改良藥物前后，均應(yīng)常規(guī)檢查口腔，以降低頜骨壞死（osteonecrosisofthejaw，ONJ）風(fēng)險（1B）。推薦9：對于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)優(yōu)先考慮全身系統(tǒng)治療和及早、持續(xù)、有效地進行階梯鎮(zhèn)痛（1C）。推薦10：對經(jīng)全身治療后仍無法改善的頑固性骨痛、病理性骨折和脊髓壓迫的患者，局部體外放射治療，特別是立體定向放射治療（SBRT）應(yīng)作為首選治療（1B）。推薦11：對于全身治療有效、但局部或孤立性骨轉(zhuǎn)移病灶、有脊柱受累的患者，可在外科充分評估的情況下進行外科干預(yù)（2B）。推薦12：對于肺癌溶骨性骨轉(zhuǎn)移病灶，可使用消融聯(lián)合骨成形術(shù)（骨水泥）的介入治療，控制轉(zhuǎn)移病灶的同時恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性（2B）。4.1??骨改良藥物肺癌骨轉(zhuǎn)移確診后應(yīng)立即進行骨改良藥物治療。骨改良藥物也被稱為“破骨細胞抑制劑”，臨床常用的骨改良藥物為雙膦酸鹽類和RANKL抑制劑。4.1.1??雙膦酸鹽在肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中，雙膦酸鹽常與抗腫瘤治療聯(lián)合使用，是骨改良的基礎(chǔ)用藥之一。雙膦酸鹽通過抑制破骨細胞活性而減少骨質(zhì)吸收和增加礦化，阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他SREs[21-22]。目前，雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)發(fā)展至第三代，以唑來膦酸、伊班膦酸鈉和因卡膦酸二鈉為代表；相比前兩代，除減輕癥狀、延緩SREs獲益外，還可顯著降低高鈣血癥風(fēng)險、提升骨密度、改善骨代謝。伊班膦酸負荷劑量可快速緩解骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛[4,23-24]。因卡膦酸相比其他第三代雙膦酸鹽，發(fā)熱、腎毒性及下頜骨壞死等不良反應(yīng)發(fā)生率更低[25]。各類雙膦酸鹽藥物的用法用量詳見《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[4]。?4.1.2??RANKL抑制劑在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的過程中，RANK/RANKL是關(guān)鍵通路，因而針對骨轉(zhuǎn)移的治療，靶向RANKL是一個很好的選擇。?4.1.2.1??地舒單抗地舒單抗是RANKL抑制劑的代表藥物，靶向抑制破骨細胞的分化、活化，打破癌癥骨轉(zhuǎn)移的惡性循環(huán)過程[26]。雖然目前沒有地舒單抗與雙膦酸鹽在肺癌骨轉(zhuǎn)移人群中的頭對頭比較研究，但在其他腫瘤骨轉(zhuǎn)移研究中，地舒單抗相比雙膦酸鹽可延長首次出現(xiàn)SREs的時間，顯著降低首次SREs發(fā)生風(fēng)險，顯著延緩病理性骨折、骨手術(shù)和/或骨放療及脊髓壓迫，延緩惡性高鈣血癥發(fā)生時間，部分研究[24,27-30]顯示可延長生存時間，生存質(zhì)量也更有優(yōu)勢[31]。地舒單抗目前已經(jīng)獲批在中國上市，用于預(yù)防實體瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤引起的SREs，推薦的使用方法為皮下給藥，每4周1次，每次120mg。4.1.2.2??其他RANKL抑制劑納魯索拜單抗是我國原研的全球首個全人源IgG4RANKL抑制劑，是國家1類生物制劑。納魯索拜單抗與RANKL的親和力較地舒單抗更強，結(jié)合效率提升2.5倍。已在肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中完成Ⅰ期及Ⅰb期臨床試驗。在骨巨細胞瘤關(guān)鍵Ⅱ期上市研究中，納魯索拜單抗對比地舒單抗顯現(xiàn)出腫瘤反應(yīng)率高，起效速度快的趨勢[32]。4.1.3??骨改良藥物使用療程及停藥指征雖然骨改良藥物可在短時間內(nèi)改善骨痛癥狀[33]，但對于SREs則需要超過6個月的治療時間[34]。系統(tǒng)評價[35]發(fā)現(xiàn)，骨改良治療超過2年，SREs風(fēng)險降低，但ONJ等不良反應(yīng)的累積風(fēng)險增加。因此骨改良藥物不宜短期治療，ASCO多發(fā)性骨髓瘤指南[36]認為，對于寡轉(zhuǎn)移性疾病控制良好的患者在2年后中斷雙膦酸鹽治療可行，但其最佳使用時間目前尚無定論[27-38]。從臨床經(jīng)驗的角度，如患者可耐受且治療符合患者和醫(yī)生共同治療目標(biāo)時，可酌情選擇長期治療。出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或醫(yī)生認為繼續(xù)用藥無法從治療中獲益是骨改良藥物的停藥指征。但如果雙膦酸鹽治療期間骨痛加重或出現(xiàn)SREs時，應(yīng)繼續(xù)用藥以降低二次SREs風(fēng)險[5]，也可以考慮換用地舒單抗或另外一種雙膦酸鹽，但仍需后續(xù)研究進一步明確。4.1.4??不良反應(yīng)及用藥注意事項雙膦酸鹽和地舒單抗都可引起ONJ、低鈣血癥和其他電解質(zhì)異常以及非典型骨折等并發(fā)癥。雙膦酸鹽獨有的并發(fā)癥包括腎功能不全、急性期反應(yīng)、眼毒性、肌肉骨骼疼痛和心房顫動等；地舒單抗常見的不良反應(yīng)為肌肉、骨骼疼痛，偶見蜂窩織感染等病例報道，ONJ和非典型性股骨骨折相對罕見[23]。4.1.4.1??頜骨壞死骨改良藥物的使用是ONJ發(fā)生的危險因素之一，于2002年首次描述。ONJ的特征表現(xiàn)為骨暴露和壞死，其可在數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)無癥狀；直至周圍軟組織發(fā)炎時病變出現(xiàn)相關(guān)癥狀，包括長時間的頜部疼痛、牙齒松動、骨膨大、牙齦腫脹、發(fā)紅和潰瘍。有些表現(xiàn)可能自發(fā)出現(xiàn)，也可能在既往牙科手術(shù)部位出現(xiàn)。ONJ繼發(fā)感染后，還可能發(fā)生口內(nèi)或口外瘺。ONJ主要發(fā)生機制尚不明確，但可能與嚴重且長期的骨吸收抑制伴骨重塑過度抑制以及感染有關(guān)[39]。一項納入4.2萬例腫瘤患者的系統(tǒng)評價[40]指出，使用骨改良藥物后發(fā)生ONJ的發(fā)生率為2.08%，地舒單抗的ONJ發(fā)生率略高于雙膦酸鹽（3%vs.1.6%）。但也有研究[41]指出，更短的給藥間隔也會增加雙膦酸鹽發(fā)生ONJ風(fēng)險（5周vs.≥5周）。地舒單抗治療第1年ONJ發(fā)生率為1.1%，第2年為3.7%，隨后每年為4.6%。因此，在開始進行骨改良藥物治療之前，推薦進行口腔檢查，治療期間應(yīng)定期進行口腔檢查，并給以適當(dāng)?shù)念A(yù)防性牙科護理?；颊咴谥委熎陂g應(yīng)避免進行侵入性的牙科手術(shù)，如果必須進行可考慮暫停骨改良藥物治療。如出現(xiàn)ONJ，對于大部分患者建議最開始采用保守治療（抗菌含漱劑、有臨床指征時使用抗生素、有效保持口腔衛(wèi)生，以及有限的清創(chuàng)），而不是積極的手術(shù)切除；關(guān)于ONJ患者是否停用骨改良藥物，請參考4.1.3。4.1.4.2??腎毒性腎功能不全是雙膦酸鹽的常見不良反應(yīng)之一，早期無明顯癥狀，表現(xiàn)為蛋白尿或管型尿，少數(shù)可發(fā)展至急性腎衰竭[4]。但骨改良藥物導(dǎo)致腎功能不全的數(shù)據(jù)多見于多發(fā)性骨髓瘤研究，肺癌骨轉(zhuǎn)移人群鮮有報道。對于年齡>65歲、合并糖尿病、服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或正在進行含順鉑化療的患者應(yīng)當(dāng)警惕腎功能不全甚至急性腎損傷的發(fā)生[4]。據(jù)文獻[42]報道，一般腎功能不全中位發(fā)生時間為4.7～5.4個月，當(dāng)血清肌酐清除率<60mL/min時，出現(xiàn)急性腎功能不全風(fēng)險顯著升高。對于腎功能不全患者使用雙膦酸鹽需調(diào)整劑量（表2）。因卡膦酸給藥后在腎臟沉積量更少，且易被快速清除，與唑來膦酸相比，可一定程度降低腎毒性風(fēng)險。RANKL抑制劑（地舒單抗）分子量大于腎小球濾過閾值，幾乎不經(jīng)腎臟消除。因此，既不需要也不推薦對既存腎損傷患者監(jiān)測腎功能和調(diào)整劑量。4.1.4.3??低鈣血癥不同骨改良藥物的低鈣血癥發(fā)生率有差異，如唑來膦酸發(fā)生率為5%～10%，伊班膦酸為1%～10%，地舒單抗為18%。雖然輕度和/或慢性低鈣血癥幾乎沒有癥狀，但重度或急性低鈣血癥會引發(fā)抽搐、支氣管痙攣等急癥，甚至危及生命。因此在給予地舒單抗前，有必要常規(guī)監(jiān)測低鈣血癥并將其糾正，甚至預(yù)防性補鈣。有證據(jù)表明，骨改良藥物服用期間補鈣（含維生素D），可顯著降低低鈣血癥風(fēng)險[43]。因此，除非有高鈣血癥等禁忌證，推薦使用骨改良藥物的患者額外補充1000mg鈣及800～1200IU維生素D。4.2??全身治療由于絕大多數(shù)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者為肺癌晚期，常多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，為了延長總生存期，同時維持生存質(zhì)量，晚期非小細胞肺癌（NSCLC）一般需要序貫系統(tǒng)治療和輔助性鎮(zhèn)痛治療，并優(yōu)先于外科和放療等局部治療[44]。在肺癌的系統(tǒng)性治療中，傳統(tǒng)化療依舊重要，但基于生物標(biāo)志物的個體化治療和免疫檢查點抑制劑等新策略正逐漸受到重視，并探索出多種聯(lián)合治療方案。然而，由于骨轉(zhuǎn)移的復(fù)雜生物學(xué)特性和評估困難，并沒有特殊的內(nèi)科治療藥物能特異性改善骨轉(zhuǎn)移的療效，減輕SREs的發(fā)生，更多的是需要MDT。4.2.1??化療無論是小細胞肺癌還是NSCLC骨轉(zhuǎn)移，均強調(diào)綜合治療策略的重要性。傳統(tǒng)化療長期以來一直是標(biāo)準(zhǔn)治療，選擇化療方案時應(yīng)考慮患者的全身狀況和腫瘤的生物學(xué)特性。鉑類藥物為基礎(chǔ)的雙聯(lián)方案是此類患者一線化療的主要選擇，可根據(jù)患者耐受性和疾病特點調(diào)整。4.2.2??免疫治療基于生物標(biāo)志物的個性化療法和免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）為治療提供了新方向，但骨轉(zhuǎn)移通常不會被列入亞組分析。NSCLC患者在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，對ICIs的治療反應(yīng)表現(xiàn)出明顯的復(fù)雜性。部分研究[45-46]顯示預(yù)后惡化，而有些研究[47-49]發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移對生存影響不明顯。這種差異可能源于骨的免疫微環(huán)境[45,47-49]和骨轉(zhuǎn)移的生物學(xué)差異[50]。但如果ICIs與RANKL抑制劑（地舒單抗）聯(lián)合應(yīng)用時，相比ICIs單藥，抑制晚期NSCLC患者骨轉(zhuǎn)移的進展效果更優(yōu)，延長總生存期。為提升骨轉(zhuǎn)移相關(guān)NSCLC患者療效，綜合運用化療聯(lián)合其他治療比如抗血管生成療法、ICIs和骨改良藥物成為趨勢[51]。但骨轉(zhuǎn)移的獨特性，如特定微環(huán)境、評估挑戰(zhàn)以及生物學(xué)異質(zhì)性和PD-L1的動態(tài)表達，使治療過程復(fù)雜化，目前仍然難以給出前瞻性、個體化的方案。4.2.3??靶向治療骨轉(zhuǎn)移在NSCLC中與多器官轉(zhuǎn)移、頻繁的復(fù)發(fā)性突變及復(fù)雜基因異常相關(guān)。既往文獻[4]報道表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitors，EGFR-TKIs）對骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出治療潛力，例如TKIs可以通過調(diào)節(jié)骨髓基質(zhì)細胞（BMSC）降低破骨細胞的分化，從而延緩腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶的骨破壞，進而減少SREs，延長首次SREs時間；但出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移仍是不良預(yù)后的獨立危險因素?，F(xiàn)行治療傾向于整合靶向治療、雙膦酸鹽及骨吸收抑制劑來優(yōu)化治療[4]。4.2.4??抗血管生成治療在NSCLC骨轉(zhuǎn)移的抗血管生成治療研究中，有研究[4]揭示貝伐單抗對NSCLC骨轉(zhuǎn)移的特異性療效，貝伐單抗組患者的骨轉(zhuǎn)移反應(yīng)率和疾病控制率顯著提高。對比先前關(guān)于唑來膦酸的研究，含貝伐單抗的化療方案可能對骨轉(zhuǎn)移反應(yīng)率更高。4.3??鎮(zhèn)痛治療由于骨受累是癌癥相關(guān)性疼痛的主要原因之一，也是晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)重度疼痛的主要原因[52]。肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的處理應(yīng)優(yōu)先采用病因治療、藥物和非藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛的原則，及早按階梯、個體化給藥，同時預(yù)防和控制藥物不良反應(yīng)。病因治療是指針對肺癌的抗腫瘤治療，非藥物治療包括放療、手術(shù)和介入治療等局部治療[53-54]。對于局限性骨痛，可考慮局部放療、神經(jīng)阻滯術(shù)、椎體成形術(shù)或經(jīng)皮消融術(shù)等。當(dāng)骨轉(zhuǎn)移疼痛局限于一處或少數(shù)幾處時，也可以使用外照射的方法[4]，具體可參見4.4.1。本小節(jié)主要介紹肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療。4.3.1??疼痛評估對于肺癌骨轉(zhuǎn)移合并疼痛的患者，充分進行疼痛評估是鎮(zhèn)痛治療的前提。癌痛評估應(yīng)遵循四大原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)[55]。常規(guī)評估中需特別注意鑒別是否有因病理性骨折或脊髓壓迫等引起的爆發(fā)痛。量化評估有數(shù)字分級法、主訴疼痛程度分級法、面部表情評估量表法和簡明疼痛評估量表等。4.3.2??藥物鎮(zhèn)痛　4.3.2.1??非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚輕度疼痛優(yōu)選此類藥物，常見的有阿司匹林、布洛芬和塞來昔布等。對乙酰氨基酚最大用量不宜超過4g/d。對于局部關(guān)節(jié)疼痛可外用NSAIDs，如1%雙氯芬酸鈉凝膠，每日4次；或1.3%雙氯芬酸貼劑，1～2片/d。4.3.2.2??阿片類藥物阿片類藥物是肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中至重度疼痛的一線鎮(zhèn)痛用藥。阿片類藥物劑量換算及不良反應(yīng)處理詳見《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[4]。這些藥物可預(yù)防骨相關(guān)事件并提高生存質(zhì)量。在疼痛得到有效緩解后，應(yīng)考慮逐步減少或完全終止阿片類藥物的使用。建議采用逐漸減量法，即每日按10%～25%的比例遞減藥物劑量，直至達到日劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量。此劑量水平維持2d后，方可考慮停止阿片類藥物治療。4.3.2.3??輔助鎮(zhèn)痛藥若患者對阿片類藥物的反應(yīng)欠佳，則考慮聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物。骨改良藥物、糖皮質(zhì)激素（如強的松、地塞米松）、局部麻醉藥（如利多卡因）、抗驚厥類藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、鎮(zhèn)痛性抗抑郁藥（如度洛西汀、米那普侖）、骨靶向放射性核素藥物［如鍶-89（89Sr）］等均屬于此類。骨改良藥物可改善腫瘤骨組織的酸性微環(huán)境、遏制骨溶解，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用量[56]。因此，如肺癌骨轉(zhuǎn)移的患者伴有強烈骨痛，我們推薦使用骨改良藥物聯(lián)合阿片類藥物。糖皮質(zhì)激素可能對阿片類藥物難治性骨痛患者有用，特別是神經(jīng)壓迫的患者。骨靶向放射性核素可用于難治性多灶性骨痛患者，詳見4.4.3。4.4??放射治療4.4.1??外照射外照射是治療單純性骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，可使50%～80%的患者疼痛緩解，多達1/3的患者實現(xiàn)疼痛完全緩解。外照射前因進行評估體能狀態(tài)評分，并明確骨轉(zhuǎn)移灶的部位。對于單純骨轉(zhuǎn)移，美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）[57]認為，單次8Gy方案和分割方案的疼痛緩解效果相同，且可能更方便、性價比更高，即便有的患者需要再次外照射治療。外照射適應(yīng)證、劑量及分割方式見《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[4]。4.4.2??立體定向放射治療近年來，SBRT逐漸在臨床普及，相比外照射提高了患者的局部控制率，SBRT對小體積骨寡轉(zhuǎn)移患者優(yōu)勢更為明顯，可顯著緩解骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛癥狀[4]，尤其是有椎骨轉(zhuǎn)移。但SBRT也可能會增加椎骨壓縮骨折的風(fēng)險。因此，SBRT應(yīng)主要用于期望壽命較長（>6個月），在標(biāo)準(zhǔn)療程外照射后仍有骨痛或骨痛復(fù)發(fā)，并需要再次照射的患者。4.4.3??骨靶向放射性核素骨靶向放射性核素是放射性親骨性分子，目前已獲批用于緩解成骨性骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛。一般來講，骨靶向放射性核素治療更適用于經(jīng)外照射和/或其他形式治療后仍有疼痛或疼痛復(fù)發(fā)的多灶性骨痛患者，而不是作為初始治療。89Sr是常用的放射性核素，能夠發(fā)射β粒子，可有效緩解疼痛，緩解率為40%～95%。關(guān)于89Sr的適應(yīng)證、用法用量和禁忌證等見《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[4]。此外，鐳-223（233Ra）是一種新型的經(jīng)靜脈注射的骨靶向放射性同位素，可發(fā)射α粒子；目前在前列腺腫瘤骨轉(zhuǎn)移研究中，總生存情況和首次出現(xiàn)癥狀性SREs的時間均得到改善。但在肺癌骨轉(zhuǎn)移人群中的療效仍待觀察。4.5??外科治療4.5.1??外科治療目的外科治療主要目的在于緩解疼痛、減輕或避免運動系統(tǒng)功能受損或脊髓受壓引起的一系列并發(fā)癥、預(yù)防或治療病理性骨折方法、提高生活質(zhì)量從而間接延長患者生存期，與此同時，通過對手術(shù)獲得的骨轉(zhuǎn)移病灶進行組織學(xué)診斷，也可指導(dǎo)后續(xù)治療[58]。4.5.2??外科治療適應(yīng)證骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療通常僅用于有完全性病理性骨折或病理性骨折傾向的病變，并且手術(shù)干預(yù)應(yīng)符合治療目標(biāo)。對于嚴格選擇的晚期癌癥患者，即骨病變是原發(fā)部位以外唯一轉(zhuǎn)移灶的患者，整塊切除轉(zhuǎn)移灶可使局部腫瘤控制最佳，持久緩解疼痛，并可能延長患者生存期。脊柱轉(zhuǎn)移導(dǎo)致機械性不穩(wěn)定時，可考慮手術(shù)干預(yù)；但除單純性脊柱或胸骨受累的特定患者外，很少進行骨轉(zhuǎn)移灶的根治性切除。4.5.3??外科治療的時機選擇當(dāng)（1）確診肺癌骨轉(zhuǎn)移；（2）保守治療后，骨破壞和/或疼痛癥狀仍持續(xù)加重；（3）已經(jīng)出現(xiàn)病理性骨折；（4）保守治療后，運動系統(tǒng)功能仍無法恢復(fù)；（5）出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀；（6）脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)定表現(xiàn)，容易發(fā)生截癱風(fēng)險；（7）骨轉(zhuǎn)移病灶對放、化療均不敏感時，建議采取外科治療干預(yù)[59-61]。4.5.4??不同轉(zhuǎn)移部位的外科治療　4.5.4.1??長骨轉(zhuǎn)移病理性骨折是肺癌長骨轉(zhuǎn)移瘤最嚴重的并發(fā)癥，影響患者的日常活動和生活質(zhì)量，可導(dǎo)致患者死亡等嚴重SREs。難以忍受的疼痛和病理性骨折是手術(shù)的明確指征[62]。長骨以病灶位置不同區(qū)分，骨端病灶可選擇行瘤段切除、假體重建；骨干病灶可考慮骨水泥填充內(nèi)固定或節(jié)段假體重建。不同部位長骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式應(yīng)進行個體化選擇[63]。若其他治療方式仍無法控制骨破壞，患者存在頑固性疼痛，主要血管、神經(jīng)受累，廣泛軟組織侵犯，為提高生存質(zhì)量可采用截肢手術(shù)[10]。4.5.4.2??脊柱轉(zhuǎn)移肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)以姑息性手術(shù)為主，手術(shù)旨在對脊髓和神經(jīng)根減壓以及重建脊柱穩(wěn)定，從而減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，主要分為減壓手術(shù)和減瘤手術(shù)，具體包括椎板切除減壓術(shù)、經(jīng)瘤椎體切除術(shù)、分離手術(shù)以及微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)等[64-65]。但應(yīng)避免單純后路椎板減壓術(shù)，防止加重脊柱不穩(wěn)定。4.5.4.3??骨盆轉(zhuǎn)移肺癌骨盆轉(zhuǎn)移瘤以姑息性治療為主，手術(shù)主要目的為最大可能切除腫瘤，減輕疼痛，恢復(fù)行走能力，提高生活質(zhì)量。手術(shù)方式多選擇去除腫瘤轉(zhuǎn)移灶后用甲基丙烯酸甲酯（PMMA，又稱骨水泥）成形。對于尚未累及髖臼的病變，可以選擇植入物或骨水泥強化應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)；累及髖臼者，則可以考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對于病變位于恥骨、坐骨等非應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)的病變，可行單純切除術(shù)。4.6??介入治療癥狀性肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤患者在接受外照射、外科、藥物鎮(zhèn)痛治療后或治療的同時，仍會有部分患者疼痛并未緩解或緩解不充分；或患者的期望壽命有限不適宜外科等其他綜合治療，骨轉(zhuǎn)移瘤的局部介入治療可有效控制這類患者的局部癥狀，成為系統(tǒng)治療的有力補充。各類介入治療的適應(yīng)證和禁忌證等見《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[4]。?4.6.1??消融治療臨床上常用的消融治療包括射頻消融、微波消融、冷凍消融以及聚焦超聲。消融治療無外科手術(shù)指證的骨轉(zhuǎn)移瘤安全、有效，可顯著緩解疼痛、預(yù)防SREsR的發(fā)生，并可持久控制局部腫瘤[66-68]。消融常用于治療肺癌已經(jīng)進展的骨轉(zhuǎn)移患者；拒絕放療或者放療后仍有疼痛的患者。在美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌痛指南中，局部消融現(xiàn)已成為無骨科急癥時轉(zhuǎn)移性骨痛的推薦治療。此外，姑息性治療中也可使用骨轉(zhuǎn)移瘤消融治療代替手術(shù)，以保留承重骨的功能或防止其發(fā)生病理性骨折。4.6.2??經(jīng)皮骨成形術(shù)既往，經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)僅用于不適合開放手術(shù)的患者，但隨著影像學(xué)引導(dǎo)下的微創(chuàng)技術(shù)的興起，拓寬了經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)的應(yīng)用范圍，常與局部消融治療聯(lián)合，作為外科手術(shù)的替代方案之一[69]，適用于各種溶骨性骨原發(fā)腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤[4]。消融治療使病灶局部凝固性壞死，后續(xù)對消融區(qū)域進行骨水泥填充，加強了轉(zhuǎn)移骨（特別是承重骨如椎體）的穩(wěn)定性和支撐力。經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)降低了髖臼周圍骨盆和股骨近端的骨轉(zhuǎn)移灶的處理難度；在控制疼痛的同時，恢復(fù)轉(zhuǎn)移骨的完整性，是預(yù)防SREs的有效方法[70-71]。4.6.3??近距離治療近距離放療是將放射源置于需治療區(qū)域內(nèi)部或附近。發(fā)出的輻射通常僅在相對較短的距離內(nèi)有活性，其優(yōu)點在于可對腫瘤予以大劑量照射，同時減少周圍正常組織的照射劑量。近距離治療可用于緩解常規(guī)治療失敗或抵抗后的骨轉(zhuǎn)移疼痛，可改善疼痛癥狀，腫瘤局部控制良好[72]，因其為微創(chuàng)操作，并發(fā)癥可控，在臨床中可與骨水泥治療協(xié)同應(yīng)用。我國用于肺癌骨轉(zhuǎn)移的放射源一般為碘-125。需要注意的是，近距離治療需要侵入性操作，因此必須權(quán)衡治療益處與可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。4.7??心理支持治療肺癌患者抑郁患病率是所有惡性腫瘤中發(fā)病率最高的[4]，因此，有效的心理支持對于肺癌骨轉(zhuǎn)移綜合干預(yù)也是必要的。心理支持主要為心理-社會干預(yù)，包括認知-行為學(xué)、家庭支持以及CALM（managingcancerandlivingmeaningfully）治療，這些已被證實是緩解痛苦、改善生活質(zhì)量的有效措施之一。如患者合并焦慮抑郁障礙，可聯(lián)合精神藥物治療，特別是重度焦慮抑郁障礙患者。原文鏈接：中國肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療指南（2024版）

要是懷疑前列腺癌骨轉(zhuǎn)移了，就得趕緊做個全身檢查，比如血液檢查、骨掃描、穿刺活檢，甚至PSMAPET-CT等，這樣我們才能明確病情。一旦確診骨轉(zhuǎn)移，咱們就要進行治療，包括內(nèi)分泌治療、化療，還有針對骨轉(zhuǎn)移的靶向治療，疼得厲害了還要用鎮(zhèn)痛藥。這些治療下來，骨頭痛應(yīng)該能得到緩解，也能控制病情發(fā)展。此外，平時一定要注意，別干重活，預(yù)防摔跤，因為骨轉(zhuǎn)移容易骨折，那就更麻煩了。

64歲的章叔叔，近三個月來常常感到左肩痛，舉手、梳頭都覺得困難，起初以為是肩周炎導(dǎo)致的，便做了幾次推拿按摩，但是疼痛沒有好轉(zhuǎn)，并且隨著時間的推移還出現(xiàn)了胸悶、咳嗽等癥狀。于是，在家人陪同下來醫(yī)院做檢查，醫(yī)生告訴章叔叔：“你的肩部檢查結(jié)果可以排除肩周炎，由于出現(xiàn)了胸悶、咳嗽等不適癥狀，建議完善肺部CT明確診斷?！弊詈?，章叔叔在醫(yī)生的建議下完善肺部CT檢查后發(fā)現(xiàn)右肺有一可疑占位病變，并對其進行了病理活檢，最后醫(yī)生告訴章叔叔家屬：“章叔叔并不是肩周炎引起肩痛，而是肺部腫瘤（肺癌），且已經(jīng)出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，從而引起的肩痛?！闭率迨宸浅Ｒ苫?，為什么一個小小的肩痛，最后卻變成肺癌呢？很多人以為肺癌只有咳嗽、咳痰、咯血、氣促、胸痛等癥狀，而不會將肩痛與肺癌聯(lián)系起來，那兩者究竟有何關(guān)系呢？我們來聽聽湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤二科主任鄧天好教授如何解答。一、為什么說肩痛是肺癌的“偽裝者”？鄧天好主任指出：肩痛之所以成為肺癌的“偽裝者”，因為導(dǎo)致肩痛的疾病非常多，除肩周炎、頸椎病、肌筋膜炎、肩部外傷等骨關(guān)節(jié)肌肉類疾病外，還有冠心病、癌癥、膽囊炎、膽石癥等疾病，其中的肩周炎最為常見。臨床中，醫(yī)生與病人往往被肩周炎引起的肩痛所“蒙騙”，從而延誤了肺癌的診斷，甚至錯過了最佳治療時期，必須引起重視！除了肩痛，肺癌還會有其他“偽裝”癥狀，比如：男性乳房短時間內(nèi)增大、聲音嘶啞持續(xù)兩周不見好轉(zhuǎn)、杵狀指、腰痛等。部分肺癌病人甚至以聲音嘶啞、杵狀指為首發(fā)癥狀，尤其是部分男性肺癌病人，以乳腺腫大為首發(fā)癥狀。這些癥狀可單一出現(xiàn)，且病情不重，似乎與肺癌并無關(guān)系，但是最后卻給人“致命一擊”，因此，必須警惕肺癌的“偽裝者”。二、如何識破肩痛這個“偽裝者”？鄧天好主任認為：我們要想識破這個“偽裝者”，就得從以下四個方面來辨別。（1）病因不同：肩周炎的肩痛主要是由于過度勞損導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)與肩部肌肉的病變，且癥狀多在氣候變化（寒冷刺激）或者勞累之后出現(xiàn)；肺癌的肩痛則多伴有肺部癥狀如：咳嗽、胸悶胸痛等，或是骨轉(zhuǎn)移破壞骨皮質(zhì)引起。（2）疼痛性質(zhì)和部位不同：肩周炎的肩痛主要在肩膀周圍，疼痛部位比較集中，往往是肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝處或者肩峰下滑膜處比較明顯；肺癌引起肩痛的位置多在肺尖附近，也可以在肩部或頸椎邊緣出現(xiàn)，甚至放射到頸部、頭部、腋下、胸前或上臂內(nèi)側(cè)等部位；肺癌引起肩痛的疼痛會持續(xù)性加重，疼痛程度比肩周炎嚴重，止痛藥往往無效。（3）伴隨癥狀不同：肺癌的肩痛伴有肺部癥狀如：咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，若肺部腫瘤壓迫神經(jīng)則會出現(xiàn)手部肌肉萎縮、上肢麻木、一側(cè)眼瞼下垂或感覺異常等；而肩周炎的肩痛大多僅有肩關(guān)節(jié)活動受限、怕冷等癥狀。（4）治療方法不同：肩周炎肩痛的治療包括理療、藥物治療、手術(shù)治療等；而肺癌肩痛的治療則取決于肺癌類型和分期，可采用手術(shù)、介入、放療、化療、靶向、免疫和中醫(yī)藥、心理疏導(dǎo)等各種治療方法。三、肩痛“偽裝”肺癌的原因是什么？鄧天好主任解釋：肺癌引起肩痛，主要有四個方面的原因。（1）腫瘤擴散：當(dāng)癌細胞經(jīng)過血液轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的骨骼上時，會導(dǎo)致溶骨性骨皮質(zhì)被破壞，從而引起肩背部疼痛。（2）神經(jīng)受壓：某些特定的肺癌，比如“肺尖癌”，由于不斷增大的腫塊壓迫到肩頸部肌肉和皮膚神經(jīng)叢，從而出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。（3）炎癥反應(yīng)：肺癌引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致周圍組織發(fā)炎腫脹，且炎癥反應(yīng)刺激了神經(jīng)末梢，從而引起肩背部疼痛。（4）肺內(nèi)壓力：肺癌可能導(dǎo)致肺內(nèi)壓力增加，這種壓力可能會通過神經(jīng)系統(tǒng)引起類似肩周炎的疼痛癥狀。四、怎樣揭開“偽裝者”的面目？鄧天好主任指出：肺癌患者中，并發(fā)肩臂痛的發(fā)生率達7.2%，其中老年肺癌患者合并肩臂疼痛的發(fā)生率達72％。大多數(shù)的肩痛是由于不健康的生活習(xí)慣造成的，如長時間的伏案工作、低頭看手機、抬頭看電腦、久坐不動、久臥不起等，都容易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病變，如常見的肌肉勞損、肩周炎等。如果采用了治療骨關(guān)節(jié)病的方法后仍未見效果，并且伴隨其他癥狀，我們就要及時做胸部CT檢查，以排除肺癌。尤其是肺癌的高危人群，如肺部疾病者、老年人、長年吸煙或吸二手煙者、長期處于油煙或放射線照射環(huán)境中的人、煤煙塵等高危職業(yè)暴露者、具有癌癥家族史者等，應(yīng)每年做一次胸部低劑量螺旋CT，以及檢查肺癌腫瘤標(biāo)志物，爭取做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，這是降低肺癌發(fā)病率和死亡率的重要措施，揭開肺癌偽裝者的面紗，讓肩痛不再成為家庭的遺憾。