肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

10種肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)肺是腫瘤細(xì)胞的濾過器官，肺轉(zhuǎn)移極為常見，是發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤最多的部位。肺轉(zhuǎn)移瘤典型表現(xiàn)為隨機(jī)分布的多發(fā)邊緣光滑、大小不等的球形結(jié)節(jié)（血行轉(zhuǎn)移）和小葉間隔串珠狀增厚（淋巴道轉(zhuǎn)移）。符合上述表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤一般認(rèn)為比較典型，多能明確診斷，但臨床常常遇到不典型肺轉(zhuǎn)移瘤，需與其他病變鑒別。常見的不典型表現(xiàn)有單發(fā)肺轉(zhuǎn)移、空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化、轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征、栗粒型轉(zhuǎn)移、肺炎型肺轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影、轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸、腫瘤性動(dòng)脈栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等。1單發(fā)肺轉(zhuǎn)移無惡性腫瘤病史的患者單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低（0.4~9.0%），有惡性腫瘤史的患者發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時(shí)25~46%為轉(zhuǎn)移，且原發(fā)腫瘤多為腺癌或軟組織肉瘤等。Cahan總結(jié)800例肺孤立性腫物提出以下原則：原發(fā)腫瘤為鱗癌時(shí)肺內(nèi)腫物多為原發(fā)，為腺癌時(shí)肺內(nèi)原發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率各半，原發(fā)為軟組織或骨肉瘤、黑色素瘤時(shí)肺內(nèi)多為轉(zhuǎn)移。CT上單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)邊緣光整，符合轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn)，少數(shù)邊緣可出現(xiàn)分葉、毛刺等，與原發(fā)腫瘤難以鑒別。2空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤文獻(xiàn)報(bào)道空洞型肺轉(zhuǎn)移主要來自鱗癌和腺癌，鱗癌占1/2~2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器腫瘤，其余為腺癌，主要來自結(jié)腸與乳腺癌。單亦有研究認(rèn)為空洞性轉(zhuǎn)移主要來自腺癌。其產(chǎn)生機(jī)制可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣退變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療、阻塞性肺氣腫等有關(guān)?？斩葱苑无D(zhuǎn)移瘤變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多。CT上空洞型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)外形上多保持了轉(zhuǎn)移瘤的基本特點(diǎn)，即多發(fā)、圓形、邊緣光整。洞壁多薄而均勻，內(nèi)外壁光整，直徑多<1.0cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病變可隨著病灶增大而出現(xiàn)分葉、毛刺及壁結(jié)節(jié)等惡性空洞特點(diǎn)，部分空洞型肺轉(zhuǎn)移洞壁可菲?。ǚQ空泡更合適）。乳腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移。3轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化肺結(jié)節(jié)鈣化常常提示良性，常見于肉芽腫性病變。但有些惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生鈣化或骨化，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)的鈣化或骨化可見于任何分泌黏液蛋白的腺癌，多見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌等。鈣化機(jī)制主要包括骨形成不良、營養(yǎng)不良性鈣化和黏液樣鈣化等。CT上鈣化形態(tài)可以為斑片狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫分布，難與結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤等鑒別，但鈣化結(jié)節(jié)常多發(fā)且可伴發(fā)典型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。骨肉瘤病史。左肺上葉、右肺下葉轉(zhuǎn)移瘤并鈣化/骨化。骨肉瘤并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)可見斑片、結(jié)節(jié)狀鈣化。4轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征此類肺轉(zhuǎn)移多見于腺癌，癌細(xì)胞沿完整的肺泡壁及間隔生長，不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，影像學(xué)表現(xiàn)為含氣支氣管征的結(jié)節(jié)（單發(fā)或多發(fā)）、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻璃密度等。乳腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。左肺上葉一枚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)可見支氣管走形。5粟粒性轉(zhuǎn)移粟粒狀病灶多見于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移。常同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移。左肺上葉肺癌伴雙肺粟粒性轉(zhuǎn)移。6肺炎性肺轉(zhuǎn)移肺炎型的轉(zhuǎn)移病灶邊緣模糊不清，可局限于一肺葉或段并伴「充氣支氣管征」，頗似肺炎樣浸潤陰影，分布在肺周或肺底等。肺炎型轉(zhuǎn)移特征性不大，需與肺炎區(qū)別，明確診斷須靠病理或隨訪?？寡字委煙o效，化療后病灶可縮小。部分病灶發(fā)展為較大的腫塊。肺炎型肺轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生機(jī)制可能為癌結(jié)節(jié)浸潤生長，結(jié)節(jié)周圍出血或伴癌周阻塞性炎癥所致。胃腺癌根治術(shù)后4年。1年前的胸片顯示右上肺片狀邊緣不清的病灶，懷疑結(jié)核，抗結(jié)核治療無效。CT顯示右肺上葉實(shí)變應(yīng)，周圍伴磨玻璃密度，內(nèi)部可見充氣支氣管征。穿刺活檢證實(shí)。7轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影有研究認(rèn)為血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因?yàn)樾律鼙诖嗳醵灼屏眩憩F(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈（暈征），而病灶周圍片狀影可能代表由于較大支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的阻塞性炎癥。胰腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍可見磨玻璃密度暈征。=腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌。雙肺空洞型肺轉(zhuǎn)移，部分周圍可見「暈征」。雙肺另有不伴有空洞的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。8轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸肺轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸罕見。多見于肉瘤特別是骨肉瘤或滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移，也見于具有侵襲性和壞死特點(diǎn)的肉瘤樣腫瘤。CT除顯示氣胸外，多可顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，且多在肺外圍。其發(fā)生機(jī)制可能與原發(fā)肺癌引發(fā)氣胸相似，即①肺表面的轉(zhuǎn)移瘤液化壞死，發(fā)生穿孔，與胸膜腔相通形成氣胸；②較大的支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移影響氣道，形成活瓣致管腔不全阻塞，遠(yuǎn)端肺泡過度膨脹破裂形成氣胸。9腫瘤性動(dòng)脈栓塞腫瘤性栓塞位于血管內(nèi)、無血管外增殖。增強(qiáng)主肺動(dòng)脈或葉段肺動(dòng)脈充盈缺損、增強(qiáng)后見強(qiáng)化為其特點(diǎn)。小動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团でＶ車头蝿?dòng)脈內(nèi)瘤栓常位于胸膜下，肺動(dòng)脈分支局部增粗、扭曲，可見樹芽征。大量瘤細(xì)胞栓塞肺小動(dòng)脈或毛細(xì)血管時(shí)可僅顯示肺動(dòng)脈高壓征象。肉瘤樣癌并腫瘤性動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸。10支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移CT示支氣管內(nèi)息肉樣腫物，支氣管壁增厚，管腔狹窄，可形成黏液栓、合并阻塞性肺炎或肺不張。其發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞通過淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁、淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹生長并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病灶。兩圖分別為直腸癌支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、軟骨肉瘤支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nTsajKruXX3_gqbcTWazew

1例（63歲）轉(zhuǎn)移性肺癌（前列腺癌肺轉(zhuǎn)移）立體定向消融放療（SABR）-TOMO放療放射治療是治療腫瘤效價(jià)比最高的一種治療方法-放療后的腫瘤退縮IV期（60歲，初治，骨肺及淋巴結(jié)多發(fā)M）前列腺癌放療+全激素阻斷內(nèi)分泌治療+深部熱療-TOMO放療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療1例（男/59歲）中央型肺癌免化后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療+銀屑病全皮膚放療1例（男/59歲）中央型肺鱗癌化療免疫治療后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療1例（男/26歲）急B淋CAR-T后CR移植后復(fù)發(fā)（乳腺）+前列腺增生-多模態(tài)圖像融合-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者系晚期前列腺患者，治療2年余，骨ECT提示新發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移，但無癥狀，患者顧慮，只做肺的轉(zhuǎn)移灶，建議行PET/CT掃描，但經(jīng)費(fèi)困難，肺轉(zhuǎn)移灶消融放療給到根治劑量，但系多發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者，其實(shí)治療也就是高姑息。方某某（JP），男，62歲（出生時(shí)間：1661-11-11）治療方案：TOMO放療+深部熱療+化療（多西他賽單藥，Q3WK）深部熱療：放療定位：4D靶區(qū)視頻：放療靶區(qū)及計(jì)劃95%GTVDt50Gy/5F（BED=100Gy）

甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說的。但很多病友還是好奇，萬一我就是那少見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費(fèi)醫(yī)生就來講一講，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后。我們常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復(fù)雜，我們會(huì)考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術(shù)、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來以提高治療效果，緩解病情，延長患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過碘131治療大多能達(dá)到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預(yù)后都是不錯(cuò)的。?碘131對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮外科手術(shù)切除，不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨(dú)或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術(shù)應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周圍組織的水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時(shí)應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實(shí)被認(rèn)為是“預(yù)后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不過即使發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預(yù)后。

患者肝癌肺轉(zhuǎn)移，行微波消融治療。點(diǎn)評(píng)：肺內(nèi)帶腫瘤消融治療難度大，理論上適合粒子植入治療，但是患者拒絕粒子植入治療，冒險(xiǎn)采取微波消融治療，因腫瘤靠近大血管，穿刺及消融風(fēng)險(xiǎn)極大，本次手術(shù)穿刺如履薄冰，步步為營，耐心消融，術(shù)畢掃描見消融范圍基本滿意，繼續(xù)觀察。

這是一個(gè)晚期ALK患者，當(dāng)時(shí)雙肺轉(zhuǎn)移，伴有胸腔積液，經(jīng)過靶向治療后，雙肺轉(zhuǎn)移瘤消失，剩余左上肺殘留病灶，進(jìn)一步手術(shù)切除，神奇的療效：術(shù)中看到胸腔積液還是有的，淡黃色清亮，細(xì)胞學(xué)提示未找到可疑癌細(xì)胞，術(shù)后大病理提示達(dá)到完全病理緩解，也就是切開來的腫物以及淋巴結(jié)都沒找到活性腫瘤細(xì)胞！#廣東省肺癌研究所##ALK#

患者男性，肝癌肺轉(zhuǎn)移，行微波消融治療。右側(cè)胸膜下轉(zhuǎn)移瘤。先細(xì)針穿刺定位。在細(xì)針指引下穿刺微波消融針。并進(jìn)行消融治療。消融完畢見消融范圍完全覆蓋腫瘤。點(diǎn)評(píng)：胸膜下腫瘤可首選氬氦刀冷凍消融治療，如果沒有氬氦刀也可以選擇微波消融，選擇微波消融穿刺路徑要與胸膜平行，且距離1厘米的距離，避免胸膜嚴(yán)重?fù)p傷同時(shí)又要做到腫瘤完全滅活。本案例局麻下完成，如果患者疼痛劇烈可以在胸膜下注射利多卡因減輕疼痛。

宮頸癌術(shù)后3年，右肺胸膜下結(jié)節(jié)隨訪3年，從3mm到1cm，患者一直很焦慮是不是轉(zhuǎn)移，在CT引導(dǎo)下穿刺活檢同步微波消融治療，局麻微創(chuàng)，穿刺病理證實(shí)為宮頸癌轉(zhuǎn)移，4分鐘完成消融治療，術(shù)后無氣胸和出血

肺部像個(gè)濾網(wǎng)一樣，其他部位的癌細(xì)胞有可能在通過肺循環(huán)時(shí)留在肺里，進(jìn)而形成轉(zhuǎn)移瘤。肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的多見么？有一位家住天津五十一歲的男士在妻子的陪伴下過來找我看片子，一年前他發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸腫瘤做了手術(shù)，病理顯示是結(jié)腸癌。手術(shù)前就發(fā)現(xiàn)了肺部有一些多發(fā)的小結(jié)節(jié)，但直徑比較小，定不下來性質(zhì)，于是采取了定期復(fù)查的方案。在隨后的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)肺部的小結(jié)節(jié)逐漸增大，雖然有次復(fù)查看上去比之前略微小一些，但總體還是往大里長。我仔細(xì)閱讀他的片子，肺部有多發(fā)的實(shí)性結(jié)節(jié)，大小不等，外周比較多，邊緣比較光滑，看上去首先考慮肺轉(zhuǎn)移瘤。通過這個(gè)病例我們可以知道，肺部轉(zhuǎn)移瘤大部分是實(shí)性結(jié)節(jié)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)也有可能是轉(zhuǎn)移瘤，但這種情況臨床占的比例比例小，并不多見。

兩肺彌漫性實(shí)性結(jié)節(jié)，均為類圓形，密度相對(duì)均勻，邊界清楚，大小5-20mm。肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可以是多樣的，但典型的就是邊界清楚，密度均勻的類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，如視頻（圖中類圓形白色實(shí)性結(jié)節(jié)）如果是兩肺多發(fā)微小實(shí)性結(jié)節(jié)（大小不超過5mm），如果沒有原發(fā)腫瘤病史，需首先考慮炎性肉芽腫可能大，如果有原發(fā)腫瘤病史且有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，那對(duì)于微小實(shí)性結(jié)節(jié)需要?jiǎng)討B(tài)觀察，隨訪過程中不斷長大需考慮轉(zhuǎn)移可能。