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膀胱癌早診早治專家共識（2024版）——膀胱癌早期治療及監(jiān)測膀胱癌早期治療1.手術治療①經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）：TURBT是NMIBC的標準治療方式，也是除極高危組外NMIBC的首選治療方式。TURBT要求對內(nèi)鏡下可見的所有膀胱腫瘤行深達肌層的切除，腫瘤切除方式包括分塊切除或整塊切除。對于較小腫瘤（直徑＜1cm），可將腫瘤與其基底的部分膀胱壁同時切除進行病理學檢查；對于較大腫瘤，進行分塊切除，直至露出正常的膀胱壁肌層。對于可疑CIS區(qū)域進行選擇性活檢，不要求全部切除。送檢標本要求包含膀胱肌層成分，并盡量減少灼燒對標本組織的破壞。②二次電切術（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能殘留腫瘤。Re-TURBT的適應證包括：首次TURBT未切除全部肉眼可見腫瘤或懷疑存在殘余病灶；首次TURBT標本中沒有肌層組織（TaLG/G1腫瘤或原發(fā)性CIS除外）；T1期腫瘤。③根治性膀胱切除術（RC）：RC的手術指征為無遠處轉(zhuǎn)移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；極高危和部分高危組的NMIBC。對于診斷為MIBC的患者，新輔助化療后行RC并聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術，是這類人群的標準治療方式。經(jīng)典的RC手術范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術；男性患者還應包括前列腺、精囊；女性還應包括子宮、部分陰道前壁、附件。如果腫瘤侵犯女性膀胱頸部或男性尿道前列腺部，或術中快速冷凍切片病理學檢查顯示切緣陽性，則應考慮同時行全尿道切除。專家共識對于膀胱癌的手術治療：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治療中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強推薦。對于MIBC的治療，RC的證據(jù)級別為高，推薦級別為強推薦；膀胱部分切除術的證據(jù)級別為中，推薦級別為一般推薦。2.膀胱灌注治療NMIBC危險程度分組膀胱灌注化療TURBT術后即刻膀胱灌注化療能顯著降低NMIBC患者的復發(fā)率，其原理是術后即刻灌注化療能夠殺滅術中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細胞。因此，為了預防腫瘤細胞種植，應在術后24h內(nèi)盡早完成膀胱灌注化療。當存在TURBT術中膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿時，不建議術后即刻膀胱灌注化療。低危NMIBC術后即刻灌注化療可以顯著降低復發(fā)率，可以不進行后續(xù)維持膀胱灌注化療；中、高危NMIBC則需要誘導和維持膀胱灌注化療或膀胱灌注卡介苗（BCG）治療。膀胱灌注化療常用藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、表柔比星（常用劑量為每次50~80mg）、多柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、羥基喜樹堿（常用劑量為每次10~20mg）、絲裂霉素（常用劑量為每次20~60mg）和吉西他濱（常用劑量為每次1000mg）。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要使用的藥物是BCG——卡介苗（商品名為：必賽吉），國內(nèi)也有A群鏈球菌、紅色諾卡菌細胞壁骨架等生物制劑，但這些生物制劑需要RCT和長期隨訪來完善相關證據(jù)。BCG膀胱灌注適應證包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推薦BCG灌注治療，高危NMIBC和CIS，強烈推薦BCG灌注。基于上述的治療策略，具體的膀胱癌早期治療流程如圖3。專家共識對于NMIBC的膀胱灌注治療：TURBT術后即刻膀胱灌注化療在低危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強推薦；TURBT術后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱灌注化療或膀胱BCG灌注治療在中危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強推薦；TURBT術后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱BCG灌注治療在高危和極高危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強推薦。術后隨訪和術后復發(fā)的早期監(jiān)測膀胱癌術后隨訪項目①TURBT的術后隨訪項目包括膀胱鏡檢查、影像學檢查（上尿路影像學檢查、腹盆腔影像學檢查）和尿液細胞學檢查等。②RC的術后隨訪項目包括體格檢查、血液生化檢查、影像學檢查（胸腹部CT或MRI）和尿液細胞學檢查等。專家共識對于膀胱癌術后隨訪和監(jiān)測的方法：膀胱鏡在TURBT后的證據(jù)級別為高，推薦級別為強推薦；影像學檢查及尿液細胞學檢查的證據(jù)級別為高，推薦級別為強推薦；膀胱癌的MRD檢測的證據(jù)級別為中，推薦級別為一般推薦。術后隨訪項目①TURBT的術后隨訪方案推薦所有NMIBC患者在術后3個月時進行第1次膀胱鏡檢查。低?；颊呷绻?次膀胱鏡檢查結(jié)果為陰性，建議術后1年時行第2次膀胱鏡檢查，以后每年1次，共5年。高?；颊咄扑]術后兩年內(nèi)每3個月進行1次膀胱鏡及尿細胞學檢查，以后每6個月1次，5年后每年1次。中?；颊叩碾S訪方案介于低危和高危患者之間。此外，中危和高危患者推薦每年1次上尿路影像學檢查（CTU檢查）。②RC的術后隨訪方案可根治性切除的膀胱癌患者術后3個月進行第1次檢查，包括體格檢查、血液生化檢查，以及胸腹部CT或MRI，懷疑轉(zhuǎn)移時可進行正電子發(fā)射計算機體層成像（PET/CT）檢查。另外，可以進行尿液細胞學和尿液腫瘤標志物檢查?？偨Y(jié)來源：中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.膀胱癌早診早治專家共識（2024年版）［J］.中國癌癥雜志,2024,34(6):607-618.轉(zhuǎn)自：?大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA
【患者招募】肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者保膀胱治療尊敬的患者朋友：您好！上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科正在開展一項“維迪西妥單抗聯(lián)合PD-1與放療在接受最大化電切后的局限性HER-2高表達肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者中保膀胱治療有效性和安全性的單臂、開放、多中心臨床研究”?？疾炀S迪西妥單抗聯(lián)合PD-1與放療在接受最大化電切后的局限性HER-2高表達肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（MIBC）患者中保膀胱治療的有效性?，F(xiàn)計劃招募肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌受試者45名。1.納入標準您必須同時滿足以下所有標準：（1）18歲及以上的男性或女性；（2）受試者需確診為肌層浸潤性尿路上皮癌（具體以病理報告或臨床診斷為主）并擬接受根治性全膀胱切除術+淋巴結(jié)清掃術+尿流改道術；（3）可以接受經(jīng)尿道對膀胱內(nèi)局部病灶進行腫瘤切除，外院患者需要具有外院術后的組織檢查標本。（4）末次手術取得的膀胱腫瘤樣本的組織免疫組化染色結(jié)果為IHC2+或3+；（5）治療前4周內(nèi)未接受過系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇藥物治療；（6）有生殖能力的男性或有懷孕可能性的女性，必須在試驗過程中使用高度有效的避孕方法（如口服避孕藥、宮內(nèi)避孕器、節(jié)制性欲或屏障避孕法結(jié)合殺精劑），且在治療結(jié)束后繼續(xù)避孕12個月；（7）受試者自愿加入研究，簽署知情同意書，依從性好，配合隨訪。2.排除標準存在下列任何一種情況的患者將被排除出試驗：（1）既往接受過抗PD-1、抗PD-L1、抗PD-L2治療，包括輔助治療階段；（2）HIV檢測結(jié)果陽性；（3）活動性乙型肝炎或丙型肝炎患者：HBsAg或HBcAb陽性者同時檢測到HBVDNA拷貝數(shù)陽性（定量檢測限為500IU/ml，或達到研究中心檢測的拷貝數(shù)陽性值）；這類患者研究篩查時必須檢測HBVDNA；HCV抗體檢測結(jié)果陽性的患者，僅當HCVRNA的PCR檢測結(jié)果為陰性時，方可入選本研究。（4）有明確活動性結(jié)核病史；（5）有在過去2年內(nèi)需要系統(tǒng)治療的活動性自身免疫性疾?。ㄈ缡褂眉膊≌{(diào)節(jié)藥物、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制藥物），允許相關的替代治療（如甲狀腺素、胰島素，或腎或垂體機能不全的生理性皮質(zhì)類固醇替代治療）；（6）治療開始前4周內(nèi)接受了活疫苗接種的；（7）既往接受過異體造血干細胞移植或?qū)嶓w器官移植；（8）具有精神類藥物濫用史且無法戒除者或有精神障礙史者；（9）伴有臨床癥狀或需要對癥處理的大量胸水或腹水；（10）合并上尿路尿路上皮癌（腎盂、輸尿管尿路上皮癌）溫馨提示：詳細的入組標準及復診周期請至線下門診進一步咨詢，祝您早日康復！門診時間：→周一上午東院門診樓5樓13號診室專病門診（膀胱腫瘤－張瑞赟）地址：浦建路160號→周三上午西院門診樓4樓1號診室專病門診（膀胱腫瘤－張瑞赟）地址：山東路145號
納武利尤單抗樹立尿路上皮癌術后輔助治療新標準免疫治療的發(fā)展為惡性腫瘤的診療帶來了全新的思路，已成為泌尿腫瘤不可或缺的治療手段。隨著CheckMate-274研究取得突破性進展，尿路上皮癌輔助治療免疫時代的大門已然打開。2023年1月，納武利尤單抗成為我國首個且目前唯一獲批用于尿路上皮癌輔助治療的PD-1抑制劑。隨后，在2023年美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤研討會（ASCO-GU）和美國泌尿外科協(xié)會年會（AUA）上，CheckMate-274研究3年隨訪數(shù)據(jù)的更新更是給學界帶來極大的驚喜，為尿路上皮癌輔助免疫治療樹立了新標準。本輯由南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呂強教授、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院劉濤教授、青島大學附屬醫(yī)院王科教授專家訪談系列節(jié)目，大咖同道共話尿路上皮癌術后輔助治療格局的改變以及新標準的建立。有的放矢輔助免疫治療成為高復發(fā)風險尿路上皮癌治療優(yōu)選尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤之一，其中膀胱尿路上皮癌占比為90%-95%。根治性切除術是尿路上皮癌的主要治療方式之一，但尿路上皮癌術后出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者比例較高且預后較差。數(shù)據(jù)顯示，肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）患者術后5年復發(fā)率約30%，近80%復發(fā)患者在1年內(nèi)死亡。因此，存在高復發(fā)風險的尿路上皮癌患者仍存在很大未被滿足的臨床需求。劉濤教授表示，手術切緣陽性的患者?、行新輔助化療術后且病理分期≥ypT2的患者?、未行新輔助化療且術后病理分期≥pT3的患者?以及淋巴結(jié)陽性的患者?，都是尿路上皮癌高復發(fā)風險人群。積極進行術后輔助治療，可以顯著改善這部分人群的生存獲益。對于術后輔助治療方案的選擇，劉濤教授指出，對根治性切除術后的高復發(fā)風險患者，通常選擇含鉑類聯(lián)合化療。但是患者是否愿意接受化療、是否耐受化療、化療可能導致的過度治療以及化療易受術后并發(fā)癥影響導致治療延遲等情況限制了化療的使用。因此，輔助化療的應用并不廣泛。中國臨床腫瘤學會（CSCO）尿路上皮癌指南?提及術后輔助放療可能可以提高部分患者的局部腫瘤控制率，但是證據(jù)等級并不高。同時，放療方案和療效的難以統(tǒng)一、放療導致的放射性不良反應也限制了輔助放療的應用。免疫時代的到來，無疑是尿路上皮癌的福音，劉濤教授補充道。在尿路上皮癌輔助免疫治療領域的探索中，雖然IMvigor010試驗?最終只取得陰性結(jié)果，但CheckMate-274研究?達到了主要研究終點，納武利尤單抗組的中位無病生存期（DFS）較對照組翻倍，為患者帶來了深入、持久的獲益?？梢哉fCheckMate-274研究的成功，開啟了尿路上皮癌輔助治療的免疫新時代，并成功改寫了國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）和CSCO等一眾國內(nèi)外權威指南。納武利尤單抗在國內(nèi)獲批此適應癥，將造福更多中國尿路上皮癌患者。呂強教授總結(jié)道，既往高復發(fā)風險尿路上皮癌患者的常規(guī)選擇是化療，但患者可能無法耐受全劑量化療以及化療的副作用等都為患者治療的依從性和完整性帶來局限。想要真正提高患者的長期生存獲益，綜合治療非常關鍵。CheckMate-274研究達到了陽性結(jié)果，在尿路上皮癌輔助治療領域取得重大突破，打開尿路上皮癌輔助治療免疫時代的大門，為患者帶來了切實的臨床獲益。一枝獨秀納武利尤單抗輔助治療為患者帶來長期獲益基于順鉑的化療方案，特別是新輔助化療可以改善尿路上皮癌患者的預后，但術后輔助化療作用仍存在一定爭議。隨著治療方式的不斷拓展，輔助免疫治療的探索逐漸豐富，并取得驚艷成績。王科教授表示，CheckMate-274研究?是全球首個證實免疫療法輔助治療肌層浸潤性尿路上皮癌，可顯著降低患者疾病復發(fā)風險的多中心全球III期研究。2023ASCO-GU和AUA年會上最新公布的36.1個月隨訪數(shù)據(jù)?顯示：在所有隨機（ITT）人群中，納武利尤單抗組的DFS是對照組兩倍以上（22.0個月vs.10.9個月），復發(fā)或死亡風險降低29%。?圖1?與安慰劑相比，納武利尤單抗在ITT人群和MIBC亞組人群的DFS獲益在腫瘤細胞PD-L1表達≥1%的患者中，納武利尤單抗組的中位DFS甚至達到對照組的6倍以上（52.6個月vs8.4個月），復發(fā)或死亡風險降低48%。此外，納武利尤單抗組的尿路外無復發(fā)生存期（NUTRFS）、無遠處轉(zhuǎn)移生存期（DMFS）和PFS2結(jié)果均具有優(yōu)勢。同時，在MIBC亞組中，納武利尤單抗組的DFS是對照組的近3倍（25.6個月vs8.5個月），疾病復發(fā)或死亡風險降低37%；NUTRFS、DMFS等結(jié)果均與所有隨機人群保持一致。?圖2?PD-L1表達≥1%時，與安慰劑相比，納武利尤單抗在所有隨機人群和MIBC亞組人群的DFS獲益王科教授表示，CheckMate-274研究的數(shù)據(jù)一經(jīng)公布就引起全世界的廣泛關注，隨著隨訪時間延長至36.1個月，納武利尤單抗在所有隨機人群的獲益始終如一。同時，MIBC人群的獲益與所有隨機人群保持一致。無論患者PD-L1表達情況如何，納武利尤單抗組的NUTRFS與DMFS、PFS2結(jié)果均具有優(yōu)勢，研究中也未觀察到明顯的安全性事件?！按舜?年隨訪數(shù)據(jù)的更新進一步為納武利尤單抗輔助治療作為高復發(fā)風險尿路上皮癌術后的標準治療提供了有力的循證醫(yī)學證據(jù)。”呂強教授同樣認為CheckMate-274研究取得了令人驚喜的長期隨訪結(jié)果，并期待后續(xù)OS數(shù)據(jù)的公布。同時，呂強教授提到，CheckMate-274研究有多個國內(nèi)醫(yī)療中心參與，納入了為數(shù)不少的中國尿路上皮癌患者，他們也從中獲益，為中國尿路上皮癌患者帶來了更多的選擇。另開生面納武利尤單抗樹立尿路上皮癌輔助治療新標準基于輔助化療EORTC30994?、POUT??等研究結(jié)果，CSCO指南對尿路上皮癌進行了術后輔助化療的推薦，不過劉濤教授表示，這些研究結(jié)果不甚理想，患者長期獲益并不明確，缺乏高質(zhì)量、高級別的循證醫(yī)學證據(jù)；加之患者對化療的抗拒或不耐受，導致輔助化療的地位十分尷尬，無法很好地滿足臨床需求。而CheckMate-274研究證實，無論患者PD-L1表達狀況如何，納武利尤單抗組的DFS獲益均十分顯著。如此高級別循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)，給了臨床醫(yī)生和患者極大的信心。作為國內(nèi)首個且目前唯一獲批用于尿路上皮癌術后輔助治療的PD-1的抑制劑，納武利尤單抗革新了尿路上皮癌術后輔助治療的格局，樹立了尿路上皮癌輔助治療的新標準。劉濤教授認為，隨著納武利尤單抗臨床使用經(jīng)驗的不斷豐富，成功病例的不斷增多，其在真實世界中的表現(xiàn)可能會更加亮眼，邁向尿路上皮癌治療的新高峰。呂強教授補充道，對于高復發(fā)風險尿路上皮癌患者，術后是否需要輔助治療、輔助治療如何開展始終是困擾泌尿外科醫(yī)生的一大難題。CheckMate-274研究的成功帶來了很好的循證醫(yī)學證據(jù)，臨床醫(yī)生有了治療依據(jù)，患者也可以從輔助免疫治療中獲益，讓我們期待后續(xù)研究數(shù)據(jù)的披露以及各中心小樣本研究的總結(jié)帶來更多的驚喜。方興未艾免疫治療引領尿路上皮癌治療新風向在尿路上皮癌領域，以納武利尤單抗為代表的免疫治療已實現(xiàn)從晚期二線、晚期一線到術后輔助治療的全面探索，展示出了良好的應用前景。王科教授表示，CheckMate-274研究的成功，為尿路上皮癌的輔助治療提供了指導作用。隨著免疫治療的探索從晚期后線向局部晚期圍術期治療甚至疾病更早期覆蓋，極大改變了尿路上皮癌的治療格局。同時，免疫治療的前移、與靶向和ADC等藥物的聯(lián)合使用，也是對現(xiàn)有保膀胱策略的有益補充與探索。王科教授談到，免疫治療已成為尿路上皮癌治療領域的研究熱點和關鍵一環(huán)。未來尿路上皮癌的治療，也會與前列腺癌和腎癌一樣，向著全程化、多元化、分階梯的治療方式轉(zhuǎn)變。我們需要開展多層次、多學科的MDT綜合診療，完善患者的全程管理，以最大化患者的臨床獲益。呂強教授指出，免疫治療前移的策略非常正確。因為在疾病早期階段，患者自身免疫狀態(tài)較好，此時免疫治療的療效更好。像納武利尤單抗這樣有著充分臨床證據(jù)獲益的藥物，通過不同方案的聯(lián)合使用，可以為臨床醫(yī)生帶來更豐富的治療選擇。隨著未來研究的不斷深入，相信我國尿路上皮癌的診療將會迎來全新的發(fā)展，尿路上皮癌患者的生存獲益和生活質(zhì)量都會得到進一步的提高。參考文獻：1.XylinasE,etal.Predictorsofsurvivalinpatientswithsofttissuesurgicalmargininvolvementatradicalcystectomy.AnnSurgOncol.2013;20(3):1027-1034.2.lverG,etal.NeoadjuvantGemcitabine-CisplatinPlusRadicalCystectomy-PelvicLymphNodeDissectionforMuscle-invasiveBladderCancer:A12-yearExperience.ClinGenitourinCancer.2020:18(5):387-394.3.MadersbacherS,etal.Radicalcystectomyforbladdercancertoday-ahomogeneousserieswithoutneoadjuvanttherapy.JClinOncol.2003:21:690-696.4.HautmannRE,etal.Radicalcystectomyforurothelialcarcinomaofthebladderwithoutneoadjuvantoradjuvanttherapy:long-termresultsin1100patients.EurUrol.2012;61(5):1039-1047.5.?2022版CSCO尿路上皮癌診療指南.6.BellmuntJ,etal.IMvigor010StudyGroup.Adjuvantatezolizumabversusobservationinmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(IMvigor010):amulticentre,open-label,randomised,phase3trial.LancetOncol.2021Apr;22(4):525-537.7.DeanF.Bajorin,etal.Firstresultsfromthephase3CheckMate274trialofadjuvantnivolumabvsplaceboinpatientswhounderwentradicalsurgeryforhigh-riskmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(MIUC).JournalofClinicalOncology.202139:6_suppl,391-391.8.MatthewI.Milowsky,etal.Resultsfromtheextendedfollow-upinpatientswithmuscle-invasivebladdercancerintheCheckMate274trial.2023AUA.Abstractnumber23-9988.9.?OhlmannCH,etal.ImmediateVersusDeferredChemotherapyAfterRadicalCystectomyinPatientswithpT3-pT4orN+M0UrothelialCarcinomaoftheBladder(EORTC30994):AnIntergroup,Open-label,RandomisedPhase3Trial.LancetOncol2015;16:76-86.EurUrol.2015Dec;68(6):1104-5.10.?BirtleA,etal.Adjuvantchemotherapyinuppertracturothelialcarcinoma(thePOUTtrial):Aphase3,open-label,randomizedcontrolledtrial.Lancet2020Apr18;395(10232):1268-1277.原文轉(zhuǎn)自公眾號：醫(yī)脈通腫瘤科https://mp.weixin.qq.com/s/MzCThn57D3KYiDunE_VhIQ