胰腺癌

病例分享：患者，女性，68歲。胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。[簡(jiǎn)要病史]2022年01月因“間斷上腹部隱痛1月余”就診。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡（2022-01-12）提示：胃息肉，慢性胃炎。胃鏡病理：①竇小彎：輕度慢性非萎縮性胃炎②胃底：輕度慢性非萎縮性胃炎，小凹上皮增生。我院查血清腫瘤標(biāo)記物示CA199>1000U/ml，我院CT血管重建示胰腺頭頸部占位，胰腺體尾部萎縮，腹腔淋巴結(jié)，考慮胰腺癌可能性大，肝總動(dòng)脈局部管腔狹窄，腸系膜上靜脈起始部及脾靜脈受侵，腹腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成。于2022-02-10我院普外科就診行手術(shù)治療，術(shù)中探查明確術(shù)前診斷，病變不可切除，伴有腹腔轉(zhuǎn)移，考慮患者十二指腸有梗阻征象，決定按計(jì)劃行胰腺腫瘤活檢＋胃腸吻合術(shù)。（胰腺腫瘤活檢組織）：腺癌，中-低分化。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)：Her2(Sto)（-），COX2（-），VEGFR2（+），c-Met（+），EGFR（+），Ki67（20%+），P16（±），PD-1（-），PD-L1(SP142)（腫瘤細(xì)胞-，間質(zhì)淋巴細(xì)胞5%+），CK7（++），CK20（+），Villin（++），CK19（++）。[治療決策][治療經(jīng)過及療效]2022.03.07復(fù)查CA19-94322.00U/ml↑2022-03-07至2022-09-02行第1周期至第8周期AG（白紫+吉西他濱）化療聯(lián)合派安普利單抗免疫治療、安羅替尼靶向治療；2周期復(fù)查提示病灶縮小達(dá)PR，CA19-9下降至219.00U/ml；4周期復(fù)查提示病灶較前繼續(xù)縮小，6周期復(fù)查示病灶較前繼續(xù)縮小，血清腫瘤指標(biāo)均在正常范圍；8周期治療后療效接近CR。2022-9-15起行免疫+靶向維持治療至今。[感想]化療仍然是晚期胰腺癌患者最主要的治療方式。一些研究探討了免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為晚期胰腺癌一線治療或二線治療的療效性和安全性，但結(jié)果并不能令人滿意。本例患者一線使用派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱的治療策略，使得該患者獲得了長(zhǎng)生存，該項(xiàng)臨床研究（派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇/吉西他濱(PAAG)一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌:一項(xiàng)前瞻性、多中心、Ⅱ期臨床研究）達(dá)到了50%的客觀有效率和95.5%的疾病控制率，并顯示出可控的安全性。該研究成果已經(jīng)發(fā)表在著名的《SignalTransductionandTargetedTherapy》上，（簡(jiǎn)稱STTT，最新IF:40.8分）。該治療策略屬于鼓樓醫(yī)院首創(chuàng)，并且在一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌中具有突破性的腫瘤反應(yīng)率和臨床療效，并為轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者提供了新的和有前景的治療方法。

老李在外院多家醫(yī)院診斷為胰腺癌，梗阻性黃疸，準(zhǔn)備手術(shù)。到我門診，腫塊不像典型胰腺癌，CA19-9正常，于是做了穿刺，結(jié)果是IgG4自身免疫性胰腺炎?，F(xiàn)在三個(gè)月過去了，病人不黃了，恢復(fù)正常工作了，不遠(yuǎn)千里來送錦旗。

“隱形殺手”—胰腺癌癌中之王什么是胰腺癌，讓我們一探究竟熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨(dú)自帶娃生活。這位有著獨(dú)特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時(shí)也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無策？一、胰腺癌的外號(hào)一：“隱形殺手”由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯(cuò)失最佳治療時(shí)期。多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致胰腺癌預(yù)后差。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)顯示，90%的胰腺癌患者被確診時(shí)已進(jìn)入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移而無法實(shí)施手術(shù)治療。二、胰腺癌的外號(hào)二：“癌中之王”?以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結(jié)直腸癌等腫瘤，近幾十年來，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個(gè)例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內(nèi)死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。三、胰腺到底有什么用？胰腺是人體第二大消化器官，長(zhǎng)約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個(gè)紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認(rèn)為是胃痛的原因。在人體消化工廠中，胰腺擔(dān)任著消化和代謝的重要職責(zé)，具體工作分兩塊：生產(chǎn)消化酶和調(diào)節(jié)血糖。當(dāng)食物進(jìn)入胃部，胰腺就會(huì)進(jìn)入消化模式。胰腺內(nèi)的外分泌細(xì)胞會(huì)分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會(huì)增大，為了調(diào)節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成的“胰島”便會(huì)分泌激素進(jìn)入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)。四、胰腺癌選人也會(huì)“看臉”這5類人最危險(xiǎn)1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對(duì)危險(xiǎn)度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增多而增加。2.飲食結(jié)構(gòu)　高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關(guān)的因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)，酗酒也與胰腺癌有關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素　與胰腺癌有關(guān)的職業(yè)是與化學(xué)物質(zhì)和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。5.?慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)27倍。同時(shí)導(dǎo)致胰腺炎的危險(xiǎn)因素也是導(dǎo)致胰腺癌的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細(xì)胞長(zhǎng)期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導(dǎo)致癌變。早發(fā)現(xiàn)早治療才是上策五、胰腺癌早期癥狀有哪些1、疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃?。┦且认侔┰缙谧畛Ｒ姷陌Y狀。大多數(shù)病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴(yán)重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進(jìn)行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。2、黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時(shí)伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進(jìn)行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。3、血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來的，當(dāng)胰腺出現(xiàn)病變時(shí)，體內(nèi)胰島素的分泌也會(huì)因此受到影響。如果家族沒有糖尿病史，年紀(jì)也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關(guān)注一下自己的胰腺是否存在病患。4、體重下降，消瘦進(jìn)行性加重在胰腺癌早期時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)比較明顯的消瘦。六、胰腺癌的早期篩查手段1、CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2、腫瘤標(biāo)志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標(biāo)志物缺乏特異性，對(duì)診斷起提示作用。3、超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法。4、MRI、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))等篩查手段。七、胰腺癌的治療八、問?：胰腺腫瘤都是惡性的嗎并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過及時(shí)治療，可以達(dá)到治愈目的，預(yù)后比胰腺癌好很多。通過B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開來。九、防胰腺癌，請(qǐng)堅(jiān)持做好這4點(diǎn)1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過量高脂高糖的食物，會(huì)使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致身體患癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升。只要是吸煙、飲酒，都會(huì)給健康帶來威脅，而且沒有安全的量！3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可幫助增強(qiáng)抵抗力，對(duì)于預(yù)防多種疾病均有幫助。運(yùn)動(dòng)的同時(shí)還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對(duì)于預(yù)防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來幫助進(jìn)行食物的消化。長(zhǎng)此以往下去，會(huì)讓胰腺超負(fù)荷運(yùn)行，容易引起功能性損傷，如不及時(shí)干預(yù)會(huì)發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。十、防胰腺癌，可以這樣吃1、卵磷脂：保護(hù)胰腺內(nèi)分泌功能卵磷脂對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能有好處，能促使胰島細(xì)胞分泌胰島素，將血糖運(yùn)送到人體細(xì)胞中，減少對(duì)胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結(jié)石的形成，預(yù)防膽源性胰腺炎。代表食物：動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、大豆等2、硒：保護(hù)胰腺外分泌功能硒元素可以促進(jìn)胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護(hù)胰腺外分泌功能的正常進(jìn)行。而且硒元素能直接作用于癌細(xì)胞，是癌細(xì)胞的“殺傷劑”，可以幫助預(yù)防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等3、維生素E：保護(hù)細(xì)胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強(qiáng)微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生保護(hù)作用，有效降低細(xì)胞癌變的幾率。代表食物：堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟、瓜果、豆類等?

胰腺癌晚期出現(xiàn)上消化道出血的原因是多方面的，主要包括以下幾點(diǎn)：一、胰腺癌及其并發(fā)癥的直接影響胰腺癌的轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)：晚期胰腺癌可能會(huì)發(fā)生肝臟的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致肝功能受損。肝功能受損后，一些凝血因子的合成會(huì)出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)自發(fā)性的內(nèi)臟出血，包括上消化道出血。胰腺癌細(xì)胞還可能通過血液、淋巴等途徑向周圍組織和器官擴(kuò)散，侵犯血管壁導(dǎo)致出血。胰腺癌的壓迫作用：胰腺癌的腫塊可能會(huì)壓迫周圍血管，特別是當(dāng)腫塊壓迫膽管下端時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膽汁排出不暢，膽管內(nèi)壓力增高，最終可能引發(fā)膽道出血。壓迫還可能導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，引起毛細(xì)血管破裂，進(jìn)而出現(xiàn)消化道出血的癥狀。胰腺癌導(dǎo)致的門靜脈高壓：胰腺癌可能導(dǎo)致脾靜脈的血栓或梗阻，以及胰體尾占位引起的脾靜脈閉塞或壓迫。這些因素都會(huì)導(dǎo)致門靜脈小循環(huán)高壓，進(jìn)而引起胃底、半臍靜脈和臍靜脈間側(cè)支循環(huán)開放，以及胃短靜脈和胃網(wǎng)膜左靜脈的迂曲擴(kuò)張甚至破裂出血。二、并發(fā)癥的間接影響彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：胰腺癌晚期患者可能并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致內(nèi)臟的一些滲血，臨床上也可表現(xiàn)為消化道出血。急性胃黏膜病變：部分晚期胰腺癌患者可能并發(fā)急性胃黏膜病變，這也是導(dǎo)致消化道出血的一個(gè)重要原因。膽道梗阻：胰腺癌腫塊壓迫膽管下端引起的膽道梗阻，除了可能導(dǎo)致膽道出血外，還可能因?yàn)槟懼懦霾粫扯M(jìn)一步影響肝臟功能，從而間接導(dǎo)致凝血功能障礙和消化道出血。急性胰腺炎：胰腺癌晚期可能并發(fā)急性胰腺炎，后者在病情發(fā)展過程中可能出現(xiàn)胃腸道黏膜水腫、糜爛的情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起消化道出血。三、其他因素凝血功能障礙：胰腺癌晚期可產(chǎn)生促凝物質(zhì)，刺激凝血系統(tǒng)過度活化，形成微血栓并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致凝血功能障礙。這也是引起消化道出血的一個(gè)重要原因。綜上所述，胰腺癌晚期出現(xiàn)上消化道出血的原因是多方面的，涉及胰腺癌本身的轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)、壓迫作用、門靜脈高壓以及多種并發(fā)癥的間接影響等。在治療過程中需要綜合考慮這些因素并采取相應(yīng)的治療措施。

晚期胰腺癌出現(xiàn)上消化道出血是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要綜合多種治療手段進(jìn)行及時(shí)有效的治療。以下是一些可能的治療措施：一、一般治療臥床休息：患者應(yīng)保持臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，包括血壓、心率、呼吸等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。禁食禁水：在出血期間，通常需要禁食禁水，以防止食物和水刺激胃黏膜，加重出血癥狀。待出血停止后，可逐漸恢復(fù)飲食，但應(yīng)以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。二、補(bǔ)充血容量根據(jù)患者的血液動(dòng)力學(xué)改變情況，及時(shí)給予補(bǔ)液或輸血治療，以補(bǔ)充血容量，防止休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。三、止血治療藥物治療：止血藥物：如氨甲苯酸、維生素K等，這些藥物能夠減少毛細(xì)血管通透性和凝血因子消耗，從而起到一定止血效果。但需注意監(jiān)測(cè)患者是否有過敏反應(yīng)發(fā)生。抑酸藥物：對(duì)于因消化性潰瘍等引起的上消化道出血，可給予抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等，以抑制胃酸分泌，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。內(nèi)鏡下止血：在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行處理，如使用硬化劑注射、熱探頭電凝等方式。此方法適合于小范圍表淺位置的出血點(diǎn)。施行過程中應(yīng)預(yù)防穿孔并密切觀察有無并發(fā)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。介入治療：在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮插入導(dǎo)管至出血部位進(jìn)行栓塞或局部灌注藥物治療。適用于無法耐受手術(shù)或者存在嚴(yán)重合并癥不宜開刀者。介入操作期間需嚴(yán)密監(jiān)控生命體征變化。四、營(yíng)養(yǎng)支持治療通過口服或靜脈途徑給予患者高蛋白、低脂飲食，必要時(shí)可添加腸外營(yíng)養(yǎng)支持。旨在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。但需注意防止脂肪性消化不良引起的腹瀉及潛在誘發(fā)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。五、其他治療化療、靶向治療或免疫治療：針對(duì)晚期胰腺癌本身的治療也是必要的，以控制腫瘤進(jìn)展，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。但需注意評(píng)估患者的整體健康狀況及是否有禁忌證。腹腔灌注化療：對(duì)于胰腺癌晚期伴有腹膜播散或轉(zhuǎn)移的情況，可考慮腹腔灌注化療等局部給藥方式，以提高腫瘤區(qū)域藥物濃度，發(fā)揮抗腫瘤作用。綜上所述，晚期胰腺癌出現(xiàn)上消化道出血的治療需要綜合多種手段進(jìn)行個(gè)體化治療。在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化及反應(yīng)情況，并根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，患者也需保持良好的心態(tài)和積極配合治療的態(tài)度以提高治療效果和生存質(zhì)量。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。對(duì)于懷疑胰腺癌但是CA199不升高的病人，尤其是不可以手術(shù)的患者，明確病理診斷非常關(guān)鍵。建議行穿刺明確病理，比如超聲胃鏡穿刺、B超引導(dǎo)下肝穿刺等，同時(shí)檢測(cè)IgG4以排除自身免疫性胰腺炎可能。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，它不僅可用于胰腺癌的診斷，也可以監(jiān)測(cè)術(shù)后是否復(fù)發(fā)。如果病人出現(xiàn)術(shù)后CA199升高，有可能是腫瘤復(fù)發(fā)，當(dāng)然也有可能與術(shù)后恢復(fù)期炎性狀態(tài)、血糖不穩(wěn)等有關(guān)系。要根據(jù)CA199升高幅度、影像學(xué)檢查、是否有炎癥、血糖情況等綜合判斷。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是胰腺癌病人常常合并糖尿病的情況。糖尿病病人中，血糖水平與CA199存在明顯聯(lián)系，當(dāng)血糖控制不好時(shí)，CA199會(huì)升高。葡萄糖是生成CA199的重要原料。因此，CA199升高與血糖不穩(wěn)存在密切關(guān)聯(lián)，胰腺癌病人在抗腫瘤治療的同時(shí)，也別忘記和忽略血糖的控制。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。那用什么標(biāo)志物來幫助胰腺癌的診斷、療效評(píng)估以及隨訪監(jiān)測(cè)呢？研究表明，對(duì)于CA199陰性胰腺癌病人，CEA和CA125有較高的陽性率，有很大比例這部分病人存在CEA和CA125的升高。因此，CA125和CEA是CA199陰性胰腺癌的最佳幫手。