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2024年12月09日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：看到這個(gè)標(biāo)題，肯定有許多人反對：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌當(dāng)然最重要，難道還等它轉(zhuǎn)移擴(kuò)散嗎？有什么能比良惡性的判斷更為重要呢？可是，我要說的是：現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)不一樣了！至少有很大部分現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)的不一樣了。前面加定語的話，就是“以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌不同以往了”。臨床上太多磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，卻隨訪多年不進(jìn)展或只非常緩慢進(jìn)展的。在傳統(tǒng)肺癌上，術(shù)后能活5年算臨床治愈了，早期的也只有75%左右的五年生存率，所以大家才怕得肺癌嘛！但現(xiàn)在的磨玻璃肺癌，你看看，不管不顧只監(jiān)測隨訪，五年，甚至十年仍活的好好的，幾乎沒有什么變化的多了去了。你說能是一樣的肺癌嗎？還用得著天天焦慮怕它嗎？還有必要考慮肺癌馬上手術(shù)嗎？如果不想明白這事，國人得有多大比例的人要被切肺呀！病史信息：患者女性，69歲，2024年2月發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪9個(gè)個(gè)月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的某主任說都是癌，左右都讓動(dòng)手術(shù)。問診訴求：影像展示與分析：先看最近2024年11月時(shí)復(fù)查的：病灶1：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管貼邊走行，結(jié)節(jié)本向密度淡，輪廓與邊界較清。病灶2：右上葉邊緣略模糊，伴小空泡的結(jié)節(jié)，空泡壁密度略顯高，邊緣稍顯糊。病灶3：右肺尖極淡密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。再看之前2024年2月時(shí)的：病灶1與后來的相仿。病灶2與后來的差不多，但輪廓似乎2月份的清楚點(diǎn)。病灶3當(dāng)時(shí)也非常淡的，但至少說明隨訪沒有消失吸收。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)非常常見，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團(tuán)隊(duì)在2022年ESMO大會上公布的一項(xiàng)研究：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項(xiàng)目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區(qū)4個(gè)社區(qū)的40-74歲居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括?5452名男性和?6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。所以檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)先不必非?；艁y，反正這么多人都有；2、已經(jīng)有非常多的文章研究與臨床經(jīng)驗(yàn)，只要是磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，即使是病理證實(shí)為肺癌，仍多非常惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，隨訪到有進(jìn)展再干預(yù)處理并不影響預(yù)后。因?yàn)橹改隙颊f純磨或混合磨實(shí)性成分不足25%的局部楔形切除即幾乎就是治愈。那么若發(fā)現(xiàn)的是磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃密度伴少許實(shí)性成分的，遲點(diǎn)再切又有什么影響呢？3、在肺癌的分期當(dāng)中，只要是3厘米以內(nèi)，淋巴結(jié)陰性的，就是早期，在文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中，有分析中分化實(shí)性為主的3厘米以內(nèi)的肺癌，只要含有貼壁成分（幾乎等同于影像上的磨玻璃密度）而無實(shí)體型，術(shù)后五年生存率達(dá)5年生存率達(dá)98.4%。你在亞厘米時(shí)就發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，能按時(shí)隨訪前提下會讓病灶長到近3厘米再處理嗎？有變化再干預(yù)來得及！4、現(xiàn)在多原發(fā)早期肺癌太常見了，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，如果考慮肺癌就切除，甚至就切肺段或肺葉，此后再檢出新發(fā)病灶的概率比腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率大得多大得多。過于積極的處理不利于后續(xù)再發(fā)結(jié)節(jié)的處理。5、你的左上葉桔色病灶雖有血管貼邊，也有所增粗，但腫瘤本身的成分仍是純磨玻璃密度，而且在亞厘米大小，對比9個(gè)月前也無顯著進(jìn)展，考慮不典型增生可能性較大些；右側(cè)藍(lán)色的病灶是略不純的結(jié)節(jié)伴空泡征，但此灶在2024年11月的片子上邊緣顯糊，輪廓與瘤肺邊界欠清，不是典型惡性的影像表現(xiàn)，但回顧2024年2月份的更像惡性些，但這種大小與密度也是以原位癌可能性較大，近期風(fēng)險(xiǎn)不算高；黃色這處右肺的密度更淡，雖然持續(xù)存在，也要考慮腫瘤范疇的，但程度比前兩者更低，風(fēng)險(xiǎn)更上，大概是肺泡上皮增生之類。感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷不難，比實(shí)性小結(jié)節(jié)容易多了。只要隨訪過持續(xù)存在的，瘤肺邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上多就是肺癌范疇的，但這類肺癌與傳統(tǒng)肺癌明顯不一樣。它們與吸煙關(guān)系不大、多發(fā)常見、生物學(xué)行為惰性、觀察窗口期長，兩者混為一談的處理模式非常不利于科學(xué)合理面對檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，只是非常適合于目前的醫(yī)療追求規(guī)模與利益的診療模式。這也是我一再呼吁將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分開來，出臺其專用指南來規(guī)范肺結(jié)節(jié)與早期肺癌診療亂象的原因所在。但當(dāng)然是無能為力的！因?yàn)榛谥改系难C依據(jù)要求的嚴(yán)格性、也由于磨玻璃肺癌才是這十幾年來的事，時(shí)間尚短，不足以改變深入人心的傳統(tǒng)肺癌診療觀念。個(gè)人還覺得這貼合了目前醫(yī)療行為發(fā)展的現(xiàn)狀，行業(yè)內(nèi)缺乏減少手術(shù)、減少消融、減少復(fù)查隨訪的動(dòng)力。但這樣的現(xiàn)狀無疑給廣大結(jié)友及家屬帶來焦慮不安、嚴(yán)重影響日常生活與工作，也造成難以想象的“合規(guī)”過度治療。2024年12月06日96
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：做外科醫(yī)生，當(dāng)手術(shù)與否有所糾結(jié)時(shí)，最糾結(jié)的莫過于熟人、親戚或朋友同學(xué)的至親之人，因?yàn)榭偟孟胫炔荒茌p率手術(shù)，也不能延誤病情；既要事后證明手術(shù)的建議是最正確的，也要避免事后知道病理結(jié)果后卻證明本還不必開刀的。畢竟關(guān)系戶的托付經(jīng)濟(jì)上能省省一點(diǎn)還是次要的，病情的判斷與治療的選擇以及干預(yù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確確定才是更為重要的。今天分享的這個(gè)病例是一位恩師，本身是非常著名的腫瘤治療領(lǐng)域的前輩，他的堂妹，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到底該手術(shù)了嗎？簡要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：患者訴3年余前體檢行胸部CT平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，具體報(bào)告不詳，當(dāng)時(shí)無明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適。未予治療，后患者定期隨訪。2周前患者于杭州市腫瘤復(fù)查胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約8mm×5mm。患者無明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，門診擬“肺部陰影”收住入院。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2022年10月時(shí)的影像：右下葉次病灶，微小磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，輪廓與邊界清楚。右下葉主病灶，靠近胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小毛刺還是血管，中間部分區(qū)域密度略低，距離胸膜較近。再看2023年10月時(shí)的：病灶沒有明顯變化，當(dāng)然也沒有好轉(zhuǎn)。主病灶也是磨玻璃密度，中間部分區(qū)域密度較低，大小無顯著變化。再看2024年10月復(fù)查的連續(xù)層面影像：主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，有微小血管進(jìn)入。輪廓與邊界清，磨玻璃密度。表面稍顯毛糙，有見到灶內(nèi)細(xì)小支氣管通氣的樣子，邊上有微細(xì)血管征的表現(xiàn)。上圖層面細(xì)毛刺與邊緣毛糙也較明顯。邊緣區(qū)域密度純，輪廓也清。次病灶仍是伴空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。臨床考慮：1、診斷問題：隨訪持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，且伴有空泡征，主病灶還有細(xì)毛刺與邊緣毛糙，這基本上肯定是腫瘤范疇的。但由于仍無實(shí)性成分，總體仍屬純磨玻璃密度，只是有的層面顯得整體稍高，所以大體上主病灶仍應(yīng)該是原位癌可能性大，不能完全除外微浸潤性腺癌；次病灶以不典型增生可能性較大，也可能肺泡上皮增生，但也不能完全除外原位癌。2、手術(shù)與否：由于隨訪進(jìn)展不太顯著，如果仍能半年到一年隨訪，暫時(shí)不開也不至于耽誤病情，但一是要隨一定的思想壓力；二是位置靠邊緣較近，手術(shù)切除方便、風(fēng)險(xiǎn)小，恢復(fù)快，創(chuàng)傷比較小。個(gè)人意見暫隨訪或手術(shù)看患者自己的心理狀態(tài)與權(quán)衡。經(jīng)多學(xué)科討論后稍傾向局部切了，結(jié)友最后選擇切了算了。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)非常好。主病灶切面灰白，質(zhì)稍硬，邊緣沒有包膜，略毛糙。次病灶處似乎略顯異常?？焖俨±硎局鞑≡钯N壁生長的腺癌，次病灶處顯示肺泡上皮增生，間隔增寬。常規(guī)病理示主病灶原位癌。淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：臨床上許多時(shí)候，如果考慮病灶性質(zhì)、何時(shí)干預(yù)為最佳、采用何種方法干預(yù)等許多有關(guān)肺結(jié)節(jié)的問題，沒有完全標(biāo)準(zhǔn)的答案，因?yàn)楸緛砭褪禽^既往不一樣的疾病，肺結(jié)節(jié)的大量檢出就是這十多年的事，不管醫(yī)生還是患者對它的認(rèn)識都在不斷加深，也在不斷完善與學(xué)習(xí)、總結(jié)的階段，所謂百花齊放、百家爭鳴的現(xiàn)狀。但個(gè)人總覺得與時(shí)俱進(jìn)，不死板、不唯權(quán)威，要理論結(jié)合實(shí)踐，并以患者的利益為考慮一切選擇的準(zhǔn)繩，并充分知情同意，不為手術(shù)而手術(shù)，也不為消融而消融，更不能為了業(yè)績、擴(kuò)大危險(xiǎn)從而誘導(dǎo)結(jié)友治療，這才是醫(yī)生本該做的事。但愿我們的堅(jiān)持與選擇是合適的。2024年12月05日67
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 不開刀！不化療！一根神奇的“冰針”“頭一次知道，治療肺結(jié)節(jié)還能不開刀！”當(dāng)57歲的肺癌患者劉女士在上海十院接受完肺結(jié)節(jié)冷凍消融后驚喜地說道。術(shù)后當(dāng)天她就能正常活動(dòng)、進(jìn)食，第二天就出院了！這項(xiàng)神奇的微創(chuàng)技術(shù)，到底是如何做到“一針定乾坤”的呢？作為一名專注于肺結(jié)節(jié)消融治療的醫(yī)生，今天我要為大家揭秘這項(xiàng)突破性的冷凍消融技術(shù)。01患者故事:不想再失去肺葉劉女士8年前就診斷出肺癌，經(jīng)歷過手術(shù)切除肺葉、化療和靶向治療。去年她的肺部又出現(xiàn)一個(gè)從5mm增大到8mm的結(jié)節(jié)。此時(shí)無論是主治醫(yī)生還是她本人，都不愿再通過手術(shù)切除肺葉。經(jīng)過多方打聽，她找到了專門從事肺結(jié)節(jié)消融的上海十院李明主任團(tuán)隊(duì)。02神奇的“小冰球”技術(shù)肺結(jié)節(jié)冷凍消融究竟是怎么治療的？醫(yī)生只需用一根針狀的冷凍探針，將低溫氣體精準(zhǔn)送到肺結(jié)節(jié)部位。在影像設(shè)備引導(dǎo)下，腫瘤組織會形成一個(gè)"冰球"，隨后快速升溫，這種冷熱交替讓腫瘤細(xì)胞徹底失去活性。03四重打擊癌細(xì)胞肺結(jié)節(jié)冷凍消融通過四種機(jī)制來對抗腫瘤：直接冷凍破壞癌細(xì)胞切斷腫瘤血供誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡激活機(jī)體免疫系統(tǒng)04獨(dú)特的免疫優(yōu)勢最令人驚喜的是，肺結(jié)節(jié)消融還能產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。被冷凍后的腫瘤細(xì)胞會釋放特殊抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體，幫助抑制甚至消滅其他部位的癌細(xì)胞。這也是為什么越來越多患者選擇這種微創(chuàng)治療方案。05精準(zhǔn)可控更安全在B超、CT或核磁共振的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，醫(yī)生可以精確控制"冰球"范圍，既能確保治療效果，又能避免傷及周圍重要器官。整個(gè)肺結(jié)節(jié)消融治療過程只需1小時(shí)左右，患者當(dāng)天就能正?；顒?dòng)。溫馨提示：如果您或家人有肺結(jié)節(jié)困擾，不妨和主治醫(yī)生討論是否適合嘗試肺結(jié)節(jié)冷凍消融。這項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，或許能為您打開一扇新的希望之門。2024年11月21日109
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：隨著多發(fā)肺結(jié)節(jié)檢出的比例越來越高，單純外科微創(chuàng)手術(shù)切除越來越力不從心，因?yàn)椴≡钐酂o未能全部切除。從而介入的肺結(jié)節(jié)消融技術(shù)日趨發(fā)展普及，且由于無需全麻、不需切除肺組織、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、患者更容易接受，再加上醫(yī)院的推廣，發(fā)展勢頭迅猛。其中有些多發(fā)病灶患者，主病灶已經(jīng)浸潤性癌或風(fēng)險(xiǎn)較高，而次病灶純磨風(fēng)險(xiǎn)較低，“手術(shù)+消融”的雜交技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。在大醫(yī)院也是非常推崇。今天我們就以一位咨詢“手術(shù)+消融”方面的結(jié)友情況來闡述一下《葉建明說結(jié)節(jié)》的觀點(diǎn)，希望能給大家一點(diǎn)借鑒與思考。病史信息：基本信息：?女性，54歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。現(xiàn)病史：患者于2021年在某省人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，消炎藥后持續(xù)存在，目前無癥狀，未用藥，最新2024.7復(fù)查雙肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分炎性，磨玻璃結(jié)節(jié)小腫瘤待排，對比2023-05-18CT片，未見明顯變化。請隨診。右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許慢性炎癥。迷走右鎖骨下動(dòng)脈。掃及肝臟稍低密度結(jié)節(jié)，請結(jié)合腹部檢查。訴左胸鎖骨牽拉疼，手壓上去顆粒感，為求下一步處理來診?；疾r(shí)長：三年曾就診醫(yī)院：先后在當(dāng)?shù)仨敿夅t(yī)院（全國非常著名的）胸外科、呼吸科、肺癌中心看過多位專家。希望獲得的幫助：21年某省人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，提示風(fēng)險(xiǎn)。消炎藥后結(jié)節(jié)持續(xù)存在，現(xiàn)左胸鎖骨有牽拉疼，手壓上去有棵粒感，跟結(jié)節(jié)有關(guān)系嗎？之前有醫(yī)生建議可以手術(shù)了，消融+手術(shù)主病灶的方式，請葉主任幫忙仔細(xì)看看，給建議。影像展示與分析：由于沒有提供2021年的影像，我們先來看2022年時(shí)兩肺相對較為明顯點(diǎn)的病灶的影像情況：右肺尖兩處微小且淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低能安全年度隨訪。右上葉微小且淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓稍顯糊，也以肺泡上皮增生可能性大，但尚需對比，也有少許慢性炎的可能性性；靠后胸壁胸膜下實(shí)性微小結(jié)節(jié)，考慮良性增殖灶或纖維增生結(jié)節(jié)可能性大，均風(fēng)險(xiǎn)低能安全年度隨訪。右上葉淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小空泡與微小血管進(jìn)入似的，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低能安全隨訪。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管貼邊，中間密度稍低，考慮原位癌或泡上皮不典型增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低能安全隨訪。左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小血管貼邊，沒有實(shí)性成分，不典型增生或原位癌可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左上葉密度稍顯不均淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，能安全年度復(fù)查。左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)伴微小血管2支進(jìn)入，考慮不典型增生或原位癌可能性大，能安全隨訪。右下葉胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮良性可能性大，能安全隨訪。再來看2024年9月份的兩肺相對較為明顯的結(jié)節(jié)情況：右肺尖淡而微小磨玻璃結(jié)節(jié)，與前相仿，只是感覺多了一處很淡的。右下結(jié)節(jié)與前相仿，藍(lán)色這處持續(xù)在，那也要考慮腫瘤范疇的，肺泡上皮增生可能性大。右上葉后段胸膜下很淡而偏模糊的結(jié)節(jié)，呈片狀，仍不確切為腫瘤范疇。右上葉病灶，仍淡而純，灶內(nèi)有細(xì)小血管走行，但腫瘤本身沒有實(shí)性成分。左上病灶與3年前相仿，沒有風(fēng)險(xiǎn)，仍可隨訪。右上淡磨，輪廓較清，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，與前相仿，有血管貼邊也沒有進(jìn)展。左上葉淡磨，風(fēng)險(xiǎn)極低，能安全隨訪。右上葉以及左下葉稍模糊的淡而片狀磨玻璃影，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左下葉近葉間裂處微小結(jié)節(jié)，磨玻璃密度，淡，沒有實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)不高，能隨訪。右下葉結(jié)節(jié)考慮良性可能性大點(diǎn)。右下葉極小而淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)小能隨訪。影像考慮：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，多數(shù)都是極淡，而且相對略大或有血管進(jìn)入的也是3年來并無任何進(jìn)展（沒有2021年影像，但從后兩年沒有變化來講，也不太會前面一年有多少變化）。基本上多為肺泡上皮增生、肺泡上皮不典型增生或原位癌性質(zhì)的結(jié)節(jié)，但沒有一處考慮至少微浸潤性腺癌的病灶?？傮w長達(dá)3年隨訪沒任何進(jìn)展，對機(jī)體當(dāng)然談不上有危害。在能按時(shí)隨訪的情況下，也更不可能轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散從而影響壽命。所以只需要定期復(fù)查。我的意見：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)非常多，包括磨玻璃密度的和實(shí)性微小的。太小的結(jié)節(jié)影像的特征不明顯，而且也沒有必要去切下來化驗(yàn)，所以不需要糾結(jié)他到底是什么性質(zhì)。我們需要關(guān)注的是有沒有有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大而且不處理對機(jī)體有危害影響的。如果過小，無法定性，肯定不必處理，或者雖然考慮惡性范疇，但是風(fēng)險(xiǎn)仍非常低，密度很純，半年或一年復(fù)查隨訪不會耽誤病情。那么就只需要安心隨訪，隨訪間隔按照最主要病灶的情況來定。根據(jù)2024年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南，對于篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，是這樣描述的：檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長徑＜5mm，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。你的肺兩肺有多發(fā)結(jié)節(jié)，2024年與2022年的時(shí)候?qū)Ρ葲]有顯著進(jìn)展，結(jié)節(jié)數(shù)目略有增加。粉色圈起來的考慮不典型增生可能性大，也有可能個(gè)別是原位癌；黃色圈起來的肺泡上皮增生可能性大，比不典型增生更輕的階段；綠色的是考慮良性的；藍(lán)色的不是太確切，少許慢性炎或者纖維增生也有可能，肺泡上皮增生也有可能，比黃色的風(fēng)險(xiǎn)還要更低一點(diǎn)?？傮w上考慮部分是多原發(fā)早期肺癌范疇的病灶，但是由于沒有顯著風(fēng)險(xiǎn)比較大的病灶，而且隨訪并無明顯進(jìn)展。多發(fā)結(jié)節(jié)的處理要相對保守，因?yàn)榇嬖诙喟l(fā)的致病因素或者疾病的基礎(chǔ)，局部的干預(yù)手術(shù)或者消融都不能解決后續(xù)繼續(xù)再檢出新的病灶的問題。只要風(fēng)險(xiǎn)能低不宜過于積極手術(shù)或者消融，除了不單不能一勞永逸解決問題，更因?yàn)橄诨蛘呤中g(shù)導(dǎo)致的疤痕，影響后續(xù)病灶的觀察與對比。我的總體意見是9-12個(gè)月復(fù)查薄層CT，到了某個(gè)病灶確實(shí)有進(jìn)場并具有一定的風(fēng)險(xiǎn)再來考慮干預(yù)處理的事情，切除哪些病灶或者怎么切到時(shí)候再來評估權(quán)衡。意見供參考！感悟：這類隨訪持續(xù)存在的，磨玻璃密度且輪廓與邊界較清的肺結(jié)節(jié)是不是肺癌范疇？如果把不典型增生與原位癌仍認(rèn)為是早期肺癌，那顯然基本上確實(shí)是是的。但是否為肺癌范疇與是否要干預(yù)處理是兩回事。我們手術(shù)或處理的目的是阻斷疾病對機(jī)體的危害，從而延長生命。若是根本還不會影響機(jī)體健康，既無癥狀，也無發(fā)展，更無危害，關(guān)鍵是還這么多，難道有必要定要切了它、燒了它、照了它？問題是導(dǎo)致發(fā)生的原因不明，就算把這些都手術(shù)加消融處理掉又能如何？后面還會再長呀！所以對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是否要干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)不是看它是不是惡性范疇（包括肺泡上皮增生與原位癌），而是對機(jī)體有沒有危害！雖然消融創(chuàng)傷小，但正由于其容易被患者接受，相較于外科微創(chuàng)手術(shù)，更要避免過度擴(kuò)大消融適應(yīng)證，從而過度消融干預(yù)的情況，要避免入坑！對于多發(fā)結(jié)節(jié)，不管手術(shù)或消融，前提都是已經(jīng)有一定危害并需要干預(yù)處理了！《葉建明說結(jié)節(jié)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)之所以肺結(jié)節(jié)考慮惡性范疇仍隨訪以及隨訪到何種情況要考慮干預(yù)的總結(jié)如下：2024年11月17日55
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范曉溪副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胸外科 最近，做了很多無管化(tubeless)手術(shù)，這例患者是術(shù)后清醒的最好的，留個(gè)視頻紀(jì)念下?；颊咝g(shù)中無氣管插管、無深靜脈插管、無留置尿管，手術(shù)后1小時(shí)步行出手術(shù)室回到病房。?所謂“無管化”，是指術(shù)中和術(shù)后盡量避免外管路的留置，以減輕患者的創(chuàng)傷疼痛，加速術(shù)后康復(fù)。在麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作和全程管理下，通過應(yīng)用單孔胸腔鏡等器械設(shè)備，完成手術(shù)。術(shù)后2天出院。年輕，不胖的病人，基礎(chǔ)疾病少的朋友，適合此類手術(shù)。2024年11月10日471
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床上總會碰到有的肺部病灶看著像惡性，又有些像良性，讓人舉棋不定，下不了到底要不要手術(shù)的決心。前段時(shí)間有位同村老鄉(xiāng)，她老公的大伯的片子叫我看，我覺得要考慮惡性可能性大，來我門診后查了靶掃描，并對比了其2021年的影像又懷疑自己的判斷，建議他正規(guī)靜脈抗炎治療后再復(fù)查后決定是否手術(shù)。之后發(fā)現(xiàn)消炎治療并無好轉(zhuǎn)，又再動(dòng)員他來杭州手術(shù)，這三年了的肺部囊腔灶，隨訪略有進(jìn)展，抗炎治療無效果，切了后病理化驗(yàn)結(jié)果到底會是什么？簡要病史：患者男性，檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，2021年時(shí)就有，今年9月份的檢查較之前整體顯得有所進(jìn)展，但也說不上太顯著，可又沒有鈣化或攣縮，看著有磨玻璃成分，邊緣也不平，血管也有進(jìn)入，感覺不放心。來診前有咳嗽癥狀，腫瘤篩查指標(biāo)陰性。影像展示與分析：先來看2021年時(shí)的影像：右下病灶，毛刺長而不銳利，有囊腔，壁有少許磨玻璃成分，較淡，表面不平，也有血管走向病灶，但給人感覺輪廓與邊界不夠清爽，更像慢性炎癥些。再看2024年9月時(shí)的：這個(gè)病灶持續(xù)存在，感覺整體較2021年時(shí)明顯點(diǎn)，囊腔更清楚了，病灶內(nèi)實(shí)性成分更多了，血管進(jìn)入囊壁也較之前典型，只是與胸壁連著的纖維條索不太像腫瘤的毛刺，而是纖維條索。囊腔型肺癌也可類似表現(xiàn)，當(dāng)然典型的囊壁要更界限清楚點(diǎn)?；颊邅砦议T診后，查了靶掃描，薄層連續(xù)影像如下：病灶現(xiàn)出，輪廓不清，條索纖細(xì)。有擴(kuò)張的小支氣管，有磨玻璃成分，邊界顯不太清楚。灶內(nèi)密度顯雜亂，有少許磨玻璃成分，有擴(kuò)張的支氣管。多處支氣管擴(kuò)張的樣子，灶內(nèi)密度較高，有血管走向病灶。邊緣有細(xì)毛刺，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，擴(kuò)張的支氣管融合成囊腔狀。多支血管進(jìn)入，整體雜亂，密度較高，輪廓較清，瘤肺邊界欠清。整體輪廓較清，密度雜亂，有少許磨玻璃成分，有血管進(jìn)入病灶。與胸膜間是纖維條索的樣子，血管有穿行于病灶。邊緣區(qū)更像慢性炎。少許條索狀。重建影像如下：感覺分葉過深，與胸膜的粘連不銳利，擴(kuò)張支氣管明顯，總體更像慢性炎。實(shí)性成分較多，纖維條索較細(xì)，缺乏收縮力，磨玻璃成分過散且淡，輪廓欠清。藍(lán)色箭頭連著的像是纖維條索，其他部分密度顯雜亂，磨玻璃成分瘤肺邊界不清。纖維條索的樣子。這個(gè)視角不太舒服，明顯蜂窩狀，混合密度、毛刺、分葉、磨玻璃成分都明顯，像慢性炎表現(xiàn)的肺癌也可以類似影像。只是此灶發(fā)展較慢，即使影有些像惡性，也仍可能會是炎性的。囊腔壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，邊上有磨玻璃成分。實(shí)性成分較多，胸膜牽拉明顯，有微小血管進(jìn)入，表面不平。褐色箭頭所指處邊緣較為平直，缺乏膨脹性。整體顯得收縮力不明顯，膨脹性不明顯。此灶當(dāng)時(shí)考慮慢性炎的可能性更大一些，結(jié)合來診前有咳嗽癥狀，建議其先回當(dāng)?shù)乩^續(xù)正規(guī)靜脈抗炎治療10-12天，同時(shí)予以霧化與祛痰等治療，并囑治療后間隔4-6周再復(fù)查一下再?zèng)Q定是否手術(shù)。2024年10月復(fù)查的影像：病灶沒有任何好轉(zhuǎn)，整體輪廓較清，內(nèi)部密度不均，實(shí)性成分占比多，血管進(jìn)入明顯。臨床考慮：1、這個(gè)病灶長達(dá)3年時(shí)間只有輕微進(jìn)展，首先肯定不會是惡性程度高的肺癌。影像表現(xiàn)上總體看更傾向良性的慢性炎一些，但因?yàn)椴≡顚Ρ葲]有攣縮或形成疤痕，也不有鈣化，還有不少區(qū)域是有磨玻璃成分的，雖然磨玻璃成分瘤肺邊界欠清，也不是典型惡性，但要完全除外惡性個(gè)人認(rèn)為仍不能夠。我們與患者的溝通是認(rèn)為6成是炎性的，仍有3-4成的可能是惡性的，而若真的惡性，這種密度還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。2、病灶位置靠外周，予以切除不必切肺葉，能做大一點(diǎn)的楔形切除，可以術(shù)中送快速切片，確定低度惡性或慢性炎均可結(jié)束手術(shù)，創(chuàng)傷不大，恢復(fù)快，既去除了病灶，也解除了心理負(fù)擔(dān)，綜合評估手術(shù)切除稍更有利一些。如果暫時(shí)仍不手術(shù)，也可以，但要半年后再復(fù)查或者查下PET-CT。最后結(jié)果：患方最后商量后考慮接受手術(shù)，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右下葉部分切除術(shù)。病灶偏黑，像慢性炎，但其內(nèi)也有灰白質(zhì)地的成分，惡變不能除外。術(shù)中快速病理示：局灶肺泡上皮不典型增生伴周圍肺泡上皮化生性改變，間質(zhì)廣泛纖維及平滑肌增生伴淋巴細(xì)胞浸潤。常規(guī)病理示與快速病理一致，說明此灶是在慢性炎基礎(chǔ)上合并了不典型增生（腺體前驅(qū)病變，以前叫癌前病變）。感悟：回顧此例，最后的病理結(jié)果是與影像的表現(xiàn)相符合的，總體上是慢性炎，但有存在了癌變的成分，事后來看，予以楔形切除病灶是合理而且是有益的。若過于保守，繼續(xù)隨訪，以后發(fā)展成微浸潤性腺癌，乃至浸潤性癌的可能性仍是較大的。當(dāng)然有病灶在，如果暫時(shí)不手術(shù)，也不會直接過5年或10年再復(fù)查，也不至于到了很嚴(yán)重或厲害了才會處理，大概當(dāng)實(shí)性成分進(jìn)一步范圍擴(kuò)大，有顯示更多惡性影像特征后還是會及時(shí)手術(shù)的。但以楔形切除的代價(jià)解決后續(xù)的問題，權(quán)衡利弊我們覺得仍是劃算的。2024年11月06日50
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周振強(qiáng)醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glassopacity，GGO）是指胸部CT檢查中發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，患者常無肺部病變外在征象，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)表現(xiàn)為云霧狀/磨砂玻璃狀影像密度增加影，常為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣欠規(guī)則，常有毛刺、分葉征變現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)伴有空泡征，具有血管供應(yīng)等，上述征象常為惡性結(jié)節(jié)征象。對于發(fā)現(xiàn)≤8mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可復(fù)查胸部薄層CT監(jiān)測結(jié)節(jié)變化，結(jié)合監(jiān)測情況選擇是否手術(shù)切除治療。對于＞8mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)，胸部薄層CT監(jiān)測1-3月結(jié)節(jié)無縮減或增大，具有上述征象，建議手術(shù)切除治療。2024年11月05日69
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.首選貓爪草、蒲公英。2.貓爪草和蒲公英治療肺結(jié)節(jié)主要是通過促進(jìn)身體免疫系統(tǒng)的功能，加強(qiáng)身體抵抗力，抵抗惡性細(xì)胞的生長和擴(kuò)散，從而達(dá)到治療肺結(jié)節(jié)的目的。3.貓爪草和蒲公英的主要功效包括：抗氧化，抗炎，抗菌，抗病毒，去濕解毒，保肝等功能，這些功能對于身體的免疫系統(tǒng)都是非常有益的。4.貓爪草和蒲公英有多種用法，可以買來煮水喝，泡茶喝，也可以研磨成粉末，直接口服。此外，也可以將蒲公英葉子炒菜等，多種用法使得蒲公英的營養(yǎng)成分更能充分發(fā)揮。5.除了貓爪草和蒲公英之外，還有一些其他的治療肺結(jié)節(jié)的方法，比如接受化療、手術(shù)等，但這些方法風(fēng)險(xiǎn)比較大，而且對身體的損傷比較大。相比之下，貓爪草和蒲公英自然、安全、無副作用，更加受人們的歡迎。6.在治療肺結(jié)節(jié)時(shí)，僅靠貓爪草和蒲公英是無法治愈的，還需要患者自身的積極配合，合理膳食、堅(jiān)持鍛煉、保持良好的心態(tài)等都是非常重要的。最好是在醫(yī)生的指導(dǎo)下，綜合應(yīng)用多種方法，達(dá)到治療的目的。2024年11月03日295
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌術(shù)后隨訪最怕的就是又發(fā)現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，然后報(bào)告說“結(jié)合病史不排除轉(zhuǎn)移”或“轉(zhuǎn)移瘤待排”！這時(shí)即便原來的肺癌的早期，但誰能肯定早期就必不轉(zhuǎn)移呢？毛病生自己身上，只有自己最擔(dān)心。近日有位肺癌患者之前做了左側(cè)的手術(shù)，是多原發(fā)早期肺癌，病理報(bào)告一浸潤兩微，隨訪中出現(xiàn)兩肺新增結(jié)節(jié)，報(bào)告考慮轉(zhuǎn)移待排，結(jié)果抗炎復(fù)查后消失。后面過段時(shí)間后再復(fù)查時(shí)，又有新的病灶出現(xiàn)，還伴有腫瘤標(biāo)志物升高！真的轉(zhuǎn)移了嗎？病史信息：基本信息：?男性，?48歲。疾病描述：患者訴去年新冠感染后完善胸部CT提示胸部多發(fā)結(jié)節(jié)，較大著12mm×8mm。于2023年8月23日在某醫(yī)院行手術(shù)治療，楔形切除左下肺3個(gè)結(jié)節(jié)和一個(gè)12mm×8mm肺大泡，一浸潤兩微，最大結(jié)節(jié)浸潤腺癌，病理貼壁80%，腺泡20%，無胸膜侵犯及氣道播散，術(shù)后恢復(fù)很好，沒有感冒發(fā)燒咳嗽?；驒z測egfr19外顯因子缺失，mRD陰性。2023年12月14日復(fù)查胸部CT：原“左下肺腺Ca術(shù)后3月”復(fù)查，與2023-02-15CT片對比示：1、左下肺術(shù)后改變，未見局部復(fù)發(fā)征象；2、右下葉后基底段及左上葉前段新增實(shí)性結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤待排，建議月后復(fù)查；余況大致同前。目前無特殊不適。消炎后于2024年4月11復(fù)查新增結(jié)節(jié)消失。時(shí)隔半年于2024年10月16日再次復(fù)查，右下肺又新增多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，較大者右下肺6mm6mm，腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元升到21點(diǎn)多了。希望獲得的幫助：請葉主任仔細(xì)看看復(fù)查新增實(shí)性結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移還是炎癥，是否還有新增的結(jié)節(jié)。影像展示與分析：我們先來看結(jié)友術(shù)前的影像：右肺尖實(shí)性小結(jié)節(jié)，密度較高，缺乏膨脹性或收縮力，沒有毛刺征，周圍肺野較清晰，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右肺尖胸膜下實(shí)性小結(jié)節(jié)，密度較高，邊緣稍糊，尤其與胸膜接觸側(cè)不太清爽，整體也缺乏膨脹性或收縮力，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右上葉胸膜下微小實(shí)性小結(jié)節(jié)，僅點(diǎn)狀，密度較高，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右上葉前壁胸膜下實(shí)性微小結(jié)節(jié)，密度較高，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；右上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，沒有明顯實(shí)性成分，如果隨訪持續(xù)存在，要考慮腫瘤范疇，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。右上葉胸膜下微小點(diǎn)狀偏高密度結(jié)節(jié)，考慮良性。斜裂處微小實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮良性。右中葉實(shí)性小結(jié)節(jié)，密度較高，缺乏膨脹性或收縮力，沒有毛刺征，周圍肺野較清晰，考慮良性結(jié)節(jié)可能性大；左下被切除的肺大泡。左下已經(jīng)被切的結(jié)節(jié)，病理浸潤性腺癌。左下被切的小結(jié)節(jié)，只有此處稍顯異常，病理居然報(bào)的是微浸潤性腺癌！左下被切的另一處，淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)，從影像上看最壞是肺泡上皮增生，但術(shù)后該醫(yī)院報(bào)的是微浸潤性腺癌！當(dāng)時(shí)術(shù)后的病理報(bào)告。再看2023年12月時(shí)新的結(jié)節(jié)，經(jīng)過抗炎后復(fù)查吸收消失了的：左上這個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)前沒有的，新增，但此灶密度過高，邊緣欠清，膨脹性不強(qiáng)，應(yīng)該首先考慮是炎性的，當(dāng)然后續(xù)證實(shí)了。右下新增的實(shí)性結(jié)節(jié)，也是密度較高，邊緣模糊有暈的感覺。主要還是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，也要考慮炎性，加上左上也有病灶。但醫(yī)院報(bào)轉(zhuǎn)移瘤待排，這給了患者非常大的壓力。再來看2024年10月份又有新增病灶時(shí)的：右肺尖病灶與術(shù)前相仿。右上胸膜下結(jié)節(jié)與術(shù)前相仿。右上微小結(jié)節(jié)與前相仿。右上葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮良性。右前胸壁胸膜下小結(jié)節(jié)，與前相仿。右上后段磨玻璃結(jié)節(jié)，與術(shù)前相仿。右上葉胸膜下結(jié)節(jié)，與前相仿。右中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，與前相仿。右下葉這次又新增的結(jié)節(jié)，也是實(shí)性的，密度過高，邊緣也是略糊有暈，我的感覺與2023年12月時(shí)出現(xiàn)的是相似的。當(dāng)然要首先考慮是炎性的。神經(jīng)特異性烯醇化酶高于正常。我的回復(fù)：我看了你術(shù)前以及各次的影像，想法是這樣的：1、左下主病灶混合密度，病理浸潤性腺癌符合；左下肺大泡囊壁較為均勻，順便切了也沒啥；左下次病灶兩處微浸潤，從影像上看其中一處是純磨，邊稍糊，另處不知道切的是哪，我只找到不太確切似結(jié)節(jié)的一處，反正有病理以病理為準(zhǔn)；2、2023年12月新增的左下與右下病灶密度高，輪廓模糊，有暈征，本身了不像惡性的，而且術(shù)前沒有，新出現(xiàn)，也與高度惡性不符合，更與磨玻璃肺癌發(fā)展來不符合，當(dāng)然事后證明消炎后確實(shí)消失了；3、右肺有多發(fā)微小實(shí)性結(jié)節(jié)，部分位于胸胸下，從術(shù)前到最近基本上都是一直在的，也沒有明顯增大進(jìn)展，傾向良性增殖灶或纖維增生結(jié)節(jié)，或部分為肺內(nèi)淋巴結(jié)均有可能。最新報(bào)告說的磨玻璃結(jié)節(jié)，回頭看各次都一直存在的，大概只是沒有專門報(bào)而已，此灶倒是輪廓與邊界清楚，可以考慮腫瘤范疇的，原位癌或不典型增生可能性大，當(dāng)然也或許切了后會有醫(yī)生最后報(bào)微浸潤或浸潤也有可能，左側(cè)那么淡的都是微浸潤，這處當(dāng)然也可能的。4、從是否要干預(yù)來講，我個(gè)人認(rèn)為，多原發(fā)早期肺癌的，不能過于積極干預(yù)，尤其左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過了，右側(cè)再手術(shù)更要慎重些?？傮w建議：常規(guī)半年到一年復(fù)查隨訪，若發(fā)現(xiàn)有病灶顯著進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再來考慮干預(yù)事宜。意見供參考！感悟：左下葉已經(jīng)切除的微浸潤性腺癌（姑且相信就是微浸潤性腺癌，但影像上實(shí)在是不像，與肺泡上皮增生，最壞不典型增生才符合）是不可能轉(zhuǎn)移的，因?yàn)橹改险f完整切除后五年生存率100%，而且從微浸潤性腺癌的定義上來說也不存在轉(zhuǎn)移的可能性。主病灶雖報(bào)的是浸潤性腺癌，但也是磨玻璃稍偏高密度，有血管貼邊與穿行，但不似有密度很高的成分，病理也是沒有高亞型，何況還這么小，轉(zhuǎn)移不能解釋，也基本不可能的。我們一直強(qiáng)調(diào)：1、多發(fā)微小實(shí)性結(jié)節(jié)基本上是良性的，如果隨訪沒有進(jìn)展那更加要考慮良性的；2、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界輪廓欠清或顯模糊有暈的，首先要考慮是炎性的；3、磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌，不管是浸潤性還是微浸潤，只要有貼壁，而且這么小，轉(zhuǎn)移的概率小之又小。醫(yī)生書寫報(bào)告給意見的時(shí)候，其實(shí)有時(shí)候要考慮到患者的情緒與壓力，或許不提轉(zhuǎn)移瘤，而只寫炎性可能性大，建議抗炎后復(fù)查就會好得多。2024年10月31日96
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