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疾?。? 肺部結節(jié)
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肺部結節(jié)科普知識 查看全部

某醫(yī)院影像科主任的親戚首次查出肺結節(jié)，問我怎么考慮？直接可以切了！前言：查出肺部結節(jié)，特別是到了醫(yī)生自己親人或親戚身，總下不了決心，輕易說是惡性，怕決定手術后結果不是；說考慮不是惡性，又怕真惡性延誤治療。所以即使影像比較典型，也容易下不了決心些，而再叫外人來看，則旁觀者清。其實這和外科醫(yī)生碰到術后出血要不要二次手術探查的心理是類似的。再開一刀，怕本來不開也能保守治療成功；不開以怕延誤病情與治療，而在主刀醫(yī)生以外的醫(yī)生來看，則容易決定得多，相對也更加積極主張手術些。今天分享的這個病例是某醫(yī)院影像科主任的親戚，雖然他自己與他們醫(yī)院呼吸內科主任看了都覺得像肺癌，但還是叫他親戚來我門診，叫我看看下下定論。我們一起來瞧瞧其影像。病史信息：檢查發(fā)現肺結節(jié)，有咳嗽癥狀，CT示右中葉結節(jié)，肺癌不除外。影像展示與分析：病灶出現，磨玻璃密度，輪廓較清，此層示見顯著實性成分。邊緣不平有毛刺，實性成分開始出現，外周仍是磨玻璃密度的。血管與之關系密切。典型毛刺征，磨玻璃部分瘤肺邊界清，表面不平，灶內密度不均。實性成分占比高，表面不平，有細毛刺征，整體感覺有一定收縮力。病灶大部分實性，邊緣細毛刺與少許磨玻璃成分。感覺整體病灶有膨脹性，邊緣有毛刺征，灶內密度不是太致密。葉間胸膜受牽拉凹陷，有微小血管進入，表面毛刺與不平。實性成分也有明顯毛刺，葉間裂牽拉明顯，表面有分葉征。邊緣緊貼葉間裂，密度較高。病灶沒有鈣化，是軟組織密度影。臨床考慮：1、診斷問題：雖然有呼吸道的咳嗽癥狀，但病灶混合密度，收縮力明顯，血管進入、邊緣毛刺、胸膜牽拉、表面不平、密度不均，整體有收縮力與膨脹性，都是典型惡性的影像特征。所以極大概率就是惡性的，從密度與收縮力來講，考慮浸潤性癌可能性大，應該盡早手術。2、手術方式：病灶仍有磨玻璃成分，位置靠邊緣部位，如果術中病理沒有報高危亞型（這種概率?。?，或含貼壁成分，由于小于2厘米，可以考慮亞肺葉切除加淋巴結采樣。如果術中有報高危為主型，則可能切肺葉更為妥當點。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術團隊為其進行了手術，先楔形切除送術中快速切片，術中報貼壁為主的腺癌，局灶可疑浸潤。那就沒有有進一步切肺葉。但因實性成分占比高，考慮術后病理可能會升級或以腺泡或乳頭亞型為主，所以淋巴結仍予以采樣。鏡下見病灶表面胸膜皺縮，質較硬。切下后見周圍組織正常顏色，病灶處顯灰白與表面皺縮。剖面灰白，質較硬。術中快速病理示腺癌，以貼生長為主，局灶可疑浸潤。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%。淋巴結采了第4組、第7組、第8組、第9組、第10組均陰性，有神經侵犯，未侵犯胸膜。Ki67約3-5%陽性。感悟：今天分享的這個從影像上來看是很典型惡性的混合磨玻璃密度病灶，診斷并不難，主要特別之處在于是影像科主任（看肺結節(jié)專業(yè)醫(yī)生）的親戚，所以下定決心時與外人不太一樣。此外病灶混合密度，術中病理貼壁為主，術后其實是有升級的，若真貼壁為主是高分化，現在是腺泡與乳頭狀亞型為主，是中分化腺癌。對于楔形切除是否足夠要不要再升級行肺葉切除，其實類似問題我是分析了許多例子了，當然不是說我們所分析的就是必為最正確。大家可以參考本公眾號2024.9.30發(fā)布的微信文章的例子來考慮。
劉懿博士說肺癌（八三五〇）我們醫(yī)院CT可沒看到一厘米出頭肺結節(jié)有一位家住天津37歲的男士帶著自己的體檢報告過來找我，他兩周前參加單位組織的體檢，這次給安排的是胸部CT。他收到體檢報告后，發(fā)現自己肺里有兩個實性結節(jié)，最大的直徑10.4毫米。他上網了解了一下肺結節(jié)的相關知識，讓他的心理壓力陡增。大家知道肺結節(jié)如果直徑不超過10毫米，那屬于小結節(jié)，如果超過10毫米，那就不屬于小結節(jié)了。直徑一大，惡性的概率就升高了。他看到自己查的這樣肺結節(jié)的信息，就更睡不著覺了。因為那家醫(yī)院只有報告，沒有具體的片子。他決定在我們醫(yī)院再復查一個CT，看他心情那么緊張，我就給他安排做了一個。過了一會兒，我看到了電腦系統里邊非常清晰的薄層CT圖像，在他的肺里面，沒有體檢報告里面說的那個10.4毫米的實性肺結節(jié)。檢驗報告里邊寫的有一個不到五毫米的實性肺結節(jié)，在我們醫(yī)院的片子里面能夠看到。但這個肺結節(jié)考慮良性的，繼續(xù)觀察就可以了。通過這個病例我們可以知道，有時體檢中心報告中描述發(fā)現了比較大的肺結節(jié)，可能到正式醫(yī)院來復查片子，這個肺結節(jié)就沒有。