腦轉移瘤

今天這個患者是一位可愛的老太太，肺腺癌術后9個月左右。術后一直恢復不錯，每次來復查都很開朗。幾天前回來復查，就發(fā)現(xiàn)了這個腦部孤立病灶，位于左側基底節(jié)區(qū)，T2高信號，影像科考慮轉移可能大。跟家屬溝通后，建議先靶向治療一個月復查看看。好在老人家吃靶向藥后，副作用不大，只有一些皮疹，范圍不大。?吃藥1個月復查后，我就納悶，這個病灶怎么一動不動，沒增大也沒縮小。再請教了影像科主任，他認為這個病灶的特征，很難用其他良性診斷來考慮，認為轉移可能大。針對腦部孤立病灶，我建議患者加做放療伽馬刀。但我心里還是有點嘀咕。

肺癌腦轉移患者，先做腦部放療還是肺部放療?臨床上遇到很多肺癌腦轉移的患者問我放療的順序，先做腦部放療或肺部放療，主要取決于病人目前的身體狀況，如果病人有惡心、頭暈、嘔吐、單側肢體不能活動，建議先做腦部放療。

多發(fā)腦轉移患者，口服一代靶向藥，現(xiàn)在五年了2019年5月確診肺腺癌，腦多發(fā)轉移伴部分瘤內出血，有言語不清，肢體不靈癥狀?；驒z測示：“EGFRL858R突變”，那時候靶向藥物還比較貴，正好趕上一代靶向藥對比AZD3759的臨床試驗處于入組期，家屬選擇入組，入組后隨機到一代靶向藥組，檢查治療均免費。2020年6月MRI示：腦多發(fā)轉移瘤較前增大，由于疾病進展，出組。因為考慮患者肺部等顱外病灶有效，顱腦病灶進展，大概率因為血腦屏障導致的藥代動力學耐藥，結合患者家經(jīng)濟情況制定以下方案：顱腦放療，繼續(xù)一代靶向藥物。顱腦放療效果很好，一代靶向藥中選之后，大幅度降價，一月報銷前100多元?；颊呃^續(xù)服藥，按時復查。2024年2月肺內病灶增長，其他部位病灶控制較好，制定治療方案：繼續(xù)一代靶向藥，肺內進展的病灶進行放射治療。2024年6月復查，效果較好，今天分享該個案，主要是有以下幾點：1.?即使多發(fā)腦轉移，現(xiàn)在治療方式方法這么多，療效大幅度提高，不要發(fā)現(xiàn)腦轉移，覺得沒有希望了，就想放棄。這個患者兒女孝順，多發(fā)腦轉移也沒有放棄，為患者爭取了長生存的機會。2.?指南里雖然首選推薦三代靶向藥，一線應用三代靶向藥優(yōu)于一代靶向藥是基于入組人群獲得的數(shù)據(jù)，具體到某個患者，可能一代靶向藥長生存，如果經(jīng)濟壓力大，可以選擇一代靶向藥。3.?服用靶向藥，僅顱腦內進展時，不換藥，繼續(xù)應用以前的藥物，顱腦進行放療是可選的方案。4.?寡進展，就是其他病灶有效的時候，個別病灶耐藥，這時候可以更換全身治療方案，也可以不換方案，局部放療。在治療的過程中，家屬選擇無條件的相信我，按照我的建議執(zhí)行，感謝這份信任！僅為個案分享，不作為臨床實踐證據(jù)！愿所有癌癥患者都能獲得長生存。

惡性腫瘤腦膜轉移由于腫瘤細胞彌漫分散在腦表面，外科手術無法全切，加上血腦屏障的存在，治療腦組織以外的癌細胞很有效果的化療藥物、靶向藥物、免疫治療藥物卻對腦轉移的腫瘤效果不佳，原因是大部分藥物不容易通過靜脈輸液、口服進入腦組織。導致腦膜轉移的患者治療效果不好，生存率很低?，F(xiàn)在我們中國肺癌腦轉移治療指南(2021年版)有了新的治療方法：對于腦膜轉移的患者，可植入Ommaya囊（歐馬亞囊）行腦室內化療。

惡性腫瘤包括肺癌、乳腺癌、腸癌、腎癌，尤其是肺癌，是導致死亡最多的惡性腫瘤之一，這些惡性腫瘤常發(fā)生轉移，腦是最常見的轉移部位。轉移部位包括腦實質轉移和軟腦膜轉移。腦膜轉移的主要臨床表現(xiàn)有：頭痛、嘔吐、脖子僵硬、精神差、打瞌睡、智力下降、癲癇發(fā)作、肢體無力、偏癱。還可能出現(xiàn)視力下降、看東西重影、面部麻木、味覺和聽覺異常、喝水嗆咳，聲音嘶啞。全身節(jié)段性麻木、走路不穩(wěn)、大小便失禁等。

卵巢癌發(fā)生腦轉移的病例較為罕見，目前統(tǒng)計的平均概率為1-3%左右。近年來卵巢癌腦轉移的發(fā)生率有上升的趨勢：一是可能因為影像學檢測的進步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉移癥狀時就發(fā)現(xiàn)了顱內病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術術式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應用，患者的生存期得到了顯著延長，使隱匿的微小腦轉移灶有機會發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進入血腦屏障，因此對腦部轉移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無力、視物模糊、言語不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉移的同時發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉移的風險可能大于非突變患者。因此，無誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時就醫(yī)。平均出現(xiàn)時間為19-24月。目前報道關于卵巢癌腦轉移的高度危險因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學分級也密切相關：FIGOIII-IV期和組織學2-3級的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學沒有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉移。轉移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內科盡快住院對癥治療，完善影像學檢查后請多學科如放療科、婦瘤科等會商診療計劃。卵巢癌腦轉移灶的治療方案主要包括放療、手術及全身化療，對于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術的患者，切除腦轉移灶可以提高患者的生活質量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉移患者需要根據(jù)具體情況：如轉移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進行分類，可以行手術治療者行手術輔以術后全腦放療或者輔以放化療，不能手術者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質量，卵巢癌的腦轉移比較棘手，需要多學科團隊聯(lián)合制定個體化治療方案。