肺腺癌

有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他一位親屬的病例資料發(fā)給我看。這位患者在當?shù)蒯t(yī)院就診，目前診斷為晚期肺腺癌。我仔細閱讀這位患者的資料，目前疾病已經(jīng)確診，分期確實不早，發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是晚期了，手術(shù)意義不大。晚期肺腺癌如果基因檢測能夠比對上靶向藥是可以吃藥的，但這位患者基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)有敏感突變?；驒z測顯示單獨用免疫治療效果也不好，以化療為基礎(chǔ)的治療，目前是最適合的。如果前期幾個周期治療效果滿意，可以用培美曲塞進行維持治療。家屬問我培美曲塞能不能長期用？對身體損傷大不大？如果治療一直有效，肝腎功能血常規(guī)都正常，培美曲塞是可以長期維持的。維持治療對身體有一定的損傷，但這種損傷和腫瘤控制不住生長起來對身體的損傷要小。

先看看術(shù)前就診時的胸部CT檢查：符合之前提到過的囊泡樣癌的影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)中病理報告“浸潤性肺腺癌”。追蹤到它“小時候”的照片：僅僅三年前。看似一個不起眼的胸膜陳舊性病變。鑒于此，對于初次發(fā)現(xiàn)的肺部病變，哪怕是不起眼的“陳舊性病變”的復(fù)查時間也要限定在6-8個月。

有一位年輕的女士前段時間在我這里住院，做了肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米出頭，位置比較靠近肺邊緣，實性成分不多，我給她做了肺葉的部分切除，手術(shù)后病理顯示是一個浸潤性的肺腺癌。她看到自己的病理后，問我如果是浸潤性肺腺癌，需不需要再次做手術(shù)擴大切除？把這個肺結(jié)節(jié)所在的肺葉完整的切掉。這個問題可能有很多朋友會關(guān)心的，也就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)范圍的問題。不同的醫(yī)生可能會有不同的經(jīng)驗和體會，有的就建議切除整個肺葉，有的覺得沒有必要切那么多，要保留更多的肺組織。我自己的體會，對于這種兩厘米以下的，比較靠近外周的，實性成分又比較少的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果能做部分肺葉切除，是不會給大家切除整個肺葉的。二者的治療效果差不多，現(xiàn)在講究盡量往小里切，不切那么大了。

有一位來自內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾五十六歲的女士在女兒和妹妹的陪伴下來找我看病，我看到她帶過來了三套片子。在之前，她就發(fā)現(xiàn)肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這次復(fù)查后，她請當?shù)氐尼t(yī)生看結(jié)果。當?shù)蒯t(yī)生告訴她，你肺里的結(jié)節(jié)考慮是肺腺癌，但已經(jīng)不能手術(shù)了，只能進行保守治療。她聽醫(yī)生這么說，覺得自己已經(jīng)是晚期肺癌了，如果是早期，為什么不能手術(shù)呢？于是特地到天津來找我看病，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀她的胸部CT，她肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)都考慮是良性的，可以繼續(xù)觀察。在右肺上葉有幾個磨玻璃結(jié)節(jié)，最大的直徑九毫米，從形態(tài)來看，首先考慮是惡性的。她的磨玻璃結(jié)節(jié)是可以進行手術(shù)切除的，并且以我的經(jīng)驗，并不考慮是晚期肺癌，而是考慮是多原發(fā)的早期肺癌。聽我這樣分析，她們?nèi)齻€人說謝天謝地，還可以手術(shù)就太好了，表示要和家人再商量一下，過來進行手術(shù)。

有一位肺占位患者的家屬在線上問診平臺給我留言，患者是他的姐姐，今年不到五十歲。他說姐姐現(xiàn)在病理結(jié)果剛出來，診斷為肺腺癌，是先做基因檢測好？還是先做放化療好？我看了一下他姐姐的病理資料，從胸部CT來看，分期已經(jīng)不早了，肯定直接手術(shù)不了。他姐姐全身其他的檢查結(jié)果沒有看到，我不敢確定目前是局部晚期肺癌還是發(fā)生了其他部位的晚期肺癌，有朋友會問，這二者的治療方案會有不同嗎？肯定是有不同的。每一個肺癌患者在確診的時候都要進行全身系統(tǒng)的檢查，進行精準的臨床分期判斷。只有臨床分期判斷的準確，給出的治療方案才會效果最好。但不論是什么樣的分期，對于這種比較晚的肺腺癌患者來說，如果有條件，還是建議做基因檢測的，基因檢測的結(jié)果對于這類肺癌患者來說，是非常重要的。

我們在臨床工作中經(jīng)常會遇到很多患者問，我的這個肺上的小結(jié)節(jié)，是不是微浸潤腺癌？目前，肺微浸潤腺癌的定義主要為腫瘤有不超過5毫米的浸潤侵犯間質(zhì)的范圍。同時還需要滿足以下條件，不超過三厘米，不侵犯血管，不侵犯淋巴管，不侵犯胸膜，無腫瘤壞死，無肺泡間轉(zhuǎn)移。從胸部ct來看，微浸潤腺癌通常有以下特點。形態(tài)上多小于一公分，可以為純膜玻璃結(jié)節(jié)，也可以為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，其中實性成分不超過5毫米，可能有血管穿入，也可能有空泡，胸膜前拉。同原位腺癌相比，如果純磨玻璃結(jié)節(jié)ct值高于-500左右，就有可能是微浸潤腺癌。通常微浸潤腺癌術(shù)后的預(yù)后非常好，可以長期生存無復(fù)發(fā)，但是有少數(shù)患者仍然有風險，那就是有實性成分的微浸潤腺癌和緊貼胸膜的微浸潤腺癌，通常情況下實性成分越多，復(fù)發(fā)的風險就越多。對于有實性成分和貼近胸膜的結(jié)節(jié)，如果考慮微浸潤腺癌，應(yīng)該早期手術(shù)治療，可以獲得較好的治療效果。

網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：肺結(jié)節(jié)的診療為什么亂，一是因為與傳統(tǒng)肺癌混為一談，二是大量檢出肺結(jié)節(jié)是最近十幾年的事，許多醫(yī)生，包括我自己都對肺結(jié)節(jié)有個認識的過程，越是起初越以為就是傳統(tǒng)肺癌一樣的。所以早年時我們也有許多肺原位癌做了肺葉切除的。但隨著越來越多肺結(jié)節(jié)的檢出，且因為有些沒有馬上手術(shù)的隨訪并無明顯進展，從而導(dǎo)致大家對磨玻璃密度肺癌的關(guān)注與研究，并思考更小的手術(shù)范圍與更嚴格的手術(shù)適應(yīng)證。但之前時，畢竟原位腺癌也是癌，早年還在爭論切葉還是切段，以及是否要清掃淋巴結(jié)的事呢。結(jié)果2021年的病理新分類把肺原位腺癌剔除出了肺腺癌的范疇，將它與不典型增生一起稱作“腺體前驅(qū)病變”。我是一直認為對臨床上來說的意義有限，因為無法僅憑影像來區(qū)分不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁型。但有兩點：1、如果考慮是原位癌可能性大，必可再隨訪；2、保險公司可以對原位癌拒絕賠付，因為已經(jīng)不是肺癌了。其實還帶來一個影響就是：如果醫(yī)生想鼓動患者手術(shù)，再說考慮原位癌就不合適了，所以現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)問診中，我發(fā)現(xiàn)越來越多結(jié)友說當?shù)蒯t(yī)生考慮是微浸潤性腺癌，建議他手術(shù)，但一看影像，是個非常淡的純磨！——考慮微浸潤性腺癌成了鼓動結(jié)友手術(shù)的新的法寶。今天分享的是其中非常典型的例子，而且是當?shù)蒯t(yī)院與省級醫(yī)院合作之舉！病史信息：基本信息：男性，44歲?。主訴：查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1個月余。現(xiàn)病史：患者于1個月余前查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無發(fā)熱，無胸痛胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，于2024.04.26就診于醫(yī)院行胸部CT檢查示腦兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，左下肺后基底段達Lung-rads4B類，微浸潤腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。今為求進一步診療來診。曾就診醫(yī)院：在影聯(lián)網(wǎng)問了本省胸科醫(yī)院。希望獲得的幫助：我這結(jié)節(jié)嚴重嗎是什么性質(zhì)，CT值多少？影像展示與分析：我回復(fù)時截圖：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，才3-4毫米許，還很小，而且密度非常低，不過輪廓較清，邊緣無膨脹性，像肺泡上皮增生。左下葉結(jié)節(jié)，輪廓稍顯模糊，鄰近有血管走行，無血管彎征，病灶中間密度稍低，結(jié)節(jié)密度很淡，僅小片狀模糊影似的。我的回復(fù)：右上葉與左下葉這兩處結(jié)節(jié)均密度很低，非常淡，而且瘤肺邊界并不是特別清晰，考慮少許肺泡上皮增生可能性大，目前沒有什么風險，可常規(guī)年度復(fù)查隨訪。不能太著急，也不必太著急干預(yù)處理。我一直強調(diào)不要管最后病理是什么，而是從影像上判斷風險如何、純不純，密度高不高，還能不能觀察。你這種不單密度低，還小，不需要過分擔心的，安心隨訪便可。意見供參考！當?shù)卣f考慮微浸潤性腺癌的左下主病灶影像連續(xù)層面展示：病灶出現(xiàn)，顯模糊。上圖層面輪廓較清，但密度很淡，似見血管走行，但靠左前方的似條狀磨玻璃密度與血管連著的到底是血管分支還是結(jié)節(jié)的一部分，其實并不確切。如果其實是血管分支，那病灶與它之間就不是空泡。病灶在此層整體邊緣顯糊，灶內(nèi)有空泡似的，瘤肺邊界欠清。邊緣不平，還是灶內(nèi)多發(fā)小空泡？鄰近血管與之緊貼，但血管無異常走行。病灶密度很低，顯糊。中間所謂空泡更像是細支氣管擴張，內(nèi)壁非常光滑且圓形。病灶邊緣區(qū)淡而模糊。上圖是當?shù)氐挠跋駡蟾?，印象是兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨診。這很非常正常，也是合理的。結(jié)果騷操作來了！請該省級胸科醫(yī)院教授會診！下面是會診時的意見：某省胸科醫(yī)院醫(yī)生會診后給出的意見是：左下肺后基底段（結(jié)節(jié)）達Lung-rads4B類，微浸潤性腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。簽名的是B醫(yī)生，后面給出了周一A主任肺結(jié)節(jié)門診，周四B主任門診。大概是團隊成員，A醫(yī)生是著名大咖，B醫(yī)生是團隊骨干成員！感悟：這個病灶會是微浸潤性腺癌嗎？當然沒有病理診斷，我也不能說百分之百必不會，但這樣的病灶已經(jīng)風險大到必得盡快手術(shù)切除干預(yù)了嗎？顯然還早著呢：1、影像不是典型的結(jié)節(jié)狀；2、邊緣與輪廓模糊不清；3、灶內(nèi)似有細支氣管擴張（更容易是細支氣管擴張伴少許周圍炎或肺泡上皮增生）；4、血管鄰近走但無牽拉影響；5、沒有實性成分，沒有銳利毛刺，沒有胸膜牽拉，沒有血管進入，沒有任何傾向風險性高的影像特點。我一直強調(diào)：肺結(jié)節(jié)是否要干預(yù)處理，不要糾結(jié)于最后病理是什么，而要看風險高低；而風險高低的最重要術(shù)前判斷依據(jù)一是隨訪有無進展，二是有沒有實性成分。只要沒有肉眼可見的影像上的實性成分，風險就是低的！何況病理也是人看的，原位還是微浸潤，不典型增生還是原位有時也在一念之間。延伸閱讀：早在2020年時，我受邀在《放射沙龍》做過一個系列的精品課，當時專門總結(jié)分析過各類良惡性肺結(jié)節(jié)與腫塊的影像特征，這是當時關(guān)于微浸潤性腺癌影像特征的分析，今天看來仍基本不太需要改變，大家有興趣的可以參考：

我一位家住東北的肺癌患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他一位親屬的病歷資料發(fā)給我，想聽聽我分析下這種情況能不能手術(shù)？這是一位58歲的男性患者，三個月前發(fā)現(xiàn)了左肺有一個占位，同時左側(cè)第六肋骨考慮有轉(zhuǎn)移。通過取病理證實為肺腺癌，做基因檢測考慮有EGFR敏感突變，口服了第一代的靶向藥物，腫瘤開始的時候有所縮小，后來就不再進一步縮小了。那么，這種情況適合不適合做手術(shù)呢？我仔細閱讀家屬提交過來的片子，除了第六肋骨轉(zhuǎn)移外，其他部位倒沒有考慮有轉(zhuǎn)移的。肺門以及縱隔淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移，左肺這個占位通過手術(shù)能切掉，患者現(xiàn)在還不到60歲，相對比較年輕，如果從積極角度出發(fā)，還是可以考慮手術(shù)切除的，手術(shù)需要切除左肺上葉和至少第六根肋骨。但這種方案，醫(yī)生之間經(jīng)驗差距比較大，爭議也比較大，需要和自己的主管醫(yī)生充分的溝通，如果不手術(shù)，建議加上放療比較好。