肝癌

說起癌癥很多人都會“談癌色變”那么癌癥到底是怎么來的？怎樣才能預(yù)防癌癥？一起來看……七大因素容易引發(fā)癌癥01“吸”出來的癌癥遠(yuǎn)離肺癌，重中之重，男女各要防好一種“煙”，男士要盡早戒煙，香煙中存在著多種致癌物。有些女性不抽煙、也很少接觸二手煙，最后卻不幸患上了肺癌的原因就是廚房的油煙！此外，室內(nèi)空氣污染也不容忽視，特別是甲醛，被稱為室內(nèi)環(huán)境污染“第一殺手”。02.“吃”出來的癌癥一個“癌”字三個“口”，意味著癌癥在很大程度上與“吃”有關(guān)，吃得過咸、吃肉太多、常吃燙食、習(xí)慣飲酒及愛嚼檳榔等這些常見習(xí)慣都會增加患癌風(fēng)險。03.“省”出來的癌癥老一輩很多人非常節(jié)約糧食，家里有發(fā)霉食物、隔夜飯菜舍不得扔，但是，常吃這些食物容易致癌。防范黃曲霉毒素，一定要避免吃發(fā)霉的食物，特別是花生、紅薯、甘蔗等，一旦發(fā)霉就應(yīng)立刻丟掉，養(yǎng)成不剩菜的好習(xí)慣，可以減少亞硝酸鹽的攝入，預(yù)防胃癌。04.“懶”出來的癌癥1）懶得運(yùn)動。缺乏運(yùn)動會導(dǎo)致體內(nèi)免疫細(xì)胞減少，大大增加患癌幾率。2）懶得上廁所。習(xí)慣了憋尿，不但會損傷膀胱，增加尿頻、尿失禁風(fēng)險；降低膀胱黏膜抵抗力，易發(fā)尿路感染，甚至危害腎臟，刺激前列腺，誘發(fā)炎癥等。有研究顯示，有憋尿習(xí)慣的人，患膀胱癌的可能性要更高。3）懶得體檢。很多癌癥患者拖到晚期癥狀出現(xiàn)才去醫(yī)院，這時查出癌癥往往為時已晚，錯過了最佳治療期，醫(yī)生也沒有辦法。05.“熬”出來的癌癥熬夜就是熬命！熬夜會導(dǎo)致內(nèi)分泌激素水平的紊亂，使得細(xì)胞代謝異常，影響人體細(xì)胞正常分裂，導(dǎo)致細(xì)胞突變，提高患癌風(fēng)險。06.“染”出來的癌癥“染”指的是細(xì)菌病毒感染。研究發(fā)現(xiàn)，某些病毒和細(xì)菌可能與某些癌癥的發(fā)生密切相關(guān)。1）乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染會增加肝癌的發(fā)生概率。2）人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染與宮頸癌、肛門癌、外陰陰道癌、陰莖癌和口咽癌等的發(fā)生相關(guān)。3）除了病毒，某些細(xì)菌也與癌癥的發(fā)生相關(guān)，其中最為明確的也是最有代表性的就是幽門螺桿菌（Hp）與胃癌、胃淋巴瘤的關(guān)系。07.癌癥發(fā)病相關(guān)其他因素暴露包括家族遺傳史、負(fù)面情緒、年齡、與部分職業(yè)爆露等。收好這12個防癌小細(xì)節(jié)01均衡攝取營養(yǎng)，盡量避免偏食許多食物中含有導(dǎo)致細(xì)胞突變的變異原性物質(zhì)。但與此相反，也有很多食物中含有抑制變異原性的成分，如維生素C含量多的胡蘿卜等。因此，在日常飲食生活中，應(yīng)考慮如何將各種食品適當(dāng)?shù)嘏浜鲜秤谩＿@樣不僅能保證身體全面均衡的營養(yǎng)，而且也可發(fā)揮不同食物之間互相制約和解毒作用，有利于癌癥的預(yù)防。均衡攝取營養(yǎng)，盡量避免偏食許多食物中含有導(dǎo)致細(xì)胞突變的變異原性物質(zhì)。但與此相反，也有很多食物中含有抑制變異原性的成分，如維生素C含量多的胡蘿卜等。因此，在日常飲食生活中，應(yīng)考慮如何將各種食品適當(dāng)?shù)嘏浜鲜秤?。這樣不僅能保證身體全面均衡的營養(yǎng)，而且也可發(fā)揮不同食物之間互相制約和解毒作用，有利于癌癥的預(yù)防。02避免長期反復(fù)吃某種食物特別是有危險性的食物，如蕨菜中含有微量的致癌物質(zhì)，應(yīng)適當(dāng)注意，不要長期食用。03避免過于飽食不僅適用于預(yù)防癌癥，從某種意義上說，它也是預(yù)防疾病的秘訣。04避免過量飲酒為預(yù)防癌癥，應(yīng)盡量控制飲酒量，最好能做到戒酒。05減少吸煙為預(yù)防癌癥，應(yīng)盡量控制吸煙，最好能做到戒煙。06攝取含維生素和纖維素多的食物大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，維生素A的特定攝取量，能抑制肺、喉、膀胱、食管、胃、結(jié)腸、前列腺等器官癌癥的發(fā)生率。維生素C能抑制亞硝胺這種致癌物質(zhì)在體內(nèi)的形成。維生素E具有強(qiáng)力的還原作用，一般說來癌癥的發(fā)生也是一種氧化現(xiàn)象，維生素E能抑制這種氧化現(xiàn)象。纖維素含量多的食物有利于通便，而長期便秘能增加患大腸癌的危險，因此纖維素含量多的食物也有預(yù)防癌癥的作用。07攝取的食物不可過咸、過熱長期食用過咸、過熱的食品，具有促發(fā)癌癥的作用。08避免大量食用焦糊食物對于燒烤焦糊食物的致癌問題，不必過于敏感。燒烤焦的魚、肉、淀粉、糖等食品，確實(shí)含有致癌物質(zhì)，但在人體內(nèi)也存在相應(yīng)的解毒物質(zhì)。要考慮一個限度，不能大量食用，適可而止。09避免食用霉變食物食用霉變食物與肝癌的發(fā)生有關(guān)。10避免過度日曬太陽光線中含有紫外線，是自然環(huán)境中最強(qiáng)的致突變物質(zhì)之一。長時間接受紫外線照射，有使細(xì)胞遺傳基因受損，導(dǎo)致細(xì)胞突變的危險。因此，應(yīng)當(dāng)盡量避免特意長時間曬太陽的不恰當(dāng)做法。11避免過勞這也是預(yù)防所有疾病需要注意的問題。長期過于疲勞，會使免疫力降低，進(jìn)而成為癌癥發(fā)生的誘因。12保持身體清潔不注意局部清潔，是宮頸癌發(fā)病的原因之一。

哪些飲食習(xí)慣是癌癥的“幫兇”？什么樣的飲食能防癌？“癌從口入”有了確鑿科學(xué)依據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)和英國倫敦帝國理工學(xué)院的研究者，經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：整體上來看，飲食和營養(yǎng)可能占全球癌癥負(fù)擔(dān)的20%~25%。其中，約10%~15%歸因于高熱量飲食和缺乏體育活動所導(dǎo)致的肥胖因素；約5%歸因于酒精，約5%歸因于特定的飲食因素，如紅肉、加工肉類。豬肉、牛肉等是日常飲食中經(jīng)常出現(xiàn)的食物，因此“紅肉致癌”的說法可能會引起不少人的恐懼和焦慮。但其實(shí)肉類特別是紅肉本身并不致癌，這種說法的一個重要前提是長期、大量食用，且存在烹飪方式不當(dāng)。如煎、炸、烤肉會產(chǎn)生一些致癌物質(zhì)，誘發(fā)癌癥?！笆澄餆o惡美，過多則成災(zāi)，如果不是每天過量食用，盡量避免煎炸熏烤，是不用擔(dān)心致癌問題的。”而且，相比歐美國家地區(qū)人群，我國人群平均攝入紅肉及加工肉的量相對較低。癌癥是一種非單一因素導(dǎo)致的疾病，除飲食外，遺傳、環(huán)境特征（有毒物質(zhì)的暴露或激素紊亂等）等都是重要因素。而報告中提到的乳及乳制品、鈣的攝入與癌癥風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)專家認(rèn)為，乳及乳制品的防癌作用主要?dú)w功于其中的鈣：鈣可結(jié)合游離膽汁酸和游離脂肪酸，以減少它們對結(jié)直腸的毒性作用；還可通過影響不同的細(xì)胞信號通路，來減少癌細(xì)胞的擴(kuò)散和促進(jìn)細(xì)胞分化。乳制品中除了鈣，乳酸菌也有利于預(yù)防結(jié)直腸癌；酪蛋白和乳糖可能增加鈣的生物利用率。5種不良飲食是癌癥“幫兇實(shí)際上，關(guān)于飲食與癌癥的調(diào)查研究一直是近些年流行病學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。除了前面最新的研究證據(jù)外，還有5種不良飲食已是公認(rèn)的致癌“幫兇”：01油炸、熏制食物食物經(jīng)高溫反復(fù)煎炸或熏制后，特別是炸焦的食物，會產(chǎn)生大量致癌物。淀粉類食物，如薯?xiàng)l在120℃的高溫烹調(diào)下易產(chǎn)生丙烯酰胺、多環(huán)芳烴等致癌物。明火或炭火炙烤的烤魚、烤肉及臘腸中苯并芘的含量都很高，會誘發(fā)細(xì)胞突變，引發(fā)癌癥。食用油反復(fù)高溫加熱會使脂肪酸氧化、裂解、聚合產(chǎn)生更多致癌物，包括多氯聯(lián)苯、丙二醛等。02腌制、加工肉類國內(nèi)外很多研究表明，大量食用腌制食物或加工肉類，如咸魚、香腸、培根、臘肉等，會增加患胃癌風(fēng)險。研究人員認(rèn)為，腌制食物中含有的亞硝酸鹽進(jìn)入人體后會變成亞硝酸胺，這是一種強(qiáng)致癌物，會增加胃、腸、胰腺等消化器官癌變的幾率。此外，有些腌制食物屬于高鹽食物，可能會增加幽門螺桿菌感染的風(fēng)險，誘發(fā)胃癌。加工肉由于高溫、高鹽等加工方式，使食用者增加了雜環(huán)胺類、多環(huán)芳烴類、N-硝基化合物等致癌物的攝入量。03燙食、熱飲世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將65℃以上的熱飲（如咖啡、茶等）列為2A類致癌物，稱其有增加食管癌的風(fēng)險。流行病學(xué)調(diào)查提示，一些地區(qū)的食管癌、賁門癌、口腔癌等可能與喜歡吃燙食的習(xí)慣有關(guān)。長期吃過燙的飲食，會導(dǎo)致消化道黏膜反復(fù)受損，可能引發(fā)慢性炎癥，促進(jìn)腫瘤發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，最適宜人體的進(jìn)食溫度是10℃~40℃，一般耐受的溫度最高為50℃~60℃。0404霉?fàn)€變質(zhì)食物食物霉變后不僅使食品感官劣變，還會產(chǎn)生很強(qiáng)的毒素，造成人們食物中毒、致病或致癌。黃曲霉毒素是黃曲霉菌的一種代謝產(chǎn)物，通常見于霉變的堅(jiān)果類、谷物類及發(fā)酵食物中，它是一種在100℃下20小時都?xì)⒉凰赖闹掳┪?，穩(wěn)定性極強(qiáng)，長期微量持續(xù)攝入含有黃曲霉毒素的食物，被認(rèn)為是導(dǎo)致肝癌、胃癌、腸癌等疾病的重要原因。非洲、東南亞等地區(qū)或國家的調(diào)查研究顯示，凡食品被黃曲霉毒素污染嚴(yán)重的地方，肝癌的發(fā)病率都很高。0505酒精除了會損傷肝臟，越來越多的證據(jù)表明，含酒精飲料會增加多種癌癥的發(fā)生風(fēng)險。其中，充分的證據(jù)提示，含酒精飲料是口腔癌、喉癌、食管癌(鱗狀細(xì)胞癌)、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌的發(fā)病原因之一。酒精與多種癌癥風(fēng)險的關(guān)系可能與多種機(jī)制有關(guān)：證據(jù)表明酒精的活性代謝產(chǎn)物（如乙醛）具有致癌作用；酒精能作為溶解促進(jìn)致癌物進(jìn)入細(xì)胞；大量飲酒可能導(dǎo)致膳食中缺乏某些營養(yǎng)素，使組織對致癌作用更加敏感等。

這是一個真實(shí)的故事，山東滕州的一位患者郝先生，2007年發(fā)現(xiàn)左肝巨大肝癌找到我，我主刀給他做了肝臟切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，兩年后復(fù)查增強(qiáng)CT報告未見異常。但我閱片時發(fā)現(xiàn)脾臟有2cm結(jié)節(jié)，我馬上敏銳地感覺到很有可能是轉(zhuǎn)移，因此聯(lián)系放射科重新讀片，另外加做增強(qiáng)磁共振，最終確定是肝癌脾臟轉(zhuǎn)移。我建議患者做脾切除手術(shù)，但患者害怕疼痛，非常抵觸再次手術(shù)，堅(jiān)決拒絕。但我認(rèn)為手術(shù)是他最佳的選擇，因此我反復(fù)勸說，直到說服他做了脾臟切除手術(shù)，手術(shù)非常順利。術(shù)后常規(guī)治療，定期復(fù)查。其后一直無瘤生存。直到17年后的2024年，患者體檢發(fā)現(xiàn)肝癌在肝尾狀葉復(fù)發(fā)，患者還是抗拒手術(shù)，在家里服了幾個月中藥，結(jié)果沒有任何效果，腫瘤還進(jìn)展了。后來患者還是來醫(yī)院找我。經(jīng)過仔細(xì)評估，確實(shí)無法手術(shù)，因患者經(jīng)濟(jì)條件較好，最終選擇了釔90選擇性內(nèi)放射治療，目前腫瘤控制非常好，患者狀態(tài)很好，滿面紅光，聲音洪亮，一說話整個病房走廊都能聽到?；颊邔ψ约旱闹委熜Ч浅M意。（患者肖像已經(jīng)取得授權(quán)）

肝臟環(huán)形強(qiáng)化是指肝臟占位病變做CT或MR增強(qiáng)掃描，動脈期時病變外周相對中央部位呈明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。環(huán)形強(qiáng)化是部分肝臟病變特征性的表現(xiàn)，在影像報告描述中并不少見。其病理基礎(chǔ)與病變邊緣腫瘤細(xì)胞代謝活躍、炎性肉芽組織、代償性異常灌注等因素致血供增加有關(guān)。中央?yún)^(qū)低密度（信號）與囊變、壞死、出血、脂肪浸潤、纖維化、鈣化有關(guān)。環(huán)形強(qiáng)化病變有很多，既有良性又有惡性病變，大致分為血管性、炎性及腫瘤病變。環(huán)形強(qiáng)化病變大體診斷思路是：觀察環(huán)壁的均勻性、完整性、是否有壁結(jié)節(jié)及其他輔助征象。下面僅就三種最常見的環(huán)形強(qiáng)化病變的典型表現(xiàn)做簡單介紹。這三種病變是遇到環(huán)形強(qiáng)化時首先考慮要排除的。①肝膿腫：環(huán)壁厚度均勻、完整、光滑，門脈期及延遲期病灶范圍逐漸縮小等。②轉(zhuǎn)移瘤：環(huán)壁不規(guī)則、中斷，或見強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)等。③膽管癌：環(huán)形強(qiáng)化呈向心性充填、鄰近肝包膜收縮、膽管擴(kuò)張等。三種病變均出現(xiàn)彌散受限改變，MR上DWl序列出現(xiàn)高信號，信號強(qiáng)度膿腫＞轉(zhuǎn)移瘤＞膽管癌。環(huán)形強(qiáng)化還可見于原發(fā)肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療（栓塞、消融）術(shù)后復(fù)查影像。術(shù)后炎癥（充血、水腫）、間質(zhì)纖維化，早期（一個月內(nèi)）可出現(xiàn)線狀環(huán)形強(qiáng)化，屬正常反應(yīng)，特點(diǎn)是環(huán)壁薄（小于5mm）、光滑連續(xù)、無結(jié)節(jié)。此表現(xiàn)可持續(xù)存在3-6個月。反之環(huán)壁不均勻增厚、出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)及鄰近異常灌注，需排除腫瘤殘留及復(fù)發(fā)可能。不同病變的影像征象包括環(huán)形強(qiáng)化經(jīng)常有相互重疊的情況，當(dāng)遇到不典型環(huán)形強(qiáng)化及少見病變時，對影像科醫(yī)師是不小的挑戰(zhàn)，臨床病史包括炎性指標(biāo)、腫標(biāo)等有重要的參考價值，有些病例不得不依賴穿刺活檢才能定性。

治療前分享一例肝癌寡轉(zhuǎn)移3病灶（肝內(nèi)2病灶+腹膜后淋巴結(jié)）SBRT放療后長期受控的案例。51歲浙江女性，2016年因原發(fā)性肝癌接受手術(shù)切除，病理示：肝細(xì)胞性肝癌。后肝內(nèi)復(fù)發(fā)，行多周期TACE治療。2023年7月外院CT示：肝內(nèi)多發(fā)病灶，右肝后葉占位較前增大；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊吒拔以簩で蠓暖?。治療后治療后450天該患者屬于肝癌寡轉(zhuǎn)移的情況，給以消融性劑量的放療（BED＞80Gy）有可能獲得長期局控甚至治愈。但患者有3個病灶（肝內(nèi)2病灶+腹膜后淋巴結(jié)），3病灶最大徑依次為1.7cm，4.3cm和5.1cm，都不同程度的靠近輻射敏感的胃腸道關(guān)鍵臟器，且患者肝臟術(shù)后體積僅1022.6ml。如何至少達(dá)到80Gy以上的BED10以獲得對病灶的良好局控，同時讓肝臟和胃腸道的輻射損傷在可以耐受的范圍內(nèi)，是該患者治療成功的關(guān)鍵。對這種疑難的多病灶放療，經(jīng)過謹(jǐn)慎的劑量學(xué)評估后，最終對3個病灶分別處方SBRT放療50Gy/8Fx。小腸、結(jié)腸和胃均有極小體積的高劑量超標(biāo)，但在臨床可接受范圍之內(nèi)?；颊哂?023年8月完成SBRT放療：50Gy/8Fx（處方BED=81.3Gy，3個PTV內(nèi)平均BED依次為112.6Gy，107.5Gy，96.4Gy）。放療后15個月的隨訪CT顯示：放療后影像學(xué)改變，3個病灶都持續(xù)受控?；颊吒喂δ苷＃壳吧钯|(zhì)量良好。

1例（男/66歲）原發(fā)肝臟腫瘤-TOMO放療中國衛(wèi)健委肝癌診療規(guī)范和CSCO指南解讀-放療部分--20241例（男/50歲）原發(fā)肝癌廣發(fā)轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)，腹膜后及骨等）以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-TOMO治療蔣某某（CG），男，66歲（出生時間：1958-9-14）

腫瘤標(biāo)志物|癌胚抗原(CEA)，一文搞清楚！癌胚抗原（CEA）作為一種腫瘤標(biāo)志物，其準(zhǔn)確性相對較高，優(yōu)于CA19-9、CA125、CA72-4、CA24-2、TGSF等其他指標(biāo)。然而，CEA的準(zhǔn)確性仍有限，而后者在健康人群中的篩查已被證實(shí)不具備預(yù)測價值，因此在正常人群中進(jìn)行這些指標(biāo)的檢測既無助于腫瘤的早期診斷，也屬于資源浪費(fèi)。01癌胚抗原（CEA）的概述CEACEA是一種酸性糖蛋白，最初從結(jié)腸癌和胚胎組織中提取，存在于內(nèi)胚層細(xì)胞分化的癌癥細(xì)胞表面，參與細(xì)胞粘附和遷移，是細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)蛋白。在胚胎或胎兒組織中表達(dá)，出生后血清中幾乎檢測不到，正常情況下成年人血漿中CEA水平很低，正常值≤5ng/mL。在多種癌癥中過度表達(dá)，包括消化系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌和胰腺癌，但不具有器官特異性。作為非特異性腫瘤指標(biāo)物，常與其他指標(biāo)聯(lián)合用于腫瘤篩查和隨訪，其在腫瘤治療指導(dǎo)和療效監(jiān)測中具有一定的應(yīng)用價值。02什么情況下會出現(xiàn)癌胚抗原（CEA）升高？CEA升高主要分生理性升高及病理性升高，見下圖表：表1CEA生理性升高表2CEA病理性升高03癌胚抗原升高良惡性有什么區(qū)別？在區(qū)分惡性腫瘤與良性病變所致的癌胚抗原（CEA）升高時，關(guān)鍵在于數(shù)值的高低及其持續(xù)時間。良性病變引起的CEA升高通常為輕微且一過性，而惡性腫瘤導(dǎo)致的升高則多為顯著且持續(xù)。此外，惡性腫瘤往往伴隨多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的同時升高，而不僅限于CEA的單項(xiàng)升高。因此，CEA水平的動態(tài)監(jiān)測及其與其他腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合分析，對于鑒別診斷具有重要意義。04癌胚抗原檢測的意義癌胚抗原（CEA）檢測在腫瘤管理中具有雙重重要性：一是作為惡性腫瘤的篩查工具，二是監(jiān)控治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)。治療期間，CEA水平的變動反映了腫瘤活性和治療效果。治療后定期檢測CEA，有助于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，CEA檢測對于腫瘤患者是一項(xiàng)關(guān)鍵的監(jiān)測手段，持續(xù)正常值表明病情穩(wěn)定，而任何異常都需警惕。盡管持續(xù)正常結(jié)果令人欣慰，但持續(xù)監(jiān)測仍不可或缺，以備異常情況及時響應(yīng)。05CEA在腫瘤治療期間逐漸升高的意義在治療期間，若CEA水平不降反升或者持續(xù)高位（其數(shù)值超過正常5-6倍者），多數(shù)提示腫瘤活動增強(qiáng)、病情進(jìn)展或者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但也有一些其他原因?qū)е翪EA持續(xù)升高。①化療藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷效果不足，腫瘤并未得到理想控制，反而加速生長或擴(kuò)散，從而提高CEA水平。②患者對正在使用的化療藥物產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療效果減弱，腫瘤細(xì)胞繼續(xù)活躍并分泌更多的CEA。③由于化療殺死一部分腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞破裂時會將其中包含的CEA釋放到血液中，短期內(nèi)可導(dǎo)致CEA水平升高。④化療過程本身誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，某些炎癥因子可刺激CEA的表達(dá)，間接導(dǎo)致CEA水平短暫上升。⑤進(jìn)食某些補(bǔ)品或中藥等也會導(dǎo)致治療期間CEA水平的升高。06CEA在腫瘤治療期間逐漸降低的意義正在接受腫瘤治療的患者，若其CEA濃度逐漸降低乃至慢慢恢復(fù)正常，大多預(yù)示著治療可能正朝著積極的方向發(fā)展，腫瘤多數(shù)得到了有效控制。但CEA的逐漸降低并不是治療成功的唯一指標(biāo)，還需要結(jié)合臨床評估、影像學(xué)檢查等多維度資料綜合判斷。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/dMmx85izJ4tprDsRnmf_wA