膝關(guān)節(jié)炎

四神煎出自清·鮑相璈《驗(yàn)方新編》，是一首奇方，神方。該方用藥雖僅五味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)、藥簡(jiǎn)量大、功專(zhuān)效宏，可謂是一首奇方、神方。從1964年即有論文報(bào)道此方用于治療鶴膝風(fēng)療效顯著，后岳美中等中醫(yī)名家也非常推崇此方為治療膝痹的專(zhuān)方、良方，如岳美中先生言“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效。藥用生黃芪240克，川牛膝90克，遠(yuǎn)志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金銀花30克煎至一碗，頓服。歷年來(lái)余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉”。后世以此方治療膝關(guān)節(jié)腫痛疾病之心得體會(huì)、臨床觀察報(bào)道亦不盡其數(shù)，本方之重劑起沉疴的快速療效尤其令人驚訝。1.方藥組成及用法生黃芪半斤（240g），遠(yuǎn)志、牛膝各三兩（90g），石斛四兩（120g），金銀花一兩（30g）。用法：生黃芪、遠(yuǎn)志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金銀花兩，煎成一碗。服法：一氣服之。服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)。一服病去大半，再服除根，不論近久皆效?！夺t(yī)書(shū)效方》記去渣取液，臨睡前空腹頓服。全身大汗，聽(tīng)其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最終煎至1碗，當(dāng)屬久煎。四神煎藥用5味，方名卻謂“四神煎”，是否因金銀花用量相對(duì)偏小或位居使藥且后下而未進(jìn)正式編制？猜測(cè)而已，真實(shí)理由不得而知。2.功效及主治根據(jù)組方特點(diǎn)及原書(shū)中記載的藥后反應(yīng)，四神煎的功效當(dāng)為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關(guān)節(jié)《醫(yī)書(shū)效方》載其主治“因三陰立損，風(fēng)寒濕邪侵入而致膝腫粗大、形似鶴膝、步履維艱、日久則破潰之癥?！薄厄?yàn)方新編》云：“病在筋則伸不能屈，在骨則移動(dòng)多艱，久則日粗日腫，大腿日細(xì)，痛而無(wú)膿，顏色不變，成敗癥矣。立方四神煎?！贝朔奖容^廣泛地運(yùn)用于骨傷科及風(fēng)濕科常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等各類(lèi)關(guān)節(jié)病均可見(jiàn)效,并非僅限于鶴膝風(fēng)一癥，但主要是對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫痛療效最為確切。3.病因病機(jī)分析本病致病原因，據(jù)《瘍科心得集》云，系“由足三陰經(jīng)虧損，風(fēng)寒濕之邪，乘虛而入，血脈阻滯，不得流行、注膝成病”，治療之法，歷來(lái)均主張用培補(bǔ)氣血和祛除風(fēng)濕相結(jié)合。我們從《和劑局方》的大防風(fēng)湯來(lái)看，以大隊(duì)的地、芍、歸、芎和參、芪，術(shù)、草以氣養(yǎng)血，再加上杜仲、牛膝之強(qiáng)壯箭骨，而襪風(fēng)濕藥僅僅羌防兩味，最后就是一味附子，溫經(jīng)祛寒，這里面顯然反映了一個(gè)情況...培補(bǔ)尤重于祛邪。其后明代張景岳在論?dān)Q膝風(fēng)中，也言“凡治此者，必宜養(yǎng)氣滋血為主，有風(fēng)者，兼散其風(fēng)，有寒濕，去其寒濕”?！锻饪茦幸费αS也主張“若傷于脾胃，用補(bǔ)中益氣湯為主，若傷于肝腎，六味地黃丸為主，皆佐以大防風(fēng)湯”。綜上所瀧，無(wú)不以補(bǔ)氣養(yǎng)血為先、溫經(jīng)逐邪忝居次要；但是到了清代，《良方補(bǔ)遺》張真人有了新的見(jiàn)解機(jī)心得，他認(rèn)為此病治法“絕不治腎，止治氣而自愈，亦不必治風(fēng)濕也”。其所附神方，即四神煎內(nèi)容而未出方名，其中黃芪，且用至一斤，同時(shí)陳遠(yuǎn)公所錄歧天師神方，也不落大防風(fēng)湯窠臼，斷然摒棄血藥不用，而一派氣藥。余如《外科證治全書(shū)》許克昌所立蒸膝湯、散膝湯。亦皆重用黃芪治氣，不入一味血藥，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)風(fēng)尚，為之一變，以意度之，風(fēng)氣之陡然變化，斷非僅僅出于醫(yī)者片面的主觀用粘所造成，一定存在其卓越的客觀臨床療效，為其基礎(chǔ)。兩膝屬筋骨關(guān)節(jié)組織，《靈樞·癰疽篇》云“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)筋骨”?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。《靈樞·本臟篇》云“血和則筋脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。這些記載，都確切說(shuō)明了筋骨關(guān)節(jié)時(shí)之能夠靈活運(yùn)動(dòng)，依賴(lài)氣血之通和及濡養(yǎng)，反之，如果氣血有所虧損，外邪乘虛襲人，必致周流不暢，都可引筋骨關(guān)節(jié)之腫痛及攣急不利，如《靈樞·邪客篇》“真氣之所通，血絡(luò)之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸“。所以歷代醫(yī)家治療本病，大多從培補(bǔ)氣血著手，是完全正確而且必要的，從來(lái)僅使用大防風(fēng)湯（人參、白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、熟地、杜仲各二錢(qián)，白芍、牛膝、羌活、附子各一錢(qián)，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一錢(qián)半，當(dāng)歸一錢(qián)半，生姜一錢(qián)。）類(lèi)方劑而獲效的病例，本也不在少數(shù)，可是學(xué)術(shù)通過(guò)實(shí)踐是會(huì)不斷提高的，清代諸多醫(yī)家，對(duì)本病作了長(zhǎng)期的觀察分析之后，發(fā)現(xiàn)患者大多出現(xiàn)神疲倦怠，納食少，脈來(lái)無(wú)力等偏于氣虛的癥象，而很少見(jiàn)到心煩少眠，躁熱多怒，舌光脈細(xì)等血虛之候，認(rèn)為病主要關(guān)鍵，在于三陰經(jīng)氣虛，氣虛則肌腠不能固密，外邪得以侵襲入里，受邪之后，又因氣虛不能鼓舞血運(yùn)，逐致病邪滯留，兩膝腫痛，不利屈伸。4.方證分析本力用大量重用味甘、性溫之黃芪為君，在于益氣補(bǔ)虛，以達(dá)到氣行血行而通痹的目的；周?chē)?yán)《本草思辨錄》云“補(bǔ)虛通痹，即芪之專(zhuān)司”，故仲圣之黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯，皆以黃芪率全方，治療虛勞血痹之癥：楊時(shí)泰《本草述鉤元》言其“通和陽(yáng)氣，利陰氣”治“中風(fēng)、著痹、攣痿，鶴膝風(fēng)”等癥，并言“既通營(yíng)衛(wèi)之功，勝于桂枝，桂枝能逐營(yíng)衛(wèi)中邪，不能益營(yíng)衛(wèi)之氣，能通營(yíng)衛(wèi)之流，不能濬營(yíng)衛(wèi)之源”。認(rèn)為黃芪即有補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)之功，又具疏利營(yíng)衛(wèi)之機(jī)，本病因虛而邪襲，用補(bǔ)虛通痹之黃芪，正能展其所長(zhǎng)。歷代以黃芪為主藥治療痹病之方劑頗多，如《萬(wàn)病回春》中的蠲痹湯、《校注婦人良方》之三痹湯。其中三痹湯即《干金方》獨(dú)活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷而成，以黃芪強(qiáng)壯肌表而祛濕。費(fèi)伯雄評(píng)價(jià)云：“此方峻補(bǔ)氣血，而祛風(fēng)除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼顧，誠(chéng)治痹之上策也?！贝送猓€有《辨證錄》之蒸膝湯，其以重劑生黃芪為君（原方用八兩），伍以利濕通陽(yáng)益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治療鶴膝風(fēng)，認(rèn)為“此方補(bǔ)氣未免太峻，然氣不旺不能周遍全身，雖用利濕健膝之藥，終不能透入邪所犯之處，而祛出之也?！笔陡省⑿晕⒑?，歸胃、腎經(jīng)，常用于滋陰生津，尤常用于滋養(yǎng)胃陰。但考之《本經(jīng)》“主傷中、除痹、下氣、補(bǔ)五藏虛勞羸瘦，強(qiáng)陰益精”本品亦實(shí)為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者。甄權(quán)認(rèn)為石斛可“治男子腰腳軟弱，健陽(yáng)，逐皮肌風(fēng)痹，骨中久痛”。《太平圣惠方》中有很多以石斛為君藥治療手足痹痛不遂的方劑，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹參、生地黃等藥，共作酒劑，主治風(fēng)濕腰痛；石斛丸以石斛配天雄、側(cè)子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“風(fēng)虛冷氣致腰痛強(qiáng)直、不能俯臥”。此外《張氏醫(yī)通》之巴戟天湯以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治療冷痹腳膝疼痛、行步艱難。清·沈金鰲《婦科玉尺》立石斛牛膝湯，治療產(chǎn)后腿痛，屢效不爽。各方皆用石斛以除痹。牛膝，《本經(jīng)》首載“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻?。甄?quán)亦云“治陰痿補(bǔ)腎，助十二經(jīng)脈，逐惡血”。目前臨床多認(rèn)為其能益陰壯陽(yáng)，活血通脈，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝諸病。楊時(shí)泰對(duì)本品治療下肢寒濕痿痹的機(jī)制，有下面一段論述：“足三陽(yáng)從頭走足，乃三陰生化之源，凡寒濕痿痹等證，由于足三陽(yáng)之氣不降，而此味秉木火之化，成于金水以順下，正合三陽(yáng)下行之義”，明牛膝之所以能療寒濕痹痿，全在于能導(dǎo)三陽(yáng)經(jīng)氣下降，亦能滋三陰化源，使三陰氣血充盈，則痹塞自易解除。接著又提出：“夫三陽(yáng)之不下行，亦本于水谷之氣不能并宗氣以下，而衛(wèi)氣先虧耳，不調(diào)衛(wèi)氣以為營(yíng)氣之先，其能順下而通十二經(jīng)脈乎？”他又認(rèn)為牛膝導(dǎo)行三陽(yáng)經(jīng)氣下降的作用，必需充沛之衛(wèi)氣營(yíng)氣為其后援，方能克奏其功，否則單純依靠牛膝之孤奮戰(zhàn)，亦難期顯效；今本方以牛膝與黃芪為佐伍，可謂相輔相成，其效相得益彰。遠(yuǎn)志一味，平時(shí)常用于安神益智，利竅祛痰方面，然查閱古籍，遠(yuǎn)志常多施于瘍科傾域有消散癰腫的作用，如《日華子本草》謂其“長(zhǎng)肌肉，助筋骨”，《本草綱目》亦稱(chēng)“治一切癰疸”，張山雷更具體介紹“用于寒凝氣滯，痰濕入絡(luò)所發(fā)之癰疸，其效甚捷，惟血熱，濕熱之毒，亦不必一例亂投”。顯系一味瘍科良藥，所以本方擇用遠(yuǎn)志為使。金銀花用量最小，其可清熱解毒，尤其適合膝關(guān)節(jié)疼痛伴有紅腫者，后世有較多醫(yī)家以忍冬藤代替金銀花而用之，因忍冬藤通經(jīng)絡(luò)之力更強(qiáng)，且方便一同入藥煎煮。5.組方特點(diǎn)四神煎之組方特點(diǎn)，一是藥少量重，二是配伍奇特，三是次第入藥、煎煮時(shí)久，四是覆被取汗，五是頓服，六是力專(zhuān)效宏。此方實(shí)屬奇方，用之恰當(dāng)，可收出奇制勝之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效。”四神煎方藥雖僅五味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，扶正祛邪并重，補(bǔ)而不滯，清而不寒；藥簡(jiǎn)而量大，功專(zhuān)效宏。6.原劑量運(yùn)用可能出現(xiàn)的副作用頓服四神煎后暖被取汗，是一個(gè)主動(dòng)的醫(yī)療目的，難以說(shuō)其屬于藥物的副作用?！厄?yàn)方新編》謂服藥后“覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨”。本方雖有一定的發(fā)汗作用，但并非所有患者服藥后都會(huì)“腿如火之熱”或“汗出如雨”。汗法作為“八法”之一，是一種祛邪外出的治療方法。四神煎所治鶴膝風(fēng)表現(xiàn)為膝腫粗大，局部痰濕滯留，發(fā)汗有利于消腫驅(qū)邪。有文獻(xiàn)報(bào)道：服此方后，病人全身出汗，甚則大汗淋漓長(zhǎng)達(dá)3小時(shí)之久，對(duì)此不必驚懼。依據(jù)如陳土鐸《辨證錄·鶴膝風(fēng)》中釋黃芪之發(fā)汗功用云：“用黃芪補(bǔ)氣以出汗，乃發(fā)邪汗汗而非損正汗也.…非但不會(huì)亡陽(yáng)，且反能益陽(yáng)也”，況有益心腎之遠(yuǎn)志和養(yǎng)陰津之石斛相伍，更乃萬(wàn)無(wú)一失。話(huà)雖如此，筆者認(rèn)為仍當(dāng)需密切觀察，尤其對(duì)于老年患者、長(zhǎng)期體弱、長(zhǎng)時(shí)間大量出汗者而言，（編者按:運(yùn)用大劑量以圖奇效需要謹(jǐn)慎，小劑量運(yùn)用四神煎一樣可以取得效果，只是服藥周期會(huì)延長(zhǎng)至數(shù)周，達(dá)不到原劑量的幾劑即有顯著療效的地步，但較為穩(wěn)妥安全，小編曾用原劑量給老年患者使用過(guò)，膝蓋腫痛緩解情況極為顯著，但患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃部不適，腹瀉三次，大汗出等副作用，所以需要謹(jǐn)慎）還有方中遠(yuǎn)志用量多達(dá)90g，差不多是常用劑量的10倍，許多臨床醫(yī)生觀察到遠(yuǎn)志用量大于15g時(shí)，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，有醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)可用炙遠(yuǎn)志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量為黃芪120，懷牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后無(wú)胃腸刺激的惡心嘔吐等的副作用，且保持對(duì)膝蓋腫痛較好的療效，對(duì)于平素脾腎虛寒的患者尤為適宜。7.效用實(shí)證岳美中先生曾用四神煎原方（生黃芪240g、牛膝90g、遠(yuǎn)志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再納入金銀花30g，煎至150ml）治療膝關(guān)節(jié)腫大積水，一般一至二次便可完全消除；其云：歷年來(lái)余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉?！钡姆R明等用超出原方劑量的四神煎治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎、損傷性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，亦頗效驗(yàn)。用法為“生黃芪400g，川牛膝、遠(yuǎn)志肉（去凈心）、石斛各200g，金銀花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金銀花，再煎至500ml時(shí)，去渣取液，臨睡前空腹頓服”。馮興華主張四神煎黃芪用量為30~100g，遠(yuǎn)志用量一般為10g；為簡(jiǎn)化煎服法，金銀花可以同煎，不必后下。以之治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，尤以膝部腫痛、局部發(fā)熱為佳，其常用劑量為生黃芪60g、牛膝30g、金銀花30g、石斛30g、遠(yuǎn)志10g。2012年8月27日，《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》載有河北省石家莊市民間名中醫(yī)喬蔚然醫(yī)師的驗(yàn)方，其中有治膝關(guān)節(jié)炎方：黃芪30g，懷牛膝15g，遠(yuǎn)志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，雞血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一劑?！半S其抄方”的報(bào)道醫(yī)生稱(chēng)這些驗(yàn)方“屢用屢效”。顯然，這是一則小劑量的“四神煎”的加味方，一般膝關(guān)節(jié)炎不妨擬用。8.驗(yàn)案舉例常規(guī)中小劑量運(yùn)用案例案1.楊某，女，64歲。初診日期：2012年10月9日。主訴：左膝關(guān)節(jié)及小腿骨疼痛3個(gè)月余。曾在上海某專(zhuān)科醫(yī)院住院診治22天乏效，其間診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。因患者拒絕接受手術(shù)，故來(lái)我處尋求中醫(yī)治療。刻診：左膝及小腿骨疼痛頗甚，局部紅腫壓痛，左膝有積液，行走困難（患者自覺(jué)因受寒傷濕后引起）；伴神疲乏力；舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)弦。既往有脂肪肝、慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病史。中醫(yī)診斷：痹病；辨證：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強(qiáng)筋護(hù)膝；方予四神煎。處方：生黃芪60g，懷牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，遠(yuǎn)志30g，金銀花30g。7劑。每日1劑。先將生黃芪、遠(yuǎn)志、懷牛膝、川牛膝、石斛加水約2500ml煎煮，待煎煮至500ml時(shí)加入金銀花，煎取藥液250ml。臨睡前趁熱頓服，并覆被而臥。二診（10月16日）：患者遵囑如法炮制，臨睡前頓服上藥后即覆被而臥。藥后上半身津津汗出。藥盡4劑，疼痛開(kāi)始減輕；服畢7劑，小腿骨竟不痛，行走幾如常人，神疲乏力亦明顯改善?，F(xiàn)左膝處仍有少許疼痛，伴黃汗，咽中痰多，舌、脈未改。鑒于患者癥狀已有所改善，且慮遠(yuǎn)志不宜長(zhǎng)期大量使用，故改用祛風(fēng)除濕散寒、活血通絡(luò)之常規(guī)處方：牡丹皮30g，當(dāng)歸60g，制川烏9g，制草烏9g，懷牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，雞血藤30g，桑枝30g，絲瓜絡(luò)30g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。三診（10月23日）：不意在服二診方期間，患者左膝及小腿骨疼痛又作，難以行走?；颊咴V二診方藥的療效明顯遜于首診之劑。再予首診方，并加大劑量。處方：生黃芪90g，遠(yuǎn)志60g，川牛膝60g，懷牛膝60g，川石斛60g，金銀花50g。7劑。每日1劑。煎煮方法與服用方法同首診?；颊叻纤?劑后，左膝與小腿骨疼痛消失。按：患者左膝及小腿骨疼痛3個(gè)月余，以至于行走不便，經(jīng)多種西藥治療無(wú)效，服中藥4劑以后，膝蓋及小腿骨痛止，行走如常，可以判斷是四神煎的療效。更為有力的證據(jù)是，二診停用四神煎改用其他方藥后，即便處方中含有川烏、草烏之類(lèi)止痛作用明顯的藥物，但患者小腿骨疼痛又作，當(dāng)三診再用四神煎后，疼痛再次立止。充分證明了四神煎療效的確非同一般。案2.吳某，女，53歲。初診日期：2013年4月16日。主訴：左膝關(guān)節(jié)腫脹半月余。7天前曾于外院就診，診斷為“骨膜炎”，予膏藥外敷（具體不詳），配合口服美洛昔康片、獨(dú)一味膠囊，但關(guān)節(jié)腫脹消退不甚明顯?？淘\：左膝關(guān)節(jié)腫脹但不疼痛，屈伸受限；伴膝軟足冷，背部熱，神疲乏力；舌淡紅、苔薄白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：痹??；辨證：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強(qiáng)筋護(hù)膝；方予四神煎。處方：生黃芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，遠(yuǎn)志30g，金銀花30g。3劑。隔日1劑，煎、服方法同案1首診。二診（4月23日）：患者服上藥2劑后，自覺(jué)患處腫脹明顯消退，屈伸活動(dòng)自如。4月22日再次前往初診醫(yī)院復(fù)診，檢查結(jié)果提示關(guān)節(jié)積液僅存微量。案3.尹某.女，65歲。2020年7月6日初診?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走不便。2018年5月曙光醫(yī)院左膝關(guān)節(jié)磁共振檢查：1.左膝關(guān)節(jié)退變，髕骨軟骨軟化癥，周?chē)M織略腫脹.胭窩囊腫：2.左膝外側(cè)半月板前、后角I度損傷；3.左膝關(guān)節(jié)囊、髕上囊及周?chē)糠只覂?nèi)積液。2020年5月曙光醫(yī)院腰椎磁共振檢查：1.腰4-5、腰5-骶1椎間盤(pán)突出伴變性；2.腰椎退行性改變；3.腰1椎體2枚血管瘤可能?？滔禄颊唠p膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜間睡眠差.神疲乏力.舌淡紅，苔薄白.脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)退行性改變；中醫(yī)診斷：膝痹。治以益氣養(yǎng)陰.清熱除濕祛痰。強(qiáng)筋護(hù)膝。以四神煎治療，方取生黃芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金銀花30克，遠(yuǎn)志90克，3劑。囑患者先將生黃芪、遠(yuǎn)志、懷牛膝、川牛膝、川石斛加水約2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升時(shí)加入金銀花，再煎至250毫升，并囑其臨睡前頓服后覆被而睡。隔日服用1劑。二診（2020年7月13日）：患者欣喜地來(lái)門(mén)診告知蔣健教授，僅僅服藥1劑后，困擾其三年的膝關(guān)節(jié)疼痛感竟倏然而解，起立行走無(wú)礙，一如常人；腰、踝疼痛亦大有減輕。（以上3案均為上?！なY健案）原劑量重劑運(yùn)用案例陸某。女，63歲。2019年1月28日初診?；颊咭螂p膝關(guān)節(jié)腫脹1月，左膝關(guān)節(jié)疼痛2周就診?？滔码p膝關(guān)節(jié)腫大變形，屈伸不利.觸診左膝關(guān)節(jié)膚溫明顯增高，舌淡紅.苔黃膩.脈細(xì)弦。2018年12月浦東濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙膝關(guān)節(jié)X光片檢查：左膝關(guān)節(jié)退行性改變，左膝關(guān)節(jié)積液。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)退變；中醫(yī)診斷：膝痹。以四神煎論治.組方以黃芪240克.遠(yuǎn)志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金銀花30克.共3劑.用水十碗煎成兩碗，再入金銀花煎成一碗，一氣服之。隔日服用1劑。二診（2月18日）左膝關(guān)節(jié)腫痛減輕。三診（3月18日）雙膝關(guān)節(jié)腫痛明顯改善，患者原患肩關(guān)節(jié)疼痛亦隨之減輕。（上?！だ钔福╆懩?，女；34歲，農(nóng)民。1981年4月28日初診?；颊唠p下肢酸痛數(shù)年，近二月始見(jiàn)雙膝腫大，股、脛骨肌肉薈縮；曾用抗生素、激素等治療，均未見(jiàn)效。又于膝關(guān)節(jié)囊處每天抽液160毫升（一側(cè)）左右，已抽10余次，癥狀未見(jiàn)減輕，以至步履艱難，不能站立，雙膝腫大，形如鶴膝，按之綿軟，皮色不紅，局部微熱，二便正常。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。伴頭暈心像，同淡食少，神疲乏力。雙側(cè)膝圍均41.5厘米。膝部X光片見(jiàn)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。中醫(yī)診為鶴膝風(fēng)，用四神煎治療。處方：黃芪240克，川牛膝90克，遠(yuǎn)志肉90克，石斛120克，銀花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升時(shí)，再入銀花，繼續(xù)煎至150毫升，棄渣，頓服。一日一劑。服八劑，膝腫基本消失，膝圍為37.5厘米，飲食增加，并能行走5里，唯膝部有輕微酸痛。將原方改為丸劑，早、午各服15克，晚服腎氣丸10克，調(diào)治一月，膝圍為36厘米，股、脛骨肌肉已漸豐滿(mǎn)，諸癥痊愈如常人。追訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

膝骨性關(guān)節(jié)炎l適應(yīng)癥選擇?達(dá)到最佳效果適應(yīng)癥:較小的軟骨缺陷，K/LI-II級(jí)，或者ICRSI-II級(jí)；?達(dá)到一般效果適應(yīng)癥:非全層厚度的軟骨缺失，不伴有明顯的骨贅形成，K/LIII級(jí)，或者ICRSIII級(jí);?效果不佳的情形:全層軟骨缺失伴有明顯的骨贅形成，K/LIV級(jí)，或者ICRSV級(jí)。l治療計(jì)劃?按照療程進(jìn)行治療。每個(gè)療程注射三次eSP;?建議對(duì)屬于達(dá)到一般效果適應(yīng)癥的患者，設(shè)計(jì)三個(gè)月的治療方案，即在第一個(gè)療程完成后的第二個(gè)月；第三個(gè)月，分別進(jìn)行一次eSP治療，以便鞏固治療成果

近年來(lái)，由于社會(huì)快速發(fā)展，人群生活方式發(fā)生巨大改變，以及人口老齡化等諸多因素，有越來(lái)越多的膝關(guān)節(jié)疼痛患者至疼痛科門(mén)診就診。不幸的是，由于平時(shí)在籃球運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)沒(méi)有做好保護(hù)，本人也是一個(gè)資深的膝關(guān)節(jié)疼痛患者。膝關(guān)節(jié)疼痛是人體膝關(guān)節(jié)因生理或病理變化而出現(xiàn)的一種疼痛感覺(jué)。它可能是單純的關(guān)節(jié)疾患所致，也可以是全身性疾病在關(guān)節(jié)處的局部表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)疼痛病因分為兩大類(lèi)：（1）非病理性因素：生長(zhǎng)性膝關(guān)節(jié)痛（兒童）、膝關(guān)節(jié)退行性變（中老年人）；（2）病理性因素：感染、結(jié)核、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)病、膝骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤(pán)突出等等?！芭懿较ァ?、“跳躍膝”這些名詞相信你并不陌生。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎患者超過(guò)人口總數(shù)的10%，其中膝關(guān)節(jié)疼痛的重災(zāi)區(qū)就是『膝骨性關(guān)節(jié)炎』（kneeosteoarthritis，KOA）。KOA是一種常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)病，常見(jiàn)于中老年人，其人群發(fā)病率高，KOA以關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、關(guān)節(jié)軟骨退化、骨贅形成、半月板退化等為病理特征。由于成人膝關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管和無(wú)神經(jīng)的生理特性，使其病損后再生能力差，愈合潛力受限，導(dǎo)致KOA治療困難，KOA是導(dǎo)致殘疾的主要原因，其在全球致殘率中排名第11位，在殘疾生存年數(shù)中排名第38位，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。目前還沒(méi)有能夠治愈KOA的方法，迄今為止大多數(shù)研究都集中在減輕疼痛和預(yù)防功能衰退的治療方法上。膝關(guān)節(jié)疼痛看似是個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，治療方法也比較多，但是如果說(shuō)既能緩解癥狀又能起到修復(fù)作用，還得是富血小板血漿療法，下面就一起學(xué)習(xí)一下富血小板血漿療法如何拯救膝關(guān)節(jié)疼痛。在應(yīng)用富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，有一些需要注意的事項(xiàng)。1.無(wú)菌觀念強(qiáng)，避免感染術(shù)者需要從就診患者的血管中采集適量的血液。通常PRP制備需要從全血中分離出血小板濃縮物，因此采集的血液量可能相對(duì)較大，約45-50ml，在采集過(guò)程中，應(yīng)確保無(wú)菌操作，以避免感染；其次在制備PRP的過(guò)程中同樣需要注意無(wú)菌操作，避免污染；最后在術(shù)者將PRP注射入膝關(guān)節(jié)腔過(guò)程中，做好所有消毒工作，避免關(guān)節(jié)腔感染。2.單采制備PRP近年來(lái)，單采制備自體PRP在KOA治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有多種制備PRP的方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)大量比較發(fā)現(xiàn)單采PRP的質(zhì)量好、易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。2021年，來(lái)自法國(guó)、加拿大等5個(gè)國(guó)家的15名專(zhuān)家在其達(dá)成的PRP治療KOA的專(zhuān)家共識(shí)中指出：只有單采技術(shù)才能獲得Plt和WBC標(biāo)準(zhǔn)化的PRP產(chǎn)品。3.PRP質(zhì)量控制在制備完成后，應(yīng)對(duì)PRP進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，包括血小板計(jì)數(shù)、濃度、活性和其他相關(guān)指標(biāo)，只有符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的PRP才能用于治療。推薦用于關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的自體單采PRP的Plt（×109/Ｌ）為1000～1800，只有當(dāng)≥1000時(shí)，才會(huì)明顯發(fā)揮PRP的刺激增殖作用。4.注射技巧和劑量對(duì)于伴有關(guān)節(jié)積液的KOA患者在注射PRP之前應(yīng)先抽吸關(guān)節(jié)積液，主要是為了減少積液對(duì)注射PRP的稀釋?zhuān)瑫r(shí)在注射PRP到膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中，需要精確的注射技巧和適當(dāng)劑量。注射器應(yīng)該準(zhǔn)確地插入到目標(biāo)區(qū)域（如關(guān)節(jié)腔或周?chē)ぃ?，并確保PRP均勻分布。推薦關(guān)節(jié)腔注射自體單采PRP治療KOA注射量為（4-8）ml/次，過(guò)量的注射可能會(huì)引起并發(fā)癥，如出血或疼痛。完成關(guān)節(jié)腔注射后，用無(wú)菌敷貼包扎穿刺點(diǎn)，協(xié)助患者屈、伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使PRP在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。糖尿病患者應(yīng)在血糖得到有效控制后方可接受PRP注射治療。5.術(shù)后護(hù)理注意點(diǎn)注射PRP后通常需要適當(dāng)?shù)男菹⒑突謴?fù)時(shí)間，KOA患者關(guān)節(jié)腔注射PRP后＜48h不做劇烈運(yùn)動(dòng)，不是嚴(yán)格臥床，而是在此期間限制患者的體力活動(dòng)，同時(shí)建議術(shù)后進(jìn)行一定的物理治療和/或使用消炎止痛藥來(lái)緩解注射后可能出現(xiàn)的不適。6.可能的并發(fā)癥盡管PRP的應(yīng)用在許多情況下是安全的，但仍有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如局部出血、疼痛、感染或關(guān)節(jié)僵硬等。7.結(jié)合其他輔助治療PRP可以與許多其他治療方法結(jié)合，如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、藥物治療或物理療法等。然而當(dāng)關(guān)節(jié)腔注射PRP時(shí)不應(yīng)與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或麻醉劑一起混合注射，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和局部麻醉劑對(duì)細(xì)胞增殖具有抑制作用，可誘導(dǎo)過(guò)多的細(xì)胞死亡，可能部分抑制PRP的治療作用。此外麻醉劑對(duì)血小板功能，特別是血小板聚集的毒性作用也得到了充分證實(shí)，麻醉劑對(duì)血小板活化以及生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的釋放可能有負(fù)面影響。因此不建議混合注射；必要時(shí)可在穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，但應(yīng)避免將麻醉劑注射入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)。8.治療療程推薦1個(gè)療程注射3-4次，且每次間隔1-2周，對(duì)于嚴(yán)重KOA患者可適當(dāng)增加注射次數(shù)，對(duì)于雙側(cè)KOA可以同時(shí)注射。盡管PRP可以緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但它不是長(zhǎng)期解決方案。對(duì)于嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以考慮其他治療，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)?？偟膩?lái)說(shuō)，PRP治療膝骨性關(guān)節(jié)炎過(guò)程中，需要注意采集和制備過(guò)程的無(wú)菌操作、注射技巧、劑量把控、術(shù)后護(hù)理以及與其他治療的結(jié)合等注意事項(xiàng)。這些特殊之處可以確保治療的順利，并最大限度地發(fā)揮PRP治療效果。（轉(zhuǎn)自本人在其他公眾號(hào)的原創(chuàng)文章）

很多人一過(guò)50歲就開(kāi)始膝蓋痛，一開(kāi)始是膝蓋內(nèi)側(cè)痛，酸脹，特別是上下樓梯很吃力，不能下蹲。去醫(yī)院一拍片子，醫(yī)生告訴你是膝蓋得了關(guān)節(jié)炎。那么怎么辦呢，很多老百姓都聽(tīng)說(shuō)過(guò)換膝蓋，換人工關(guān)節(jié)，很害怕。不要怕，其實(shí)膝蓋關(guān)節(jié)炎的治療早期是可以保守治療的，正確的治療甚至可以避免換人工關(guān)節(jié)。今天就和大家科普下膝蓋關(guān)節(jié)炎的階梯化治療。減肥，體重太重膝蓋磨損自然更多。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，特別是鍛煉大腿肌肉，尤其股四頭肌，臀中肌，有利于膝蓋的穩(wěn)定性。注意保暖，夏天吹空調(diào)，也會(huì)膝蓋疼。藥物治療:推薦一款治療骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，是美國(guó)大名鼎鼎輝瑞公司的西樂(lè)葆，既有消炎作用又有止痛作用，類(lèi)似藥物還有默沙東的安康信，一三共的樂(lè)松。打封閉和玻璃酸鈉:玻璃酸鈉就是大家理解的潤(rùn)滑油，打到膝蓋里好比給膝蓋上點(diǎn)油。微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)半月板縫合術(shù):很多人這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了半月板撕裂，磨損，可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)半月板，但是這種微創(chuàng)手術(shù)不是萬(wàn)能的，隨著年紀(jì)越來(lái)越大，軟骨磨損越來(lái)越重，最終還是要換人工關(guān)節(jié)。截骨矯形術(shù):很多人的關(guān)節(jié)炎越來(lái)越重，是因?yàn)橄轮遣恢钡?，腿是?nèi)翻畸形的，膝蓋內(nèi)側(cè)吃力更多，軟骨磨損更重，越是磨損，膝蓋越是內(nèi)翻疼痛，所以現(xiàn)在流行的截骨矯形手術(shù)，可以很好的糾正這個(gè)問(wèn)題，把彎的腿變直，不僅可以緩解膝蓋痛，還可以避免以后換膝蓋了。已經(jīng)骨頭磨骨頭了，這時(shí)候軟骨已經(jīng)都磨壞了，只能換人工關(guān)節(jié)了，但是人工關(guān)節(jié)是有壽命的，10-20年壽命，所以一般建議70歲以后再換人工關(guān)節(jié)。膝蓋痛，得了膝關(guān)節(jié)炎呢，不要慌，目前治療方法很多，提倡階梯化的治療，要盡早治療，人工關(guān)節(jié)置換只是最后的治療手段。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的疾病，隨著病情進(jìn)展，軟骨退變（如：磨損）越來(lái)越嚴(yán)重，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限乃至畸形（O型腿、X型腿、屈曲攣縮畸形等）。如下圖所示，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展與軟骨磨損密切相關(guān)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)為：1、關(guān)節(jié)疼痛腫脹：疾病早期膝關(guān)節(jié)疼痛較輕微，常可休息后緩解或口服止疼藥后緩解。隨著疾病進(jìn)展疼痛逐漸加重，休息或止疼藥治療效果有限，甚至休息/睡眠時(shí)膝關(guān)節(jié)仍舊疼痛（靜息痛），同時(shí)伴隨膝關(guān)節(jié)腫脹。可兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病，也可能癥狀一側(cè)較重、一側(cè)較輕；2、關(guān)節(jié)僵硬：患者在晨起或久坐、久站后，變換體位或姿勢(shì)時(shí)膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)不利、僵硬感，需要慢慢“活動(dòng)開(kāi)”后，僵硬感才會(huì)逐漸減輕；3、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：當(dāng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎逐漸進(jìn)展至晚期，膝關(guān)節(jié)僵硬感逐漸加重，隨著軟骨磨損與骨質(zhì)增生，此時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與正常（0-135度）相比會(huì)明顯受限，比如無(wú)法完全伸直或者屈曲角度不夠，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能與患者生活質(zhì)量。如果出現(xiàn)以上這些癥狀，需要及時(shí)到骨科就診，由關(guān)節(jié)外科專(zhuān)家開(kāi)具影像學(xué)檢查并進(jìn)行體格檢查以明確診斷，同時(shí)提供科學(xué)有效的治療方案。（圖片來(lái)源：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部-肌骨課程）

袁鋒主任門(mén)診時(shí)間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門(mén)診2樓8號(hào)間周三上午專(zhuān)家門(mén)診2樓9號(hào)間六院徐匯院區(qū):國(guó)家骨科醫(yī)學(xué)中心8號(hào)樓周三下午特需門(mén)診3樓3號(hào)間周五全天專(zhuān)家門(mén)診2樓13號(hào)間首選公眾號(hào)預(yù)約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿(mǎn)號(hào)可在門(mén)診日上午8點(diǎn)或下午1點(diǎn)診室門(mén)口排隊(duì)找助理加號(hào)（號(hào)源有限請(qǐng)盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號(hào)臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號(hào)溫馨提示：就診請(qǐng)?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號(hào)出診時(shí)間

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人中非常常見(jiàn)的一種慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著年齡的增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)承受的壓力逐漸累積，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，55歲以上的人群中有近30%患有不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎。這一疾病的普遍性，使它成為了影響生活質(zhì)量的重要因素。并非所有的骨性關(guān)節(jié)炎患者都會(huì)感到癥狀。一些人可能會(huì)感到疼痛、活動(dòng)受限或是關(guān)節(jié)僵硬；而另一些人則可能癥狀輕微或幾乎沒(méi)有不適。在某些情況下，骨性關(guān)節(jié)炎可能只能通過(guò)X光成像發(fā)現(xiàn)。但如果關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致了關(guān)節(jié)形態(tài)改變或軟骨丟失嚴(yán)重，可能會(huì)引起明顯的癥狀。大多數(shù)情況下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎首先建議采取保守治療。保守治療的手段包括：體重管理，以減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)；物理治療，增強(qiáng)周?chē)∪獾闹С?；藥物治療，如口服非甾體消炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射；日常生活調(diào)整，比如避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走。膝關(guān)節(jié)炎的保守治療中推薦的運(yùn)動(dòng)主要目的是強(qiáng)化周?chē)∪?，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)避免對(duì)膝關(guān)節(jié)造成額外的壓力和沖擊。建議的運(yùn)動(dòng)包括：游泳和水中健身：水能為關(guān)節(jié)提供支持，減少重力對(duì)膝關(guān)節(jié)的壓力，同時(shí)水的阻力能有效鍛煉肌肉。騎自行車(chē)：騎車(chē)是一種低沖擊的運(yùn)動(dòng)，可以增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同時(shí)強(qiáng)化大腿前側(cè)的股四頭肌。應(yīng)把自行車(chē)座調(diào)高，減小膝關(guān)節(jié)屈曲度，這樣可以降低騎行過(guò)程中膝關(guān)節(jié)的屈曲范圍和受力。平地行走：穿著合適的鞋子在平坦地面上行走可以強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪?，改善心血管健康，不過(guò)要避免行走距離過(guò)長(zhǎng)或走在太硬的表面上。力量訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴?qiáng)大可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減小關(guān)節(jié)應(yīng)力，適當(dāng)?shù)木毩?xí)如用腳踝負(fù)重做腿部升降或其他抗阻力運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牧α?。?yīng)避免的運(yùn)動(dòng)：跑步和跳躍：這些是高沖擊運(yùn)動(dòng)，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成重復(fù)的震動(dòng)和壓力，可能導(dǎo)致膝蓋疼痛加劇。深蹲、爬樓梯和登山：這類(lèi)運(yùn)動(dòng)要求關(guān)節(jié)彎曲到一個(gè)極度角度，增加膝關(guān)節(jié)壓力。提重物：提起重物或進(jìn)行高抗力鍛煉時(shí)，膝蓋要承受額外的負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)：在開(kāi)始任何運(yùn)動(dòng)計(jì)劃之前，請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師或物理治療師，確保這些運(yùn)動(dòng)適合你的健康狀況。避免長(zhǎng)時(shí)間做同一運(yùn)動(dòng)以減少膝關(guān)節(jié)疼痛和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)充分熱身，并在運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦?。關(guān)注你的身體信號(hào)，如果運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疼痛加劇，應(yīng)立即停止。通過(guò)結(jié)合這些建議性運(yùn)動(dòng)及其注意事項(xiàng)，可以在膝關(guān)節(jié)炎的保守治療階段，幫助患者緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)避免額外的關(guān)節(jié)傷害。保守治療的目標(biāo)是減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)的功能和患者的生活質(zhì)量，保守治療不能徹底治愈關(guān)節(jié)炎。疼痛緩解：通過(guò)藥物和物理治療減少疼痛，使患者在日?；顒?dòng)中感到更舒適。功能改善：加強(qiáng)周?chē)∪?，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍，從而提高步行和執(zhí)行日?；顒?dòng)的能力。疾病進(jìn)展延緩：采用合理的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度磨損關(guān)節(jié)，以延緩軟骨退化的速度。生活質(zhì)量提升：通過(guò)教育和生活方式的調(diào)整，幫助患者更好地管理自己的疾病并參與日常活動(dòng)，提高整體的生活滿(mǎn)意度。需要指出的是，很多患者朋友感覺(jué)保守治療后癥狀減輕，并不等于關(guān)節(jié)炎徹底“治好”了，只是暫時(shí)癥狀減輕了，這是由于“關(guān)節(jié)軟骨”是沒(méi)有再生能力的組織，一旦軟骨消失，就不可能通過(guò)機(jī)體自我恢復(fù)，因此，關(guān)節(jié)炎是不可能逆轉(zhuǎn)的。所以，保守治療需要患者的積極參與和長(zhǎng)期的自我管理。從適當(dāng)?shù)男菹⒑捅苊怅P(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重，到適度且有針對(duì)性的鍛煉，再到適應(yīng)性生活方式的調(diào)整，這些方面都是保守治療計(jì)劃的關(guān)鍵組成部分。在保守治療（包括藥物治療、體重管理、物理治療以及生活方式的調(diào)整）嘗試了一段合理的時(shí)間后（通常認(rèn)為4-6周時(shí)間），若疼痛無(wú)法通過(guò)藥物和物理治療得到緩解，患者的日?；顒?dòng)受到嚴(yán)重影響，同時(shí)存在X線片上明確的骨與骨磨損的表現(xiàn)，且那么就應(yīng)該考慮手術(shù)治療的選項(xiàng)。特別是在以下情況下：慢性疼痛：長(zhǎng)期存在的疼痛，特別是夜間疼痛，無(wú)法通過(guò)藥物得到有效控制。功能受限：膝關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)范圍受限，影響到行走、上下樓梯等基本活動(dòng)。結(jié)構(gòu)性改變：關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損，關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，造成關(guān)節(jié)畸形。生活質(zhì)量下降：長(zhǎng)期受痛苦困擾，影響工作、娛樂(lè)和日常生活的滿(mǎn)意度。沒(méi)有其他醫(yī)療禁忌：適合進(jìn)行麻醉和手術(shù)。在決定手術(shù)之前，醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的年齡、同健康狀況、活動(dòng)水平和個(gè)人需求推薦不同的治療術(shù)式，可以顯著減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)的功能，選擇包括截骨、單髁置換到全膝關(guān)節(jié)置換，適合不同年齡、畸形和功能需求的患者。即使進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后的管理仍然十分重要。患者需要遵從醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的肌力，以及逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍?；謴?fù)期間，避免壓力過(guò)大的活動(dòng)是非常關(guān)鍵的。同時(shí)，繼續(xù)保持健康的生活方式，如保持合理體重，也是預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不是不能與之斗爭(zhēng)的命運(yùn)。健康的生活方式、合理的體重、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)都能夠幫助我們更好地管理這一疾病。了解疾病，接受專(zhuān)業(yè)的治療和恰當(dāng)?shù)淖晕夜芾?，我們就能維持活躍的生活質(zhì)量。如同我們的身體其他部分一樣，膝關(guān)節(jié)亦是我們生活中的一部分，尊重它，關(guān)愛(ài)它，并作出適當(dāng)調(diào)整，我們便能與它和睦共處，繼續(xù)邁步向前。

?膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA)是中老年人群?；嫉穆韵リP(guān)節(jié)退化性疾病之一，晚期患者可出現(xiàn)蹲起困難、屈伸受限等癥狀，重者無(wú)法行走。藥物在KOA的治療中占據(jù)重要地位，包括口服藥物、外用藥物和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥。本文主要總結(jié)近年關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥新進(jìn)展，以供臨床參考。1.玻璃酸鈉???玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)潤(rùn)滑劑，其對(duì)關(guān)節(jié)的覆蓋保護(hù)作用理想，可改善關(guān)節(jié)摩擦與骨代謝，抑制軟骨變性。但目前各臨床研究得到的結(jié)果并不一致。有研究顯示，注射玻璃酸鈉后2個(gè)月內(nèi)患者疼痛癥狀明顯改善，機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平降低，但治療后3個(gè)月左右藥效基本消失，此時(shí)機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的水平將重新回升至治療前水平。???臨床給予中度KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，結(jié)果顯示藥物注射后可獲得理想的遠(yuǎn)期治療效果，這對(duì)改善患者的生活質(zhì)量意義重大。但需要注意的是，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短期療效并不十分理想。研究發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)玻璃酸鈉注射治療KOA與安慰劑治療相比差異不大，提示該藥短期療效不佳。玻璃酸鈉注射后一般不會(huì)導(dǎo)致較多且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，偶有皮疹發(fā)生。???目前對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉不同骨關(guān)節(jié)炎指南的推薦方向和強(qiáng)度也存在差異，如美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)指南不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉；2014年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)(OARSI)指南認(rèn)為推薦方向和強(qiáng)度不確定，但2019年更新的OARSI指南已變更為弱推薦；而美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南則是弱反對(duì)。因此有專(zhuān)家認(rèn)為，僅限于對(duì)口服藥物治療效果不佳的骨關(guān)節(jié)炎患者可以嘗試關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。2.糖皮質(zhì)激素???目前常用于KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的激素類(lèi)藥物以糖皮質(zhì)激素為主，具有緩解疼痛、抑制炎癥等作用，但多為聯(lián)合用藥。糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射具有長(zhǎng)效且吸收緩慢，但多次經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療可能會(huì)加重患者關(guān)節(jié)退變情況，軟骨基質(zhì)合成受到抑制，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致皮質(zhì)類(lèi)固醇關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)增加。故這類(lèi)藥物在實(shí)際臨床上主要用于局部紅腫與劇烈疼痛者，以減輕炎癥，緩解疼痛。???臨床使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合能快速緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。另有臨床研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松+玻璃酸鈉與單用玻璃酸鈉治療KOA的治療效果均佳，聯(lián)合治療效果更優(yōu)。3.醫(yī)用幾丁糖???醫(yī)用幾丁糖是臨床常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，是一種大分子多糖，其生物相容性與生物活性均理想。藥物使用后可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，幫助軟骨組織修復(fù)，減少患者局部出血，改善軟骨代謝，減少關(guān)節(jié)粘連，安全性好，易于吸收與利用，關(guān)節(jié)保護(hù)效果理想，同時(shí)幾丁糖還具備一定的抗菌效果。???少部分患者會(huì)發(fā)生輕微的變態(tài)反應(yīng)，安全性相對(duì)理想。有臨床研究顯示，幾丁糖治療KOA療效確切，在緩解患者關(guān)節(jié)疼痛方面有重要價(jià)值，更利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。4.高滲葡萄糖???治療KOA時(shí)向關(guān)節(jié)腔注入50%濃度的高滲葡萄糖注射液可以提高關(guān)節(jié)靈活度，減少局部水腫，促進(jìn)局部纖維愈合，緩解關(guān)節(jié)粘連。此外，高滲性葡萄糖還能促進(jìn)局部CD43+、ED1+白細(xì)胞和ED2+巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，還能加厚膠原束，從而增加膝關(guān)節(jié)周?chē)‰旌晚g帶的強(qiáng)度，用于治療因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致的KOA，能有效改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能并緩解疼痛，這種療法稱(chēng)為高滲葡萄糖增生療法。學(xué)者認(rèn)為高滲葡萄糖增生療法在治療KOA時(shí)能有效地減輕疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。5.自體富血小板血漿???自體富血小板血漿是將患者自體血通過(guò)高度離心而制成的濃縮血漿，這類(lèi)血漿富含血小板與其他生長(zhǎng)因子，具有調(diào)節(jié)炎癥水平、組織細(xì)胞修復(fù)等功效。相關(guān)研究指出，激活自體富血小板血漿后將釋放大量生長(zhǎng)因子。近年來(lái)自體富血小板血漿被國(guó)內(nèi)學(xué)者用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA。臨床比較KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉與自體富血小板血漿的效果，結(jié)果顯示，自體富血小板血漿的注射效果更好，且緩解癥狀更為持久，患者疼痛感緩解更顯著。在安全性方面，自體富血小板血漿安全性高，僅有少部分患者出現(xiàn)輕微局部紅腫、疼痛、皮膚溫度升高等不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)雖未大范圍推廣使用自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，但該方法具有極佳的應(yīng)用前景。6.醫(yī)用臭氧???臭氧（O3）是具有不穩(wěn)定化學(xué)特性的強(qiáng)氧化劑。它由三個(gè)氧原子組成，具有氧化強(qiáng)、消毒、殺菌和鎮(zhèn)痛效果。氧和臭氧的混合氣體即醫(yī)用臭氧，注入膝關(guān)節(jié)腔后可產(chǎn)生大量活性氧和脂質(zhì)過(guò)氧化物，從而改善細(xì)胞的氧供應(yīng)和代謝，促進(jìn)多種細(xì)胞因子生成，針對(duì)延遲關(guān)節(jié)軟骨的退行性變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)KOA的有效治療。???臨床通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療臭氧組可以有效治療膝關(guān)節(jié)炎，患者的復(fù)發(fā)率也較低。研究者將90例KOA患者隨機(jī)分為3組，注射臭氧濃度分別為20、35、50μg/mL，結(jié)果顯示35μg/mL濃度的臭氧療效最佳，可以很好地減輕疼痛，改善患者的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，同時(shí)副作用也較小。另有臨床研究表明，玻璃酸鈉與臭氧聯(lián)合注射治療要優(yōu)于玻璃酸鈉或臭氧單獨(dú)治療KOA。7.間充質(zhì)干細(xì)胞???人類(lèi)軟骨細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和骨細(xì)胞都是間充質(zhì)干細(xì)胞分化出來(lái)的，它是衍生于發(fā)育早期的中胚層和外胚層。AL-NAJAR等對(duì)13例中度至重度KOA患者注射骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，1個(gè)月之后行第2次關(guān)節(jié)內(nèi)注射。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的后續(xù)隨訪，磁共振成像結(jié)果顯示平均膝關(guān)節(jié)軟骨厚度得到顯著改善。???JO等[21]設(shè)計(jì)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，證明了自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞治療KOA的療效顯著，而且關(guān)節(jié)軟骨的再生水平與脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)聯(lián)，試驗(yàn)結(jié)果表明1.0×108個(gè)脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞注射緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能作用最明顯。此外，還有學(xué)者對(duì)其他間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行研究，包括羊水間充質(zhì)干細(xì)胞、臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞、滑膜間充質(zhì)干細(xì)胞、骨骼肌間充質(zhì)干細(xì)胞及羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞等。8.細(xì)胞因子和基因治療??通過(guò)關(guān)節(jié)腔注射血管生長(zhǎng)因子抑制劑貝伐單抗治療兔骨關(guān)節(jié)炎模型，結(jié)果顯示貝伐單抗對(duì)兔膝原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎有治療作用，它能抑制滑膜增殖，減少血管的生成，減少間質(zhì)性膠原酶（MMP-1）的合成，起到保護(hù)軟骨的作用，比單純具有潤(rùn)滑作用的玻璃酸鈉效果要更好，為臨床治療KOA時(shí)在關(guān)節(jié)腔注射藥物的使用方面增加了一個(gè)選擇。???當(dāng)然，細(xì)胞因子的活性取決于基因的表達(dá)，通過(guò)調(diào)控相關(guān)基因的表達(dá)同樣能減緩關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。據(jù)CHEN等研究，緩激肽B2受體基因[（BDKRB2）+9/-9]調(diào)節(jié)促炎因子的活性可通過(guò)調(diào)節(jié)Toll樣受體-2（TLR-2）的表達(dá)來(lái)完成，從而影響關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過(guò)程。??????????????

膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)骨刺、軟骨損壞、關(guān)節(jié)變形，疼痛腫脹無(wú)力，致畸致殘是骨關(guān)節(jié)炎（OA）的可怕之處。再生治療旨在修復(fù)和替換受損的細(xì)胞和組織。再生治療里的干細(xì)胞治療方法已經(jīng)說(shuō)了好多年了，但是在國(guó)內(nèi)始終沒(méi)有普及開(kāi)來(lái)，那么目前干細(xì)胞治療膝關(guān)節(jié)OA的研究進(jìn)展究竟如何？技術(shù)到底成不成熟？效果到底好不好？安全性如何？實(shí)際上全世界已經(jīng)做了不少研究了，本文萬(wàn)醫(yī)生帶各位了解一下。骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種常見(jiàn)的慢性疾病，是老年人主要的身體疼痛和殘疾原因。目前已經(jīng)成為世界上第四大殘疾原因。OA通常影響膝蓋、髖部、手部、腳部和脊柱。膝蓋是最常受影響的部位，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）占全球OA負(fù)擔(dān)的近85％，OA的典型癥候群包括慢性疼痛、僵硬、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)壓痛。女性性別、年齡、肥胖、遺傳因素和氧化應(yīng)激等多種風(fēng)險(xiǎn)因素增加了發(fā)展OA的機(jī)會(huì)。由于老齡化、肥胖以及受損關(guān)節(jié)數(shù)量的增加等綜合因素，OA在當(dāng)今變得更加普遍，預(yù)計(jì)有2.5億人受到該病之苦。OA的特點(diǎn)是細(xì)胞外基質(zhì)的退化導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的喪失，炎癥在軟骨破壞中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，文獻(xiàn)中報(bào)告了50多種藥物、非藥物和手術(shù)治療方法。然而，目前治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最主流的，除了關(guān)節(jié)置換外，大部分治療方法通常通過(guò)控制炎癥，減緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞。目的在于減少疼痛，維持或改善關(guān)節(jié)功能，避免發(fā)生殘疾和失能，而不是重生關(guān)節(jié)軟骨。為了重生關(guān)節(jié)軟骨，人們進(jìn)行了各種努力，包括細(xì)胞治療和組織工程。自體軟骨細(xì)胞移植是研究最廣泛的方法之一，目前臨床結(jié)果比較正面。然而，自體軟骨細(xì)胞移植具有固有的缺點(diǎn)，例如技術(shù)本身可能導(dǎo)致進(jìn)一步軟骨損傷和退化。該手術(shù)需要分為兩階段進(jìn)行，即取材、培養(yǎng)和再植入。培養(yǎng)期間軟骨細(xì)胞去分化可能導(dǎo)致變?yōu)槔w維軟骨而非透明軟骨。自體軟骨細(xì)胞移植只局限用于局部軟骨缺損，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎中出現(xiàn)的廣泛軟骨缺損無(wú)可奈何，這表明有必要尋找骨關(guān)節(jié)炎中軟骨再生的不同方法。間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）也一直是軟骨再生的新興方案。與自體軟骨細(xì)胞移植不同，MSCs用于人體關(guān)節(jié)軟骨再生仍處于研究階段。最近，一些學(xué)者報(bào)告了將MSCs直接注射到膝關(guān)節(jié)用于治療骨關(guān)節(jié)炎中的局部缺陷或更廣泛的軟骨缺損的臨床結(jié)果。如果直接將MSCs注射到關(guān)節(jié)腔中可以轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，將帶來(lái)很大的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼘⒈苊馐中g(shù)及相關(guān)的副作用，例如軟骨肥大和骨化、異種移植物引起的免疫反應(yīng)和疾病傳播。更重要的是，注射的簡(jiǎn)便性和便利性可以為老年患者提供更好的治療機(jī)會(huì)，特別是對(duì)于伴有各種內(nèi)科疾病、不適合做手術(shù)的患者。作為廣泛分布在骨髓、骨膜、骨松質(zhì)、脂肪墊組織、滑膜和其他一些組織中的多能細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）在促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生和分化為軟骨方面具有巨大潛力。MSCs最初是從骨髓中分離出來(lái)的，后來(lái)也從其他組織中分離出來(lái)，如脂肪組織、胎盤(pán)、臍帶、臍帶血、牙髓和羊膜液。MSCs具有自我更新和分化為軟骨的能力，并具有抑制炎癥和免疫調(diào)節(jié)能力。許多臨床前和臨床研究證實(shí)了MSCs作為OA治療的一種新型治療策略的潛力。目前主要的MSCs分為以下三類(lèi)：1骨髓來(lái)源的MSCs（BM-MSCs）、2脂肪組織來(lái)源的MSCs（AD-MSCs）3臍帶來(lái)源的MSCs（UC-MSCs）。不同來(lái)源的MSCs具有不同的特征，各自有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。就組織中MSCs的含量而言，臍帶（UC-MSCs）最高，其次是脂肪（AD-MSCs）。就MSCs增殖能力而言，臍帶來(lái)源的MSCs具有明顯優(yōu)勢(shì)，其次是脂肪（AD-MSCs）和骨髓（BM-MSCs）。在免疫調(diào)節(jié)能力方面，臍帶（UC-MSCs）、脂肪來(lái)源的MSCs（AD-MSCs）對(duì)比骨髓MSCs具有更強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)能力。此外，臍帶MSCs分泌的細(xì)胞生長(zhǎng)因子多于骨髓MSCs。不同來(lái)源干細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)在下表中。MSCs具有促進(jìn)軟骨形成、血管化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的能力，是作為細(xì)胞再生療法的理想特性。目前已經(jīng)有大量體外和動(dòng)物模型研究證實(shí)了MSCs促進(jìn)軟骨再生的潛力。近年來(lái)，研究并不僅限于動(dòng)物模型。一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了來(lái)自骨髓、脂肪組織和臍帶血的MSCs在治療骨關(guān)節(jié)炎方面具有潛在的療效。由于其簡(jiǎn)單易得性、快速的細(xì)胞增殖、長(zhǎng)期維持分化能力和減少免疫排斥的特點(diǎn)，骨髓來(lái)源的MSCs是治療性MSCs最廣泛使用的來(lái)源。20多年前，Wakitani等進(jìn)行了第一項(xiàng)關(guān)于應(yīng)用BM-MSCs移植治療關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床研究。該試驗(yàn)招募了24名患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，他們接受了高脛骨截骨手術(shù)，其中一半接受了自體BM-MSC移植，另一半為對(duì)照組。移植后42周，樣本組織的幾乎所有區(qū)域均觀察到異染色，部分觀察到透明軟骨樣組織。關(guān)節(jié)鏡和組織學(xué)分級(jí)評(píng)分在細(xì)胞移植組中優(yōu)于無(wú)細(xì)胞對(duì)照組，表明BM-MSC移植對(duì)治療骨關(guān)節(jié)炎是合適的。Wong等進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的自體BM-MSC移植臨床試驗(yàn)納入了56名接受高脛骨截骨和微裂的單膝骨關(guān)節(jié)炎患者。細(xì)胞接受組的Tegner、Lysholm、IKDC和MOCART評(píng)分更好，表明自體BM-MSC移植對(duì)骨關(guān)節(jié)炎治療是有效的。Vangsness等進(jìn)行的試驗(yàn)中，納入了55名接受了部分內(nèi)側(cè)半月板切除的患者，分別在治療組接受兩個(gè)不同劑量的同種異體BM-MSCs。經(jīng)過(guò)2年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)臨床不良反應(yīng)，細(xì)胞接受組的半月板體積增加，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，疼痛顯著減輕。Lamo-Espinosa等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)的I/II期臨床試驗(yàn)證明了兩個(gè)不同劑量的BM-MSC移植與透明質(zhì)酸（HA）相比在30名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中的長(zhǎng)期效果。經(jīng)過(guò)4年的隨訪，細(xì)胞接受組，尤其是高劑量組，VAS和WOMAC評(píng)分更好，表明BM-MSCs在長(zhǎng)期的臨床和功能改善中具有治療潛力。Davatchi等進(jìn)行的一項(xiàng)為期5年的自體BM-MSC移植的長(zhǎng)期試驗(yàn)在4名中度至重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中顯示了類(lèi)似的結(jié)果。治療后6個(gè)月，步行時(shí)間、上樓梯表現(xiàn)、腫脹疼痛、髕骨摩擦感、屈曲攣縮和VAS等所有參數(shù)均得到改善，5年后雖有下降，但仍然優(yōu)于基線水平。由于其比BM-MSCs更大的增殖和分化潛力，脂肪來(lái)源的MSCs是治療性MSCs的另一個(gè)具有吸引力的細(xì)胞來(lái)源。近年來(lái)的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了AD-MSCs在治療中的有效性。Pers等在一項(xiàng)I期劑量遞增試驗(yàn)中，18名癥狀明顯且病情嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者接受了自體AD-MSCs的三個(gè)劑量：低劑量（2×106細(xì)胞）、中劑量（10×106細(xì)胞）和高劑量（50×106細(xì)胞）。六個(gè)月的隨訪顯示沒(méi)有臨床不良反應(yīng)，接受低劑量AD-MSCs治療的患者經(jīng)歷了明顯的疼痛緩解和功能改善。這項(xiàng)研究表明了AD-MSCs在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的安全性、耐受性和初步有效性；然而，需要進(jìn)行更大規(guī)模、更嚴(yán)格的長(zhǎng)期試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估其效果。Koh等進(jìn)行的臨床試驗(yàn)旨在評(píng)估18至50歲之間的80名中度至重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中AD-MSCs聯(lián)合微裂和單純微裂治療的療效。經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪，接受AD-MSCs治療的組顯示出更好的組織修復(fù)信號(hào)強(qiáng)度和KOOS疼痛和癥狀亞分?jǐn)?shù)，但在其他亞分?jǐn)?shù)（如日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)以及生活質(zhì)量）方面沒(méi)有顯著差異，表明AD-MSCs在組織修復(fù)和緩解疼痛方面具有潛力Lee等近年來(lái)進(jìn)行了一項(xiàng)IIb期隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的AD-MSCs治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)，納入了24名患者。六個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，接受AD-MSCs治療的組具有更好的安全性、增加的WOMAC評(píng)分、功能改善和疼痛減輕，表明AD-MSCs在治療中的潛力。Chris等對(duì)OA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BM-MSCs的臨床試驗(yàn)中，使用關(guān)節(jié)鏡檢和磁共振的方法證實(shí)了在光禿禿的只剩骨頭的關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)了軟骨再生。自體脂肪組織源MSCs（ADMSCs）注射前后6個(gè)月的關(guān)節(jié)鏡檢查顯示了與臨床和放射學(xué)結(jié)果一致的發(fā)現(xiàn)。在肉眼下，再生軟骨在內(nèi)側(cè)股骨和脛骨髁的ICRS3級(jí)最嚴(yán)重退變區(qū)域形成，而在外側(cè)區(qū)和髕骨的退變較輕的區(qū)域幾乎看不到。再生軟骨呈光澤的白色，表面光滑。用探針觸摸時(shí)，在內(nèi)側(cè)股骨髁上感覺(jué)堅(jiān)固，就像健康的關(guān)節(jié)軟骨一樣，而在內(nèi)側(cè)脛骨髁上感覺(jué)較不堅(jiān)固。未發(fā)現(xiàn)游離體、肥大或異常鈣化。用已校準(zhǔn)的探針測(cè)量的軟骨缺損大小顯示：在高劑量組中，內(nèi)側(cè)股骨髁的軟骨缺損從1,225.7±282.8mm2減少到837.8±278.9mm2（減少32％；p=.003），而內(nèi)側(cè)脛骨髁的軟骨缺損從352.3±77.6mm2減少到126.3±43.8mm2（減少64％；p=.008）。總的來(lái)說(shuō)，將1.0×108個(gè)自體脂肪組織源MSCs（ADMSCs）注射到骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)中，能夠改善膝關(guān)節(jié)的功能和疼痛，且沒(méi)有引起不良事件。影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡和組織學(xué)測(cè)量一致顯示，通過(guò)透明樣關(guān)節(jié)軟骨的再生，關(guān)節(jié)軟骨缺損面積顯著減少。UC-MSCs相對(duì)于BM-MSCs具有更高的增殖能力、活躍的分化能力和卓越的免疫調(diào)節(jié)能力，UC-MSCs是一種新的干細(xì)胞療法的來(lái)源。Wang等對(duì)36名中度或重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的UC-MSC移植的安全性和有效性研究。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，細(xì)胞治療組的Lysholm、WOMAC和SF-36評(píng)分更好。在注射后，細(xì)胞治療組在疼痛和腫脹方面表現(xiàn)出更高的發(fā)生率，但在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的復(fù)發(fā)，表明UC-MSCs在關(guān)節(jié)改善中具有治療潛力。Liu等進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也獲得了類(lèi)似的結(jié)果，其中3名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)注射接受了5-7×107UC-MSCs。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪，這3名患者表現(xiàn)出疼痛緩解和日?；顒?dòng)能力恢復(fù)。最近，Pak在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行了一個(gè)臍帶血來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞（UCB-MSC）應(yīng)用的臨床試驗(yàn)，患者患有全層軟骨缺陷。對(duì)接受UCB-MSC治療的64名患者進(jìn)行的術(shù)后1年的二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)回顧顯示，與基線相比，IKDC、WOMAC、VAS和OAS評(píng)分均有所改善，表明UCB-MSCs在緩解疼痛和改善功能方面具有治療選擇的潛力。Jose等應(yīng)用UCB-MSC治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，設(shè)計(jì)了和玻璃酸鈉進(jìn)行對(duì)照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中證實(shí)，多次MSCs注射優(yōu)于單次MSC注射和單純玻璃酸鈉注射。到目前為止，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明了BM-MSCs、AD-MSCs和UC-MSCs在治療骨關(guān)節(jié)炎中的安全性和潛在療效。然而，我們必須承認(rèn)，一些試驗(yàn)的樣本量有限，缺乏嚴(yán)格的對(duì)照和相對(duì)較短的隨訪時(shí)間。需要進(jìn)行更大規(guī)模、更嚴(yán)格的對(duì)照、更謹(jǐn)慎的處理和長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)以進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。1.WakitaniS,ImotoK,YamamotoT,SaitoM,MurataN,YonedaM.Humanautologouscultureexpandedbonemarrowmesenchymalcelltransplantationforrepairofcartilagedefectsinosteoarthriticknees.OsteoarthritisCartilage.2002;10:199–206.2.WongKL,LeeKB,TaiBC,LawP,LeeEH,HuiJH.Injectableculturedbonemarrow-derivedmesenchymalstemcellsinvaruskneeswithcartilagedefectsundergoinghightibialosteotomy:aprospective,randomizedcontrolledclinicaltrialwith2years’follow-up.Arthroscopy.2013;29:2020–2028.3.VangsnessCTJr,FarrJ2nd,BoydJ,DellaeroDT,MillsCR,LeRoux-WilliamsM.Adulthumanmesenchymalstemcellsdeliveredviaintra-articularinjectiontothekneefollowingpartialmedialmeniscectomy:arandomized,double-blind,controlledstudy.JBoneJointSurgAm.2014;96:90–98.4.Lamo-EspinosaJM,MoraG,BlancoJF,Granero-MoltoF,Nunez-CordobaJM,Sanchez-EcheniqueC,BondiaJM,AquerretaJD,AndreuEJ,OrnillaE,VillaronEM,Valenti-AzcarateA,Sanchez-GuijoF,DelCanizoMC,Valenti-NinJR,ProsperF.Intra-articularinjectionoftwodifferentdosesofautologousbonemarrowmesenchymalstemcellsversushyaluronicacidinthetreatmentofkneeosteoarthritis:multicenterrandomizedcontrolledclinicaltrial(phaseI/II)JTranslMed.2016;14:246–255.5.PersYM,RackwitzL,FerreiraR,PulligO,DelfourC,BarryF,SensebeL,CasteillaL,FleuryS,BourinP,NoelD,CanovasF,CytevalC,LisignoliG,SchrauthJ,HaddadD,DomergueS,NoethU,JorgensenC.Adiposemesenchymalstromalcell-basedtherapyforsevereosteoarthritisoftheknee:aphaseidose-escalationtrial.StemCellsTranslMed.2016;5:847–856.6.KohYG,KwonOR,KimYS,ChoiYJ,TakDH.Adipose-derivedmesenchymalstemcellswithmicrofractureversusmicrofracturealone:2-yearfollow-upofaprospectiverandomizedtrial.Arthroscopy.2016;32:97–109.7.LeeWS,KimHJ,KimKI,KimGB,JinW.Intra-articularinjectionofautologousadiposetissue-derivedmesenchymalstemcellsforthetreatmentofkneeosteoarthritis:aphaseiib,randomized,placebo-controlledclinicaltrial.StemCellsTranslMed.2019;8:504–511.8.WangY,JinW,LiuH,CuiY,MaoQ,FeiZ,XiangC.Curativeeffectofhumanumbilicalcordmesenchymalstemcellsbyintra-articularinjectionfordegenerativekneeosteoarthritis.ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi.2016;30:1472–1477.9.LiuC,YangY,HeG.Efficacyandsafetyofumbilicalcord-mesenchymalstemcellstransplantationfortreatingosteoarthritis.OsteoarthrCartilage.2017;25:S389–S389.10.PakJY.Clinicaloutcomesofhumanumbilicalcordbloodderivedmesenchymalstemcellsapplicationinkneeosteoarthritispatients.OsteoarthrCartilage.2019;27:S511–S511.11.DavatchiF,SadeghiAbdollahiB,MohyeddinM,NikbinB.Mesenchymalstemcelltherapyforkneeosteoarthritis:5yearsfollow-upofthreepatients.IntJRheumDis.2016;19:219–225.12.JoseMatas,MarioOrrego,DiegoAmenabar,CatalinaInfante,RafaelTapia-Limonchi,MariaIgnaciaCadiz,FranciscaAlcayaga-Miranda,PazL.González,EmilioMuse,MarounKhoury,FernandoE.Figueroa,FranciscoEspinoza,UmbilicalCord-DerivedMesenchymalStromalCells(MSCs)forKneeOsteoarthritis:RepeatedMSCDosingIsSuperiortoaSingleMSCDoseandtoHyaluronicAcidinaControlledRandomizedPhaseI/IITrial,StemCellsTranslationalMedicine,Volume8,Issue3,March2019,Pages215–22413.ChrisHyunchulJo,YoungGilLee,WonHyoungShin,HyangKim,JeeWonChai,EuiCheolJeong,JiEunKim,HackjoonShim,JiSunShin,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