膝關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)炎癥狀往往進(jìn)展緩慢，隨著時(shí)間推移逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等，導(dǎo)致患者不能靈活活動(dòng)，嚴(yán)重者可完全無(wú)法行動(dòng)。主要發(fā)生在成人，女性多于男性，年紀(jì)越大越高發(fā)。

膝關(guān)節(jié)炎病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其發(fā)病與患者年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)，其特征是膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變及骨質(zhì)增生。

基本病因

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎

病因尚不完全清楚，在已知的多個(gè)致病因素中，高齡和超重是已明確的兩個(gè)主要致病因素。

• 年齡上升可導(dǎo)致肌肉、外周神經(jīng)系統(tǒng)功能減低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，容易引起肌肉損傷。隨著年齡增長(zhǎng)，軟骨血供減少。
• 超重使得關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受到的機(jī)械應(yīng)力增加，體重增加引起的姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的改變也可能是骨關(guān)節(jié)炎原因。

一般認(rèn)為原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎是由全身或局部的綜合因素所致，如軟骨營(yíng)養(yǎng)和代謝失常、應(yīng)力不平衡、累積的微小創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重等。

繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎

一般是在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的繼發(fā)性改變。常見(jiàn)原發(fā)病因包括：先天性關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)面不平整、損傷、機(jī)械磨損、代謝性疾病、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、感染等。

危險(xiǎn)因素

• 天氣變化、受涼、勞累
• 受到外傷或活動(dòng)度大

膝關(guān)節(jié)炎癥狀往往進(jìn)展緩慢，隨著時(shí)間推移不斷明顯。隨著病程發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限等臨床癥狀。

典型癥狀

關(guān)節(jié)疼痛

關(guān)節(jié)疼痛是絕大多數(shù)患者就診的第一主訴。

• 初期多為非持續(xù)性的輕中度疼痛，休息可緩解，受涼時(shí)可誘發(fā)或加重疼痛。
• 隨著疾病的進(jìn)展，疼痛可能首先影響上下樓梯或蹲下起立動(dòng)作。
• 疾病進(jìn)展到中期時(shí)疼痛癥狀會(huì)進(jìn)一步影響到平地行走。
• 晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛而明顯影響活動(dòng)，甚至影響睡眠及非負(fù)重活動(dòng)。

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

• 膝關(guān)節(jié)炎早期影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不明顯，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)后改變體位時(shí)短時(shí)間不靈活感。在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)度下降，稱(chēng)之為“晨僵”，一般晨僵持續(xù)時(shí)間短，多在 30 分鐘內(nèi)，活動(dòng)后可緩解。
• 晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)可能明顯受限，甚至導(dǎo)致殘疾。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 關(guān)節(jié)畸形：早期畸形不明顯，隨著疾病進(jìn)展、軟骨層變薄、半月板損傷脫落或骨贅增生等變化都可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)畸形。膝內(nèi)翻畸形是骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的畸形。
• 關(guān)節(jié)腫脹：部分膝關(guān)節(jié)會(huì)因骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)積液會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。
• 骨摩擦感（音）：關(guān)節(jié)軟骨有減少關(guān)節(jié)摩擦力的功能，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平整時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)摩擦的感覺(jué)或嘎吱作響，稱(chēng)之為骨摩擦感（音）。
• 肌肉萎縮：晚期患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮從而引起關(guān)節(jié)無(wú)力?；颊咝凶邥r(shí)常會(huì)感到腿軟、關(guān)節(jié)不能完全伸直或活動(dòng)障礙。

可以采取一些方法來(lái)預(yù)防關(guān)節(jié)炎的加重：

• 采取合適的理療和鍛煉方法，這些需要醫(yī)生根據(jù)您的具體情況給予指導(dǎo)。剛開(kāi)始的時(shí)候可能會(huì)疼痛，在最嚴(yán)重的時(shí)候休息幾分鐘，但不要休息太長(zhǎng)時(shí)間，否則會(huì)導(dǎo)致肌無(wú)力并加重疼痛。
• 減肥，因?yàn)榉逝謺?huì)產(chǎn)生額外的關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。
• 在必要的情況下使用一些輔助器具，有助于關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定或關(guān)節(jié)減負(fù)。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)以及放射影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合評(píng)估診斷，具體檢查方法如下：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

• 血尿常規(guī)：一般都在正常范圍。
• 關(guān)節(jié)滑液檢查：可見(jiàn)白細(xì)胞增多，偶見(jiàn)紅細(xì)胞。
• 檢查血沉、C 反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子等：以與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。
• 檢查血尿酸水平：與痛風(fēng)相區(qū)別。

影像學(xué)檢查：

• X 線(xiàn)檢查：為骨關(guān)節(jié)炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為首選影像學(xué)檢查。在 X 線(xiàn)片上骨關(guān)節(jié)炎的三個(gè)典型表現(xiàn)為：病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及囊腫，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。
• CT 檢查：多用于與其他疾病鑒別。
• 磁共振成像檢查：該檢查可以觀察膝關(guān)節(jié)軟組織病變情況，對(duì)早期診斷骨關(guān)節(jié)炎有一定價(jià)值。

膝關(guān)節(jié)炎治療的需要根據(jù)患者的具體需求，目標(biāo)和價(jià)值進(jìn)行個(gè)體化制定。可能需要嘗試不同的藥物、鍛煉及器械搭配。目前的治療作用是緩解癥狀以及減慢其進(jìn)一步惡化。治療方式包括一般治療、藥物治療和手術(shù)等方法，目的在于緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能以及改善關(guān)節(jié)損傷過(guò)程。

一般治療

用拐杖或手杖輔助活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)的負(fù)重，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度的大幅度活動(dòng)。

藥物治療

• 局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議早期患者先選擇局部外用藥物，尤其是老年人。
  可使用各種消炎止痛類(lèi)藥物的凝膠貼膏、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。

  局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。

• 口服藥物：口服藥物由胃腸道吸收，作用強(qiáng)于外用藥物，同時(shí)毒副作用也相對(duì)較大。常用口服藥物包括：
  非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布、艾瑞昔布、依托考昔等）

  阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

  抗焦慮藥（普瑞巴林、多塞平與阿米替林）

  中成藥

  緩解關(guān)節(jié)疼痛腫脹的藥物（氨基葡萄糖、雙醋瑞因等）

• 關(guān)節(jié)腔注射藥物：該方法需要進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺注入藥物。
  常用注射藥物包括糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉等。

  注入藥物具有潤(rùn)滑、抗感染、軟骨修復(fù)等功能，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

  但該方法是有創(chuàng)性治療，可能會(huì)增加關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇。

• 肛門(mén)栓劑：具有吸收快、起效快的特點(diǎn)。常用的是非甾體抗炎藥，用于不便口服藥物的患者。

• 靜脈輸入：限于正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。具有起效快、調(diào)整劑量方便，用于不便口服藥物的患者，多用于圍手術(shù)期。

手術(shù)治療

在基礎(chǔ)治療及藥物治療效果不佳或病情惡化的情況下可以考慮手術(shù)治療。

• 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：關(guān)節(jié)鏡兼具診斷和治療的作用，適合伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或半月板損傷等癥狀的患者，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡游離體清理、半月板成型等，能減輕部分早、中期患者的癥狀。對(duì)于晚期患者，單純行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果差。
• 截骨術(shù)：截骨術(shù)多用于膝關(guān)節(jié)，當(dāng)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎同時(shí)伴有膝內(nèi)翻或外翻時(shí)，可采用脛骨或股骨角度截骨術(shù)，改善關(guān)節(jié)承重分布，以緩解疼痛。適用于青中年活動(dòng)量大、膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)不佳的骨關(guān)節(jié)炎患者，能最大限度地保留關(guān)節(jié)，通過(guò)改變力線(xiàn)來(lái)改變關(guān)節(jié)面的接觸面受力情況。
• 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)于終末期膝關(guān)節(jié)炎病人通常采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于經(jīng)其他治療方法無(wú)效或復(fù)發(fā)的終末期膝關(guān)節(jié)炎病人，迫切要求手術(shù)者，可采用全膝關(guān)節(jié)置換。

• 平時(shí)要注意運(yùn)動(dòng)保護(hù)，包括日常活動(dòng)中應(yīng)注意防摔倒。
• 保持良好的心態(tài)，保持耐心，遵醫(yī)囑治療。
• 定期復(fù)診，遵從醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療及關(guān)節(jié)功能鍛煉。
• 發(fā)作期減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷，可使用手杖、助步器等協(xié)助活動(dòng)。

術(shù)后的康復(fù)非常重要：

• 行微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后 1 天可下地活動(dòng)。
• 行截骨術(shù)的患者術(shù)后第 2 天可下床活動(dòng)，前 6 周需扶雙拐 50% 負(fù)重行走，6 周后可完全負(fù)重。
• 行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后 2～3 天可扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后 2～3 個(gè)月可恢復(fù)輕度活動(dòng)，術(shù)后半年應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。

一般鍛煉包括：

• 科學(xué)合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉。
• 有氧運(yùn)動(dòng)：步行、游泳、騎自行車(chē)等有助于保持關(guān)節(jié)功能。
• 適度進(jìn)行太極拳、八段錦運(yùn)動(dòng)。
• 膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下做屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
• 進(jìn)行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉等。

膝關(guān)節(jié)炎為逐漸進(jìn)展的慢性疾病，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療可以緩解病情的發(fā)展，減輕癥狀并保持良好的膝關(guān)節(jié)功能。終末期患者需要手術(shù)治療，術(shù)后大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者可正常進(jìn)行日常工作生活。