肺部結(jié)節(jié)

有一位家住天津的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她胸部CT報告發(fā)給我看。她說自己在年初拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右肺上葉有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，間隔不到半年又復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有了。他問我這種情況是原來檢查的機器有問題，還是消掉了？從她提供的資料來看，之前的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在這次復(fù)查中沒有看到，應(yīng)該是消散了。有朋友會問，說肺磨玻璃結(jié)節(jié)還能消散嗎？不應(yīng)該都是持續(xù)存在的嗎？這樣的認知肯定是錯誤的，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察的過程中就消散了，這種基本都是炎癥引起來的。只有持續(xù)存在的肺磨玻璃結(jié)節(jié)才有惡性的可能性，這種惡性的肺磨玻璃結(jié)節(jié)用什么辦法也沒法消散，哪怕您一個月花上萬塊錢熬藥喝也消散不了。能消散的那種，您不用花那么多錢，自己也就消散了。

兩個微創(chuàng)切除，快速病理證實了切除的必要性、及時又干凈！

【腫瘤科普】01什么是肺結(jié)節(jié)？影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。02肺結(jié)節(jié)的分類?根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)分類，可分為：良性結(jié)節(jié)：一般是炎性刺激、霉菌感染引起的結(jié)節(jié)，或者錯構(gòu)瘤、血管瘤、肺結(jié)核矽肺、塵肺等疾病引起的結(jié)節(jié)是良性的。惡性結(jié)節(jié)：惡性的肺結(jié)節(jié)就是常說的肺癌，它是惡性腫瘤引起，比如肺腺癌、肺磷癌、細支氣管肺泡癌等惡性病變引起的肺結(jié)節(jié)，都屬于惡性的肺結(jié)節(jié)。03現(xiàn)在為什么查出有肺結(jié)節(jié)的人越來越多呢？首先，人們健康意識提高，體檢發(fā)現(xiàn)得多了，并不是原來沒有。其次，人民平均壽命的延長，伴隨而來的健康問題自然增多。全國肺結(jié)節(jié)患者大量檢測出來的主要原因是，近2年人工智能輔助影像技術(shù)在胸部CT的廣泛運用；其次，近兩年做肺部CT的人明顯增多了，尤其做高分辨率CT或薄層CT的比例也增高了。04從肺結(jié)節(jié)到肺癌有多遠？肺結(jié)節(jié)是肺癌早篩的關(guān)鍵。超95%體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，不需要手術(shù)干預(yù)。05如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)·戒煙：吸煙者肺癌發(fā)病率是不吸煙的10倍，戒煙可明顯降低肺癌發(fā)生率；還應(yīng)注意避免二手和三手煙的危害?！け苊獯髿馕廴荆河龅酱髿馕廴緯r，比如嚴重的霧霾天氣，外出應(yīng)戴好防護口罩，室內(nèi)可使用空氣凈化器；·減少廚房油煙：烹飪盡量減少油炸，炒菜前打開窗戶、油煙機，炒菜后油煙機建議繼續(xù)開5-10分鐘。·注意職業(yè)防護：從事粉塵、化學(xué)等高危職業(yè)時，需遵守職業(yè)防范規(guī)定，佩戴相應(yīng)防護用具?！しe極治療肺部炎癥：慢性感染可影響免疫功能，甚至發(fā)生腫瘤，因此，慢性感染的治療也很重要。?隨訪很關(guān)鍵，一定要按時去！?????肺結(jié)節(jié)良惡性判斷，即便對于醫(yī)生來說，也是一個很難的選擇題，所以大家不要斷章取義，自己嚇自己。有的結(jié)節(jié)無法確定判斷良惡性，這時醫(yī)生會建議你去隨訪，這個很重要，一定要按時去！隨訪一段時間后的結(jié)節(jié)變化情況，是判斷良惡性很重要的參考指標。很多結(jié)節(jié)，特別是很小的結(jié)節(jié)，影像學(xué)的特征是模棱兩可、似是而非的，需要在系統(tǒng)的隨訪中，觀察這個肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)變化，結(jié)合患者是否有高危因素，來做出最后的判斷。

前言：現(xiàn)在查出肺結(jié)節(jié)的人太多了，但之后如何隨訪，以及該采用何種方式隨訪，以及要不要做增強CT、PET-CT或肺癌七項等化驗卻不同醫(yī)生主張不一致，患者也無所適從。更為關(guān)鍵的是居然有些結(jié)友CT體檢查出肺結(jié)節(jié)，居然后續(xù)隨訪再體檢用胸片！這太可怕了！胸片檢查未見異常，這可能會讓患者放松警惕，從而延誤病情，導(dǎo)致不可預(yù)知的嚴重后果。今天分享的這個病例，結(jié)友在2022年時是查胸部CT的，已經(jīng)提示右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，而且接受2厘米大，到了2023年體檢時是胸片，結(jié)果沒有異常，還好到了2024年再體檢時又改胸部CT了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶較2022年增大！術(shù)后病理浸潤性腺癌！還運氣的是病理仍是貼壁為主型，預(yù)后應(yīng)該還可以。簡要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前體檢行胸部CT平掃提示右肺中葉結(jié)節(jié)，當(dāng)時無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難等不適，長期隨訪復(fù)查。2月余前至某區(qū)中醫(yī)院行胸部CT平掃提示右肺中葉部分實性結(jié)節(jié)，較前2022-11-02稍增大，建議進一步檢查。左肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪。兩肺少量纖維增殖灶動脈硬化，心包少許積液。兩側(cè)胸膜增厚。附見：肝臟囊腫考慮。患者未進一步檢查。20余天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查，行PET-CT提示：1、①右肺中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，考慮惡性病變；②縱隔及兩側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能，建議隨訪動態(tài)評估；2、老年腦改變；兩側(cè)側(cè)腦室旁散在腔隙灶，請結(jié)合MRI；篩竇、左側(cè)上頜竇炎；3、右肺中葉微小結(jié)節(jié)影，兩肺散在索條影，考慮纖維增殖灶，建議隨訪；心包少量積液；部分主動脈及冠脈鈣化；4、肝囊腫；副脾；右腎雙腎盂畸形伴旋轉(zhuǎn)不良；部分腸道葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥；5、部分椎體退行性變；左側(cè)胸鎖乳突肌葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥?？v隔CT增強右肺中葉部分實性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變不除外，建議先系統(tǒng)抗炎后肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告；縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)。左肺下葉、右肺中葉微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查。兩肺少許纖維化灶。心影稍大。附見：肝臟囊性灶。今患者為進一步診治，來我院就診，門診擬“右肺中葉結(jié)節(jié)”收入院。?影像展示與分析：先看2022年11月體檢時的影像與報告：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然邊緣似乎不太清，但整體輪廓還是比較清楚的。表現(xiàn)也不光滑，其實當(dāng)時就要高度懷疑惡性?？煽紤]適當(dāng)抗炎治療后過4-6個月復(fù)查，若無吸收好轉(zhuǎn)，則大概率就是肺癌。當(dāng)時報告提示長徑達19毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨訪。再看2023年8月體檢時復(fù)查的影像與報告，可惜這一年查的是胸片：胸片未見顯著異常，若知道中葉有病灶，回頭去看，似乎局部密度略有增高的。報告提示胸正位片未見明顯異常。再看2024年8月體檢時的影像，這次又做了CT：病灶與2022年時同一處，而且密度有增高，已經(jīng)有部分是實性成分了，表面也有毛刺，整體輪廓與邊界都清楚，是較為典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)，而且基本上是浸潤性腺癌了。報告提示部分實性結(jié)節(jié)，長徑約24毫米，較2022年11月時稍增大，建議進一步檢查。再來看連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，伴有小血管進入。密度不太純，有血管走向病灶，整體輪廓清。部分邊緣有毛刺，見血管進入病灶，輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部有多支血管穿行，邊緣毛糙，整體輪廓較清。鄰近細支氣管擴張的樣子，血管貼邊增粗，灶內(nèi)血管走行。部分邊緣毛刺、整體輪廓清楚、血管緊貼病灶且兩者之間間隙消失，灶內(nèi)密度紊亂，瘤肺邊界清楚。實性成分明顯，輪廓清。實性占比并不低，只是不是很致密而已。邊緣細毛刺，顯毛糙。表面毛糙，輪廓清楚，密度不均。病灶邊緣區(qū)也不是很淡密度。影像判斷：這是非常典型的以混合磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的影像表現(xiàn)，此灶好在仍是磨玻璃成分較明顯，對比2年前進展有，但不是太厲害。病理大概仍是貼壁為主，含部分腺泡型可能性較大，如果有高危的微乳頭或?qū)嶓w成分，那還真的可能被耽誤了。所以目前已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移的概率相對較小。當(dāng)然手術(shù)是不能再等了，得盡早做。PET-CT檢查結(jié)果：結(jié)友在內(nèi)科予以完善了PET檢查，結(jié)果如下：報告說中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，（但）仍考慮惡性病變；縱隔及兩肺門多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能。臨床考慮：檢查發(fā)現(xiàn)2年了，只是稍有進展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代謝沒有增高，說明活性并不高，這樣的病灶已經(jīng)有肺門與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相對來說并不大。因為淋巴結(jié)代謝增高的，可以是反應(yīng)性增生或慢性炎，甚至是淋巴結(jié)結(jié)核或肉芽腫也是會的。是否考慮轉(zhuǎn)移要與原發(fā)病灶的惡性程度、隨訪進展情況相結(jié)合考慮。所以我們認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性低，當(dāng)然換個角度看，PET所示的腫大淋巴結(jié)代謝有所增高的，也是手術(shù)可以取到的，退一步講，真是轉(zhuǎn)移也是3A期可手術(shù)的類別里。所以經(jīng)過與患方溝通并多學(xué)科討論后仍決定予以手術(shù)治療。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像惡性的。病理示：浸潤性腺癌，腺泡型20%，貼壁型80%，高分化，切緣陰性，未累及胸膜，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。感悟：查出肺結(jié)節(jié)，一定要記牢隨訪復(fù)查要做薄層CT，不能做胸片復(fù)查。像今天分享的這位結(jié)友CT已經(jīng)示約厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，不可間隔長達1年再復(fù)查，更不可復(fù)查時選用胸片。這是要出事情的！還好運氣好，是磨玻璃密度的病灶，而且沒有高危亞型，若含少許微乳頭或?qū)嶓w型成分，隔了2年那真不好說預(yù)后會不會差很多。記牢以下幾點：1、查出肺結(jié)節(jié)，實性的即使5毫米或以下，最后也要半年進復(fù)查一次薄層CT看有沒有變化進展或吸收好轉(zhuǎn)，因?qū)嵭缘囊坏盒?，風(fēng)險明顯高于磨玻璃結(jié)節(jié)；2、肺結(jié)節(jié)的隨訪首選是薄層CT平掃，特別對于磨玻璃結(jié)節(jié)或微小實性結(jié)節(jié)，增強或PET-CT指南其實也并不推薦的，因為價值有限。個人經(jīng)驗是需要觀察細節(jié)影像信息時，杭州市腫瘤醫(yī)院的靶重建非常好，這在我的病例分析中多有非薄層平掃、薄層平掃以及靶重建的對比分析；3、胸片或磁共振不建議用于肺結(jié)節(jié)篩查；4、腫瘤指標、肺癌七項或其他備注檢測對于磨玻璃密度肺癌的價值有限，科研入組可以，臨床效用個人覺得不大。

作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，我平時治療最多的疾病是肺磨玻璃結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友不少，其中有些是惡性的，需要手術(shù)切除。不知道從什么時候開始，一些朋友覺得如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后是微浸潤腺癌，那手術(shù)都不應(yīng)該做，都要批醫(yī)生覺得是過度治療。下面這份病理報告展示的是一位女士前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的結(jié)果，她肺里面發(fā)現(xiàn)有一個8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了幾次沒有什么變化，因為這個結(jié)節(jié)比較靠近外周，看起來像是典型的早期肺癌，于是在我這里住院做了手術(shù)，病理就像之前判斷的那樣，是一個微浸潤肺腺癌。這樣的病例，也有一些朋友說手術(shù)不應(yīng)該做，但是我要告訴大家的是，如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤肺腺癌，這時候手術(shù)時機是最恰當(dāng)?shù)?。那些認為手術(shù)過度的朋友，我想知道一定要把這個微浸潤肺腺癌拖到浸潤性肺腺癌，等長大切除正常的肺組織會更多，那時候才需要做手術(shù)嗎？

有一位中年女士在線上門診平臺聯(lián)系到我，把她的幾套電子圖像發(fā)給我看，讓我看一看她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然變化不是很明顯，但從形態(tài)來看，首先考慮是惡性腫瘤，可以手術(shù)切除，當(dāng)然她的肺結(jié)節(jié)直徑不大，如果不手術(shù)，繼續(xù)觀察也是可以的。這位女士問我，如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)一直沒有什么變化，哪怕它是惡性的，會對身體有什么壞的影響么？對于直徑比較小，實性成分比較少的惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，生長速度非常緩慢，也許幾次復(fù)查沒有什么變化。也就是說直徑?jīng)]有增大，實性成分也沒有增多，那對身體沒有什么壞的影響，就像現(xiàn)在她肺里邊這個磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)考慮是惡性的，不也正常的工作生活嗎？如果將來長大了，就會有壞的影響了。

有一位家住河北省唐山市的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的一位親屬在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生覺得這個結(jié)節(jié)有惡性的可能，他把病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀他遞交過來的電子圖像，這個肺結(jié)節(jié)確實首先考慮惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，積極治療。家屬問我治療前的系統(tǒng)檢查應(yīng)該到哪家醫(yī)院去做？這也是很多肺結(jié)節(jié)患者和家屬關(guān)心的，當(dāng)他們做胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，這個結(jié)節(jié)又有惡性的可能，就想著應(yīng)該先到哪家醫(yī)院做個檢查。在這些患者和家屬的心里，做完下一步的檢查，再來選擇在哪家醫(yī)院治療。其實這樣是走彎路的，我給大家的建議是最不走彎路的，那就是現(xiàn)在就應(yīng)該到自己打算治療的醫(yī)院聯(lián)系自己信任的醫(yī)生，讓他給預(yù)約床位安排住院，做系統(tǒng)檢查，而不是隨便找家醫(yī)院做完檢查之后再找醫(yī)生看。

前言：看到這個標題，肯定有許多人反對：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌當(dāng)然最重要，難道還等它轉(zhuǎn)移擴散嗎？有什么能比良惡性的判斷更為重要呢？可是，我要說的是：現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)不一樣了！至少有很大部分現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)的不一樣了。前面加定語的話，就是“以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌不同以往了”。臨床上太多磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，卻隨訪多年不進展或只非常緩慢進展的。在傳統(tǒng)肺癌上，術(shù)后能活5年算臨床治愈了，早期的也只有75%左右的五年生存率，所以大家才怕得肺癌嘛！但現(xiàn)在的磨玻璃肺癌，你看看，不管不顧只監(jiān)測隨訪，五年，甚至十年仍活的好好的，幾乎沒有什么變化的多了去了。你說能是一樣的肺癌嗎？還用得著天天焦慮怕它嗎？還有必要考慮肺癌馬上手術(shù)嗎？如果不想明白這事，國人得有多大比例的人要被切肺呀！病史信息：患者女性，69歲，2024年2月發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪9個個月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的某主任說都是癌，左右都讓動手術(shù)。問診訴求：影像展示與分析：先看最近2024年11月時復(fù)查的：病灶1：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管貼邊走行，結(jié)節(jié)本向密度淡，輪廓與邊界較清。病灶2：右上葉邊緣略模糊，伴小空泡的結(jié)節(jié)，空泡壁密度略顯高，邊緣稍顯糊。病灶3：右肺尖極淡密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。再看之前2024年2月時的：病灶1與后來的相仿。病灶2與后來的差不多，但輪廓似乎2月份的清楚點。病灶3當(dāng)時也非常淡的，但至少說明隨訪沒有消失吸收。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)非常常見，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團隊在2022年ESMO大會上公布的一項研究：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區(qū)4個社區(qū)的40-74歲居民，排除標準為過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括?5452名男性和?6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。所以檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)先不必非?；艁y，反正這么多人都有；2、已經(jīng)有非常多的文章研究與臨床經(jīng)驗，只要是磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，即使是病理證實為肺癌，仍多非常惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，隨訪到有進展再干預(yù)處理并不影響預(yù)后。因為指南都說純磨或混合磨實性成分不足25%的局部楔形切除即幾乎就是治愈。那么若發(fā)現(xiàn)的是磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃密度伴少許實性成分的，遲點再切又有什么影響呢？3、在肺癌的分期當(dāng)中，只要是3厘米以內(nèi)，淋巴結(jié)陰性的，就是早期，在文獻統(tǒng)計中，有分析中分化實性為主的3厘米以內(nèi)的肺癌，只要含有貼壁成分（幾乎等同于影像上的磨玻璃密度）而無實體型，術(shù)后五年生存率達5年生存率達98.4%。你在亞厘米時就發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，能按時隨訪前提下會讓病灶長到近3厘米再處理嗎？有變化再干預(yù)來得及！4、現(xiàn)在多原發(fā)早期肺癌太常見了，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，如果考慮肺癌就切除，甚至就切肺段或肺葉，此后再檢出新發(fā)病灶的概率比腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率大得多大得多。過于積極的處理不利于后續(xù)再發(fā)結(jié)節(jié)的處理。5、你的左上葉桔色病灶雖有血管貼邊，也有所增粗，但腫瘤本身的成分仍是純磨玻璃密度，而且在亞厘米大小，對比9個月前也無顯著進展，考慮不典型增生可能性較大些；右側(cè)藍色的病灶是略不純的結(jié)節(jié)伴空泡征，但此灶在2024年11月的片子上邊緣顯糊，輪廓與瘤肺邊界欠清，不是典型惡性的影像表現(xiàn)，但回顧2024年2月份的更像惡性些，但這種大小與密度也是以原位癌可能性較大，近期風(fēng)險不算高；黃色這處右肺的密度更淡，雖然持續(xù)存在，也要考慮腫瘤范疇的，但程度比前兩者更低，風(fēng)險更上，大概是肺泡上皮增生之類。感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷不難，比實性小結(jié)節(jié)容易多了。只要隨訪過持續(xù)存在的，瘤肺邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上多就是肺癌范疇的，但這類肺癌與傳統(tǒng)肺癌明顯不一樣。它們與吸煙關(guān)系不大、多發(fā)常見、生物學(xué)行為惰性、觀察窗口期長，兩者混為一談的處理模式非常不利于科學(xué)合理面對檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，只是非常適合于目前的醫(yī)療追求規(guī)模與利益的診療模式。這也是我一再呼吁將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分開來，出臺其專用指南來規(guī)范肺結(jié)節(jié)與早期肺癌診療亂象的原因所在。但當(dāng)然是無能為力的！因為基于指南的循證依據(jù)要求的嚴格性、也由于磨玻璃肺癌才是這十幾年來的事，時間尚短，不足以改變深入人心的傳統(tǒng)肺癌診療觀念。個人還覺得這貼合了目前醫(yī)療行為發(fā)展的現(xiàn)狀，行業(yè)內(nèi)缺乏減少手術(shù)、減少消融、減少復(fù)查隨訪的動力。但這樣的現(xiàn)狀無疑給廣大結(jié)友及家屬帶來焦慮不安、嚴重影響日常生活與工作，也造成難以想象的“合規(guī)”過度治療。

有一位家住天津的中年男士因為咳嗽到醫(yī)院就診，他吸煙時間比較長，之前從來沒有做過胸部CT，擔(dān)心自己肺里長了東西。我給安排他做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)他肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)都是實性的，最大的六毫米，邊緣比較光滑，看起來良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。報告里邊還提示胸六椎體有結(jié)節(jié)樣高密度影，大家知道胸部CT不只能看到肺部和縱隔以及胸壁的情況，有些骨質(zhì)異常也可以看出來。他胸椎的這個結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)有關(guān)嗎？我的經(jīng)驗是二者沒有什么關(guān)系，我建議他看看骨科。如果肺結(jié)節(jié)考慮良性的，一般和其他部位的疾病沒有什么關(guān)系。即使肺結(jié)節(jié)考慮惡性的，也不是說其他部位的所有問題都能和惡性肺結(jié)節(jié)聯(lián)系起來，有些有關(guān)，有些是沒有關(guān)系的，需要具體分析才行。

前言：做外科醫(yī)生，當(dāng)手術(shù)與否有所糾結(jié)時，最糾結(jié)的莫過于熟人、親戚或朋友同學(xué)的至親之人，因為總得想著既不能輕率手術(shù)，也不能延誤病情；既要事后證明手術(shù)的建議是最正確的，也要避免事后知道病理結(jié)果后卻證明本還不必開刀的。畢竟關(guān)系戶的托付經(jīng)濟上能省省一點還是次要的，病情的判斷與治療的選擇以及干預(yù)時機的準確確定才是更為重要的。今天分享的這個病例是一位恩師，本身是非常著名的腫瘤治療領(lǐng)域的前輩，他的堂妹，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到底該手術(shù)了嗎？簡要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：患者訴3年余前體檢行胸部CT平掃時發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，具體報告不詳，當(dāng)時無明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適。未予治療，后患者定期隨訪。2周前患者于杭州市腫瘤復(fù)查胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約8mm×5mm。患者無明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適?，F(xiàn)患者為求進一步治療，門診擬“肺部陰影”收住入院。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2022年10月時的影像：右下葉次病灶，微小磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，輪廓與邊界清楚。右下葉主病灶，靠近胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小毛刺還是血管，中間部分區(qū)域密度略低，距離胸膜較近。再看2023年10月時的：病灶沒有明顯變化，當(dāng)然也沒有好轉(zhuǎn)。主病灶也是磨玻璃密度，中間部分區(qū)域密度較低，大小無顯著變化。再看2024年10月復(fù)查的連續(xù)層面影像：主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，有微小血管進入。輪廓與邊界清，磨玻璃密度。表面稍顯毛糙，有見到灶內(nèi)細小支氣管通氣的樣子，邊上有微細血管征的表現(xiàn)。上圖層面細毛刺與邊緣毛糙也較明顯。邊緣區(qū)域密度純，輪廓也清。次病灶仍是伴空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。臨床考慮：1、診斷問題：隨訪持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，且伴有空泡征，主病灶還有細毛刺與邊緣毛糙，這基本上肯定是腫瘤范疇的。但由于仍無實性成分，總體仍屬純磨玻璃密度，只是有的層面顯得整體稍高，所以大體上主病灶仍應(yīng)該是原位癌可能性大，不能完全除外微浸潤性腺癌；次病灶以不典型增生可能性較大，也可能肺泡上皮增生，但也不能完全除外原位癌。2、手術(shù)與否：由于隨訪進展不太顯著，如果仍能半年到一年隨訪，暫時不開也不至于耽誤病情，但一是要隨一定的思想壓力；二是位置靠邊緣較近，手術(shù)切除方便、風(fēng)險小，恢復(fù)快，創(chuàng)傷比較小。個人意見暫隨訪或手術(shù)看患者自己的心理狀態(tài)與權(quán)衡。經(jīng)多學(xué)科討論后稍傾向局部切了，結(jié)友最后選擇切了算了。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)非常好。主病灶切面灰白，質(zhì)稍硬，邊緣沒有包膜，略毛糙。次病灶處似乎略顯異常?？焖俨±硎局鞑≡钯N壁生長的腺癌，次病灶處顯示肺泡上皮增生，間隔增寬。常規(guī)病理示主病灶原位癌。淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：臨床上許多時候，如果考慮病灶性質(zhì)、何時干預(yù)為最佳、采用何種方法干預(yù)等許多有關(guān)肺結(jié)節(jié)的問題，沒有完全標準的答案，因為本來就是較既往不一樣的疾病，肺結(jié)節(jié)的大量檢出就是這十多年的事，不管醫(yī)生還是患者對它的認識都在不斷加深，也在不斷完善與學(xué)習(xí)、總結(jié)的階段，所謂百花齊放、百家爭鳴的現(xiàn)狀。但個人總覺得與時俱進，不死板、不唯權(quán)威，要理論結(jié)合實踐，并以患者的利益為考慮一切選擇的準繩，并充分知情同意，不為手術(shù)而手術(shù)，也不為消融而消融，更不能為了業(yè)績、擴大危險從而誘導(dǎo)結(jié)友治療，這才是醫(yī)生本該做的事。但愿我們的堅持與選擇是合適的。