肺部結(jié)節(jié)

有一位年輕的女士肺上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，她聯(lián)系到我，讓我看一看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)？后續(xù)應(yīng)該怎么樣處理？讓她提供的資料來(lái)看，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性的可能性，可以考慮手術(shù)切除。有朋友會(huì)說(shuō)，這么年輕就會(huì)是肺癌嗎？現(xiàn)在不到三十歲得肺癌的人也不少。她問(wèn)我如果把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切掉，還會(huì)再長(zhǎng)惡性結(jié)節(jié)嗎？將來(lái)是不是還得做手術(shù)？如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)切掉之后的病理是一個(gè)惡性腫瘤，以這位患者的年紀(jì)，在將來(lái)幾十年人生歲月中，仍然有可能再長(zhǎng)出來(lái)惡性結(jié)節(jié)。這時(shí)有人說(shuō)了，那就是手術(shù)沒(méi)切干凈唄，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了唄？以這位患者的肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，這樣的概率非常低。將來(lái)再長(zhǎng)惡性結(jié)節(jié)的機(jī)理，不是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而是手術(shù)后，身體內(nèi)導(dǎo)致肺癌的因素仍然會(huì)產(chǎn)生影響，會(huì)在剩下的肺組織里面再引發(fā)肺癌，這也是為什么肺癌手術(shù)后要定期復(fù)查的一個(gè)原因。

可通過(guò)外觀評(píng)估（或稱(chēng)“以貌取人”）和探查內(nèi)涵（或稱(chēng)“注重內(nèi)涵”）兩個(gè)角度判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、及隨訪的動(dòng)態(tài)變化。1.外觀評(píng)估：（1）結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)良性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類(lèi)圓形，與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱(chēng)棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無(wú)分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周?chē)霈F(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。2.內(nèi)涵評(píng)估：（1）密度：密度均勻的pGGN，尤其是＜5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）；密度不均勻的mGGN，實(shí)性成分超過(guò)50%常提示惡性可能性大，多為微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）或浸潤(rùn)性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IA），但也有報(bào)道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對(duì)鑒別診斷具有重要參考價(jià)值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，但pGGN的CT值可能與病理浸潤(rùn)程度無(wú)關(guān)，需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管截?cái)喟榫植抗鼙谠龊?，或截?cái)嗟闹夤芄芮徊灰?guī)則，則惡性可能性大。為了更加準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關(guān)系，可通過(guò)CT增強(qiáng)掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進(jìn)行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。3.動(dòng)態(tài)隨訪：肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無(wú)分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒(méi)有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增時(shí)間＜15d；（5）實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）階段的GGN可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。所以這里定義的長(zhǎng)期指需要超過(guò)2年或更長(zhǎng)時(shí)間，但究竟穩(wěn)定時(shí)間多長(zhǎng)提示良性，還需要更加深入的研究。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化時(shí)，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律（不同惡性結(jié)節(jié)倍增周期變異度較大，實(shí)性肺結(jié)節(jié)倍增周期約20~400d；亞實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間400~800d或更長(zhǎng)的時(shí)間）；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。

有一位家住天津的年輕女士找到我，讓我看她手機(jī)里面的圖像。她做過(guò)兩次CT，在她肺里邊顯示有一個(gè)持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑七毫米，從形態(tài)看，考慮是一個(gè)很早期的肺癌。它的位置就在肺部邊緣，做個(gè)簡(jiǎn)單的肺楔切就可以。我讓她回家考慮下，可以現(xiàn)在手術(shù)，如果手術(shù)意愿不強(qiáng)烈，過(guò)半年再?gòu)?fù)查也可以。她說(shuō)自己看過(guò)幾個(gè)醫(yī)生，他們都說(shuō)這個(gè)需要馬上手術(shù)，不能再耽誤了，否則就會(huì)影響治療效果，唯獨(dú)你說(shuō)還能不手術(shù)繼續(xù)觀察。我說(shuō)您的肺磨玻璃結(jié)節(jié)現(xiàn)在手術(shù)是可以的，但現(xiàn)在不想手術(shù)，繼續(xù)觀察也是安全的。畢竟直徑一厘米以下，實(shí)性成分很少，就是惡性的，發(fā)展的也不快。有朋友會(huì)問(wèn)，你怎么不強(qiáng)勸她手術(shù)呢？這是因?yàn)榉文ゲＡЫY(jié)節(jié)手術(shù)并不是百分之百安全的，雖然截至目前，我自己還沒(méi)有遇到有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。但作為一名外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我對(duì)手術(shù)是非常敬畏的。雖然諸如心梗、腦梗以及肺栓塞等嚴(yán)重發(fā)病率不高，可以說(shuō)很罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生，有些患者就會(huì)處于非常危險(xiǎn)的境地。如果他們并沒(méi)有做好手術(shù)的心理準(zhǔn)備，出現(xiàn)這樣的情況，家庭是很難接受這樣的現(xiàn)實(shí)，留給他們的，可能是一生的遺憾。因此，對(duì)于還有觀察余地的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，我都是客觀的說(shuō)出自己的治療意見(jiàn)，可以現(xiàn)在手術(shù)，繼續(xù)觀察大概率也不會(huì)耽誤。到底是不是做手術(shù)，我會(huì)尊重患者本人和她家庭做出的意見(jiàn)，不會(huì)強(qiáng)勸手術(shù)。雖然這樣做，會(huì)比那些強(qiáng)勸患者手術(shù)，把小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)說(shuō)嚴(yán)重的醫(yī)生手術(shù)量要少，但這是我的職業(yè)習(xí)慣，不想改變，我不會(huì)也不想嚇?；颊?。

前言：查出肺結(jié)節(jié)，是否手術(shù)的不同意見(jiàn)太常見(jiàn)了，患者通常的想法是到上一級(jí)醫(yī)院再看看，或者多找?guī)孜会t(yī)生看看，少數(shù)服從多數(shù)，下級(jí)服從上級(jí)。但若找的醫(yī)院都是省內(nèi)頂級(jí)，甚至是全國(guó)著名的，意見(jiàn)也不同，這時(shí)候怎么辦呢？又是無(wú)比困惑、糾結(jié)與難以抉擇的。今天分享的這個(gè)病例先在當(dāng)?shù)啬呈屑?jí)醫(yī)院查出新增肺結(jié)節(jié)，考慮惡性，建議立即手術(shù)。結(jié)友不放心到省會(huì)城市兩家最著名的醫(yī)院分別就診，結(jié)果一家說(shuō)可隨訪，一家說(shuō)馬上手術(shù)。我們來(lái)看看如何看待這位結(jié)友的病情。病史信息：基本信息：男性，?57歲?。疾病描述：2024年10月29日體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段新增實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約78毫米，分葉狀，見(jiàn)毛刺及血管穿行，當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院建議立即手術(shù)。后問(wèn)診省會(huì)城市最著名的A醫(yī)院以及B醫(yī)院，A醫(yī)院醫(yī)生建議立即手術(shù)，B醫(yī)院醫(yī)生考慮炎癥可能性較大，建議消炎一周后再?gòu)?fù)查，開(kāi)了頭孢口服。已就診醫(yī)院科室：某省會(huì)A醫(yī)院、B醫(yī)院；某地市第二人民醫(yī)院以及某地市中心醫(yī)院的胸外科、呼吸內(nèi)科。希望獲得的幫助：想請(qǐng)醫(yī)生幫忙詳細(xì)看下CT，判斷下是否需要立即手術(shù)，如果需要手術(shù)，以前的結(jié)節(jié)是否需要一起處理。影像展示與分析：先來(lái)看兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)情況：病灶1：右肺尖胸膜下實(shí)性鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶2：左肺尖胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過(guò)高，邊緣光滑，考慮良性。病灶3：左上葉胸膜下微小實(shí)性結(jié)節(jié)，伴細(xì)纖維條索樣，考慮增殖灶。病灶4：左下葉新增結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)和，邊緣不平，混合密度，似見(jiàn)毛刺征。病灶鄰近胸膜略有增厚。病灶有一側(cè)的邊緣瘤肺邊界模糊，而且有密度從高到低的移行過(guò)程，這種影像表現(xiàn)不符合惡性腫瘤，更符合炎性病變。病灶5：左下葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過(guò)高，考慮良性。主病灶連續(xù)層面影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度很淡，而且瘤肺邊界欠清。鄰近胸膜有密度稍高的點(diǎn)狀。病灶有實(shí)性成分出現(xiàn)，輪廓與瘤肺邊界欠清，磨玻璃部分密度很淡。黑色箭頭處可能是衛(wèi)星灶，也可能是鄰近血管；靠右上側(cè)的邊比較平直，沒(méi)有膨脹性；鄰近胸膜略有增厚或異常；磨玻璃成分密度過(guò)淡，輪廓與界限不清。實(shí)性部分密度過(guò)高，邊緣稍不平，但缺乏收縮力；磨玻璃部分密度過(guò)淡，像暈征，與胸膜很近，但沒(méi)有明顯牽拉。似有血管進(jìn)入，但血管沒(méi)有異常增粗；部分邊緣似有毛刺，但過(guò)小過(guò)短；周?chē)艿哪ゲＡ茣炚?。血管進(jìn)入病灶，但血管末端沒(méi)有異常增粗；邊緣不平有小棘突，但不銳利；磨玻璃成分有但邊模糊；整體缺乏膨脹感，也無(wú)收縮力。病灶部分邊緣淡磨密度，中間密度相對(duì)過(guò)高。病灶瘤肺邊界欠清，鄰近血管沒(méi)有明顯增粗或走向病灶側(cè)。邊緣顯糊。病灶邊緣區(qū)似乎有極淡的磨玻璃成分，這種像是炎性的外周改變。冠狀位看病灶沒(méi)有膨脹性，邊緣稍模糊。矢狀位病灶見(jiàn)病灶實(shí)性伴暈征的感覺(jué)。我的回復(fù)：原來(lái)有的結(jié)節(jié)應(yīng)該是綠色這些，都是微小或小的實(shí)性結(jié)節(jié)，沒(méi)有膨脹性，也無(wú)收縮力，密度過(guò)高，考慮是良性的，都只需常規(guī)年度體檢復(fù)查。紅色這處是新增的，我的考慮是炎性的，同意先口服抗炎治療10-12天，之后再間隔8周左右復(fù)查下CT再定，大概率到時(shí)候已經(jīng)吸收或明顯變淡了。原因如下：1、密度挺高的結(jié)節(jié)，若是惡性的，新增的話，發(fā)展這么快要惡性程度很高的類(lèi)型，但病灶雖然實(shí)性為主，卻收縮力不強(qiáng)，膨脹性也不明顯，這不符合；2、病灶輪廓欠清，有少許磨玻璃成分，但總體上看，實(shí)性成分密度過(guò)高而磨玻璃成分密度過(guò)低，這種容易是炎性的；3、箭頭所標(biāo)的病灶鄰近胸膜有增厚異常，相當(dāng)于新增病灶的衛(wèi)星灶，這也是用炎性容易解釋得通；4、合并糖尿病的患者，本身容易感染；5、退一步講，萬(wàn)一真的是腫瘤，適當(dāng)抗炎后復(fù)查不好轉(zhuǎn)再處理也來(lái)得及，不至于影響預(yù)后，但卻可以避免炎性結(jié)節(jié)被手術(shù)，從而白挨一刀。意見(jiàn)供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，當(dāng)然影像表現(xiàn)很重要，但醫(yī)生不能僅憑影像，當(dāng)影像表現(xiàn)的有些模棱兩可的時(shí)候，要從臨床角度來(lái)看看，用炎性良性更能解釋還是用惡性更能貼合其表現(xiàn)。比如有無(wú)呼吸道癥狀，有無(wú)發(fā)燒過(guò)，有無(wú)合并糖尿病，是否多發(fā)結(jié)節(jié)，檢出的時(shí)間與腫瘤的倍增時(shí)間是否符合等。此外，特別對(duì)于首次檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，即使影像挺典型，只要適當(dāng)隨訪或抗炎后復(fù)查不至于影響預(yù)后，仍宜稍緩一緩，就如前面回復(fù)結(jié)友意見(jiàn)中所說(shuō)的，這樣做并不至于影響預(yù)后（如果連這么短時(shí)間的觀察都會(huì)預(yù)后不一樣，就會(huì)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，那馬上切除也來(lái)不及了，微轉(zhuǎn)移或許同步在出去了呢），但卻可以將炎性的盡量排除在手術(shù)之外，尤其是病灶位置較深，無(wú)法楔形切除的更該至少隨訪復(fù)查過(guò)一次，哪怕間隔幾天也是好的。我曾碰到過(guò)前一天做的平掃是典型磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚有分葉，伴少許實(shí)性成分，考慮早期肺癌的，次日予以復(fù)查靶掃描時(shí)病灶已經(jīng)完全不見(jiàn)了的。

有一位河南的網(wǎng)友在我一篇關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)科普文章的下面發(fā)表評(píng)論，說(shuō)肺磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)踢出肺癌了，和傳統(tǒng)的肺癌不是一回事。這種說(shuō)法有沒(méi)有道理呢？在他評(píng)論的那篇文章里，我給大家介紹了一個(gè)前段時(shí)間在我這里做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，最終的病理是很早期的肺腺癌。如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)最終的病理顯示微浸潤(rùn)肺腺癌以及浸潤(rùn)性肺腺癌，按照這位網(wǎng)友的話來(lái)說(shuō)，也不算肺癌嗎？也被踢出肺癌的范圍里面了么？顯然不是的。這兩種肺癌可是貨真價(jià)實(shí)的肺癌，沒(méi)有被踢出去。猜想他說(shuō)的可能是指原位腺癌，現(xiàn)在已經(jīng)不算肺癌了。問(wèn)題原位腺癌從多久之前都算是癌前病變，也不算肺癌啊。即便對(duì)于同一篇文章，不同的人理解水平是有差異的，可能會(huì)得出來(lái)相反的結(jié)論，別說(shuō)在臨床醫(yī)學(xué)方面，就是在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中其他事上，也都是存在的。

前言：查出肺結(jié)節(jié)是純磨玻璃密度的，不宜過(guò)于積極手術(shù)這事值得反復(fù)說(shuō)，因?yàn)檫@種現(xiàn)象仍非常常見(jiàn)。過(guò)早的干預(yù)處理并沒(méi)有帶來(lái)益處，反而太早戴上“肺癌患者”的帽子，可能會(huì)給工作生活帶來(lái)諸多不利，也有心理上的沉重負(fù)擔(dān)。我一直強(qiáng)調(diào)：磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，我們要區(qū)別對(duì)待。今天分享的這個(gè)病例也是磨玻璃結(jié)節(jié)，而且是多發(fā)的，年紀(jì)才31歲的女性，在國(guó)內(nèi)非常著名的醫(yī)院就診，醫(yī)生建議手術(shù)切除，但我看密度還很淡，風(fēng)險(xiǎn)還很低，按指南精神也是隨訪即可的?？梢钥偸怯性S多醫(yī)院指南是他們出的、共識(shí)是他們參與的，但自己卻不按規(guī)定的指南共識(shí)辦的，臨床與理論是脫節(jié)的，唉！到底是什么原因?qū)е履壳斑@樣的說(shuō)一套、做一套的呢？病史信息：基本信息：?女性，?31歲?。疾病描述：2024年4月查出磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪半年2024年10月再次拍片，診斷意見(jiàn)上顯示磨玻璃結(jié)節(jié)有血管穿行，而且有多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，除了特別提示的，其他是否需要注意。我這邊的醫(yī)生給的手術(shù)方案是把左邊兩個(gè)結(jié)節(jié)都切了，我之前找影像科的醫(yī)生看過(guò)，左肺另外一個(gè)小結(jié)節(jié)ct值-800，就是大小是5mm，如果現(xiàn)在做手術(shù)把大的切了，順帶把小的也做了，我拿不定主意，如果真的兩個(gè)一起切，我就考慮再多隨訪半年看看情況，有隨訪的必要嗎？是否安全呢？經(jīng)常看葉主任的科普，想聽(tīng)聽(tīng)葉主任的見(jiàn)解，如果順帶把小的切了預(yù)計(jì)要切多少肺部組織？已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺部小結(jié)節(jié)專(zhuān)科某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科某省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：想了解一下這個(gè)手術(shù)方案有沒(méi)有必要，或者再觀察半年再?zèng)Q定是否手術(shù)安全嗎？影像展示與分析：先看病灶較明顯層面的前后半年對(duì)比：左下葉貼著葉間裂的淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。半年后病灶仍非常淡，沒(méi)有進(jìn)展。左下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行，但血管纖細(xì)，無(wú)明顯異常增粗。病灶半年后沒(méi)有明顯變化。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，密度其實(shí)顯得比左側(cè)的略高點(diǎn)。病灶半年后顯得密度稍低，但這應(yīng)該是掃描條件不同的關(guān)系，至少說(shuō)不上有進(jìn)展或風(fēng)險(xiǎn)增加。再看主病灶的連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)，密度很炎。胸膜間隙征存在，整體輪廓清。微血管進(jìn)入，輪廓與邊界清，胸膜間隙征存在，鄰近胸膜對(duì)應(yīng)部分略增厚?？傮w密度低，灶內(nèi)密度稍低于外圍。微血管進(jìn)入，灶內(nèi)似有非常小的空泡。邊緣區(qū)樣子。冠狀位顯示病灶純磨伴中間密度稍低，沒(méi)有實(shí)性成分，與胸壁貼得過(guò)。矢狀位類(lèi)三角形，沒(méi)有實(shí)性成分。我的意見(jiàn)：4月份紅色的這處是主病灶，于胸膜貼近，整體輪廓清楚，有血管穿行。但是沒(méi)有胸膜牽拉、穿行血管沒(méi)有異常增粗、到了10月份對(duì)比沒(méi)有明顯進(jìn)展，而且沒(méi)有實(shí)性成分，考慮原位癌可能性大，目前風(fēng)險(xiǎn)仍小；黃色的兩處也是磨玻璃結(jié)節(jié)，密度更淡，大小也更小，風(fēng)險(xiǎn)比紅色的更低。對(duì)于多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，隨訪持續(xù)存在的輪廓清楚的一般是腫瘤范疇的，但是危險(xiǎn)性并不大，能夠按時(shí)隨訪復(fù)查等到有一定的進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再干預(yù)處理預(yù)后沒(méi)有什么兩樣。個(gè)人傾向仍然先半年復(fù)查，不急著手術(shù)。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患：好的，謝謝醫(yī)生，我本來(lái)在手術(shù)和隨訪間猶豫不定，也有動(dòng)搖過(guò)要手術(shù)，但是手術(shù)方案讓我有點(diǎn)望而卻步，如果切了大的把小的也帶著切了，感覺(jué)太可惜了，基本上我這邊的醫(yī)生也是考慮原位，可切可不切，就是下不定決心，如果說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)是一樣的話，倒不如加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力，讓它長(zhǎng)得慢點(diǎn)吧。其實(shí)多少也會(huì)有壓力的，很容易被他人，朋友或者家人影響，經(jīng)常猶豫不定，謝謝葉醫(yī)生給了我定心丸，我還是再茍半年再說(shuō)吧。我：磨玻璃密度的不急，多發(fā)尤其要慎重。切倒是順便帶掉小的也影響不大的，都在邊上。只是我覺(jué)得以后左側(cè)仍會(huì)再長(zhǎng)新的，風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)不必過(guò)于積極，盯著不會(huì)誤事的。而且真若切時(shí)，也不必段切，楔形就可以了?；迹汉玫模靼琢?，其實(shí)我這邊看的胸外科基本都是說(shuō)切的，然后再問(wèn)才會(huì)和我說(shuō)隨訪半年也是安全的，影像科的醫(yī)生倒是讓我隨訪，做下這個(gè)決定也是有點(diǎn)艱難，畢竟孩子也很小，才7個(gè)月，還想壽命長(zhǎng)一點(diǎn)多陪陪孩子。我：這種腫瘤不影響壽命。感悟：這么大的醫(yī)院，國(guó)內(nèi)非常著名的，也是如此積極的建議手術(shù)，當(dāng)然結(jié)友有疑慮時(shí)會(huì)說(shuō)再觀察也可以，若決定切也是你自己的選擇。但其實(shí)醫(yī)生說(shuō)可切也可隨訪，還是有傾向考慮切的意向的，只是不便定要你開(kāi)刀，畢竟密度淡、又小，確實(shí)隨訪也沒(méi)事。這樣的亂象如何才能解？有指南、有共識(shí)、有會(huì)議時(shí)信誓旦旦不能太積極，也有科普視頻上告誡大家不著急，怎么到了現(xiàn)場(chǎng)就變成動(dòng)不動(dòng)就是建議干預(yù)了呢？問(wèn)題的關(guān)鍵在哪里？但這肯定不是長(zhǎng)久之計(jì)，大家對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)會(huì)越來(lái)越深入，結(jié)友也會(huì)覺(jué)醒，不再什么都聽(tīng)醫(yī)生的，大醫(yī)院的過(guò)度擴(kuò)張以這種方式來(lái)維持，肯定會(huì)行不通的，或許多年以后，倒閉破產(chǎn)的醫(yī)院不再限于二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院也會(huì)越來(lái)越困難，因?yàn)榉较蚺c模式走偏了呀！

有一位65歲的男士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的胸部CT報(bào)告發(fā)給我看。在這份報(bào)告里，寫(xiě)著他肺里面有一個(gè)結(jié)節(jié)，從文字描述來(lái)看，要引起重視。我問(wèn)他有沒(méi)有電子圖像，可以發(fā)給我看看具體的片子。他說(shuō)目前自己手里只有這份報(bào)告，只看報(bào)告，能不能大概分析一下肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？要從報(bào)告對(duì)這個(gè)肺結(jié)節(jié)的描述看，是有惡性的可能性。在報(bào)告后邊，寫(xiě)著建議進(jìn)一步檢查，說(shuō)明出報(bào)告的放射科醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)肺結(jié)節(jié)是有問(wèn)題的，所以才提示要進(jìn)一步的檢查，不要把病情耽誤。如果認(rèn)為這個(gè)肺結(jié)節(jié)沒(méi)有問(wèn)題，就不會(huì)寫(xiě)讓進(jìn)一步檢查，而是會(huì)寫(xiě)建議隨訪觀察了。大家看一看自己的胸部CT報(bào)告里面，有沒(méi)有建議肺結(jié)節(jié)進(jìn)一步檢查的字樣？如果有，就需要到正規(guī)醫(yī)肺外科就診，不要忽視。

近年來(lái)隨著胸部CT篩查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)。我們知道經(jīng)皮肺穿刺活檢是應(yīng)用廣泛的診斷方法，但氣胸和出血等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相對(duì)較高，且部分位置的肺結(jié)節(jié)難以通過(guò)穿刺獲取。而常規(guī)支氣管鏡檢查又不能探及支氣管遠(yuǎn)端，因?yàn)樵娇窟h(yuǎn)端的支氣管越錯(cuò)綜復(fù)雜。那么有沒(méi)有可以準(zhǔn)確到達(dá)遠(yuǎn)處細(xì)支氣管病灶方法呢？就像我們開(kāi)車(chē)去一個(gè)陌生的地方，最好的方法就是用手機(jī)GPS地圖導(dǎo)航到目的地。答案是有的。電磁導(dǎo)航支氣管鏡是一種利用電磁導(dǎo)航系統(tǒng)與支氣管鏡相結(jié)合的技術(shù)。能通過(guò)高分辨CT虛擬支氣管解剖，繪制一條到達(dá)病變部位的準(zhǔn)確通路。然后通過(guò)引導(dǎo)支氣管鏡內(nèi)的導(dǎo)絲精確到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端靶病灶所在位置的新型方法。利用這項(xiàng)技術(shù)，可以解決部分經(jīng)皮穿刺活檢或定位較困難病灶的診斷和術(shù)前定位問(wèn)題。同時(shí)在治療方面結(jié)合微波、射頻、光動(dòng)力的物理手段也為不能手術(shù)或不愿手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者提供了新的治療選擇。我將具體談?wù)勲姶艑?dǎo)航支氣管鏡能做些什么。（見(jiàn)圖示）活檢診斷首先進(jìn)行支氣管內(nèi)定位和實(shí)時(shí)導(dǎo)航即注冊(cè)，后按照導(dǎo)航計(jì)劃路線將導(dǎo)航定位探頭送入所在支氣管及其分支，并根據(jù)導(dǎo)航計(jì)劃圖和圖中綠色球（病灶所在位置）逐漸靠近到達(dá)病灶部位，并更換操作器械進(jìn)行活檢，同時(shí)進(jìn)行快速病理診斷。電磁導(dǎo)航的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)過(guò)自然腔道到達(dá)靶病灶，減少了氣胸的發(fā)生幾率，總體的氣胸發(fā)生率約2%，遠(yuǎn)小于其他活檢手段。且安全性良好，因而在COPD等高風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用甚至更有價(jià)值。術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)手術(shù)中面臨的一項(xiàng)重要問(wèn)題就是定位。因術(shù)中患側(cè)肺萎陷導(dǎo)致解剖位置變化以及肺小結(jié)節(jié)尤其磨玻璃結(jié)節(jié)質(zhì)地與周?chē)７谓M織差別不大，導(dǎo)致僅憑手指和器械觸診很難找到其所在位置，尤其距離胸膜位置較深且實(shí)性成分少的結(jié)節(jié)。這在多發(fā)結(jié)節(jié)的病例中更為明顯。目前臨床針對(duì)肺結(jié)節(jié)的術(shù)前定位方法均在CT引導(dǎo)下完成。應(yīng)用磁導(dǎo)航（ENB）引導(dǎo)至病灶附近注射特殊染色劑輔助定位無(wú)法觸及的結(jié)節(jié)，術(shù)中可明顯觸及病灶,提高定位準(zhǔn)確性,染料并不影響病理診斷。定位和手術(shù)可同期在手術(shù)室完成，避免了術(shù)前CT室定位后轉(zhuǎn)運(yùn)等待等風(fēng)險(xiǎn)。僅通過(guò)一次麻醉即可完成肺部病灶的“定位、手術(shù)”,對(duì)肺癌早診早治的臨床需求提供了很大幫助。治療針對(duì)因心肺功能不能耐受手術(shù)或因多發(fā)結(jié)節(jié)不宜行手術(shù)切除的患者。微波射頻等手段是重要的局部替代治療方法，其中CT下經(jīng)皮穿刺的方法且已經(jīng)應(yīng)用廣泛。而磁導(dǎo)航技術(shù)也能將上述手段聯(lián)合運(yùn)用與肺結(jié)節(jié)的治療中。目前包括射頻、微波等方式。經(jīng)支氣管射頻消融治療:是通過(guò)使用電磁波與射頻交流電對(duì)腫瘤細(xì)胞起熱效應(yīng)消融的治療方法,消融部位病理組織學(xué)提示肺泡結(jié)構(gòu)破壞并凝固性壞死。經(jīng)支氣管微波消融治療:柔軟的微波消融針,更能適應(yīng)肺部錯(cuò)綜復(fù)雜的支氣管結(jié)構(gòu);結(jié)合水循環(huán)冷卻技術(shù),使輸出功率達(dá)到足以滅活一定范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞,即可局部治療甚至治愈肺癌。隨著電磁導(dǎo)航支氣管鏡臨床應(yīng)用廣泛開(kāi)展,在其安全有效的同時(shí)，可以經(jīng)自然腔道微創(chuàng)、無(wú)輻射傷害等優(yōu)點(diǎn),僅通過(guò)一次麻醉即可完成肺結(jié)節(jié)的“診斷、定位、手術(shù)/局部治療”一體化診療模式,滿(mǎn)足肺癌早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的臨床需求。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科已配備最新電磁導(dǎo)航設(shè)備，并有專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)運(yùn)用該先進(jìn)、微創(chuàng)、安全的診療手段，為廣大患者提高更滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。

有一位網(wǎng)友給我發(fā)來(lái)私信，他說(shuō)自己這個(gè)月初做CT檢查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段有一個(gè)三毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在該怎么辦？三毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不會(huì)引起任何癥狀的，基本都是在偶然拍CT的時(shí)候發(fā)現(xiàn)。這個(gè)直徑算很小的，業(yè)內(nèi)我們稱(chēng)為微結(jié)節(jié)。初次發(fā)現(xiàn)那么小的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)的概率幾乎沒(méi)有，只需要?jiǎng)討B(tài)觀察就可以?？梢砸荒旰髲?fù)查胸部平掃CT，看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化。如果實(shí)在很擔(dān)心，半年后再?gòu)?fù)查一次也是可以的。有一種觀點(diǎn)不知道大家聽(tīng)說(shuō)過(guò)沒(méi)有，那就是認(rèn)為五毫米以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不需要隨訪的。也就是說(shuō)發(fā)現(xiàn)了就和沒(méi)發(fā)現(xiàn)一樣，今后再也不需要做胸部CT來(lái)觀察，這種說(shuō)法是不正確的。有些肺癌的早期階段就是很小的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然在早期發(fā)展的很慢，但如果是惡性，也會(huì)持續(xù)存在并持續(xù)增大，這種肯定是需要觀察的。