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范曉明副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 燒傷外科 2022年9月25日，我在科里值班，正睡得香呢，凌晨3點(diǎn)接到急診搶救室急促的電話，請(qǐng)求對(duì)一名意識(shí)障礙、休克、左手腫脹壞死的患者急會(huì)診。急會(huì)診的意思是，10分鐘之內(nèi)要到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。我趕緊從床上蹦下來(lái)、拎上白大褂、邊走邊穿，也不等電梯了，小碎步樓梯溜下去。到了搶救室、來(lái)到病床邊，跟搶救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍：75歲男性，36小時(shí)前被青魚(yú)魚(yú)鰭刺傷左手，傷后12小時(shí)左右便出現(xiàn)左手腫痛、意識(shí)障礙，崇明當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，120轉(zhuǎn)至我院急診時(shí)已經(jīng)是凌晨3點(diǎn)。老先生合并有2型糖尿病、高血壓、冠心病。目前病人意識(shí)障礙、煩躁，無(wú)創(chuàng)血壓波動(dòng)在50/20mmHg，心率150次/分，氧飽和度100%，無(wú)尿。引人注目的是左手和左小臂腫脹、發(fā)紫、血皰。我心里嘀咕，難不成又是創(chuàng)傷弧菌在作怪？“創(chuàng)傷弧菌”，回想起來(lái)仍是心有不甘。2021年的夏天，我在監(jiān)護(hù)室工作的最后一個(gè)月，主管的最后一名重病人也是疑似創(chuàng)傷弧菌感染，可惜當(dāng)時(shí)一沒(méi)第一時(shí)間抓到創(chuàng)傷弧菌感染的直接證據(jù)，二是經(jīng)歷過(guò)三周的悉心治療后，患者還是因?yàn)榈诙ɡ^發(fā)性的感染搶救失敗。這成為了我心里的一根刺。要快，我的腦海里有個(gè)聲音在喊。我跟搶救室的兄弟說(shuō)，按急診手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)趕緊準(zhǔn)備吧，一會(huì)兒直接進(jìn)手術(shù)室，術(shù)后再回我們科監(jiān)護(hù)室。這時(shí)候家屬也都圍了過(guò)來(lái)，我跟他們說(shuō)：不開(kāi)刀，大概率人就沒(méi)了，開(kāi)了刀，也未必能活下來(lái)。按照我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，老先生很可能是感染了創(chuàng)傷弧菌，目前全國(guó)也就報(bào)道了200多例，死亡率接近50%，我們科也只收治過(guò)6例。希望家屬趕緊拿個(gè)意見(jiàn)出來(lái)，我們現(xiàn)在是在跟死神賽跑。我的這番話是有依據(jù)的，并非危言聳聽(tīng)。去年在治療那名疑似創(chuàng)傷弧菌感染的病例失敗后，我把國(guó)內(nèi)外所有創(chuàng)傷弧菌的論文基本上都刷了一遍，又跟研究生一起回顧了國(guó)內(nèi)已經(jīng)發(fā)表的病例，進(jìn)行了全國(guó)范圍內(nèi)的病例回顧性分析。綜合來(lái)看，目前國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)道病例228例，死亡率46%，78%的病例有水產(chǎn)品接觸史，66%的病例合并有肝臟病史。這篇論文已經(jīng)投稿，正在盲審。家屬簡(jiǎn)短討論后，一錘定音，救！那就飛速地運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。按照膿毒癥1小時(shí)bundle快速處置：留置深靜脈快速補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性抗生素滴上、血管活性藥物維持循環(huán)血壓、床旁超聲探查患肢血管閉塞情況、開(kāi)具住院證、術(shù)前談話簽字交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)……一套組合拳下來(lái)，2個(gè)多小時(shí)后，患者已經(jīng)躺在了手術(shù)臺(tái)上，此時(shí)天微微亮，清晨5:30?！盃c哥，又是酸爽的一天！”我對(duì)著一同上手術(shù)的周末協(xié)理說(shuō)。手術(shù)時(shí)間2個(gè)多小時(shí)，在急診用記號(hào)筆標(biāo)記的壞死范圍已經(jīng)爬升到肘關(guān)節(jié)以上，可見(jiàn)這個(gè)細(xì)菌狂飆突進(jìn)的速度。這次一定要抓到細(xì)菌的證據(jù)！術(shù)后，我留取了刺傷區(qū)軟組織樣本、血皰液標(biāo)本、血標(biāo)本?；氐奖O(jiān)護(hù)室后，正趕上監(jiān)護(hù)室教授帶領(lǐng)查房，我把病史和手術(shù)情況交班后，一陣?yán)б庖u來(lái)。第二天，病原體高通量測(cè)序檢測(cè)回報(bào)結(jié)果：血皰液中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，100萬(wàn)拷貝！手掌組織中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，20萬(wàn)拷貝！外周血中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，300拷貝！全中！之后這位老先生在監(jiān)護(hù)室行重癥治療2周，期間多次行血漿置換、床旁血液透析等關(guān)鍵性治療，我們對(duì)殘端也進(jìn)行了反復(fù)清創(chuàng)。10月下旬，這位老先生右下肢又發(fā)現(xiàn)腫脹疼痛，在排除了血栓性因素后，手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)又是一窩隱匿性感染灶，看這狡猾的弧菌！11月20日，傷后第58天、住院第56天，這位老先生終于治愈出院。家屬送了我們一面錦旗，感恩戴德：仁心仁術(shù)救人于水火，大義大德播愛(ài)天地間。我想，這就是醫(yī)生的成就感：救人一命勝造七級(jí)浮屠。在面臨生死的考驗(yàn)，在面對(duì)未知的病情，在直面罕見(jiàn)的病例，醫(yī)生就是擋在患者和死神之間的人肉盾牌，武器就是手術(shù)刀、是治療策略、是責(zé)任心和愛(ài)心。幸而為醫(yī)，不負(fù)患者。2022年11月28日
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張騫副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 胃腸外科 一、概念失血常見(jiàn)于肛腸手術(shù)止血不充分或結(jié)扎止血不牢固、痔結(jié)扎脫線、取活檢撕拉傷、暴力擴(kuò)張狹窄的肛管或直腸、漏診的血友病等出血性疾病的患者術(shù)后出血等。當(dāng)這些出血情況出現(xiàn)后，未能采取有效及時(shí)的措施而造成嚴(yán)重出血。一般出血量達(dá)全身總量的20％時(shí)就會(huì)發(fā)生休克。二、臨床表現(xiàn)(一)失血量約20％時(shí)表現(xiàn)面色蒼白、心慌煩躁、呼吸深快、口渴尿少、頭暈眼黑、四肢厥冷、身冷汗出。脈率約110—130次／分，血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，脈壓差縮小到20mmHg。(二)失血量約35％時(shí)表現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、呼吸淺快、無(wú)尿、脈率約130次／分以上，血壓繼續(xù)下降，收縮壓在70rnmHg以下，脈壓差縮小在20mmHg以下。（三)失血量約45％時(shí)表現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至昏迷，肢體淤血青紫，脈搏摸不清，血壓測(cè)不到。(四)理化檢查C02結(jié)合力明顯下降示有代謝性酸中毒；血尿素氮增高示腎功能有損害；凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原減少示發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。三、搶救措施(一)一般搶救措施1．就地?fù)尵龋灰税釀?dòng)。2．病人平臥，去掉枕頭或抬高下肢20。增加下肢靜脈回心血量(在出血得到控制的情況下)。3．保持呼吸道通暢，給氧。4．注意保溫但不宜加溫。(二)盡決補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善組織血液灌注休克較輕者(失血約800毫升)輸液，嚴(yán)重時(shí)必須輸全血。(三)同時(shí)應(yīng)盡快止血直腸內(nèi)出血可使用止血粉紗布、氣囊壓迫止血等便捷措施，肛門(mén)傷口出血壓迫止血，休克糾正后應(yīng)采用縫扎、電灼、注射消痔靈等根本止血措施。(四)藥物的應(yīng)用及禁忌1．升壓藥：僅在全血等不能立即輸入。血壓下降不能聽(tīng)清時(shí)，才考慮應(yīng)用。2．抗感染藥：因失血有局部組織血流減少，防御能力降低，傷口增加感染機(jī)會(huì)，極易發(fā)熱，故在搶救中或搶救后應(yīng)使用抗感染藥物。3．解熱藥與止痛藥：應(yīng)避免使用阿司匹林和消炎痛類藥物。因該類藥物抑制前列腺素（其中的PGG2)生成，故可抑制血小板聚集。另有報(bào)道阿司匹林可抑制肝臟制造凝血酶原的功能。均使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，造成出血不止。四、預(yù)防措施(一)術(shù)前1、篩選病人應(yīng)注意年齡、體質(zhì)等條件。2、詢問(wèn)病史應(yīng)詳問(wèn)自發(fā)性出血史或輕微外傷〔如針灸、刷牙、拔牙、注射)出血不止史、家族出血性疾病史，防漏診血友病。3、術(shù)前必要的化驗(yàn)檢查：血尿便常規(guī)、尤其血小板計(jì)數(shù)，出血時(shí)間、血色素，可疑血友病者應(yīng)查凝血因子。心臟病、高血壓、肝病患者控制平穩(wěn)方可手術(shù)。4、術(shù)前常規(guī)肛內(nèi)指診，以防漏診癌腫、息肉等出血疾病。(二)術(shù)中1、痔手術(shù)中結(jié)扎線要牢固，以防脫線，活動(dòng)出血點(diǎn)要逐一結(jié)扎以防遺漏，傷口要加壓包扎牢固。2、痔結(jié)扎術(shù)勿過(guò)度牽拉、結(jié)扎痔核以外的粘膜，以防結(jié)扎范圍過(guò)大、位置過(guò)高、創(chuàng)面過(guò)深而出血不易止。3、痔硬化劑注射術(shù)勿過(guò)量，過(guò)于集中而出現(xiàn)壞死脫落過(guò)程。4、直腸息肉要充分有效止血。5、直腸腫物取活檢，應(yīng)盡量在唇樣周邊取材，勿在潰瘍中心取材。(三)術(shù)后術(shù)后臥床觀察至少40分鐘，復(fù)查無(wú)出血方可放行。復(fù)查中見(jiàn)有傷口小量出血即應(yīng)采取積極止血措施，不宜觀察過(guò)久或保守治療。放行后要囑患者發(fā)現(xiàn)出血要及時(shí)就醫(yī)。2022年06月27日145
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高曉奇副主任醫(yī)師 河北省榮軍醫(yī)院 精神科 首先我們得先知道什么是電休克治療，電休克治療又叫ECT、電抽搐、電痙攣，是以一定量的電流通過(guò)大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法。大量的臨床研究和觀察證實(shí)，電休克治療是一種非常有效的治療方法，它能使病情迅速得到緩解，有效率可高達(dá)70%-90%。 但目前我們臨床上多采用的是無(wú)抽搐電休克治療，又叫改良電痙攣治療，也就是人們說(shuō)的MECT，即應(yīng)用肌肉松弛劑，使骨骼肌松弛，以致治療中患者不出現(xiàn)痙攣，同樣能發(fā)揮治療作用。因?yàn)樗涣挤磻?yīng)輕，并發(fā)癥相對(duì)少，所以現(xiàn)在基本上已經(jīng)取代了ECT。 原來(lái)電休克治療的適應(yīng)癥主要有：①嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯的自責(zé)自罪者；②拒食、違拗和緊張性木僵者；③極度躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者；④抗抑郁藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苤?。而現(xiàn)在無(wú)抽搐電休克治療（MECT）的適用范圍較廣，不僅包括上述的適應(yīng)癥，還包括：①患有明確軀體疾病又不適合應(yīng)用抗抑郁藥的患者；②有骨折史，骨質(zhì)疏松者；③年老體弱患者；④部分心血管疾病患者也可適用。2021年02月07日1848
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冼華瑋主治醫(yī)師 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 一男性43歲被卡車撞傷，入院診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.眼瞼裂傷3.雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（左側(cè)8根，右側(cè)5根，胸骨骨折）連枷胸4.左側(cè)血?dú)庑?.雙肺挫傷6.呼吸衰竭7.心肌挫傷8.肝挫傷 肝功能不全 9.腎挫傷 腎功能不全10.左側(cè)肱骨干骨折11.左、右側(cè)股骨干骨折12.創(chuàng)傷性休克 13.貧血14.全身多發(fā)軟組織挫裂傷一女性46歲被卡車撞傷后輪胎及時(shí)煞停擠壓肢體拖行一段距離。入院診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.鼻部挫裂傷3.雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（左側(cè)7根，右側(cè)3根）連枷胸4.左側(cè)血胸5.雙肺挫傷6.呼吸衰竭7.心肌挫傷8.肝挫傷 肝功能不全9.腎功能不全10. 左肱骨干骨折11. 右上肢軟組織挫裂傷（骨筋膜室綜合征）12.胸、腹部軟組織挫裂傷（面積10%，深達(dá)真皮層）13.創(chuàng)傷性休克14.貧血15.全身多發(fā)軟組織挫裂傷兩個(gè)病人相似之處：中年人，身體素質(zhì)相似，同樣是卡車撞擊，撞擊后意識(shí)清楚，骨折部位相似，都有連枷胸呼吸衰竭。有不顯性失血，和急性貧血。病情進(jìn)行性加重，經(jīng)過(guò)治療生命體征平穩(wěn)。不同之處：1.沒(méi)有經(jīng)過(guò)車輪碾壓拖行的患者病情惡化程度相對(duì)較輕，（車輪碾壓屬于鈍性傷，損傷范圍廣泛，邊界不清，遲發(fā)損傷部位組織腫脹，壞死，液化，感染隨時(shí)間進(jìn)行性加重。創(chuàng)面處理較銳器傷困難，愈合速度緩慢，容易耐藥菌群生長(zhǎng)。）2.皮膚比較干凈（車輪碾壓再拖行一段距離，壓力導(dǎo)致小石子嵌入皮膚，消毒清理困難。拖行產(chǎn)生熱效應(yīng)，皮膚燙傷，起水泡。創(chuàng)面猶如淺II度燒傷。）通過(guò)分析研究發(fā)現(xiàn)兩個(gè)患者都有蛛網(wǎng)膜下腔出血、肝、腎功能急性損傷，推測(cè)胸部嚴(yán)重?cái)D壓傷導(dǎo)致血壓瞬間升高，通過(guò)血管傳導(dǎo)并釋放血壓，造成周邊近縱膈臟器急性損傷。（為什么那？如果外力造成常見(jiàn)有著力點(diǎn)，著力點(diǎn)腫脹、出血，或者呈現(xiàn)對(duì)沖傷表現(xiàn)。而這兩個(gè)患者受傷后頭部CT顯示腦組織腫脹，側(cè)腦室前后腳及腦溝變細(xì)小，未引起嚴(yán)重腦出血，腦脊液循環(huán)障礙。患者傷后未出現(xiàn)休克失代償，就醫(yī)及時(shí)。肝腎CT檢查未發(fā)現(xiàn)裂傷、出血，肝腎功能在急性損傷后酶學(xué)指標(biāo)未出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。經(jīng)積極治療一周內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)然這只是推測(cè)胸廓高壓后的一種病理?yè)p傷。這些也可以用休克代償來(lái)解釋。）治療相同點(diǎn)：1.入院時(shí)立即給予建立人工氣道，氣管插管呼吸及輔助呼吸。這是給予胸廓內(nèi)固定術(shù)，預(yù)防多根多處肋骨骨折引起的連枷胸。連枷胸會(huì)導(dǎo)致反常呼吸（吸氣時(shí)胸廓塌陷，導(dǎo)致氣體無(wú)法進(jìn)入體內(nèi)，呼氣時(shí)，胸廓鼓起，無(wú)法把廢氣排出體外，導(dǎo)致急性呼吸衰竭；由于患側(cè)胸廓失去支撐功能，將嚴(yán)重收到外界大氣壓力影響，導(dǎo)致患側(cè)胸廓無(wú)法形成負(fù)壓。而相對(duì)沒(méi)有骨折一側(cè)胸廓始終保持負(fù)壓，始終把心臟拽向沒(méi)有骨折或沒(méi)有形成連枷胸的一側(cè)。心臟被拽偏離原有的位置，肺被壓迫，不能正常呼吸，潮氣量下降，患者缺氧。主動(dòng)脈被拖拽、拉伸，狹窄，回心血量下降、射血減少，休克加重）。2.建立中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，快速糾正休克（注意我說(shuō)的是快速糾正休克，不管你用什么方法一定要糾正休克迅速。）乳酸升到4mmol/L后可以減慢補(bǔ)液速度，外來(lái)的液體需要經(jīng)過(guò)身體循環(huán)、代謝、調(diào)整。最好并不是最完美。同時(shí)觀察監(jiān)測(cè)乳酸水平呈逐漸下降趨勢(shì)。而不是立馬把乳酸降到2mmol/L以下。3.抗生素應(yīng)用之前抽血培養(yǎng)，有人說(shuō)病人又沒(méi)有發(fā)燒，沒(méi)感染為什么要抽血培養(yǎng)？開(kāi)放損傷，細(xì)菌可以通過(guò)靜脈入血；創(chuàng)傷休克，胃腸道失去黏膜屏障，細(xì)菌可以被靜脈吸收入血等等。4.選擇覆蓋面廣泛耐藥率低的抗生素。皮膚沒(méi)破損的就可以選擇頭孢哌酮舒巴坦，污染嚴(yán)重的可以亞胺培南西斯他丁。5.輸血糾正貧血，急性失血由骨折斷端骨松質(zhì)造成，也可以來(lái)自骨折刺破的臟、壁層的毛細(xì)血管網(wǎng)，肋間微靜脈。當(dāng)然肋間也有微動(dòng)脈，來(lái)自胸主動(dòng)脈，一旦刺破，血流速度快，休克迅速，需要立即開(kāi)胸止血。貧血除了容量不足產(chǎn)生低血壓以外。低血紅蛋白血癥導(dǎo)致氧氣運(yùn)輸能力下降，全身組織、細(xì)胞缺氧。全身各個(gè)臟器功能不全。6.凝血功能低下，補(bǔ)充凝血因子。一定要輸血漿，維生素K1，補(bǔ)充鈣離子。而不是不停地給止血藥。7.禁食水，嚴(yán)重外傷人會(huì)嘔吐，胃會(huì)出現(xiàn)應(yīng)急潰瘍，出血，甚至穿孔。嚴(yán)重出現(xiàn)腸道出血，細(xì)菌從損傷的黏膜屏障進(jìn)入血液引起革蘭氏陰性菌感染的菌血癥。8.給適量靜脈營(yíng)養(yǎng)，低熱卡，25Kcal/Kg。生命體征平穩(wěn)，再逐漸增加。9.在氧氣供應(yīng)充分，血壓趨向穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，監(jiān)測(cè)尿量。每小時(shí)公斤體重大于0.5ml。監(jiān)測(cè)乳酸水平。我建議不要在乎患者是否會(huì)出現(xiàn)ARDS而害怕補(bǔ)液。和呼吸衰竭比起來(lái)，難以糾正的休克更可怕。呼吸衰竭還有機(jī)會(huì)糾正，持續(xù)休克容易出現(xiàn)續(xù)慣性多臟器功能衰竭。血壓穩(wěn)定了，再去著手其他衰竭臟器糾正。觀察48小時(shí)，血壓持續(xù)穩(wěn)定，胃液回抽小于100ml，無(wú)血性顏色，腸道開(kāi)始啟用。溫5%葡萄糖液鼻飼，有條件勻速泵入。每日300-500ml。其他的各個(gè)臟器保護(hù)，心肝肺腎保護(hù)不多提了。最關(guān)鍵的是患者個(gè)人衛(wèi)生。要把病人當(dāng)做一個(gè)剛出生的嬰兒，容易受傷，容易感染。除了醫(yī)護(hù)人員要避免攜帶以外，創(chuàng)面清潔、剃發(fā)、全身健康皮膚擦浴，創(chuàng)面?zhèn)趽Q藥，雙氧水對(duì)滲液，或壞死組織有很好的效果。我常采用碘伏---生理鹽水---雙氧水—生理鹽水—碘伏，漢堡式的創(chuàng)面清理。碘伏防止細(xì)菌滋生，雙氧水去腐敗，檢查傷口是否有滲出，是否有裂口。碘伏再次清潔創(chuàng)面及周圍皮膚。各種皮膚破損處的導(dǎo)管每日要更換包扎并檢查有無(wú)紅腫、滲出，消毒包扎。導(dǎo)尿管嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防細(xì)菌逆行，導(dǎo)致經(jīng)泌尿系統(tǒng)引起的菌血癥。相同點(diǎn)：1.入院時(shí)要給足量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，制定每日晨喚醒計(jì)劃。2.呼吸機(jī)治療時(shí)選擇容量控制模式，增加PEEP防止胸廓塌陷，直到肋骨裂縫愈合。3.及時(shí)胸腔閉式引流，排出積氣積液。4.病情隨時(shí)惡化，不可掉以輕心。5.感染無(wú)處不在，預(yù)防要做在感染前，出現(xiàn)感染要增加換藥等治療頻率，效果勝于升級(jí)抗生素，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)支持。少用冰毯降溫。6.預(yù)防下肢靜脈血栓7.定期復(fù)查床旁胸片，肋骨愈合及早脫機(jī)鍛煉8.循環(huán)穩(wěn)定，多臟器功能基本恢復(fù)可以行骨折內(nèi)固定術(shù)。一定建立在循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上。除非骨折引起急性出血。貧血和低蛋白血癥不糾正會(huì)引起植入物發(fā)炎感染，創(chuàng)面潰爛，骨折不愈合。不同之處：1.碾壓傷兇險(xiǎn)感染在一周后出現(xiàn)嚴(yán)重高熱，并伴隨呼吸衰竭。2.復(fù)合傷比多發(fā)傷難治（營(yíng)養(yǎng)消耗大，感染嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)。）兩位病人經(jīng)過(guò)積極搶救治療均脫離危險(xiǎn)，康復(fù)。但是，意外的發(fā)生給不同的家庭均帶來(lái)極大的痛苦。所以，不管您是開(kāi)汽車、還是騎摩托，衷心祝愿大家注意行車安全，健康是福。2020年08月14日1161
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 針對(duì)休克的原因和不同的發(fā)展階段采取相應(yīng)的治療，治療的重點(diǎn)為恢復(fù)灌注，為組織提供更多的氧氣，防止多器官功能障礙綜合征。主要處理原則為： 1.緊急治療：積極處理導(dǎo)致休克的原發(fā)病。采取頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°的體位，增加回心血量。早期使用面罩吸氧。 2.補(bǔ)充血容量：晶體液為容量復(fù)蘇的首選，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血。 3.處理原發(fā)?。罕M快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病，才能有效治療休克。 4.糾正酸堿平衡：對(duì)酸堿平衡的處理主張寧酸勿堿。根本措施是改善組織灌注，適時(shí)、適量地給予堿性藥物。 5.血管活性藥物的應(yīng)用：理想的血管活性藥物可以迅速升高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和胃腸道等器官血流灌注。 6.皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可以提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善微循環(huán)，糾正酸中毒等。但大量應(yīng)用會(huì)有明顯的副作用。因此一般只用1~2次，大劑量靜脈滴注，一次滴完。 休克的復(fù)蘇過(guò)程需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估病情，根據(jù)患者病理生理的變化采取具體的治療措施。2020年05月21日4821
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 休克補(bǔ)液，為什么先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、適時(shí)補(bǔ)堿。 休克補(bǔ)液，為什么要先鹽后糖、先晶后膠？ 什么是鹽？什么是糖1. 區(qū)別點(diǎn)：體液滲透壓與張力 在解釋糖鹽區(qū)別之前，我們先復(fù)習(xí)下體液滲透壓與張力。 體液滲透壓：指體液中所含溶質(zhì)的總量，不論是否可通過(guò)半透膜，代表了溶質(zhì)對(duì)水的吸引力；體液張力：指體液中不能自由通過(guò)半透膜（如細(xì)胞膜）的溶質(zhì)量。 體液張力的改變常伴有滲透壓的改變，但滲透壓的改變并不一定伴有張力的改變。張力的本質(zhì)是溶液中不能透過(guò)細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓，即：張力 = 有效滲透壓，「有效」這個(gè)詞很關(guān)鍵！ 2. 認(rèn)識(shí)糖、鹽 臨床中的「鹽」：指的是 0.9% NaCl，即生理鹽水（NS，normal saline）。順便提一句，生理鹽水的縮寫(xiě)是 NS，不是 0.9% NS。NS 是等滲等張溶液，即滲透壓≈血漿滲透壓 = 晶體滲透壓+膠體滲透壓（膠體滲透壓僅相當(dāng)于血漿總滲透壓的 1/200）。臨床中的「糖」：有 5% GS、10% GS、50% GS。其中 5% GS 是等滲等張的。由于葡萄糖進(jìn)入人體后會(huì)迅速代謝成水，臨床常常將 GS 視為 0 張也就是水，但在糖代謝障礙（如高滲、糖尿病酮癥酸中毒患者）中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。 簡(jiǎn)單小結(jié)：生理鹽水是等滲等張液，可以較好的維持血管的血容量；糖水是等滲低張液，會(huì)很快隨著代謝從血管中減少。 什么是晶體，什么膠體？晶體液與膠體液的區(qū)別僅是溶質(zhì)分子質(zhì)量的大小。晶體：溶質(zhì)分子質(zhì)量小，分子可自由通過(guò)大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓；膠體：溶質(zhì)分子質(zhì)量 ≥ 29 763 u，分子不能自由通過(guò)大部分毛細(xì)血管，而在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。晶體是血漿滲透壓最主要組成部分，血漿中的膠體滲透壓僅僅占據(jù)極小的比例。 休克補(bǔ)液，為什么先晶體，后膠體？1. 說(shuō)說(shuō)休克治療 休克（急性循環(huán)衰竭 ）的表現(xiàn)：組織灌注不足！意識(shí)改變、尿量減少、皮膚濕冷等。休克治療目標(biāo)：改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊咝菘肆耍愕泌s緊擴(kuò)容啊。補(bǔ)液也是「液體復(fù)蘇治療」的通俗說(shuō)法，這里的液體包括：葡萄糖水、生理鹽水、電解質(zhì)、膠體、血液、酸性或堿性液體等等。提示：液體復(fù)蘇不能抗炎啊，循環(huán)改善過(guò)來(lái)了，還得抗炎啥的。 2. 補(bǔ)液原則 （1）為啥「先鹽后糖」？ 先補(bǔ)糖：糖會(huì)代謝，因?yàn)樘墙?jīng)過(guò)代謝后還會(huì)形成低滲液，而且擴(kuò)容性比較小，因此影響吸收?？焖佥斕撬€容易導(dǎo)致應(yīng)激性低血糖，結(jié)果更糟。 先補(bǔ)鹽：鹽水能擴(kuò)容，在補(bǔ)液過(guò)程中可以選擇速度較快的靜輸方式，還能同時(shí)使用多個(gè)靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)充，這樣才能充分使補(bǔ)液擴(kuò)容，快速吸收。 你得先把電解質(zhì)補(bǔ)充足，先輸葡萄糖容易造成電解質(zhì)紊亂。如果先糖后鹽，糖被細(xì)胞攝取利用之后，血漿滲透壓將極速下降，會(huì)導(dǎo)致水中毒 （2）為啥「先晶后膠」？ 晶體溶液可以有效的糾正體液及電解質(zhì)平衡，而膠體溶液是增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓。先膠體：血容量是上去了，你電解質(zhì)反而更加失衡。這個(gè)跟「先鹽后糖」說(shuō)法差不多得。 先晶體：能補(bǔ)充血容量外，由于容易滲出血管壁，還能恢復(fù)組織間液；還可以降低血液的粘稠度，疏通微循環(huán)，有利于氧氣的運(yùn)送和細(xì)胞代謝。膠體不易通過(guò)細(xì)胞膜，會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差，如果先膠后晶，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞等脫水。而先補(bǔ)晶體液，則會(huì)平衡分配到細(xì)胞內(nèi)外。 （3）為啥「先快后慢」？ 液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過(guò)快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用 300～500 mL，液體在 20～30 min 內(nèi)輸入，先快后慢（心源性休克患者除外）。2019年12月22日3678
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2019年12月17日2333
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 修改是因?yàn)橐恍﹪?yán)重的疾病導(dǎo)致這個(gè)全身循環(huán)血量減少，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧而出現(xiàn)臨床癥狀，哎，對(duì)于這個(gè)修復(fù)的病例一定要臥床休息，保持這個(gè)呃，魚(yú)和體位啊，給予這個(gè)保持呼吸道的通暢，必要時(shí)給予這個(gè)氣管插管兒啊，建議大家們通道也被這個(gè)緊急輸血，哎，給予大流量吸氧啊，保證需要保額的95%一樣積極的尋找這個(gè)引起的休克的原因給予去除病因，對(duì)于這個(gè)新功能，呃呃獻(xiàn)血，要給予這個(gè)改善性功能藥物啊，如果是低血容量，導(dǎo)致這個(gè)休克，要積極的給予這個(gè)液體復(fù)蘇啊，如果是min出血，要給予這個(gè)適當(dāng)?shù)闹寡⑦M(jìn)，并盡早的輸血呃感染休克引起的這個(gè)呃啊，患者要除了這個(gè)糾正休克以外啊，還要及早的應(yīng)用抗生素啊，抗感染治療。2019年05月27日1167
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