甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺微小癌，消融隔離液打不開間隙？是高危信號!大家知道，甲狀腺周圍有很多重要的解剖結(jié)構(gòu)，象氣管、血管、神經(jīng)、肌肉等等。為了保護這些器官組織，液體隔離法是甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融手術(shù)中不可缺少的步驟和重要手段。在消融之前，超聲引導下向甲狀腺包膜外周圍潛在的間隙內(nèi)注入液體，使甲狀腺周圍間隙被充盈形成液體隔離帶，增加甲狀腺被膜與周圍肌肉、氣管、食管、喉返神經(jīng)區(qū)域、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈之間的距離。并根據(jù)結(jié)節(jié)具體位置著重在相應(yīng)位置隔離，保護周圍重要組織免受熱損傷。在以往的消融病案中，一些特殊部位的結(jié)節(jié)，一定要充分注射隔離液，甚至在消融過程中，隔離帶變窄或消失而影響安全操作時，需要及時補充。近期接收的一位年輕女性患者，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑小于5mm，細胞學穿刺提示“甲狀腺乳頭狀癌”，患者保甲意愿強烈，堅持要求消融治療。根據(jù)超聲圖像分析結(jié)節(jié)位置貼近氣管，需要在氣管側(cè)和結(jié)節(jié)之間注射隔離液，正常情況下我們找到正確的間隙，注射隔離液可順利形成隔離帶，這樣才能更安全、有效的進行熱消融。上圖是該患者的超聲圖像，術(shù)前也充分告知患者如果隔離帶建立失敗，則無法形成安全的消融范圍，同時考慮隔離液打不開間隙說明結(jié)節(jié)與氣管有黏連，局部有侵犯可能，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率增大，仍需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)切除?；颊弑硎纠斫獠⒔邮?。術(shù)中我們常規(guī)行氣管側(cè)注入隔離液，嘗試多次注射，但結(jié)節(jié)與氣管接觸面始終無法隔開，向家屬說明情況后轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開放手術(shù)。術(shù)中肉眼直視下見此結(jié)節(jié)與氣管周圍有隔離液，但未能打開的地方發(fā)現(xiàn)癌灶跟氣管黏連致密。其實在以往的病例中也有幾例術(shù)中隔離液打不開間隙轉(zhuǎn)為開發(fā)手術(shù)的病人，均在術(shù)中證實存在著黏連，所以液體隔離法是消融治療成功的關(guān)鍵。最后該患者做了右側(cè)甲狀腺葉切除+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后病人恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理證實：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤最大徑0.5cm，被膜見癌累及，右中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)6枚，見3枚癌轉(zhuǎn)移。患者不僅癌結(jié)節(jié)侵犯被膜黏連氣管，還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由此可見該患者從消融轉(zhuǎn)為開放手術(shù)是非常正確的選擇。?術(shù)業(yè)有專攻，?？漆t(yī)師有著豐富的經(jīng)驗和知識，每位病患都為醫(yī)生積累了寶貴的經(jīng)驗。我們會根據(jù)每個患者的具體情況制定合適的診療方案。哪怕是手術(shù)當中，我們也會根據(jù)病情的變化和不同，及時調(diào)整治療方案，給到病人最佳的選擇。

已經(jīng)有甲狀腺結(jié)節(jié)的朋友，千萬不用緊張，在這里，給大家三個建議。第一，盡量的避免周圍存在一些大量輻射的環(huán)境；第二，規(guī)律飲食，甲狀腺屬于腺體，分泌甲狀腺素，得了甲狀腺結(jié)節(jié)，也是要規(guī)律飲食，多吃一些五谷雜糧，對身體比較好；第三，一定要學會控制情緒。不是說你要控制住不發(fā)脾氣，而是要學會釋放情緒。但凡患有甲狀腺疾病的人，一般來都容易脾氣暴躁，長期抑郁，郁悶，心情不好。所以，一定要盡量調(diào)整自己的情緒，要心情舒爽...

甲狀腺結(jié)節(jié)，必須要手術(shù)嗎？這是一對老夫妻，由兒女們陪著從外地趕來上海，掛了我們?nèi)鸾疳t(yī)院詹維偉主任的號，做好超聲，拿著報告到了我專家門診。老先生76歲，超聲提示3類結(jié)節(jié)，最大直徑13毫米，目前沒有明顯頸部不適，這是一例非常典型的可以隨訪觀察的案例?！拔覀冊诋?shù)夭槌黾谞钕俳Y(jié)節(jié)，醫(yī)生馬上要我們動手術(shù)，因為爸媽年紀偏大，害怕手術(shù)有風險，所以趕來了上海?！崩戏蚱薜暮⒆觽兒苷J真地解釋道。接下來是老太太的超聲報告。老太太73歲，同樣是3類結(jié)節(jié)，最大直徑13毫米，也沒有頸部的異樣。少年夫妻老來伴，連甲狀腺結(jié)節(jié)都長得如此相似。我感慨于這家人對于疾病的審慎態(tài)度，不遠千里來就醫(yī)，應(yīng)該是收獲了令他們滿意的結(jié)果。祝福老夫妻福如東海、壽比南山、闔家幸福！

如果甲狀腺結(jié)節(jié)體積過大，會導致了氣管或食道受壓迫，出現(xiàn)頸前壓迫癥狀，即壓氣感、吞咽異物感，嚴重的會出現(xiàn)吞咽困難或者呼吸困難。臨床上對于短期迅速增大的甲狀腺結(jié)節(jié)評估有兩種可能，一種是良性結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血，可能會突然出現(xiàn)頸前疼痛伴有上述壓迫癥狀；另一種是甲狀腺癌，而且可能是預(yù)后比較差的甲狀腺癌，病灶無痛性增大，結(jié)節(jié)生長速度快，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如結(jié)節(jié)活度差、聲音嘶啞、頸部淋巴結(jié)異常腫大等）和超聲征象。這兩種情況都應(yīng)立即到醫(yī)院就診，經(jīng)過?？漆t(yī)生的評估診斷制定具體的診療計劃。

超聲報告上結(jié)節(jié)的分類依據(jù)是看結(jié)節(jié)的囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時評估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點等。國內(nèi)大多數(shù)權(quán)威醫(yī)院的甲狀腺超聲報告是根據(jù)《2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層的中國指南：C-TIRADS》（簡稱C-TIRADS指南），共分為6類（其中第4類當中再分ABC3個等級），結(jié)節(jié)的分類級別越高，惡性的概率越大。甲狀腺結(jié)節(jié)C-TIRADS分類中，1類表示無結(jié)節(jié)，2類表示良性，1和2類惡性概率約等于0，3類表示良性可能，惡性的概率＜2%。4類表示低度可疑惡性，概率在2-10%。4B類表示中度可疑惡性，概率在10-50%。4C類表示高度可疑惡性，概率在50-90%。5類表示高度提示惡性，概率＞90%，6類表示活檢明確是惡性的結(jié)節(jié)。這里需要提醒一下大家，這個TI-RADS分類僅供惡性概率的參考，并不是分類高就一定是惡性結(jié)節(jié)，具體良惡性的判斷，還需要甲狀腺外科醫(yī)生綜合評估；此外，不同醫(yī)院的超聲儀器和操作醫(yī)生的經(jīng)驗可能對同一結(jié)節(jié)做出不同分類診斷，患者拿到可疑惡性結(jié)節(jié)或者分類不一致的超聲報告，需要到甲狀腺外科門診就診，經(jīng)甲狀腺外科醫(yī)生綜合評估，制定下一步診療計劃，必要時可進行甲狀腺穿刺病理檢查。

這些三類甲狀腺結(jié)節(jié)，千萬不要掉以心！“我有一個甲狀腺3類結(jié)節(jié)，沒有如何癥狀，醫(yī)師說是良性的，隨訪即可”。你真的覺得3類結(jié)節(jié)就一定安全嗎？首先我們通過下面這張圖來看看目前臨床上應(yīng)用的甲狀腺超聲分級說明什么情況？超聲檢查是甲狀腺疾病最常用的檢查手段，在甲狀腺癌的早期診斷中起著不可替代的作用，也為是否需要后續(xù)診療提供了重要的依據(jù)。我們大部分時候看到的只有一張報告單，并不能夠看到完整的影像。而且超聲判斷存在一定的醫(yī)生主觀性，指南中認為3類結(jié)節(jié)良性可能性大，介于此臨床醫(yī)生一般建議此類患者定期復(fù)診即可。今天來看看筆者近期碰到的幾例病患。病例一：女性、61歲，患者3年前突然頸部腫塊突出，當時超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3CM,TIRADS分類3類，患者無癥狀未治療?，F(xiàn)自覺腫塊有所增大，自覺發(fā)高音費力。2024-2-18某三級醫(yī)院超聲檢查提示：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)56x30mm（囊性為主）C-TIRADS??3類，因右側(cè)腫快壓迫不適，來院治療。2024-4-19我院超聲描述：甲狀腺右側(cè)見40x27.5x64mm混合回聲，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)以無回聲為主，實性部分見少量血流信號，C-TIRADS??3類。術(shù)前超聲圖像如下：該患者行粗針穿刺病理提示：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。免疫組化結(jié)果：CK19+,TPO-,HBME1+病例二：男性、17歲，患者頸部腫塊突出（家人自覺肥胖導致未予重視），一年前超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)6CM,TIRADS分類3類，患者無癥狀未治療?，F(xiàn)自覺腫塊有所增大，有壓迫感，偶有呼吸不暢。來院進一步治療。2024-3-28我院超聲檢查描述：雙側(cè)甲狀腺葉及峽部見多個混合回聲及中低回聲，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)較大42x31mm，左側(cè)較大78x34mm?形態(tài)規(guī)則，C-TIRADS??3類。術(shù)前超聲圖像如下：術(shù)前完善粗針穿刺提示：左側(cè)甲狀腺符合甲狀腺濾泡性腫瘤成分。8基因檢查未檢測到突變。手術(shù)后病理提示：（左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)）微浸潤性濾泡性癌，腫瘤大小8x5x5cm。左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一枚見濾泡性癌轉(zhuǎn)移。（右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)）伴乳頭狀結(jié)構(gòu)的濾泡性腺瘤，大小3x2.5x1cm。（右側(cè)甲狀腺近峽部結(jié)節(jié)）惡性潛能未定的濾泡性腫瘤，部分囊性，實性部分腫瘤直徑2cm。病例三：女性、34歲，一年前體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（當時大小4cm?，TIRADS分類3類，）患者無自覺癥狀，未予治療?，F(xiàn)自覺腫塊有所增大，有壓迫感，2024-3-24當?shù)蒯t(yī)院檢查超聲提示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)53x34x22mm,TIRADS分類3類，完善細胞學穿刺提示：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)符合乳頭狀癌。來院進一步手術(shù)治療。2024-4-28我院術(shù)前超聲描述：甲狀腺右側(cè)葉見34.4x26.6x57.3mm低回聲，內(nèi)見點狀強回聲，形態(tài)規(guī)則，血流信號豐富。右側(cè)頸部IV區(qū)見10x4mm淋巴結(jié)，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)見數(shù)個點狀強回聲。術(shù)前超聲圖像如下：手術(shù)后病理提示：（右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)）乳頭狀癌，靴釘亞型，腫瘤大小4x3.5x2.5cm，被膜癌累及。右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（5/10）見乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。（左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)）未見特殊，周圍見淋巴結(jié)一枚，見乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（0/2）未見癌轉(zhuǎn)移。右II區(qū)淋巴結(jié)（1/8）見癌轉(zhuǎn)移右III區(qū)淋巴結(jié)（1/3）見癌轉(zhuǎn)移右IV區(qū)淋巴結(jié)（3/5）見癌轉(zhuǎn)移筆者想通過這三個病例說明雖然甲狀腺超聲分級3類結(jié)節(jié)，各種指南均認為惡性率很低，但臨床仍然會碰到惡變病例。上述三位病患前期均無癥狀，腫塊都在逐漸增大，后期均有壓迫癥狀。筆者認為對于臨床觀察腫塊逐漸增大者、腫塊大于3CM者、有癥狀者，穿刺病理學檢測是非常有必要的，避免延誤病情。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，位列女性腫瘤第四位。近些年隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、先進的設(shè)備及全面的體檢，越來越多的甲狀腺疾病被發(fā)現(xiàn)。因甲狀腺惡性腫瘤（乳頭狀癌占80%-85%）預(yù)后良好，治療方式較多，手術(shù)、熱消融治療、臨床觀察。但是，不可否認的是，臨床上仍有部分病人會出現(xiàn)淋巴結(jié)或者遠處轉(zhuǎn)移，所以甲狀腺結(jié)節(jié)不可忽視，管好每個結(jié)節(jié)，減少重疾發(fā)生。

甲狀腺三類結(jié)節(jié)可以不管不顧嗎？今天門診看了一位老先生，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)好幾年了，現(xiàn)在覺得呼吸受到了影響，到我門診就診，我一看他的脖子，是明顯增粗的，一看超聲，3類多發(fā)結(jié)節(jié)，不過直徑比較大，超過了3厘米，頸部還有腫大的淋巴結(jié)。我問老先生：“這么大的結(jié)節(jié)，你平時有定期復(fù)查嗎？”聽到的回答是：“好幾年前有查過，醫(yī)生說3類結(jié)節(jié)，應(yīng)該是良性的，也沒有特效藥，所以一直沒有當回事，直到近期感覺到呼吸有點困難，超聲查下來，醫(yī)生還讓我做了CT?！笨吹搅薈T報告，不由得我倒吸一口涼氣，不光氣管受壓變窄，頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肺部還有多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶可能。甲狀腺結(jié)節(jié)，哪怕是3類的，還是要定期復(fù)查，千萬不能掉以輕心，不管不顧！

甲狀腺結(jié)節(jié)會縮小嗎？今天門診，有位阿姨一進門就問：“費醫(yī)生，你還認識我嗎？”我仔仔細細、上上下下地打量了一番，由于老病人太多和自身臉盲的特質(zhì)，我只能笑笑：“有點眼熟！”阿姨樂呵呵地說：“我知道你肯定記不起來了，我10幾年前到你這里看甲狀腺，本來做好了開刀的思想準備，可你看了看我的超聲，摸了摸我的脖子，跟我說不要緊的，還關(guān)照我三件事——忌口、休息、不發(fā)脾氣，我一直照做，這次請你看看我的最新超聲報告，結(jié)節(jié)小多了，我開心死了。”我看到了她的甲狀腺超聲，3類結(jié)節(jié)，直徑都沒有超過6毫米，完美的隨訪觀察對象。我又從醫(yī)院的信息系統(tǒng)調(diào)出了她多年前的超聲，當年她的結(jié)節(jié)最大的要接近2厘米，縮小了三分之二，于是我沖她豎起了大拇指：“你是我的模范病人，我一定要號召大家向你學習！”