腸穿孔

結(jié)腸癌穿孔了，怎么辦？前幾天急診值班，碰到了一個(gè)棘手危重的病例。患者是一位76歲老太太，以突發(fā)下腹部疼痛前來急診就診，因在疫情期間，已經(jīng)輾轉(zhuǎn)了好幾家醫(yī)院。患者疼痛難忍，查體全腹腹膜炎表現(xiàn)，外院腹部CT提示結(jié)腸穿孔可能，心率170次/分，血壓持續(xù)下降，最低80/60mmHg，病情極其危重，呈感染中毒性休克的狀態(tài)，需要立即急診手術(shù)，在迅速為患者及家屬進(jìn)行了新冠肺炎相關(guān)篩查后，將患者直接從急診室推入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫瘤合并穿孔，腹腔內(nèi)大量糞便，污染嚴(yán)重，在與麻醉醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的通力配合下為患者順利實(shí)施乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后患者順利轉(zhuǎn)回外科重癥監(jiān)護(hù)室，目前血壓和體溫已經(jīng)恢復(fù)正常，病情在逐步的好轉(zhuǎn)中。盡管熬了一個(gè)通宵，手術(shù)也沒有做成多大的大手術(shù)，但是還是感受到了極大的成就感，從外科醫(yī)生的角度來說，這真的是救命的手術(shù)。今天我們就聊聊結(jié)腸癌穿孔應(yīng)該怎么辦？1、 什么是結(jié)腸癌穿孔？結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，當(dāng)腫瘤逐步變大，侵透了腸管的全層，同時(shí)堵塞腸腔造成腸梗阻，引起近端的腸管擴(kuò)張，管壁變薄、缺血，這時(shí)就會(huì)造成腸穿孔。結(jié)腸穿孔是結(jié)腸癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于老年人，近期病死率較高,可達(dá)10%-15%。2、 結(jié)腸癌穿孔了會(huì)有什么表現(xiàn)？結(jié)腸癌穿孔后腸腔內(nèi)的氣體、腸液、糞便等就會(huì)流入腹腔，造成嚴(yán)重的腹腔感染，最典型的臨床表現(xiàn)就是突發(fā)腹痛，臨床上查體典型的體征就是腹膜炎。腹痛的范圍因穿孔的部位和時(shí)間而表現(xiàn)不同，多是先從一個(gè)部位開始逐步彌漫到整個(gè)腹部。隨著感染的逐步加重，患者可能會(huì)出現(xiàn)高熱、心率加快、血壓下降等感染中毒性休克的表現(xiàn)。3、 結(jié)腸癌穿孔了怎么辦？結(jié)腸腫瘤穿孔的患者，可根據(jù)患者整體狀況和腹膜炎是局限性還是廣泛性選擇不同的治療方法，對(duì)于急性穿孔患者，急診手術(shù)是治療結(jié)腸癌伴穿孔的首選方案，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式，大致有以下幾種手術(shù)方式：l 對(duì)于全身情況好、無中毒性休克、穿孔時(shí)間短、腹腔污染輕的患者可以行腫瘤切除，腸管一期吻合手術(shù)l 對(duì)體質(zhì)不能耐受根治性手術(shù)的直腸癌患者，可以進(jìn)行上段腸管拉出體外造口，中段腸管（腫瘤所在部位）切除，下段腸管（腫瘤以下至肛門處）封閉的手術(shù)方式（也稱為Hartmann手術(shù)）l 對(duì)年齡大、腹腔污染嚴(yán)重、全身狀況差，或腫瘤浸潤(rùn)周圍組織無法切除的患者，可不切除腫瘤，直接行近端腸管造瘺，以搶救生命為首要原則。（那位老太太就是選擇了這種手術(shù)方式）通過這個(gè)病例回顧，我們又回到了對(duì)于腫瘤“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”的原則。我國(guó)每年新發(fā)結(jié)腸癌病例25萬例，死亡約14萬例，結(jié)腸癌的預(yù)后與診斷時(shí)機(jī)密切相關(guān)，早期的結(jié)腸癌可以通過手術(shù)得到完全治愈，而在我國(guó)很多結(jié)腸癌病例都是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，無法手術(shù)根治，才導(dǎo)致了最終的死亡。大部分結(jié)腸癌都是在結(jié)腸息肉的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來的，定期體檢，進(jìn)行直腸指診，篩查便潛血、腫瘤標(biāo)記物，同時(shí)對(duì)結(jié)直腸癌的高危人群（例如男性，>50歲，肥胖，有結(jié)直腸癌家族史，吸煙，糖尿?。┻M(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，能夠發(fā)現(xiàn)早期的腫瘤，千萬不要等結(jié)腸癌穿孔了或轉(zhuǎn)移了才來診治。前文提到的那個(gè)穿孔老太太盡管手術(shù)把她從死亡的邊緣救了回來，但是她已經(jīng)合并有肺轉(zhuǎn)移，結(jié)腸的原發(fā)腫瘤也因?yàn)楦腥緡?yán)重而沒有切除，即使這次挺過來后面還有很長(zhǎng)的一段路要走，讓我們一起為她祝福加油吧！

一般來說，在我們業(yè)界，哪家醫(yī)院做的造口，也就是暫時(shí)的人工肛門，一般還納的時(shí)候最好再找回那家醫(yī)院的醫(yī)生。因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生相對(duì)清楚當(dāng)時(shí)的腹部情況，手術(shù)的把握更大。但這種情況也并非絕對(duì)。前陣子我就碰到一例患者，因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸穿孔在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作了暫時(shí)的結(jié)腸造口，當(dāng)時(shí)因?yàn)楦腥颈容^重，合并膿毒血癥，就送來了我們?cè)旱腎CU，經(jīng)過我們醫(yī)院的治療康復(fù)出院了。這次過了三個(gè)多月，一定要回我們醫(yī)院做造口還納術(shù)，我跟他解釋說一般要回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做造口還納，但家屬說不放心當(dāng)?shù)氐男♂t(yī)院，一定要來我們醫(yī)院手術(shù)。沒辦法，只好收進(jìn)來手術(shù)。我們先用腹腔鏡做了腹腔的探查，最后在腹腔鏡幫助下完成了造口的還納，手術(shù)很順利，術(shù)后很快就康復(fù)出院了。所以說并不是那家醫(yī)院做的造口，就一定要回那家醫(yī)院還納的，選擇你相信熟悉的醫(yī)生最重要。 乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)前。

胃十二指腸潰瘍穿孔是常見的急腹癥之一，年輕人多見。由于起病急、病人痛苦難忍，除少數(shù)病人通過非手術(shù)保守治療成功外，大多數(shù)病人采用傳統(tǒng)開腹探查切口進(jìn)行手術(shù)治療。除了穿孔修補(bǔ)，還要腹腔廣泛沖洗，所以手術(shù)切口要足夠大，術(shù)后切口疼痛、感染、裂開機(jī)會(huì)大，還會(huì)造成術(shù)后腸粘連、腸梗阻。1990年法國(guó)醫(yī)生Mouret首次開展了腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，但國(guó)內(nèi)臨床普及遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于腹腔鏡膽囊。究其原因：一、起病突然、癥狀重，病人只要求盡快解決痛苦，沒有選擇。二、急診首診醫(yī)生資歷相對(duì)較淺，沒有可以腔鏡修補(bǔ)的概念。三、穿孔修補(bǔ)要有熟練的縫合技術(shù)，沖洗腹腔不同部位要有很好的方向感，其難度超過常規(guī)膽囊手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔，病人痛苦少、并發(fā)癥低、療效和開腹手術(shù)相當(dāng)，在確診的同時(shí)完成治療，避免因誤診而對(duì)病人造成更大的創(chuàng)傷。一般建議患者術(shù)后一月行胃鏡檢查。

腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。西醫(yī)學(xué)名： 腸穿孔所屬科室： 外科 -發(fā)病部位： 十二指腸，小腸，結(jié)直腸主要癥狀： 劇烈腹痛，腹脹，腹膜炎，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡主要病因： 消化性潰瘍，炎癥性腸道病，等疾病分類按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。發(fā)病原因消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。1、十二指腸潰瘍穿孔多有長(zhǎng)期潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。2、結(jié)直腸腫瘤穿孔結(jié)腸癌患者可以有腹痛、貧血、腹部包塊、粘液血便等癥狀；直腸癌患者可以有便意頻繁、排便習(xí)慣改變、大便變形變細(xì)、大便帶血等直腸刺激、腸腔狹窄、癌腫破潰感染癥狀。穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對(duì)本病有提示。3、絞窄性腸梗阻穿孔當(dāng)腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時(shí)，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。②病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。③有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)。⑤嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸拌、不因時(shí)間而改變位置。4、腸道炎癥性疾病穿孔克羅恩病病因不清，與自身免疫有關(guān)，可侵及胃腸道的任何部位，多發(fā)生于末端回腸，呈節(jié)段性分布。臨床表現(xiàn)與發(fā)病急緩，病變部位和范圍以及有無并發(fā)癥有關(guān)。起病常較緩慢，病史多較長(zhǎng)。主要癥狀為腹瀉、腹痛、低熱、體重下降等。便隱血可呈陽性，一般無便血。腹痛常位于右下腹或臍周，一般為痙攣性痛，多不嚴(yán)重，常伴局部輕壓痛。當(dāng)有慢性潰瘍穿透、腸內(nèi)瘺和粘連形成時(shí)，可出現(xiàn)腹內(nèi)包塊。部分病人出現(xiàn)不全腸梗阻。穿孔的發(fā)生率為1～2%，90%發(fā)生在末端回腸，10%發(fā)生在空腸。結(jié)腸鏡檢、鋇灌腸檢查有助于診斷。急性出血性腸炎腸管急性炎癥病變，病因不清，血便為主要癥狀。主要在空腸和回腸，結(jié)腸與胃少見。嚴(yán)重可發(fā)生出血、壞死、穿孔。臨床表現(xiàn)以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀為主。腸結(jié)核結(jié)核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染，其病變可分為潰瘍性型和增生型，可以是全身性結(jié)核的一部分或者合并有肺結(jié)核。病變85%發(fā)生在回盲部，除有結(jié)核病人低熱、盜汗、乏力、消瘦和食欲減退等全身癥狀，常有腹痛、腹瀉與便秘及腹部腫塊等癥狀。穿孔可形成局限性膿腫、腸瘺或急性腹膜炎。腸傷寒穿孔腸穿孔是由傷寒桿菌引起的傷寒病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率較高。最顯著處是在回腸末段，80%的穿孔發(fā)生在距回盲瓣50cm以內(nèi)，多為單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10%～20%。明確有腸傷寒的病人出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎時(shí)不難做出診斷。但少數(shù)傷寒患者癥狀不明顯，僅有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適等，這些病人發(fā)生穿孔時(shí)，多表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐、腹膜炎體征，極易誤診為急性闌尾炎穿孔。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾炎僅有周圍炎，而有回腸穿孔，應(yīng)警惕腸傷寒穿孔的可能。應(yīng)取腹腔滲液做傷寒菌培養(yǎng)，取血做傷寒菌培養(yǎng)和肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)，以明確診斷。[1]發(fā)病機(jī)制腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。臨床表現(xiàn)1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹。 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。3、全身感染中毒癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。4、腹部檢查 腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。診斷鑒別輔助檢查根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹部超聲、CT等檢查，不難診斷。但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導(dǎo)治療。鑒別診斷與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關(guān)疾病鑒別：（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。（2）急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。（3）急性闌尾炎 急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。疾病治療1、原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療2、明確診斷腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。3、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。4、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇?？尚写┛仔扪a(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。[2][3]疾病預(yù)后腸穿孔的預(yù)后決定于治療的時(shí)機(jī)與適合的外科治療。早期手術(shù)，預(yù)后較好，若手術(shù)時(shí)間延遲，死亡率較高。專家觀點(diǎn)1、腹部CT對(duì)于腸穿孔的病因及穿孔部位具有很大價(jià)值，應(yīng)作為常規(guī)檢查。2、腸穿孔一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療。參考資料1 陳孝平，外科學(xué)（8年制及7年制專用版），北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.PP582-595.2 黃潔夫，腹部外科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.PP879-926.3 吳孟超，黃家駟外科學(xué)第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.PP1393-1400;1480-1569本文系舒振波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。