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宋瑛
主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-陜西? 線上診療科
擅長:各種肝、膽、胰、胃腸、消化道腫瘤等各種器質(zhì)性及功能性疾病,尤其對胃腸疾病、營養(yǎng)支持等方面
專業(yè)方向:
消化內(nèi)科
主觀療效:暫無統(tǒng)計
態(tài)度:暫無統(tǒng)計
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胰腺手術后腹瀉——原因與處理
唐琳惠腹瀉是胰腺手術后的一類常見癥狀,也是困擾許多患者術后恢復的重要難題。術后腹瀉可能由多種因素導致,主要可歸為以下三類:(1)?胰腺手術所誘發(fā):①胰腺可分泌多種消化酶,是人體消化系統(tǒng)最重要的器官之一。由于胰腺被部分或全部切除,分泌的消化酶減少,蛋白質(zhì)、脂肪的消化吸收不充分,易引起腹瀉。因此術后需要根據(jù)殘余胰腺的分泌功能適當補充胰酶。②當膽囊被合并切除時,濃縮和暫時儲存膽汁的場所丟失使得膽汁低流量持續(xù)地向腸道排放,脂肪的消化吸收受到抑制、腸道蠕動增加。與膽囊切除有關的腹瀉,可用膽汁酸螯合劑改善。③為了避免腫瘤復發(fā),有時腹腔內(nèi)神經(jīng)叢也被切除,腸道失去神經(jīng)支配后出現(xiàn)運動障礙。(2)?腸道菌群失調(diào):圍手術期抗生素的應用可能會破壞腸道菌群平衡,造成致病菌感染、例如艱難梭菌等,表現(xiàn)有腹瀉癥狀。需要進行檢查明確感染的致病菌類型,應用敏感抗生素治療。(3)?飲食問題:術后飲食不當也可能引起腹瀉。在保證充足營養(yǎng)的情況下,應適當限制脂肪、蛋白質(zhì)的攝入以減輕胰腺負擔,推薦富含碳水化合物、少膳食纖維的食物,少量多餐。除了根據(jù)病因治療外,嚴重腹瀉時還應注意水和電解質(zhì)的補充,必要時應用一些抑制腸道蠕動、緩解腹瀉癥狀的藥物。
李劍昂醫(yī)生的科普號
伊立替康化療后嚴重腹瀉處置方法
伊立替康(開普拓,CPT-11)為半合成水溶性喜樹堿衍生物,是DNA拓撲異構酶I抑制劑。1981年首先由日本學者Yokokura合成,1996年于美國上市,目前已廣泛應用于對5-氟尿嘧啶耐藥的轉移性結直腸癌、胃癌、胰腺癌、小細胞肺癌、宮頸癌、卵巢癌等多種實體瘤。相信臨床使用過伊立替康的人都知道,其常見且嚴重的不良反應是腹瀉,其中,遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率較高,通常為「不可預測的嚴重腹瀉」。俗話說「腹瀉不是病、瀉起來真要命」。嚴重的腹瀉可能導致患者電解質(zhì)紊亂、脫水,甚至可能導致死亡。因此,積極預防和治療伊立替康相關性腹瀉尤為重要。腹瀉概況伊立替康所致的腹瀉分為早發(fā)性腹瀉和延遲性腹瀉,兩者的發(fā)生機制不同,因此處理方式也不同。▌早發(fā)性腹瀉:發(fā)生在用藥后24小時內(nèi),呈急性腹瀉,屬于急性膽堿能綜合征常見表現(xiàn)之一。一般較輕微,呈一過性,可自行緩解。▌遲發(fā)性腹瀉:發(fā)生在用藥24小時后,為劑量限制性毒性,發(fā)生率可達90%,其中3~4級占39%,中位發(fā)生時間為用藥后第5天,平均持續(xù)4天。其特點是水樣大便,嚴重者會引起低血容量性休克危及生命。既往接受過腹盆腔放療、基礎白細胞升高及狀況不佳(PS≥2)的患者腹瀉發(fā)生率更高。伊立替康作用機制&腹瀉發(fā)生機制伊立替康是細胞周期特異性藥物,主要作用于細胞周期的S期和G2期,其主要是通過其活性代謝產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹堿(SN-38)發(fā)揮細胞毒作用。伊立替康在體內(nèi)被羧酸酯酶代謝為SN-38。伊立替康和SN-38均可通過抑制細胞DNA復制所必需的拓撲異構酶I,誘導DNA單鏈損傷、阻斷DNA復制而產(chǎn)生細胞毒性。SN-38對拓撲異構酶I的活性強于伊立替康,為伊立替康的100~1000倍。除了具有抗腫瘤作用外,伊立替康還可抑制乙酰膽堿酯酶。早發(fā)性腹瀉的發(fā)生與伊立替康對乙酰膽堿酯酶活性的抑制有關。伊立替康是乙酰膽堿酯酶的非競爭性抑制劑,可抑制乙酰膽堿酯酶活性,使體內(nèi)乙酰膽堿積聚,導致急性膽堿能綜合征,常表現(xiàn)為:早發(fā)性腹瀉、多汗、流淚、唾液分泌增加、視物模糊、痙攣性腹痛等,嚴重的急性膽堿能綜合征發(fā)生率約為9%。而遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生則與伊立替康的代謝產(chǎn)物SN-38在腸道內(nèi)的濃度及其與腸道上皮接觸的時間有關。SN-38可引起腸道上皮細胞DNA斷裂從而發(fā)生凋亡、壞死,導致小腸水、電解質(zhì)吸收障礙以及小腸液過度分泌。治療原則:1.1~2級腹瀉以調(diào)整飲食和觀察為主;2.3~4級腹瀉則須立即停用伊立替康,積極止瀉治療,后續(xù)伊立替康酌情減量。早發(fā)性腹瀉:1.一般癥狀較輕微,呈一過性反應,可自行緩解;2.若不能緩解或嚴重腹瀉者,可給予阿托品0.25~1mg皮下注射(總劑量≤1mg/d,青光眼者禁忌用阿托品);3.目前臨床在使用伊立替康前30分鐘會常規(guī)皮下注射0.5mg阿托品以預防急性膽堿能綜合征的發(fā)生?!∵t發(fā)性腹瀉:一線止瀉藥:洛哌丁胺(易蒙停)▌作用機制:洛哌丁胺屬于阿片類藥物,通過激活腸道平滑肌μ受體進而抑制腸道蠕動,且對腸道過度分泌有顯著抑制作用,是治療化療相關性腹瀉的一線藥物。▌推薦用法:起始劑量4mg,之后每2小時2mg(晚上可以每4小時4mg),直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12小時,最長用藥不超過48h,成人每日最大劑量不超過16mg。▌注意事項:1.洛哌丁胺禁用于2歲以下的兒童;6歲以下的兒童不宜使用鹽酸洛哌丁胺的膠囊劑治療;2.洛哌丁胺不作為預防性用藥;即使既往使用伊立替康出現(xiàn)過嚴重腹瀉也不預防性用藥;3.使用高于推薦劑量的洛哌丁胺有引起尖端扭轉型室速、心臟驟停和死亡的風險;4.洛哌丁胺有導致麻痹性腸梗阻的風險,故不得連續(xù)用藥超過48小時;5.服用洛哌丁胺48小時后,腹瀉癥狀無改善,應停用洛哌丁胺,改用其他止瀉藥。輔助止瀉藥:蒙脫石散▌作用機制:蒙脫石散屬于腸黏膜保護劑,可保護、修復消化道黏膜,對消化道黏膜有覆蓋作用,提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能,并吸附腸道毒素,對消化道內(nèi)的病毒、細菌及其產(chǎn)生的毒素有強固定、抑制作用;且能恢復胃腸道上皮組織的吸收和分泌功能,同時具有局部止痛作用,可用于急慢性腹瀉的治療。▌推薦用法:每次1袋,一日3次,治療急性腹瀉時首次劑量應加倍。▌注意事項:蒙脫石散可吸附腸腔內(nèi)的SN-38,因此可與洛哌丁胺同時服用。二線止瀉藥:奧曲肽▌作用機制:奧曲肽屬于生長抑素類似物,通過抑制胃腸蠕動、減少內(nèi)臟血流量和降低門靜脈壓力、減少腸道過度分泌、增強腸道對水和鈉的重吸收而止瀉,可用于難治性腹瀉的治療。▌推薦用法:使用洛哌丁胺后仍有腹瀉者可皮下注射奧曲肽100~150?g,每8小時一次,如果24小時后腹瀉仍無緩解,可增加劑量至500?g;或改為持續(xù)靜脈泵入奧曲肽25~50?g/h,腹瀉控制后24小時方可停用。二線止瀉藥:阿片酊劑▌作用機制:阿片酊劑的主要成分為無水嗎啡,主要用于止痛,但其可以減少胃腸蠕動,提高胃腸張力,可以作為腹瀉二線治療藥物的選擇之一。▌推薦用法:每次0.3~1mL,每天1~4mL。極量為每次2mL,每天6mL。補充水和電解質(zhì)腹瀉患者常常發(fā)生水和電解質(zhì)丟失,因此補充水和電解質(zhì)是重要的治療措施,可補充橙汁、葡萄汁、香蕉、楊桃等富含鉀、鈉的電解質(zhì)飲料。飲食調(diào)整推薦進食富含營養(yǎng)、易消化、高蛋白的瘦肉、高維生素、少渣、低纖維食物如冬瓜、土豆等;避免進食易產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料;避免進食辛辣、油膩性食物。伊立替康劑量調(diào)整伊立替康導致嚴重腹瀉后,應暫時推遲化療,直到患者在不使用止瀉藥的情況下至少24小時不再腹瀉。而對于伊立替康后續(xù)劑量的調(diào)整,目前尚無統(tǒng)一標準。通??蓽p量至150mg/m2或減至半量90mg/m2,但為了保證伊立替康的療效,后續(xù)可酌情加量。如何預防伊立替康相關性腹瀉的發(fā)生?既然不推薦預防性使用止瀉藥,那我們應該如何預防伊立替康相關性腹瀉的發(fā)生呢?尿苷二磷酸葡糖苷酸轉移酶1A1(UGT1A1)是參與伊立替康在體內(nèi)失活代謝的重要的酶之一。SN-38可在肝臟UGT1A1催化下轉變?yōu)闊o活性的葡萄糖醛酸化SN-38(SN-38G),隨糞便排出體外,從而保護細胞免受伊立替康的毒性作用。因此,UGT1A1是決定腸內(nèi)SN-38濃度的重要指標。UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康相關遲發(fā)性腹瀉、中性粒細胞減少之間的相關性受到廣泛關注。目前對UGT1A1基因多態(tài)性研究較為普遍的是UGT1A128和6。UGT1A128和6在功能上相似,UGT1A128的純合突變(TA7/7)和UGT1A16(211G>A)突變均會導致UGT1A1表達水平降低、酶活性下降,導致伊立替康在體內(nèi)失活代謝減少、SN-38在體內(nèi)聚集,進而使遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少的發(fā)生率升高。相關研究顯示,在亞洲人群中,UGT1A128的突變基因型發(fā)生率明顯低于歐美高加索人種,但UGT1A16在亞洲人群相對較多。此外,UGT1A7、UGT1A9的基因多態(tài)性也可能影響伊立替康相關的毒性。因此,在使用伊立替康前可以通過抽血檢測UGT1A1基因突變情況,進而預測遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少的發(fā)生風險,有助于篩查高危人群、指導臨床用藥以及給藥劑量的選擇。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準在使用伊立替康前檢測UGT1A1基因多態(tài)性以指導用藥。但并不是所有患者都必須檢測,主要是針對有腹瀉風險的患者。盡管UGT1A1與伊立替康副作用的相關性比較密切,但目前并沒有足夠的證據(jù)指導具體的伊立替康劑量選擇。鑒于UGT1A128純合突變在亞洲人群的發(fā)生率僅1.2%~5%,因此大部分患者不需要減量使用、可按伊立替康推薦劑量180mg/m2使用;而對于UGT1A128和6純合突變者,日本有研究建議降低伊立替康劑量至150mg/m2以避免導致嚴重不良反應。需要注意的是,UGT1A1基因多態(tài)性與患者預后、伊立替康療效的相關性目前尚無一致結論。伊立替康作為臨床常用抗腫瘤藥物,通常與其他化療藥物聯(lián)合使用。全面掌握其常見毒副作用,及時正確應對,不僅可以更好地提高伊立替康的療效,而且可以改善患者的生活質(zhì)量。
江金華醫(yī)生的科普號
“痤瘡、失眠、腹瀉……22歲社畜面臨身體及心理亞健康該怎么辦?
在20歲至29歲的青年中,43-51%曾有痤瘡的煩惱,可能嚴重影響患者的生活質(zhì)量,導致自尊心低下、社交困難和心理壓力。22歲的小顧就被診斷為中-重度痤瘡,口服了3個月的多西環(huán)素治療。這三個月的抗生素治療使小顧的皮膚問題得到一定緩解,但卻帶來了一系列的不良反應:抵抗力下降、反復腹瀉、焦慮失眠……時年剛大學畢業(yè)的小顧通過網(wǎng)絡了解到,這可能是抗生素使用帶來的菌群紊亂。長期抗生素治療痤瘡會影響宿主的其他菌群,一項橫斷面研究(n=107)表明,使用口服四環(huán)素類抗生素(多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素)或外用抗生素至少3個月的患者中,口咽部化膿性鏈球菌的定植率增至3倍(33%vs10%)。其他調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)口服抗生素治療痤瘡的患者中咽炎等上呼吸道感染的發(fā)病率增加(11%vs3%;校正后OR4.34,95%CI1.51-12.47)。了解到菌群移植治療可改善抗生素帶來的菌群紊亂后,小顧來到了上海十院結直腸病???,并接受了大便的宏基因檢測,結果顯示小顧存在腸菌多樣性偏低、益生菌豐度下降、致病菌及條件致病菌豐度上升等問題。楊波醫(yī)生在了解了小顧的情況后,分析道:“我可以肯定的告訴你,菌群移植將改善你的腹瀉。我們更感興趣的是,菌群移植會不會改善你的痤瘡?!薄梆畀彽陌l(fā)病機制是多因素的,復雜的。痤瘡丙酸桿菌會引起引起的皮膚的炎癥反應,所以皮膚科醫(yī)生讓你吃了三個月抗生素。與此同時人類腸道中的微生物,也在痤瘡的發(fā)病機制中起重要作用,我們已經(jīng)確認,腸菌紊亂會通過多種途徑引起全身的炎癥反應,并對皮膚狀況產(chǎn)生影響。腸菌移植糾正你的腸菌紊亂后,應該也能改善你的痘痘肌。”根據(jù)小顧的“慢性腹瀉、痤瘡及焦慮失眠”情況,楊波醫(yī)生為他制定了“小腸液聯(lián)合糞菌移植+藥物干預+心理干預”的整合治療方案,全方位幫助小顧恢復身心健康。8周治療后,小顧再次來到診室,他興奮的說,現(xiàn)在大便次數(shù)維持在每天1-2次,失眠情況大為好轉,痤瘡也改善了。自信的表情重新回到了這位22歲的男生臉上,翻過了“亞健康”的這一章,小顧的人生將揚帆起航。痤瘡的發(fā)病機制是多因素的,復雜的。它包括皮膚皮脂的增加產(chǎn)生,雄激素刺激皮脂腺及其隨后的增生,由于角質(zhì)形成細胞的過度脫落導致排泄管道的阻塞,皮膚上痤瘡丙酸桿菌的增生、膿腫和由此引起的炎癥反應。人類腸道中的微生物可通過修改mTOR途徑和增加腸道屏障的通透性,在痤瘡的發(fā)病機制中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn),在門的分類級別上,痤瘡患者中放線菌門(Actinobacteria)的數(shù)量減少,而變形菌門(Proteobacteria)的數(shù)量增加;在屬的分類級別上,研究組中的雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)、丁酸球菌屬(Butyricicoccus)、乳桿菌屬(Lactobacillus)、糞桿菌屬(Coprobacillus)和異桿菌屬(Allobaculum)的數(shù)量減少。已知乳桿菌屬和雙歧桿菌屬能通過發(fā)酵上腸道未吸收的低聚糖,調(diào)節(jié)腸道微生物平衡,增強腸道屏障的完整性,并抑制T輔助細胞、B淋巴細胞及細胞因子的活動。腸菌移植是恢復腸道穩(wěn)態(tài)的有效方法。一篇發(fā)表于2022的研究對九名中重度特應性皮炎患者進行了四次FMT治療,臨床有效率為77%。與基線相比,腸菌移植顯著改善了臨床癥狀且沒有不良反應發(fā)生。Rygu?aI,PikiewiczW,GrabarekBO,WójcikM,KaminiówK.TheRoleoftheGutMicrobiomeandMicrobialDysbiosisinCommonSkinDiseases.IntJMolSci.2024Feb6;25(4):1984.
小楊醫(yī)生的科普號