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不限
李占亭
副主任醫(yī)師
講師
醫(yī)生集團-陜西? 線上診療科
擅長:紫癜性腎炎等腎臟內(nèi)科相關疾病的診治
專業(yè)方向:
腎病內(nèi)科
主觀療效:暫無統(tǒng)計
態(tài)度:暫無統(tǒng)計
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高血壓腎病的診斷及治療
?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿,或出現(xiàn)腎功能損害等臨床表現(xiàn);2、有高血壓家族史,或伴有其他靶器官損害,如左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等;3、相對正常的尿沉渣,鏡檢時有形成分少;4、除外其他病因導致腎病的可能;5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化。?在沒有明確病史的情況下,高血壓和CKD因果關系的判定存在很大難度,腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是,雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認為是高血壓腎病確診的“金標準”,但在病理基礎上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現(xiàn)為腎小動脈內(nèi)膜增厚和/或細小動脈玻璃樣變,進而導致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷,臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現(xiàn):高血壓腎病的病理表現(xiàn)缺乏特異性,腎活檢的價值更多地在于排除某些腎臟疾病,而不是提供高血壓腎病的確鑿證據(jù)。高血壓導致的腎損傷有兩種類型:良性小動脈性腎硬化癥和惡性小動脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理:3.1:血壓的控制目標:尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者,血壓控制目標<130/80mmHg;可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進一步降低收縮壓至<120mmHg;尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者,血壓控制目標<130/80mmHg;高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病,建議控制血壓<130/80mmHg,有蛋白尿且耐受良好的患者可以進一步控制收縮壓水平<120mmHg;年齡>65歲高血壓腎病非透析患者,如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg;血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前,缺少高質量的循證醫(yī)學證據(jù)制定血液透析患者的血壓目標值;一項臨床研究指出,年齡>45歲透析患者嚴格血壓控制反而增加了患者的死亡風險,當血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時,患者的死亡風險最低。因此,2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦透析患者血壓控制目標為收縮壓<160mmhg,(含藥物治療狀態(tài)下)。?對于一般高血壓患者,各個指南的降壓目標較為一致,普遍為血壓<140/90mmHg(最新國內(nèi)的降壓目標為<130/80mmhg),能耐受者的患者可進一步降至130/80mmhg。?3.2:血壓監(jiān)測與管理(1)診室血壓的精確測量(in-officebloodpressuremonitoring):是醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行的血壓測量。目前推薦使用有經(jīng)過國際標準方法驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓設備。標準的血壓測量方法,包括以下步驟:①患者適當放松,靜坐5min以上;②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點)的水平;③使用觸診的橈動脈脈搏閉塞壓力的估計值來估算收縮壓,將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽診測量血壓水平;④正確記錄準確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測:是指個人在家中或診所以外的其他地方定期測量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1:治療前評估4.2:生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d,并根據(jù)24h尿鈉進行評估和調整。?4.3:降壓藥的選擇:4.3.1:血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB):高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB,但當血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時,會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開始使用并監(jiān)測血生化指標,逐步滴定到最大有效耐受劑量,不建議ACEI聯(lián)合ARB使用。4.3.2:直接腎素抑制劑:由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限,聯(lián)合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生,因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3:醛固酮受體拮抗劑(MRA):eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時,尤其是合并糖尿病及心腦血管病時,建議可聯(lián)用非甾體與MRA,但應注意對eGFR的評估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測。4.3.4:利尿劑:推薦容量負荷增加的高血壓腎病患者聯(lián)用利尿劑控制血壓,eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑;eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5:CCB:推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者:聯(lián)用CCB類藥物,尤其是血液透析患者;有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6:β受體阻滯劑:心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑,優(yōu)先于聯(lián)用CCB類藥物。如無禁忌,首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7:α受體阻滯劑:除外血壓控制不良,不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8:新型降壓藥:在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥:包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,沙庫巴曲纈沙坦(ARNI):鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達格列凈、恩格列凈等。4.4:高血壓腎病進展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制,還應包括所有的綜合治療措施,以延緩CKD的進展和防治相關并發(fā)癥(例如糾正腎性貧血、改善電解質和骨代謝異常,防治心血管病并發(fā)癥等)。需要強調的是,高血壓腎病患者一旦出現(xiàn)CKD進展,治療目標為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??
吳小慶醫(yī)生的科普號
重視高血壓,別小看了高血壓腎損害
高血壓病有多流行???原發(fā)性高血壓是指無明確發(fā)病原因的血壓升高。全球約有12.8億成年人罹患高血壓。我國成人高血壓患病率高達23.2%,即約有2.45億,且患病率總體呈增高趨勢。??《國際高血壓實踐指南》(2020年5月)和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》都一致將高血壓診斷標準設為多次重復測量的診室收縮壓≥140和/或診室舒張壓≥90?mmHg。??在慢性腎臟?。–KD)人群中,高血壓的患病率就更高了。一項在全國22家醫(yī)院進行的納入6000余名CKD患者的橫斷面調查研究顯示,71.2%的患者合并有高血壓。這是因為CKD人群中本身有一部分是原發(fā)性高血壓病,還有一部分是患慢性腎炎、糖尿病腎病等CKD后又繼發(fā)了腎性高血壓。高血壓會傷害什么器官???高血壓僅僅是個數(shù)值而已嗎?有人滿不在乎地說,我血壓高了點但我沒什么不舒服的。這種思想可是很危險的。??高血壓長期不控制,會引起全身血管內(nèi)皮細胞的損害,造成心、腦、腎、眼底等靶器官的損害和病變,發(fā)生中風(腦出血或腦梗塞)、左心室肥厚、心力衰竭,冠心病,腎功能衰竭,眼底視網(wǎng)膜病變,周圍血管病變?nèi)缦轮珓用}粥樣硬化閉塞癥等。??高血壓性腎損害就是其危害之一,指的是高血壓導致的腎小動脈或腎實質損害。通常發(fā)生在40歲以上人群,有5~10年以上的高血壓病史(很多時候病人知道的發(fā)病時間并不是真實的),血壓控制不達標。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)夜尿增多,泡沫尿(輕度蛋白尿,通常是微量白蛋白尿,30~150mg/d),隨著病情發(fā)展,出現(xiàn)腎小球濾過率下降,血肌酐升高。??由于腎臟損害方面的臨床表現(xiàn)相對比較沉默,大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生了冠心病、心力衰竭、中風等事件,很多是在住院檢查中發(fā)現(xiàn),然后才轉診腎病??频?。高血壓腎病如何控制???高血壓腎病是尿毒癥第二大常見原因,大約占了每年新增透析患者人數(shù)的接近三分之一。中國腎臟疾病網(wǎng)絡數(shù)據(jù)顯示,在我國CKD住院患者當中,高血壓腎病占比高達20.78%。??控制病情進展,核心在于血壓達標。1.血壓的控制目標(1)CKD非透析患者,尿蛋白≤1g/d,血壓控制目標應<130/80mmHg。(2)CKD非透析患者,尿蛋白>1g/d,血壓控制目標應<130/80mmHg。如果能耐受還可進一步降低收縮壓至<120mmHg。(3)CKD非透析患者,若合并糖尿病,血壓控制目標應<130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受,可進一步降低收縮壓至<120mmHg。(4)血液透析患者收縮壓控制在130~160mmHg。2.生活方式管理:“管住嘴,邁開腿”A.低鹽飲食。每日攝入的氯化鈉<5g/d。B.增加水果和蔬菜的攝入。(腎功能衰竭的患者應注意限制高鉀食物,參考閱讀:腎病患者都要限鉀嗎?)C.適度的蛋白質攝入。血肌酐升高了,蛋白質攝入就要限制了。建議蛋白質攝入量為0.6g/kg/d。(優(yōu)質低蛋白飲食,參考閱讀:肌酐升高以后的飲食原則)D.中等強度的體育鍛煉,每周累計運動時間至少150分鐘(其實就是每天30分鐘),以心臟功能可以耐受為度。E.避免飲酒及濃茶、戒煙F.不熬夜,保證充足睡眠,每日至少6小時以上的高質量睡眠時間。3.合理降壓,規(guī)范用藥A.在無使用禁忌的條件下,ACEI?(普利)/和ARB(沙坦)類降壓藥是首選。B.不能使用ACEI/ARB的情況下,CCB類降壓藥(地平)可作為首選。C.通常需要聯(lián)合減壓,ACEI/ARB+CCB是比較普遍的聯(lián)合方案。D.不建議?ACEI?和?ARB兩藥聯(lián)合應用。E.心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑(即美托洛爾、卡維地洛)。4.重視腎衰的并發(fā)癥??腎功能減退后,會出現(xiàn)貧血、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進、高鉀血癥等并發(fā)癥,應注意定期檢查。當CKD進展到3~5期,高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制,還應包括所有的綜合治療措施,以延緩CKD的進展和防治相關并發(fā)癥,例如糾正腎性貧血、控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素,防治心血管病并發(fā)癥等。中醫(yī)藥切入點??高血壓腎病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種,中西醫(yī)結合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢,進一步改善臨床結局。在分期論治、辨證論治的基礎上,中醫(yī)藥主要發(fā)揮改善腎臟血流、減少尿蛋白、抗氧化應激、排泄毒素等作用,從而延緩腎臟病進展。氣虛血瘀貫徹該病的始終。用藥上側重于益氣活血,常常重用黃芪,適當配伍黨參、西洋參;同時也多用活血化瘀通絡之品,如桃仁、紅花、赤芍、牛膝、澤蘭、大血藤等。?作者:吳禹池?如何找到他,看這里:掛號指引參考文獻:1.Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201population-representativestudieswith104millionparticipants.Lancet.2021Sep11;398(10304):957-980.2.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.2020Jun;75(6):1334-1357.3.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2019,4(05):201.4.Anationwidecross-sectionalsurveyonprevalence,managementandpharmacoepidemiologypatternsonhypertensioninChinesepatientswithchronickidneydisease.SciRep.2016Dec20;6:38768.5.高血壓腎病診斷和治療中國專家共識(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(04):307-317.
吳禹池醫(yī)生的科普號
高血壓腎損傷 控制住了會到尿毒癥嗎
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