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三歲兒童內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)為白內(nèi)障治療掃清障礙& 適應(yīng)癥和難點
患者3歲幼兒因先天性白內(nèi)障就診。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淚道堵塞,并有粘性分泌物,淚道炎癥是所有內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥,成人兒童均是如此。歷史上曾經(jīng)有非常慘痛的教訓(xùn)!首先嘗試全麻下淚道置管術(shù),然而拔管后最終未能成功??紤]到白內(nèi)障導(dǎo)致弱視需要盡早治療,和家長充分溝通后,采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。以下視頻為術(shù)中淚囊切開瞬間,膿液溢出手術(shù)方法步驟與成人類似,而兒童手術(shù)的特點在于:1、鼻腔操作空間有限;2、術(shù)后哭鬧概率大,增加出血概率;3、一旦出血,因為配合原因,填塞很難操作,有可能當(dāng)天就需要全麻下再次止血;4、同樣是配合原因,術(shù)后清理鼻腔幾乎不可能;5、術(shù)后的置管可能出現(xiàn)脫出、脫落、找尋不見、有時不得不全麻下進(jìn)行檢查調(diào)整;6、吻合口再次堵塞的概率大,這一點在兒童白內(nèi)障、青光眼、眼底病變的手術(shù)中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同于成人眼疾的表現(xiàn);7、專業(yè)書籍提及四歲前淚囊鼻腔吻合術(shù)因為去除部分骨壁,可能影響眶骨發(fā)育;8、諸多無法完全預(yù)計的突發(fā)問題……9、本例患兒上淚小點缺失,置管只能外置,增加了意外脫落的可能!(此問題因為新材料出現(xiàn),目前已經(jīng)解決)以上所有變數(shù)均在手術(shù)前兩次電話咨詢中達(dá)成共識!這也是為什么在這個年齡段來就診的兒童淚道阻塞,1、首先考慮淚道置管,工作近30年的經(jīng)驗表明可以達(dá)到接近90%的成功率。2、如果置管不成功,以下情況需要盡早DCR術(shù),否則可以盡量年長些完成治療。A、需要內(nèi)眼手術(shù)者:白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病等;B、急性感染發(fā)作后;C、淚囊囊腫形成者;孩子雙眼先后完成白內(nèi)障,家長不時通過付費網(wǎng)絡(luò)咨詢醫(yī)生各種事項,簡單問一句要緊么?沒事吧?正常嗎?醫(yī)生其實是無法回答的!孩子雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見白大褂就哭泣,根本無法靠近,然而卻能神奇地不去拉拽置管!家長術(shù)前就覺得孩子可以做到,也是神奇!五個月后復(fù)診,視力明顯提高一側(cè)置管脫落,一側(cè)留置,安排門診拔管,雙側(cè)均不流淚,無法提供內(nèi)鏡下吻合口情況,只能臨床判斷手術(shù)成功!手術(shù)、術(shù)后護(hù)理每一步都是完美的,而最關(guān)鍵的是:家長無條件地接受一切變數(shù),甚至多次全麻的可能(淚道手術(shù)2次,白內(nèi)障兩次,為了避免感染安全起見分次進(jìn)行),所有的擔(dān)心均沒有發(fā)生,醫(yī)患共同面對疾病,而不是對方,才有了完美結(jié)果當(dāng)時的底線是:淚道通暢后,做了白內(nèi)障提高視力再說;就算不通暢,我們也盡力了;就算今后再堵,大了我們再做,袁醫(yī)生還有十年左右退休!沒有家長的義無反顧,在目前的醫(yī)療大環(huán)境下,醫(yī)護(hù)怎敢勇挑重?fù)?dān),當(dāng)時的原話是:50個成人淚道手術(shù)不如這一個操心!歷經(jīng)2023一年內(nèi)四次全麻、五次進(jìn)手術(shù)室的經(jīng)歷,才有2024新年的喜悅!祝孩子好運!
袁一飛醫(yī)生的科普號
孫巖秀教授:白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)——兒童角膜移植后白內(nèi)障
https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按:兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性,導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人,如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生,往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù),因此需要術(shù)者經(jīng)驗豐富,手術(shù)精準(zhǔn),在操作過程中要減少進(jìn)出前房的次數(shù),不干擾虹膜組織,對前后囊膜處理得當(dāng)。然?,?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?!秶H眼科時訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授,詳細(xì)剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對之法。難點一手術(shù)能見度差,操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植(PKP)、深板層角膜移植(DALK)、角膜內(nèi)皮移植(DSAEK)等??紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片,往往選擇較小直徑的植片,僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片,而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時,需要處理的邊緣可能已經(jīng)達(dá)到角膜透明區(qū)以外,或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外,給操作帶來困難。應(yīng)對之法:完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu),尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu),包括房角結(jié)構(gòu),前房深度,虹膜前后粘連,晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等(見圖1)。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射,增加了眼內(nèi)組織的對比度,大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)》(下稱《共識》)提出:常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口,對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險。兒童眼球壁薄且柔軟,手術(shù)切口自閉性差,術(shù)后依從性差,因此除做好切口水密外,對低齡兒童往往需要縫合,即便是輔助切口,在嬰兒也需要縫合,術(shù)畢確認(rèn)切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒,并不是每個術(shù)眼都有機(jī)會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)眼異常,如Peter’s異常、AR綜合征等,除角膜混濁外,還可能同時合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下,從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進(jìn)入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織,因此需要慎重選擇?!豆沧R》中也提到,透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮,無虹膜前粘連,前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例,只能選擇植床切口,則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大,離角膜緣較近,植床各方向均混濁的病例,可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好,不容易撕裂,縫合密閉性較好;缺點在于離中心太近,器械操作會導(dǎo)致角膜變形,影響觀察,且器械操作范圍縮小。應(yīng)對之法:手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮,慎重選擇。難點三角膜移植術(shù)后眼中,晶狀體撕囊難度高如何解決?連續(xù)環(huán)形撕囊(continuouscircularcapsulorhexis,CCC)因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口,有效防止囊袋放射狀裂開,仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體,則僅需做23~20G切口,采用特制的撕囊鑷完成操作,但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中,操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處,會干擾對撕囊邊緣張力的觀察,令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應(yīng)對之法:采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補(bǔ)充,開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用,來獲得一個大致完整的,可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見度差,前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下,玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進(jìn)入前房,更小的切口有利于切口密閉性,也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體,則還需將切口擴(kuò)大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障,進(jìn)行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大,因此在白內(nèi)障手術(shù)中進(jìn)行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進(jìn)行后囊切開聯(lián)合前部玻切,一次性解決后發(fā)障的問題,對患兒是最好的選擇(見圖2)。圖2.一次手術(shù)操作,完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機(jī)如何選擇?人工晶體植入的時機(jī)以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài),完整治療計劃的進(jìn)程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機(jī)會,進(jìn)而增加植片失功的風(fēng)險。?應(yīng)對之法:人工晶體植入時機(jī)需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定,眼壓平穩(wěn)后再進(jìn)行,將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前,要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練,以免喪失獲得有用視力的寶貴時機(jī)。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點,可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷,容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標(biāo)準(zhǔn)的植入動作,植入前應(yīng)用粘彈劑充分?jǐn)U張囊袋,注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾,可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽,觀察人工晶體反光,可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜,是否需要調(diào)整(見圖3)。如果人工晶體植入在睫狀溝,則術(shù)后第一天可暫緩散瞳,以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi),通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié),兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估;手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作;手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮;對于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù);人工晶體植入需要在合適的時機(jī)進(jìn)行,過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體,都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士,北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機(jī)基礎(chǔ)教育委員會人工智能專委會委員,歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(ASCRS&ESCRS)會員,北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向為手術(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常,修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病,前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇,臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻(xiàn):1.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?
孫巖秀醫(yī)生的科普號
白內(nèi)障的患者為什么會出現(xiàn)眼球震顫?
白內(nèi)障的孩子有很大一部分的眼球震顫,主要是由于白內(nèi)障遮擋了光線的進(jìn)入,孩子的視力得不到正常發(fā)育,視力低下,導(dǎo)致視力發(fā)育差,最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內(nèi)障有單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障,白內(nèi)障還分為重度白內(nèi)障和輕度白內(nèi)障。雙眼白內(nèi)障的中度和重度會導(dǎo)致眼球震顫,一旦有了眼球震顫說明孩子的視力非常低。故事:國內(nèi)外白內(nèi)障手術(shù)治療的時間是不一樣的。單眼白內(nèi)障,手術(shù)越早越好。雙眼白內(nèi)障,看孩子白內(nèi)障的程度,重度白內(nèi)障手術(shù)要盡早做。單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障的治療時機(jī)問題是一個非常關(guān)鍵的問題。?我在全國眼科大會上做專題講座,告訴與會的眼科醫(yī)生,一旦白內(nèi)障的孩子出現(xiàn)眼球震顫,孩子的視力一定可能會低于0.1,白內(nèi)障導(dǎo)致的眼球震顫是視力的終結(jié)者。故事:?一個寶寶患了雙眼白內(nèi)障,我們需要早點給他做手術(shù),摘除白內(nèi)障。?國內(nèi)醫(yī)院中孩子手術(shù)麻醉的條件有很多限制,一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉條件好一些,眼科醫(yī)院麻醉條件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右,給孩子做白內(nèi)障手術(shù),就是生后三個月左右。
于剛醫(yī)生的科普號