肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的一種慢性呼吸系統(tǒng)傳染病。

本病好發(fā)于 HIV 感染者、糖尿病患者、老年人等免疫力低下人群。

主要癥狀有咳嗽、咯血、發(fā)熱、消瘦、食欲減退等。

基本病因

本病是由于結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的一種慢性傳染病，主要通過空氣飛沫傳播。通過飲食、皮膚傷口、排泄物感染的情況非常罕見。人體感染結(jié)核分枝桿菌后不一定會(huì)馬上發(fā)病，而是在抵抗力下降時(shí)才會(huì)發(fā)病。

• 潛伏性結(jié)核感染：體內(nèi)已經(jīng)攜帶結(jié)核分枝桿菌，但由于人體的免疫系統(tǒng)功能較強(qiáng)，阻止了它轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性肺結(jié)核?；颊呖蓻]有任何癥狀，也不會(huì)將疾病傳染給他人。
• 活動(dòng)性肺結(jié)核：人體的免疫系統(tǒng)防御力下降，結(jié)核分枝桿菌快速繁殖生長(zhǎng)，患者出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀，且很容易將這種病菌傳播給他人。

高危人群

存在下列情況的人群更容易感染肺結(jié)核：

• 與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者，如與活動(dòng)性肺結(jié)核患者生活在一起。
• 治療活動(dòng)性肺結(jié)核患者的醫(yī)務(wù)人員。
• 生活或工作場(chǎng)所擁擠（如監(jiān)獄、療養(yǎng)院或流浪者的住所）。這些場(chǎng)所空氣流通差，當(dāng)周圍有人患有活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，更容易被傳染。
• 缺乏良好的醫(yī)療保障，如無業(yè)流浪者。
• 濫用藥物或酒精者。
• 生活在貧困地區(qū)的人群。

具有以下情況的潛伏性結(jié)核感染者更容易進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核?。?/p>

• 免疫系統(tǒng)功能低下或受損者，如老人、新生兒、妊娠或近期分娩的婦女、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、癌癥患者，以及一些血糖控制不佳的糖尿病患者。
• 缺乏良好的醫(yī)療保障，如無業(yè)流浪者。
• 濫用藥物或酒精者。
• 正在服用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或克羅恩病的生物制劑，或預(yù)防器官移植后排異反應(yīng)的抗排異藥物者。這些藥物有抑制人體免疫功能的副作用。
• 吸入粉塵或二氧化硅顆粒（導(dǎo)致矽肺）等所引起的慢性肺部疾病。
• 患有乳糜瀉（一種由小麥麩質(zhì)誘發(fā)的自身免疫系統(tǒng)疾病）的患者。
• 曾經(jīng)接受胃旁路手術(shù)或胃切除術(shù)者。
• 營(yíng)養(yǎng)不良者，尤其過于消瘦者。

本病的典型癥狀有咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，有些患者還可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。

典型癥狀

• 全身癥狀：如發(fā)熱、夜間出汗、體重減輕、疲乏無力、食欲不振、失眠等。其中以發(fā)熱最常見，多數(shù)為低熱，發(fā)熱體溫低于 38 度，一般第二天清晨體溫可恢復(fù)正常。有些患者尤其是早期結(jié)核患者甚至沒有任何癥狀。
• 咳嗽咳痰：主要是干咳，或咳少量白色粘液痰。若肺部有病菌感染痰液為黃色膿痰?？人匀芗耙陨希抵袔а?，要高度懷疑肺結(jié)核可能。
• 咯血：咯血量一般較少，為痰中帶血。
• 胸痛：多為持續(xù)性、位置比較固定的疼痛，疼痛時(shí)像肺部有針刺一樣，并且胸痛會(huì)隨著咳嗽、呼吸加重。
• 呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸費(fèi)力，體力活動(dòng)后更加明顯。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。
• 兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)為發(fā)育遲緩。

并發(fā)癥

少數(shù)可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：

• 結(jié)節(jié)性紅斑
• 皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎等

當(dāng)合并有肺外結(jié)核病時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀，如：

• 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的畸形和功能障礙
• 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的頭痛和腦膜刺激征
• 消化系統(tǒng)結(jié)核的交替性腹瀉和局部壓痛
• 泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的無痛性血尿和不孕癥等

本病主要是結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的，活動(dòng)性肺結(jié)核具有很強(qiáng)的傳染性。采取以下措施可以降低活動(dòng)性肺結(jié)核的感染風(fēng)險(xiǎn)：

• 避免與活動(dòng)性肺結(jié)核患者同居一室，除非該患者已經(jīng)使用抗結(jié)核治療 2 周以上。
• 如果需要照顧活動(dòng)性肺結(jié)核患者，需要佩戴口罩以進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。
• 如果家人患有活動(dòng)性肺結(jié)核，請(qǐng)幫助并鼓勵(lì)患者按醫(yī)囑治療和服用藥物。
• 新生兒應(yīng)注射卡介苗疫苗。
• 提高自己的免疫力，保證充足營(yíng)養(yǎng)、充足睡眠，不吸煙、不酗酒，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

本病主要依靠影像學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 影像學(xué)檢查：包括 X 線胸部檢查和 CT 檢查，這是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法。雖然早期肺結(jié)核沒有明顯癥狀，但是結(jié)合患者的其他癥狀和體征，可以做出初步診斷。
• 痰結(jié)核菌檢查：這是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，也是評(píng)估治療效果和病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。
• 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：在前臂皮內(nèi)注射少量結(jié)核分枝桿菌蛋白衍生物，在注射后的 72 小時(shí)觀察注射部位的變化。若注射部位出現(xiàn)腫脹和發(fā)紅，尤其是有皮下硬結(jié)形成，提示可能感染了結(jié)核分枝桿菌。

肺結(jié)核的治療，主要包括抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。

抗結(jié)核藥物治療

• 適用于所有肺結(jié)核患者。通常情況下，肺結(jié)核患者在嚴(yán)格的管理下完成全部療程后，絕大多數(shù)都可治愈。

• 為了防止耐藥的發(fā)生，要堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律和全程用藥原則。

• 治療療程應(yīng)持續(xù) 6 ~ 9 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。在此期間使用的藥物數(shù)量取決于藥物靈敏度的結(jié)果。

• 常用的藥物包括：異煙肼、利福平、乙胺丁醇 、吡嗪酰胺。

• 不同時(shí)期要選擇不同的抗結(jié)核藥物：
  潛伏期肺結(jié)核
  通常使用一種抗結(jié)核藥物來治療。標(biāo)準(zhǔn)治療是服用異煙肼 9 個(gè)月。

  對(duì)于不能完成 9 個(gè)月異煙肼治療者，有時(shí)也可以采用 6 個(gè)月的治療計(jì)劃。

  活動(dòng)性肺結(jié)核
  尤其所感染的結(jié)核分枝桿菌已經(jīng)出現(xiàn)耐藥，則需要聯(lián)合使用幾種抗結(jié)核藥。

  通常使用含有氟喹諾酮類的抗菌藥（左氧氟沙星、莫西沙星）和注射類藥物（阿米卡星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等）各一種，搭配其他 2 ~ 3 種敏感口服藥物組成治療方案。

  單耐藥的肺結(jié)核總療程約為 9 ~ 18 個(gè)月，但是耐藥情況嚴(yán)重時(shí)，治療周期需要相應(yīng)延長(zhǎng)，對(duì)于廣泛耐藥肺結(jié)核的總療程需要 24 個(gè)月以上。

手術(shù)治療

• 對(duì)于臨床上因各種原因延誤診斷和治療，或是通過藥物治療但未實(shí)現(xiàn)治愈者，手術(shù)治療是一種有效的補(bǔ)充治療措施。

• 手術(shù)本身并不能消除所有的結(jié)核菌，因此在手術(shù)治療前后，患者仍需要進(jìn)行有效的抗結(jié)核藥物治療（大咯血需要緊急手術(shù)者除外）。

• 肺結(jié)核手術(shù)治療的主要適應(yīng)證如下：
  經(jīng)合理化學(xué)治療后無效

  多重耐藥的厚壁空洞

  大塊干酪灶

  結(jié)核性膿胸

  支氣管胸膜瘺

  大咯血保守治療無效者

常見疑問

問：結(jié)核菌耐藥是怎樣發(fā)生的？

答：耐藥性一方面是由于部分結(jié)核菌自身有耐藥性，另一方面是因?yàn)榭菇Y(jié)核治療不規(guī)律、用藥不合理或是中途停藥，導(dǎo)致結(jié)核菌對(duì)藥物產(chǎn)生抵抗力。

為了防止耐藥的發(fā)生，要堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律和全程用藥 。

問：服用抗結(jié)核藥物有哪些副作用？要做哪些相關(guān)檢查？

答：抗結(jié)核藥常見的副作用有胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等），肝臟損害（肝病患者應(yīng)先咨詢醫(yī)生，謹(jǐn)慎用藥）、關(guān)節(jié)損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、過敏等。部分患者可出現(xiàn)黃疸（皮膚變黃）、厭油、乏力。

服藥期間應(yīng)該定期檢查肝功能、血常規(guī)，另外常用藥乙胺丁醇可造成紅綠色盲，所以還要定期檢查視力。

肺結(jié)核患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，還需注意以下日常事項(xiàng)包括：

• 進(jìn)食干凈衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。
• 肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏時(shí)，應(yīng)避讓他人、遮掩口鼻。
• 不隨地吐痰，要將痰液吐在有消毒液的帶蓋痰盂里。
• 吐痰不方便時(shí)，可將痰吐在消毒濕紙巾或密封痰袋里。
• 盡量不去人群密集的公共場(chǎng)所，如必須去，應(yīng)當(dāng)佩戴口罩。

肺結(jié)核經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療均可痊愈。但結(jié)核病容易復(fù)發(fā)，容易產(chǎn)生耐藥性，治療難度大。其治療效果與患者自身的抵抗力、結(jié)核菌的毒性和數(shù)量、結(jié)核菌是否耐藥有關(guān)。

• 一般來說，初治肺結(jié)核的治療效果好，只要早期診斷、早期治療、規(guī)范化治療，絕大多數(shù)均可治愈。
• 如果不及早治療，可導(dǎo)致永久性肺損傷。
• 此外，抗結(jié)核病藥物可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如肝功能異常、視力變化、橙色或棕色淚液或尿液、皮疹、末梢神經(jīng)麻木、痛風(fēng)發(fā)作等。