文章來源：?中華骨科雜志,?2022,42(22)?:?1473-1491作者：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會摘要??骨質(zhì)疏松性骨折是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)，給患者、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診斷及治療對臨床工作和健康中國戰(zhàn)略均有重要意義。骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂，在2017年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，主要更新內(nèi)容涉及骨質(zhì)疏松性骨折的定義、流行病學(xué)、常見部位骨質(zhì)疏松性骨折治療策略、抗骨質(zhì)疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術(shù)期管理等多方面。采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grading?of?Recommendations?Assessment,?Development?and?Evaluation，GRADE）分級體系和衛(wèi)生實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)（Reporting?Items?for?Practice?Guidelines?in?Healthcare，RIGHT），遴選出骨科醫(yī)生最為關(guān)注的21個臨床問題，最終形成21條循證醫(yī)學(xué)推薦意見，旨在提高骨質(zhì)疏松性骨折診療的科學(xué)性和先進(jìn)性，提升"面向人民生命健康"的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一、指南制訂背景骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic?fracture）是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)，給患者、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率也逐年上升。而我國骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀還存在診斷率低、治療率低、治療依從性差和不規(guī)范的問題[1,2]?！吨腥A骨科雜志》于2008年[3]、2017年[1]，先后發(fā)布了兩版《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》，強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松骨折可防、可治，提倡加強(qiáng)對高危人群的早期篩查與預(yù)防、及時診斷、規(guī)范治療，對我國骨質(zhì)疏松性骨折的防治、降低再骨折風(fēng)險等起到了一定的指導(dǎo)和規(guī)范作用。近5年來，骨質(zhì)疏松性骨折診療新理念和循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)不斷出現(xiàn)，為了進(jìn)一步優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略及規(guī)范診療行為，自2020年10月開始，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會委托中華骨科雜志編輯部組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于近年來骨質(zhì)疏松性骨折診療的最新進(jìn)展，參考國內(nèi)外最新的骨質(zhì)疏松性骨折和骨質(zhì)疏松癥診療指南，遵循科學(xué)性、實用性和先進(jìn)性原則，對《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2017年版）》進(jìn)行更新。主要更新內(nèi)容涉及骨質(zhì)疏松性骨折的定義、流行病學(xué)、常見部位骨質(zhì)疏松性骨折治療策略、抗骨質(zhì)疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術(shù)期管理等多方面。二、定義骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，是由于骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加而在受到低能量外力或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。"低能量外力"相當(dāng)于人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力[1,4]。骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折指初次脆性骨折后又受到低能量外力或在日常活動中發(fā)生的新骨折[4,5]。骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加以及易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（National?Institutes?of?Health，NIH）將其定義為以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病[6,7,8,9]。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量[10,11]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，本指南僅針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折而制訂。三、骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端、骨盆髖臼，其他部位如肋骨、跖骨、腓骨等部位也可發(fā)生[5]。骨質(zhì)疏松性骨折患病率隨年齡的增長而上升。2013年國際骨質(zhì)疏松基金會（International?Osteoporosis?Foundation，IOF）報告：全球每3秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲后會遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%的初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折；女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者再骨折風(fēng)險是未發(fā)生椎體骨折的4倍[12]。女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險（13%）高于前列腺癌[13]。2000年北京地區(qū)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%[14]。中國居民骨折發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅在2014年的1年內(nèi)我國50歲及以上人群中骨質(zhì)疏松性骨折事件的發(fā)生率就為160.3/10萬，其中男性為120.0/10萬、女性為213.1/10萬[15]。2017至2018年我國骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40歲及以上人群男性椎體骨折患病率為10.5%、女性為9.7%；過去5年的臨床骨折患病率男性為4.1%、女性為4.2%[16]。預(yù)測2035年我國居民主要部位（腕部、椎體和髖部）發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折將約為483萬例次，2050年將約達(dá)599萬例次[17]。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，也給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)[5,18]。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)20%的患者將死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，使生活質(zhì)量顯著下降[19]。全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫顯示，2012至2016年55歲及以上人群髖部骨折數(shù)量增長了4倍、住院總費(fèi)用增長了6倍[20]。預(yù)測我國2035年和2050年用于主要部位骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)1?320億元和1?630億元[17]。四、臨床問題臨床問題1 骨質(zhì)疏松性骨折的臨床特點(diǎn)？推薦1 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，治療難度大（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：1A）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折[5,21,22]，具有以下特點(diǎn)：①骨折患者臥床制動后將發(fā)生急性、進(jìn)行性骨丟失，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；④骨折部位骨量低、骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難，不易達(dá)到滿意效果；⑤內(nèi)外固定物穩(wěn)定性差，固定物或植入物易松動，易發(fā)生植骨吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，全身狀況差，麻醉風(fēng)險大，手術(shù)并發(fā)癥多[23,24,25,26]。臨床問題2 骨質(zhì)疏松性骨折的主要臨床癥狀有哪些？推薦2 骨質(zhì)疏松性骨折的常見癥狀為疼痛、腫脹、功能障礙，可能出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、反?；顒拥裙钦蹖Ｓ畜w征，但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的臨床癥狀與一般骨折類似，又具有骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)。可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身、起坐及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動時加重，可伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者因椎體壓縮性骨折可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形[5,24,27,28]。臨床問題3 疑似骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)選擇哪些影像學(xué)檢查？推薦3 疑似骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)首選X線檢查，必要時可行CT、MRI、ECT等檢查，進(jìn)一步明確骨折情況并行鑒別診斷（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：X線可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，也可判斷骨質(zhì)疏松的情況，對骨折診斷和治療具有重要價值。CT常用于判斷骨折的程度、移位和粉碎程度，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折情況，椎體壓縮程度、椎體后壁是否完整、椎管內(nèi)是否存在壓迫等。MRI常用于判斷骨折愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進(jìn)行鑒別診斷等[29,30]。ECT適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等[31,32]。臨床問題4 骨密度檢查是否為診斷骨質(zhì)疏松性骨折的必須檢查？推薦4 確診骨質(zhì)疏松性骨折主要根據(jù)骨折的臨床癥狀、專有體征和影像學(xué)等檢查，對擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨密度是指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）內(nèi)所含的骨量。骨密度有助于評估患者骨質(zhì)疏松的程度，還可用于骨折風(fēng)險預(yù)測、藥物療效評估，也是流行病學(xué)研究常用的骨骼評估方法[9,32,33]。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X線吸收（dual?energy?X-ray?absorptiometry，DXA）檢測法的骨密度測量結(jié)果，通常用T值表示。對絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測量的中軸骨（L1~L4、股骨頸或全髖）骨密度或非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度結(jié)果：T值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低1~2.5個標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5個標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處脆性骨折診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。對兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議使用同種族的Z值[（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差）]表示。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折不依賴于骨密度測定，臨床即可診斷骨質(zhì)疏松癥；而肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折，骨密度測定為低骨量（-2.540%）。另外，也可采用基于形態(tài)學(xué)、MRI、骨密度、疼痛或神經(jīng)癥狀的OTLICS分型，根據(jù)骨折節(jié)段局部的壓痛、叩擊痛，結(jié)合MRI或ECT結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，以指導(dǎo)臨床決策[31]。臨床問題8 骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療策略？推薦8 骨質(zhì)疏松性椎體骨折應(yīng)根據(jù)骨折的程度、癥狀、全身情況及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術(shù)治療（推薦強(qiáng)度：GPS）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic?vertebralcompression?fracture，OVCF）常用的微創(chuàng)治療是椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)（percutaneous?vertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術(shù)（percutaneous?kyphoplasty，PKP）。目前對微創(chuàng)手術(shù)與非手術(shù)治療OVCF的療效是否存在差異尚無定論[41,42,43,44]。兩項分別納入了131例和78例患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，PVP與假手術(shù)組比較術(shù)后1個月[39]和6個月[40]時總體疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項78例急性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的2年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12和24個月時，PVP組與假手術(shù)組比較無明顯疼痛獲益[45]。一項納入125例患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，盡管PVP可以更快地緩解疼痛，但術(shù)后12個月新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率與安慰劑組相比顯著增加[46]。Bouza等[47]對6項隨機(jī)對照試驗（424例患者）進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后20.7%的患者新發(fā)椎體骨折，其中50%以上為鄰近椎體?；谝陨霞捌渌C據(jù)，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)分泌學(xué)會2020版指南建議：考慮到對整體疼痛獲益的不確定性和鄰近椎體潛在增加的骨折風(fēng)險，不推薦將PVP和PKP等微創(chuàng)手術(shù)作為OVCF的一線治療[11]。2014年美國介入放射等學(xué)會推薦：保守治療是OVCF傳統(tǒng)的一線治療方式，若PVP應(yīng)用于骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體骨折，則需用于保守治療失敗或不耐受保守治療的患者[48]。英國國家健康與臨床最優(yōu)化研究所2003年指南認(rèn)為：OVCF患者正規(guī)保守治療至少4周后，采用PVP治療是一種安全、有效的手段[49]。美國骨科醫(yī)師學(xué)會2011年指南認(rèn)為：不建議無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折行PVP（強(qiáng)推薦）；PKP對無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折是一種選擇（弱推薦）[50]。但也有諸多Ⅰ級證據(jù)持不同觀點(diǎn)。《柳葉刀》2016年發(fā)表了多中心前瞻性對照研究的結(jié)果，傷后6周內(nèi)采用PVP治療OVCF優(yōu)于安慰劑組[23]。一項基于202例患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，隨訪11.4個月后，PVP組新發(fā)椎體骨折發(fā)生率和保守治療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[51]。一項納入200多萬例骨質(zhì)疏松性椎體骨折病例的meta分析發(fā)現(xiàn)，接受椎體強(qiáng)化手術(shù)者10年內(nèi)死亡風(fēng)險較非手術(shù)治療者低22%[52]。中國醫(yī)師協(xié)會骨科學(xué)分會脊柱創(chuàng)傷專業(yè)委員會2019年指南認(rèn)為，對急性癥狀性O(shè)VCF可行PVP（強(qiáng)推薦）或PKP（弱推薦）[53]。綜合分析，本指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的程度、癥狀、全身情況以及患者訴求（如要求更快恢復(fù)正常生活狀態(tài)等）選擇合適的干預(yù)手段，使患者得到最佳預(yù)后。保守治療適用于影像學(xué)檢查顯示為輕中度椎體壓縮骨折，癥狀和體征較輕，24?h鎮(zhèn)痛治療后能恢復(fù)活動；或不能耐受手術(shù)者。保守治療包括臥床、支具及藥物、早期活動、康復(fù)鍛煉等方法，但需要定期進(jìn)行復(fù)查評估，了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折傷后5?d內(nèi)建議開始使用降鈣素，治療時長一般為4周[50,54]。椎體強(qiáng)化微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證包括保守治療無效，疼痛劇烈仍不能活動的急性期（傷后6周）[23,27]；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折或椎體骨折不愈合；椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死（無神經(jīng)損傷的骨質(zhì)疏松性Kummell?。?；不宜長時間臥床；能耐受手術(shù)。參考2014年美國介入放射等學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)，"非手術(shù)治療失敗"定義為：①椎體壓縮骨折引起的疼痛導(dǎo)致無運(yùn)動能力者在24?h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運(yùn)動的水平；②椎體壓縮骨折引起的疼痛劇烈到物理療法無法緩解的程度，經(jīng)24?h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運(yùn)動的水平；③椎體壓縮骨折引起的疼痛經(jīng)必要的鎮(zhèn)痛治療將導(dǎo)致無法接受的不良反應(yīng)，如過度鎮(zhèn)靜、精神錯亂或者便秘等[48]。椎體強(qiáng)化微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證包括無痛、陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；不能耐受手術(shù)者。高齡患者如選擇手術(shù)，建議傷后盡早完成（年齡>65歲，6周內(nèi)；年齡>70歲，3周內(nèi)），以縮短臥床時間，減少并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料綜合考慮選擇手術(shù)方式，PVP或PKP效果相當(dāng)，但對椎體壓縮骨折較為嚴(yán)重（椎體壓縮超過1/3）需要恢復(fù)傷椎高度、伴后凸畸形者建議選用PKP[55,56,57]。術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時可選用網(wǎng)袋技術(shù)加以預(yù)防。另外，術(shù)中還可以同時取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱病理性骨折進(jìn)行鑒別。開放手術(shù)適應(yīng)證：有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形、不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折。根據(jù)不同并發(fā)癥情況采取相應(yīng)的手術(shù)方案：對合并神經(jīng)癥狀者，采用早期充分減壓、釘?shù)缽?qiáng)化、聯(lián)合椎體強(qiáng)化等治療；合并側(cè)后凸畸形使用截骨矯形術(shù)；合并節(jié)段間失穩(wěn)行固定融合、聯(lián)合椎體強(qiáng)化術(shù)。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、適當(dāng)延長固定節(jié)段、金屬骨內(nèi)支撐材料等，以增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性[58,59,60]。臨床問題9 骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的治療策略？推薦9 骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折需根據(jù)骨折類型、年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等盡早采用手術(shù)治療（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：目前常采用Garden分型評估老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的穩(wěn)定性和移位程度，首選手術(shù)治療，推薦傷后48?h內(nèi)盡早進(jìn)行。骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者，可酌情采用非手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌者應(yīng)積極手術(shù)治療[24,61]。對無明顯移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折建議使用空心加壓螺釘內(nèi)固定。對骨折線近乎垂直、移位傾向大的骨折建議使用動力髖螺釘、股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)等。移位的不穩(wěn)定型骨折、內(nèi)固定手術(shù)失敗風(fēng)險較高、高齡、沒有認(rèn)知功能障礙的患者可行髖關(guān)節(jié)置換，有利于早期下床活動[62]。選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換主要根據(jù)患者的骨折類型、年齡、全身狀況、預(yù)期壽命、傷前活動能力、髖關(guān)節(jié)退變程度等因素。對高齡、全身情況較差、虛弱、預(yù)期壽命不長者可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，滿足基本的日常生活要求；否則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[63,64,65]。股骨側(cè)假體應(yīng)考慮患者骨質(zhì)疏松情況，優(yōu)先選擇骨水泥型假體。Swanson等[66]比較了38例早期手術(shù)治療和33例保守治療老年股骨骨折患者的住院時間，發(fā)現(xiàn)早期接受手術(shù)治療可大幅縮短患者住院時間。臨床問題10 骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療策略？推薦10 骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)可選用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，包括髓內(nèi)或髓外固定（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：保守治療適用于穩(wěn)定型骨折、Evans?Ⅰ型骨折或不能耐受手術(shù)者。治療方法包括牽引、防旋鞋、支具、石膏等，但如無手術(shù)禁忌應(yīng)積極手術(shù)治療。目前，主要手術(shù)方式是閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，包括髓內(nèi)固定、髓外固定、髓內(nèi)髓外聯(lián)合固定等[24,67]。髓外固定的內(nèi)固定物包括動力髖螺釘、鎖定板等，髓內(nèi)固定的內(nèi)固定物包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘、InterTAN、股骨近端仿生髓內(nèi)釘?shù)?。從生物力學(xué)角度分析髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢。穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇動力髖螺釘或髓內(nèi)釘均可；不穩(wěn)定型優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘系統(tǒng)；反轉(zhuǎn)子間骨折或股骨轉(zhuǎn)子下骨折首選髓內(nèi)釘系統(tǒng)[68]。復(fù)位質(zhì)量和穩(wěn)定固定至關(guān)重要，可借助牽引床或雙反牽引復(fù)位架順勢復(fù)位[69]；當(dāng)閉合復(fù)位不滿意時，需配合經(jīng)皮撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位。三角支撐固定可恢復(fù)張力及壓力骨小梁力學(xué)作用，提高內(nèi)固定強(qiáng)度并防旋、防內(nèi)翻[70]。人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅作為一種補(bǔ)充手段用于一些特殊病例，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定失敗、嚴(yán)重粉碎性骨折、合并股骨頭壞死或骨關(guān)節(jié)炎、陳舊性骨折等[36,64]。臨床問題11 骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療策略？推薦11 骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折可視骨折類型、關(guān)節(jié)面受累情況、患者全身情況和需求等選擇保守治療或手術(shù)治療（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折多為粉碎性骨折，易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后常殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙，屈伸和旋轉(zhuǎn)受限。對可基本恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、掌傾角和尺偏角、橈骨莖突高度和下尺橈關(guān)節(jié)匹配度達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者可采用手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定等非手術(shù)治療[71]。對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面壓縮塌陷不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折、手法復(fù)位后橈骨短縮超過3?mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10°、關(guān)節(jié)面臺階超過2?mm、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。手術(shù)方法可根據(jù)骨折的具體情況選擇，包括外固定支架固定、經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定、記憶合金髓內(nèi)支撐固定系統(tǒng)等。必要時可植骨以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端高度、支撐塌陷軟骨面、增加內(nèi)固定物的牢固性[25,72]。臨床問題12 骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療策略？推薦12 骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折可視骨折類型、穩(wěn)定性、合并損傷、患者全身情況和需求等選擇保守治療和手術(shù)治療（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，因骨質(zhì)條件欠佳而常導(dǎo)致復(fù)位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現(xiàn)肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。臨床可根據(jù)X線片、CT片明確骨折類型、主要骨塊移位及壓縮程度，MRI有助于判斷肩袖損傷。無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)萚37,73,74]。缺乏內(nèi)側(cè)支撐的肱骨近端骨折可行自體腓骨移植、記憶合金或鈦網(wǎng)髓內(nèi)支撐固定系統(tǒng)[38]。合并肩袖損傷者可使用錨釘固定，以修復(fù)重建肩袖的連續(xù)性。合并肱骨大結(jié)節(jié)游離骨塊者鋼板無法有效固定，可采用錨釘錨固技術(shù)，有助于術(shù)后早期行肩關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、外展功能鍛煉，防止復(fù)位丟失和發(fā)生肩峰撞擊綜合征。人工關(guān)節(jié)置換不作為常規(guī)治療方法，僅作為一種補(bǔ)充手段，適用于一些特殊病例。對肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴(yán)重粉碎性高齡骨折或內(nèi)固定治療失敗患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)；合并肩袖功能障礙或內(nèi)固定、常規(guī)肱骨頭置換失敗者，可行反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。但目前關(guān)于肱骨近端移位性骨折的手術(shù)治療和保守治療效果仍存在爭議。Rangan等[28]評估了250例肱骨近端移位性骨折患者手術(shù)組和非手術(shù)組2年內(nèi)的牛津肩部評分，發(fā)現(xiàn)在臨床結(jié)局方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床問題13 骨質(zhì)疏松性骨盆髖臼骨折的治療策略？推薦13 骨質(zhì)疏松性骨盆髖臼骨折與青壯年高暴力受傷機(jī)制不同，需根據(jù)骨折特點(diǎn)、分型、患者全身情況和需求等采用保守治療或微創(chuàng)手術(shù)（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2C?）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨盆骨折多為低能量損傷，又稱脆性骨盆骨折（fragility?fractures?of?the?pelvis，F(xiàn)FP），是危害老年患者生命的又一類損傷。FFP與青壯年骨盆骨折高暴力受傷機(jī)制不同，骨折特點(diǎn)、分型及治療原則也不同。Rommens和Hofmann回顧性分析了245例65歲以上的老年FFP患者影像學(xué)資料，基于其骨折形態(tài)及不穩(wěn)定程度提出了FFP分型[75]。保守治療適用于Ⅰ、Ⅱ型FFP，但應(yīng)動態(tài)評估；Ⅲ、Ⅳ型FFP和保守治療失敗的Ⅱ型，推薦手術(shù)治療[75,76]。手術(shù)目的是穩(wěn)定骨盆環(huán)，緩解疼痛，早期活動，減少并發(fā)癥；且盡可能采用微創(chuàng)術(shù)式，借助智能監(jiān)視輔助閉合解鎖逆向復(fù)位系統(tǒng)完成骨折復(fù)位，同時對前后環(huán)行經(jīng)皮或有限切開內(nèi)固定。內(nèi)固定方式包括骨盆通道螺釘、微創(chuàng)可調(diào)式接骨板、骶骨棒、經(jīng)皮前柱髓內(nèi)釘?shù)?，也可使用外固定，如Surfix、Exfix等。多個回顧性病例隊列研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)徒手經(jīng)皮置釘比較，利用3D打印體外導(dǎo)板、導(dǎo)航或骨科手術(shù)機(jī)器人等輔助置釘技術(shù)可有效提高骨盆通道螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確率，減少置釘難度、手術(shù)時間及放射線暴露量[77,78,79]。對合并下肢或大小便神經(jīng)功能障礙者應(yīng)結(jié)合CT或MRN等檢查結(jié)果，明確是否存在前方腰骶叢或后方骶管內(nèi)馬尾損傷。有明顯骨性壓迫者可積極行前路神經(jīng)探查松解或后路骶管減壓手術(shù)，必要時采用神經(jīng)吻合或轉(zhuǎn)位術(shù)。前方腰骶叢探查的手術(shù)入路推薦選擇腹直肌旁、腹直肌外側(cè)或高位髂腹股溝入路等[80]。Ferguson等[81]回顧性分析了1?309例有移位的髖臼骨折患者資料，并以60歲為年齡分界線進(jìn)行對比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)60歲以上的老年髖臼骨折患者更易發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷（海鷗征）、骨折粉碎，且其中50.8%的老年髖臼骨折患者合并孤立的四邊體骨塊。這些征象往往提示預(yù)后不良[82,83]。解剖復(fù)位及堅強(qiáng)固定仍然是治療有移位的髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。髖臼骨折Letournel分型、三柱分型、四邊體骨折分型等均能較好地反映上述骨質(zhì)疏松性髖臼骨折的特點(diǎn)，并指導(dǎo)治療[84,85]。老年骨質(zhì)疏松性髖臼骨折的前方固定推薦采用"框架+阻擋"的治療原則，通過組合式或一體化髖臼解剖鎖定鋼板固定前后柱、阻擋四邊體。通道螺釘也可提供框架固定，置入時需避免進(jìn)入關(guān)節(jié)或損傷血管神經(jīng)，不適用于四邊體粉碎或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者[80,86,87,88,89,90]。對髖臼后柱和（或）后壁骨折，可采用后柱和（或）后壁解剖鋼板等堅強(qiáng)固定，注意后柱、后壁、頂柱、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和堅強(qiáng)加壓固定，保護(hù)骨折塊的血供，關(guān)節(jié)囊、盂唇及周圍肌肉韌帶等盡量修復(fù)重建，以防發(fā)生髖臼骨塊不愈合、股骨頭再脫位或壞死；后壁骨折粉碎損毀或粉碎合并關(guān)節(jié)面壓縮難以堅強(qiáng)固定者，術(shù)后發(fā)生不愈合及再脫位的可能性極大，因此可取自體大塊髂骨塑形植骨或一期定制化部分髖臼置換，以重建髖臼后壁[85]。對年齡≥65歲、髖臼嚴(yán)重粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷、難以堅強(qiáng)固定，或合并股骨頭骨折嚴(yán)重?fù)p傷、股骨頸骨折明顯移位、髖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重、重度骨質(zhì)疏松癥等，也可考慮采用切開復(fù)位內(nèi)固定和一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[91]。臨床問題14 骨質(zhì)疏松性骨折防治的基礎(chǔ)措施有哪些？推薦14 基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和使用鈣劑、維生素D等骨健康基本補(bǔ)充劑，是抗骨質(zhì)疏松藥物發(fā)揮最大效應(yīng)的基本保障（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：1A）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折早期鈣和維生素D劑量可酌情增加。鈣劑可改善骨礦化、減緩骨量丟失；應(yīng)注重元素鈣含量，成人每日鈣推薦攝入量為800?mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1?000~1?200?mg。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400?mg，因此尚需補(bǔ)充元素鈣約500~600?mg/d。不同種類鈣劑（碳酸鈣、磷酸鈣、氯化鈣、枸櫞酸鈣等）中的元素鈣含量不同，其中碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣劑[92,93]。充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力、降低跌倒和再骨折的風(fēng)險[94,95,96]。維生素D包括維生素D2和維生素D3，兩者活性相同，用于骨質(zhì)疏松癥防治時劑量可為800~1?200?IU/d；對日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，根據(jù)北美內(nèi)分泌學(xué)會指南建議調(diào)整劑量到5?000~6?000?IU/d，共8周，使血清25羥基維生素D達(dá)到30?ng/ml以上水平[97]。臨床問題15 防治骨質(zhì)疏松性骨折的藥物有哪些？推薦15 抗骨質(zhì)疏松藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類、中藥等，需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個性化治療（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：1A）。證據(jù)概述：防治骨質(zhì)疏松性骨折的藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物及中藥等[98,99,100]。骨吸收抑制劑：①雙膦酸鹽類，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等，可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等再骨折發(fā)生率。口服雙膦酸鹽類藥物禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常（狹窄或遲緩）及不能站立或坐直至少30?min的患者。唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松劑量為5?mg/支，而4?mg劑量無骨質(zhì)疏松適應(yīng)證，僅用于治療轉(zhuǎn)移性腫瘤。當(dāng)患者肌酐清除率低于35?ml/min時，靜脈禁用雙膦酸鹽類藥物，也不推薦使用口服雙膦酸鹽類藥物[98,101,102,103,104,105,106,107,108]。②降鈣素類，包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，并可減少急性骨丟失及緩解骨痛[54]。③核因子κB受體活化因子配體（receptor?activator?of?nuclear?factor?kappa-B?ligand，RANKL）抑制劑，地舒單抗是RANKL的特異性全人源化單克隆抗體，可減少破骨細(xì)胞形成、功能及存活，抑制骨吸收，從而增加骨量、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度；持續(xù)增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度，并降低椎體、非椎體及髖部骨折風(fēng)險，特別是降低骨折高風(fēng)險患者椎體和髖部骨折的發(fā)生率。對腎功能損害和老年患者無需調(diào)整劑量[103,109,110,111]。④選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如雷洛昔芬，可選擇性地作用于雌激素的靶器官，阻止骨丟失，增加骨密度。⑤雌激素，能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者，更年期癥狀（血管舒縮癥狀）明顯者可選用雌激素；無明顯更年期癥狀者可選用鹽酸雷洛昔芬[9]。骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺素類似物，如重組人甲狀旁腺激素片段1~34，具有增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)骨基質(zhì)形成及其礦化、促進(jìn)骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險。65歲以上的女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度的T值低于-2.5、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、使用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物[98,112]。其他機(jī)制類藥物：①活性維生素D及其類似物，包括骨化三醇、α-骨化醇等無需腎臟1α羥化酶羥化即有活性，比較適合于老年人、腎功能不全及1α羥化酶缺乏患者，可提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險。不推薦作為日常補(bǔ)充[94,95,96]。②維生素K類：四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率[98]。中藥：骨質(zhì)疏松性骨折初期可在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)上酌情使用具有活血化瘀、消腫止痛功效的中藥；骨折后期選用強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)氣養(yǎng)血、益肝脾腎的中藥，有利于緩解臨床證候。目前單獨(dú)使用中成藥降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率的證據(jù)不足[113]。按照"循證為主、共識為輔、經(jīng)驗為鑒"的原則，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)具有治療骨質(zhì)疏松或骨折、改善本病臨床證候、有效成分較明確的中成藥主要有骨碎補(bǔ)總黃酮[114]、人工虎骨粉[115]、淫羊藿總黃酮[116]等；復(fù)方中成藥主要有仙靈骨葆膠囊[117]、骨疏康[118]、藤黃健骨膠囊[119]、阿膠強(qiáng)骨口服液[100]等；古方中成藥如左歸丸、右歸丸等[120,121]，臨床上均可根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則運(yùn)用。臨床問題16 骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)的目的是什么？推薦16 骨質(zhì)疏松骨折后需積極給予規(guī)范的基礎(chǔ)措施和抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)，目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，改善骨量和骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度，降低再骨折風(fēng)險（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折后使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的原則是：根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度和再骨折風(fēng)險考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等諸多因素，長期、規(guī)范、聯(lián)合、個性化應(yīng)用[98,122]。抗骨質(zhì)疏松藥物需長期干預(yù)，至少持續(xù)1年。雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，使用超過5年可能會增加下頜骨壞死或非典型股骨骨折等罕見不良反應(yīng)的風(fēng)險。建議口服雙膦酸鹽類藥物5年或靜脈輸注雙膦酸鹽類藥物3年后重新評估骨折風(fēng)險。如骨密度增加或維持不變，且無新發(fā)骨折，則可考慮停用雙膦酸鹽類藥物，實施"藥物假期"；如骨折風(fēng)險仍極高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽類藥物或轉(zhuǎn)換為其他抗骨質(zhì)疏松藥物[101,108]。地舒單抗長期治療可持續(xù)提升各部位骨密度，無平臺期，不會在骨基質(zhì)中沉積，無需"藥物假期"；但其抑制骨轉(zhuǎn)換具有可逆性，停藥后骨密度在1~2年內(nèi)回落至治療前水平，使骨折風(fēng)險升高。若因各種原因需要停用，則建議重新評估骨折風(fēng)險后再進(jìn)行藥物更換[110]。甲狀旁腺素類似物療程不應(yīng)超過2年，停藥后盡快序貫使用其他治療骨吸收抑制劑[112]。降鈣素類藥物建議使用時間不超過3個月?？构琴|(zhì)疏松藥物治療推薦聯(lián)合用藥，包括同時聯(lián)合方案和序貫聯(lián)合方案?？构琴|(zhì)疏松藥物必須聯(lián)用鈣劑和維生素D等基礎(chǔ)治療藥物[如碳酸鈣D3（顆粒）、片劑]，使用前也需糾正低鈣血癥。不建議相同作用機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用。為緩解骨痛或防止快速骨丟失可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)用，如雙膦酸鹽與降鈣素短期聯(lián)用。一般不推薦同時聯(lián)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，僅用于多次骨折需積極給予強(qiáng)有效治療時。當(dāng)某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長、存在不良反應(yīng)或骨形成促進(jìn)劑停藥后應(yīng)序貫聯(lián)合治療。如骨形成促進(jìn)劑停用后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持療效[112]。臨床問題17 抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后如何進(jìn)行評估和藥物更換？推薦17 使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后，應(yīng)長期隨訪，對骨折愈合、骨密度、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、再骨折、依從性、不良反應(yīng)等進(jìn)行綜合評估，療效不佳者建議藥物更換（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期評估可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，如Ⅰ型骨膠原氨基末端肽和Ⅰ型膠原羧基末端肽的改變，抗骨質(zhì)疏松治療1年后可比較DXA是否超過最小有意義變化值，以評估療效[32,33,99]。骨質(zhì)疏松治療有效是指骨密度穩(wěn)定或增加，無新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的證據(jù)。使用抗骨吸收藥物者，如骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)維持或低于絕經(jīng)前婦女水平；使用促骨形成藥物者，如骨形成標(biāo)志物顯著增加，則認(rèn)為治療有效。治療期間如發(fā)生再骨折或顯著骨量丟失，則需評估原因并考慮藥物更換；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風(fēng)險極高[98]。對確定治療無效者，藥物更換的原則：轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效的同一類型抗骨吸收藥物；口服劑型藥物更換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物更換為促骨形成類藥物[10,102]。臨床問題18 抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折愈合和內(nèi)植物穩(wěn)定性的影響？推薦18 骨質(zhì)疏松性骨折后，規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療對骨折愈合時間、愈合率無明顯不良影響，可增加內(nèi)植物的穩(wěn)定性（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：雙膦酸鹽不會直接影響成骨細(xì)胞或其他參與炎癥期、軟骨痂形成或硬骨痂形成的細(xì)胞，但可能會參與破骨細(xì)胞的骨痂重塑過程[101]。臨床上骨質(zhì)疏松性骨折后早期使用雙膦酸鹽治療不會延遲骨折愈合，機(jī)體可通過增大骨痂及礦化維持生物力學(xué)性質(zhì)[102,104,105]。在骨折固定手術(shù)和腰椎融合手術(shù)后可早期使用雙膦酸鹽[106]。對植入物松動風(fēng)險較高的骨質(zhì)疏松患者，使用雙膦酸鹽能改善骨質(zhì)量，提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，并通過減少假體周圍骨丟失來降低內(nèi)固定移位或假體松動的發(fā)生率[107,108]。骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)用RANKL抑制劑可有效抑制骨丟失，增加內(nèi)植物及假體周圍骨密度，促進(jìn)假體周圍骨丟失恢復(fù)，不會造成骨折延遲愈合或不愈合，可提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性，降低骨質(zhì)疏松性骨折（如PKP/PVP）再手術(shù)風(fēng)險[103,109,111]。降鈣素亦可增加軟骨形成和骨痂組織成熟，從而改善生物力學(xué)性能，增加內(nèi)植物與骨的融合[54]。甲狀旁腺激素類似物可改善多種骨折類型的預(yù)后，增加骨痂組織的體積和密度，加速骨重塑，并改善生物力學(xué)性能，增加內(nèi)植物早期穩(wěn)定性。然而也有研究提示其對骨折愈合時間、愈合率和疼痛減輕方面沒有顯著效果[98,112]。骨折后骨痂礦化需要足夠的鈣、維生素D及其類似物，其對骨痂礦化、增加骨密度、維持骨質(zhì)量、增加內(nèi)植物穩(wěn)定性等至關(guān)重要[92,93,94,98]。骨折后骨折部位的1,25（OH）2D3水平下降，活性維生素D可能在骨痂形成和重塑中發(fā)揮作用，其可濃聚于骨痂組織，使其體積和密度增加、力學(xué)性能增強(qiáng)[94]。研究發(fā)現(xiàn)1,25（OH）2D3可通過改善去卵巢大鼠模型的組織計量學(xué)參數(shù)、機(jī)械強(qiáng)度和增加編織骨向板層骨轉(zhuǎn)化的趨勢來促進(jìn)骨折愈合[95]。因此，補(bǔ)充鈣和活性維生素D是治療骨質(zhì)疏松性骨折的潛在策略[96]。臨床問題19 如何防范骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折？推薦19 骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)中及術(shù)后均存在再骨折風(fēng)險，定期進(jìn)行骨折風(fēng)險評估，及時識別再骨折高危人群，早期規(guī)范化系統(tǒng)干預(yù)，有助于防治再骨折（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：再骨折與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。50%的骨質(zhì)疏松性骨折患者會發(fā)生再骨折，且再骨折風(fēng)險增加，與初次骨折后未進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療相關(guān)[4]。目前我國骨質(zhì)疏松癥整體診治率均較低，2017至2018年我國骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在骨質(zhì)疏松或骨折患者中，僅0.3%的男性和1.4%的女性接受了抗骨質(zhì)疏松治療[16]。即使患者發(fā)生了脆性骨折（椎體骨折和髖部骨折），骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅占2/3左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療者尚不足1/4。骨質(zhì)疏松性骨折2年內(nèi)再骨折風(fēng)險最高，2年是再骨折發(fā)生的"迫在眉睫"風(fēng)險期；再骨折后生活質(zhì)量會下降，死亡率會增加；再骨折防治（特別在骨折2年內(nèi)）可降低再骨折的發(fā)生率[5,98]。定期通過影像學(xué)和DXA骨密度檢查，以及觀察骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等進(jìn)行骨折風(fēng)險和跌倒風(fēng)險評估，根據(jù)危險因素早期識別再骨折高危人群、針對可改變的危險因素進(jìn)行早期干預(yù)有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，降低再骨折風(fēng)險[32]。骨密度是經(jīng)典的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險預(yù)測因素，反映70%的骨強(qiáng)度，骨密度每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險增加1.5~3.0倍[33]。骨小梁結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換對骨強(qiáng)度也有重要意義。除了近期骨折的部位和嚴(yán)重程度、圍手術(shù)期并發(fā)癥外，臨床危險因素如高齡、女性、低體質(zhì)指數(shù)、生活方式、個人和家族骨折史、跌倒風(fēng)險等在再骨折風(fēng)險中也起著重要作用。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險因素，應(yīng)重視與跌倒相關(guān)的危險因素的評估及干預(yù)。評估患者骨折前1年內(nèi)跌倒史和使用可能增加跌倒風(fēng)險的藥物情況，對有多次跌倒史（≥2次/年）或正在使用增加跌倒風(fēng)險藥物的患者，應(yīng)制定規(guī)范的骨折后防跌倒措施。預(yù)防跌倒策略包括專項康復(fù)指標(biāo)評估、環(huán)境和自身因素的調(diào)整、肌力步態(tài)訓(xùn)練、專有輔助器具使用等[123]。肌少癥在骨質(zhì)疏松性再骨折發(fā)病中的危害逐漸受到重視，肌力和平衡能力評定有助于評估跌倒風(fēng)險[97]。極高骨折風(fēng)險的定義為滿足下列任何一項條件：①既往12個月內(nèi)骨折；②接受骨質(zhì)疏松癥治療時發(fā)生骨折；③多發(fā)性骨折；④使用導(dǎo)致骨骼損傷的藥物而引發(fā)骨折（如長期接受糖皮質(zhì)激素治療）；⑤骨密度T值極低者（如T值<-3.0），有高跌倒風(fēng)險或跌傷史；⑥骨質(zhì)風(fēng)險預(yù)測簡易工具（fracture?risk=""?assessment="">30%，髖部骨折概率>4.5%）。確診骨質(zhì)疏松癥但不存在極高骨折風(fēng)險為高骨折風(fēng)險。需要注意的是，對存在極高骨折風(fēng)險的患者應(yīng)采取更積極的治療，讓患者的骨折風(fēng)險維持在可接受的范圍內(nèi)[11]。骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折既可以發(fā)生于原有骨折部位，也可以發(fā)生于其他部位。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后原位再骨折常與骨折不愈合或延遲愈合有關(guān)，需根據(jù)具體原因選擇保守治療、增加或更換內(nèi)固定、植骨、關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折，尤其應(yīng)重視局部和全身的規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。建議每家醫(yī)院成立骨質(zhì)疏松多學(xué)科團(tuán)隊，每個地區(qū)或省市成立骨質(zhì)疏松疑難重癥會診中心，以促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合診治和管理骨質(zhì)疏松性骨折患者，同時開展患者篩選、跌倒風(fēng)險評估、抗骨質(zhì)疏松癥治療、康復(fù)鍛煉、患者教育、隨訪、隨訪后治療計劃調(diào)整等工作，對再發(fā)骨折的防治十分必要[4]。臨床問題20 骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期如何管理？推薦20 骨質(zhì)疏松性骨折患者合并癥多、麻醉和手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多，按照快速康復(fù)原則由多學(xué)科進(jìn)行圍手術(shù)期管理至關(guān)重要（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者，尤其是高齡患者，病情復(fù)雜，合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險顯著增加；必須對其全身狀況、基礎(chǔ)疾病、重要臟器功能、麻醉和手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后等全面評估，選擇最佳治療方案。有手術(shù)適應(yīng)證時，術(shù)前評估需特別注意心腦血管、呼吸系統(tǒng)等疾病，注意骨骼狀況、消化系統(tǒng)、肝腎功能、糖尿病、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)或容量紊亂、貧血等情況。評估后應(yīng)在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上選擇合適的手術(shù)時機(jī)和方案。Simunovic等[61]的meta分析證實，入院后24~48?h內(nèi)手術(shù)可顯著降低短期和中期死亡率，并降低各種并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、泌尿系感染、譫妄、貧血、營養(yǎng)不良等）發(fā)生風(fēng)險。對老年骨質(zhì)疏松性骨折，特別是高齡髖部骨折患者，應(yīng)按快速康復(fù)的原則在多學(xué)科合作下共同管理，對有條件的醫(yī)院建議成立由多學(xué)科共同管理的老年骨科病房。入院后需按超前、多模式、階梯化、個性化原則全程管理患者疼痛。術(shù)后管理包括預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)早期活動和功能康復(fù)訓(xùn)練、規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療等；還需進(jìn)行針對性護(hù)理，包括認(rèn)知功能定期評估、壓瘡評估、營養(yǎng)狀況和腎功能評估、腸和膀胱功能評估和調(diào)節(jié)、傷口評估和護(hù)理等[2,24]。臨床問題21 骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)策略？推薦21 骨質(zhì)疏松性骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差和骨折愈合緩慢的特點(diǎn)，應(yīng)采用多學(xué)科和多因素的個性化綜合康復(fù)計劃（推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折后及術(shù)后應(yīng)依據(jù)患者年齡、骨折部位、骨折類型、治療方式、骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度、全身狀況等盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行個性化的康復(fù)鍛煉，目的是促進(jìn)骨折愈合、防止骨量丟失，提高骨折遠(yuǎn)期療效、降低再骨折風(fēng)險，使患者重新獲得骨折發(fā)生前所享有的活動能力和獨(dú)立性[10]。適當(dāng)?shù)目祻?fù)計劃應(yīng)包括骨折后早期的關(guān)節(jié)活動、身體訓(xùn)練和肌肉加強(qiáng)，以及長期持續(xù)的平衡訓(xùn)練、跌倒預(yù)防和心理干預(yù)等[123]。術(shù)后早期活動最好從術(shù)后第1天開始，循序漸進(jìn)，這對患者的功能恢復(fù)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。應(yīng)鼓勵脊柱和髖部骨折患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早坐起和站起，以縮短臥床時間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患者的初始情況，采用適當(dāng)?shù)奈锢碇委熀凸δ苡?xùn)練。髖部骨折術(shù)后宜循序漸進(jìn)地進(jìn)行主動和被動功能鍛煉，尤其是患肢主動活動。采用髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換治療的患者，術(shù)后可盡早嘗試患肢部分負(fù)重；采用鎖定鋼板等髓外固定治療的患者，患肢下地負(fù)重時間需適當(dāng)推遲。關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期應(yīng)根據(jù)手術(shù)入路適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動范圍。椎體成形術(shù)后12?h，患者在支具保護(hù)下可嘗試坐起，24?h后可嘗試站立，腰背部肌肉力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練有助于加速康復(fù)[124]。橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后，應(yīng)重視關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練，其中手指早期運(yùn)動對預(yù)防水腫和僵硬至關(guān)重要。肩部骨折后的康復(fù)訓(xùn)練通常由被動運(yùn)動開始，待疼痛緩解后，逐步開始主動肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。Stanghelle等[35]的研究納入了149例65歲及以上骨質(zhì)疏松性椎體骨折女性患者，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動干預(yù)明顯改善了患者的肌肉力量、平衡和活動能力以及對跌倒的恐懼。但需要明確的是，過度的物理治療和鍛煉可能會增加術(shù)后固定失敗的風(fēng)險。圍手術(shù)期后的康復(fù)措施主要包括運(yùn)動康復(fù)、物理療法、個性化的康復(fù)輔具、外骨骼機(jī)器人[125]等。這些康復(fù)措施有助于改善骨折后殘留的肢體疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強(qiáng)度，改善肢體協(xié)調(diào)性以避免跌倒，提高患者生活質(zhì)量。五、指南制訂方法（一）方法學(xué)本指南的制訂符合美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institution?of?Medicine，IOM）、指南研究與評價工具（Appraisal?of?Guidelines?Research?and?EvaluationⅡ，AGREE?Ⅱ）及世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊對于臨床實踐指南構(gòu)建的概念與過程框架。本指南的制訂過程嚴(yán)格按照預(yù)先的計劃書開展，指南的報告過程參考衛(wèi)生實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)（Reporting?Items?for?Practice?Guidelines?in?Healthcare，RIGHT）。（二）指南的適用人群本指南適用于疑似或已明確診斷為骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折的患者。（三）指南的使用者我國二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)務(wù)人員，包括骨科、內(nèi)分泌科、骨質(zhì)疏松科、骨內(nèi)科、中醫(yī)科、老年病科、婦科、放射科、疼痛科、康復(fù)科、全科醫(yī)學(xué)等多學(xué)科醫(yī)生、專科護(hù)士、技師，以及基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。本指南僅作為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)。因患者病情存在個體差異或術(shù)者受到醫(yī)療環(huán)境的限制，臨床實施中應(yīng)根據(jù)具體情況決定。（四）指南的發(fā)起單位本指南由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)起并負(fù)責(zé)制訂，由中華骨科雜志編輯部組織骨科等多學(xué)科領(lǐng)域的方法學(xué)專家提供指南制訂方法學(xué)和證據(jù)評價支持。啟動時間為2020年10月27日，定稿時間為2022年10月5日。（五）計劃書與指南注冊本指南已在國際實踐指南注冊平臺（www.guidelines-registry.cn；IPGRP-2022CN279）注冊。在開展指南制訂工作前完成計劃書的撰寫工作。（六）利益沖突聲明與處理所有參與指南制訂的成員均對本指南有關(guān)的任何利益關(guān)系進(jìn)行了聲明，并填寫了利益聲明表。（七）臨床問題的產(chǎn)生與重要性評價臨床問題的形成過程嚴(yán)格按照指南臨床問題形成方法進(jìn)行并結(jié)合Delphi法的循證思維。主要步驟包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂、調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計分析及反饋。本指南工作組通過第一輪開放性問卷調(diào)查收集50份問卷共計58個臨床問題，調(diào)研對象為全國多個省市、不同級別醫(yī)院的各級醫(yī)生；而后對收集到的臨床問題進(jìn)行匯總，得到38個臨床問題。接下來進(jìn)行第二輪調(diào)查，即對臨床問題的重要性進(jìn)行評估（每個臨床問題的重要性分為五個等級，即非常重要、比較重要、一般重要、不太重要以及不確定），通過對每個重要性級別進(jìn)行賦值和匯總，最終將21個臨床問題進(jìn)行了重要性排序。之后通過第三輪討論，對重要臨床問題再次解構(gòu)、刪減和綜合，并最終確定了納入本指南的21個臨床問題。（八）臨床問題遴選與證據(jù)檢索針對納入的臨床問題，按照循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索格式（即PICO原則，包括人群、干預(yù)措施、對照、結(jié)局指標(biāo)）對臨床問題進(jìn)行解構(gòu)并進(jìn)行證據(jù)檢索：①檢索數(shù)據(jù)庫及平臺包括：PubMed、Embase、Cochrane?Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中華醫(yī)學(xué)會期刊全文數(shù)據(jù)庫；②檢索研究類型：優(yōu)先檢索5年內(nèi)已發(fā)表的系統(tǒng)評價、薈萃分析及隨機(jī)對照試驗，當(dāng)最新證據(jù)不足或證據(jù)等級較低時增加檢索5年以前發(fā)表的相關(guān)研究；③檢索時間為建庫至2020年12月27日；④草擬指南正文前對最近發(fā)表的證據(jù)開展進(jìn)一步檢索，更新檢索的時間為2022年5月31日。（九）證據(jù)質(zhì)量評價及推薦意見形成針對系統(tǒng)評價和薈萃分析使用系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價；針對隨機(jī)對照試驗使用Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具評價；針對觀察性研究使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表對相應(yīng)類型的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。本指南采用的文獻(xiàn)等級評定標(biāo)準(zhǔn)參照推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grading?of?Recommendations?Assessment，Development?and?Evaluation，GRADE）方法對證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評價并對推薦意見進(jìn)行分級（表1，表2）。通過三輪Delphi法確立推薦意見方向和強(qiáng)度，最終形成21條推薦意見。每條推薦的1為強(qiáng)推薦、2為弱推薦、GPS為專家建議，A~D分別代表證據(jù)質(zhì)量高、中、低、極低。推薦意見匯總見表3。（十）指南外審本指南在發(fā)布前進(jìn)行了同行評議，并對評審意見進(jìn)行了回復(fù)和修改。（十一）指南發(fā)布和更新指南的全文優(yōu)先在《中華骨科雜志》發(fā)表。同時，指南制訂小組計劃每2~3年進(jìn)行指南的更新。（十二）指南的實施與傳播指南出版后，將通過學(xué)術(shù)會議或?qū)W習(xí)班等方式進(jìn)行傳播。具體的傳播方式包括：①在骨科等多學(xué)科會議上傳播1~2年；②指南的正文將以報紙、期刊、單行本、手冊等形式出版?zhèn)鞑?；③本指南將以中、英文方式宣傳，并在各大網(wǎng)站傳播；④針對指南的實施和評價，擬通過發(fā)布本指南相關(guān)解讀文章進(jìn)一步促進(jìn)指南的實施。指南制定人員項目負(fù)責(zé)人張英澤 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胡永成 天津市天津醫(yī)院郭曉東 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院指導(dǎo)專家組王坤正 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院翁習(xí)生 北京協(xié)和醫(yī)院劉 強(qiáng) 山西白求恩醫(yī)院編寫專家組（以姓名漢語拼音排序）曹永平 北京大學(xué)第一醫(yī)院陳 華 中國人民解放軍總醫(yī)院陳 林 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院丁 悅 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院樊仕才 南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院范存義 上海市第六人民醫(yī)院付 昆 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院付中國 北京大學(xué)人民醫(yī)院高 飛 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院郭書權(quán) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院郭曉東 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院郝 杰 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院郝永強(qiáng) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院賀 良 北京積水潭醫(yī)院侯志勇 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胡建中 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胡永成 天津市天津醫(yī)院胡偵明 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃 鵬 中國人民解放軍總醫(yī)院江長青 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院江 維 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姜建元 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院雷光華 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李 明 寧波市第六醫(yī)院（創(chuàng)傷骨科）李建民 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院李景峰 武漢大學(xué)中南醫(yī)院李連欣 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院李毅中 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李中實 中日友好醫(yī)院林 華 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院林漲源 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